МАТЕРИНСКИЙ ТРАВМАТИЗМ

МАТЕРИНСКИЙ ТРАВМАТИЗМ

Во время родов может происходить травматизация мягких тканей родового
канала. Травмируются ткани вульвы, влагалища, промежности, шейки матки
. В общей сложности перечисленные травмы отмечаются примерно у
20% рожениц. При определенных отягощающих роды обстоятельствах возника­
ют тяжелейшие травматические повреждения — разрывы матки.

РАЗРЫВЫ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ВУЛЬВЫ
И ВЛАГАЛИЩА

Эти травмы бывают самопроизвольными и насильственными (при оператив­
ном родоразрешении). Чаще они возникают при инфантилизме, кольпитах, бы­
стрых и стремительных родах, крупном плоде; сочетаются с разрывами промеж­
ности. Наиболее часто обнаруживаются разрывы нижней трети влагалища и
боковых стенок. Встречаются разрывы верхнего бокового свода влагалища как
результат продолжения разрыва шейки матки. Нередко разрывы влагалища со­
провождаются повреждением сосудов околовлагалищной и даже околоматочной
клетчатки.
К л и н и ч е с к а я к а р т и н а . Клиническими проявлениями разрывов сли­
зистой оболочки вульвы и влагалища являются кровотечения разной степени
выраженности, которые появляются в конце II периода, в последовом или ран­
нем послеродовом периодах. Сила кровотечения определяется их локализацией:
разные участки слизистой оболочки имеют разное кровоснабжение. Самое
обильное кровотечение наблюдается при травмировании области клитора. Трав­
ма сводов влагалища может сопровождаться умеренным наружным кровотечени­
ем и значительным — в области параметральной клетчатки.
Д и а г н о с т и к а . Диагноз устанавливается на основании тщательного осмот­
ра наружных половых органов и влагалища; осмотру подвергаются все родильни­
цы в раннем послеродовом периоде.
Л е ч е н и е . Накладывают кетгутовые швы на все обнаруженные разрывы и
трещины.
Для зашивания разрывов влагалища их обнажают с помощью зеркал и накла­
дывают кетгутовые швы, начиная с верхнего угла раны. Встречающиеся отдельно
кровоточащие сосуды захватывают зажимом и перевязывают. Кровотечение из
ран влагалища обычно прекращается после зашивания разрыва.
Отдельные изолированные разрывы стенки влагалища, малых и больших
половых губ зашиваются без труда. При разрывах слизистой оболочки в области
клитора может возникнуть обильное кровотечение. При наложении швов на
разрыв слизистой оболочки преддверия влагалища в область наружного отвер­
стия мочеиспускательного канала следует ввести металлический катетер.

РАЗРЫВЫ ПРОМЕЖНОСТИ

Это наиболее частый вид материнского травматизма.
К л а с с и ф и к а ц и я . Различают 3 степени разрывов промежности в зави­
симости от масштаба повреждения (рис. 89).
Разрыв I степени — травмируются задняя спайка, часть задней стенки влага­
лища и кожа промежности.
Разрыв II степени — нарушаются кожа промежности, стенка влагалища и
мышцы промежности.
Разрыв III степени — кроме указанных тканей повреждается наружный
сфинктер прямой кишки, иногда — передняя стенка прямой кишки. Разрыв
промежности III степени — одно из самых неблагоприятных осложнений ро­
дов и в большинстве случаев является результатом неумелого оказания аку­
шерского пособия.

 

Очень редко имеет место так называемый центральный разрыв промежности,
когда происходит травма задней стенки влагалища, мышц тазового дна и кожи
промежности, а задняя спайка и сфинктер заднего прохода остаются целыми и
роды происходят через искусственно образованный канал.
Э т и о л о г и я и п а т о г е н е з . Возникновение разрывов промежности за­
висит от анатомо-функционального состояния родовых путей и правильности
ведения родов. Разрыву чаще подвергается высокая, малоподатливая, плохо рас­
тяжимая промежность первородящих старшего возраста, рубцово-измененная
промежность после предшествующих родов. В этиологии разрывов промежности
имеют значение быстрые и стремительные роды, разгибательные вставления
головки, тазовые предлежания, крупный плод, неправильное выполнение при­
емов защиты промежности, затруднения при выведении плечевого пояса, опера­
тивные вмешательства (наложение щипцов) и др.
Разрыв промежности происходит в конце периода изгнания, при этом про­
двигающаяся головка плода, осуществляя давление на мягкие ткани родового
канала, сжимает венозные сплетения, в результате чего нарушается отток крови,
возникает венозный застой, что проявляется синюшным окрашиванием кожи.
Венозный застой приводит к пропотеванию жидкой части крови из сосудов в
ткани, обусловливая их отечность, кожа приобретает своеобразный блеск. Даль­
нейшее давление головки приводит к сжатию артерий, при этом кожа промежно­
сти становится бледной. Нарушение обменных процессов снижает прочность тка­
ней, возникает клиническая картина угрожающего разрыва промежности. Если
не предупредить угрожающий разрыв промежности профилактическим рассече­
нием ее, происходит разрыв.
При разрыве промежности может возникать кровотечение разной степени
выраженности, рана является входными воротами для восходящей инфекции.
В последующие годы зажившая вторичным натяжением рана промежности спо­
собствует зиянию половой щели, нарушению физиологической среды во влага­
лище, расстройству половой функции. Разорванные мышцы тазового дна не мо­
гут выполнять свою функцию поддержания матки, постепенно развивается
опущение и выпадение матки из влагалища. При разрывах промежности III сте­
пени возникает недержание газов и кала, женщина становится нетрудоспособной,
а жизнь ее — мучительной для себя и окружающих.
Д и а г н о с т и к а . Каждый разрыв промежности должен быть диагностиро­
ван и ушит сразу же после родов. Единственный и надежный способ диагности­
ки разрыва промежности — осмотр родовых путей с помощью стерильных ин­
струментов (влагалищных зеркал, корнцангов). В асептических условиях
раздвигают малые и большие половые губы и внимательно осматривают про­
межность, влагалище. С помощью зеркал осматривают шейку матки, уточняют
вершины разрыва слизистой оболочки влагалища, степень повреждения промеж­
ности. При подозрении на разрыв промежности III степени вводят палец в пря­
мую кишку и, надавливая им на ее переднюю стенку, определяют, нет ли повреж­
дений кишки и сфинктера заднего прохода.
Л е ч е н и е . Восстановление целостности промежности проводят под обез­
боливанием: местной или проводниковой анестезией раствором новокаина или
под общим наркозом.
Операцию зашивания разрыва промежности начинают с верхнего угла разры­
ва. При разрыве промежности I степени вход во влагалище раздвигают двумя
пальцами левой руки, отыскивают угол раны, затем последовательно сверху вниз
накладывают на край стенки влагалища узловатые кетгутовые швы, отступив

друг от друга на 1—1,5 см, до формирования задней спайки. На кожу промеж­
ности накладывают шелковые (лавсановые) швы, скобки Мишеля. Иглу следует
проводить под всей раневой поверхностью, так как в противном случае остают­
ся щели, карманы, в которых скапливается кровь; такие гематомы мешают
первичному заживлению раны. При разрывах промежности II степени вначале
накладывают кетгутовые швы на верхний угол раны, затем несколькими по­
гружными кетгутовыми швами соединяют разорванные мышцы промежности,
а затем уже накладывают швы на слизистую оболочку влагалища до задней
спайки и на кожу. Таким образом, при разрыве промежности I степени нало­
женные швы будут располагаться одним этажом, при II степени — в два. При
разрыве промежности III степени вначале восстанавливают нарушенную стенку
прямой кишки. Затем отыскивают концы разорванного сфинктера и соединяют
их, после чего накладывают швы в том же порядке, что и при разрыве промеж­
ности II степени.
П р о ф и л а к т и к а . С целью профилактики разрывов промежности прово­
дится рассечение промежности — перинеотомия или эпизиотомия. В России пери-
неотомия была внедрена в акушерскую практику в конце прошлого века Д. О. От­
том. Перинеотомия дает ощутимое увеличение вульварного кольца — до 5—6 см.
Хирургическое рассечение промежности имеет неоспоримые преимущества: рана
линейная, отсутствуют разможжения тканей, зашивание раны (перинеорафия) дает
возможность анатомично, послойно сопоставить ткани промежности, заживление
происходит, как правило, первичным натяжением. Основой профилактики разры­
вов промежности является правильный прием родов при выведении головки и
плечевого пояса, рождении передней и задней ручек.

ГЕМАТОМЫ

Разрыв сосудов без повреждения кожных покровов вульвы и слизистой
стенки влагалища приводит к образованию гематом. Величина гематом зависит
от калибра поврежденного сосуда, длительности кровотечения, времени обнару­
жения гематомы. При значительном кровотечении гематома может распростра­
ниться в околовлагалищную, околоматочную клетчатку и далее до околопочеч-
ной области, располагаясь забрюшинно. Гематома может опускаться под кожу
половых губ, на ягодицу, промежность.
Э т и о л о г и я . Гематомы родовых путей являются следствием не только
механического повреждения стенок влагалища, их образованию способствуют
повышенная проницаемость сосудистой стенки при варикозном расширении вен
нижних конечностей и вен наружных половых органов, влагалища, соматическая
патология рожениц (сердечно-сосудистые заболевания, заболевания почек, ане­
мии беременных, авитаминозы), нарушения гемостаза. Опасность развития гема­
том возрастает, если у этих женщин И период осложняется вторичной слабостью
родовой деятельности, если имеется узкий таз, крупный плод, тазовое предлежа­
ние. Операция наложения акушерских щипцов, вакуум-экстракция плода могут
травмировать сосудистую стенку у рожениц, предрасположенных к ломкости со­
судов. Нарушение техники зашивания разрывов и разрезов промежности также
может привести к образованию гематомы.
К л и н и ч е с к а я к а р т и н а . Симптомы обусловлены размерами гематомы.
Гематомы небольших размеров протекают бессимптомно. Большие гематомы

могут сдавливать окружающие ткани и соседние органы, проявляются болями в
области больших половых губ, промежности, прямой кишки. Боли обычно появ­
ляются в раннем послеродовом периоде. Иногда боли сопровождаются тенезма-
ми. Гематомы очень больших размеров могут содержать 400—500 мл крови и
приводить к анемизации родильниц.
Через 3—5 дней после родов гематома может нагнаиваться, что сопровожда­
ется повышением температуры, ознобами, ухудшением общего состояния. При
нагноении гематом возможно развитие прогрессирующего флеботромбоза и
тромбофлебита вен матки и малого таза, параметрита и даже генерализованной
инфекции.
Д и а г н о с т и к а . Предположить формирование гематомы можно на основа­
нии жалоб родильницы. При осмотре наружных половых органов и влагалища
диагноз устанавливают без особого труда. Гематома выглядит как опухолевидное
збразование сине-багрового цвета, без четких контуров, эластической консистен­
ции. Пальпация образования резко болезненна.
Л е ч е н и е . Небольшие гематомы лечатся консервативно: покой, холод к
промежности, кровоостанавливающие средства (кальция хлорид, этамзилат, ви­
тамин С, рутин).
Небольшие, но продолжающие увеличиваться, или большие гематомы вскры­
вают, отыскивают и лигируют кровоточащие сосуды, накладывают редкие швы и
оставляют дренаж. Нагноившуюся гематому также вскрывают и в дальнейшем
ведут как гнойную рану.
В некоторых случаях с целью остановки паренхиматозного кровотечения при
редко встречающихся тяжелых повреждениях слизистой оболочки влагалища,
стенок таза и связанных с ними кровотечений приходится прибегать к перевязке
внутренней подвздошной артерии или эмболизации сосудов малого таза.
П р о ф и л а к т и к а . Необходимы бережное ведение родов и проведение аку­
шерских операций, а также своевременное исследование коагуляционных свойств
крови у беременных с различной соматической и акушерской патологией.

РАЗРЫВЫ ШЕЙКИ МАТКИ

Разрывы шейки матки встречаются как у первородящих (27,6%), так и по­
вторнородящих женщин (5,3%).
К л а с с и ф и к а ц и я . Различают 3 степени разрывов шейки матки:
I степень — длина разрыва достигает 2 см.
II степень — длина разрыва превышает 2 см, но не доходит до сводов влага­
лища .
III степень — разрыв шейки доходит до сводов влагалища и переходит на
него.
Э т и о л о г и я и п а т о г е н е з . Боковые надрывы шейки матки с обеих
сторон являются физиологическими, они возникают у всех первородящих и в
дальнейшем свидетельствуют о том, что у женщины были роды. Эти боковые
надрывы могут переходить в разрывы при следующих обстоятельствах:
1) потеря эластичности тканей шейки матки (инфантилизм, рубцы, воспали­
тельные процессы);
2) аномалии родовой деятельности, нарушается процесс раскрытия маточно­
го зева;

3) большие размеры головки
(крупный плод, разгибательные
вставления);
4) насильственная травма при
оперативном родоразрешении (аку­
шерские щипцы, вакуум-экстракция,
извлечение плода при тазовом пред­
лежании).
К л и н и ч е с к а я к а р т и н а .
Разрывы шейки матки I степени
обычно протекают бессимптомно.
Более глубокие разрывы проявляют­
ся кровотечением, которое начинает­
ся сразу после рождения ребенка. Ин­
тенсивность кровотечения зависит от
калибра вовлеченного в разрыв сосу­
да: от незначительного до обильного.
Небольшое наружное кровотече­
ние не обязательно свидетельствует
о неглубоком разрыве: при разрыве,
доходящем до свода влагалища, кро­
вотечение может быть внутренним —
в параметральную клетчатку.
Д и а г н о с т и к а . Диагноз раз­
рыва шейки матки устанавливается
при осмотре шейки матки с помощью зеркал, которому подвергаются все без
исключения родильницы в раннем послеродовом периоде.
Л е ч е н и е . Разрывы шейки матки зашивают кетгутовыми швами, желатель­
но в два этажа: один — на слизистую оболочку цервикального канала, другой — на
мышцы шейки, начиная с верхнего угла раны. Для зашивания шейку матки
окончатыми или пулевыми щипцами подтягивают ко входу во влагалище и
отводят в сторону, противоположную разрыву. Первый шов накладывают не­
сколько выше места разрыва, чтобы убедиться в том, что разрыв шейки матки
не продлевается на свод и дальше на тело матки. Если верхний угол раны на
шейке матки визуально не определяется, следует прекратить осмотр шейки мат­
ки в зеркалах и произвести ручное обследование полости матки для определения
целостности ее стенок.
Разрывы шейки матки опасны еще и потому, что вызывают не только крово­
течение, но и являются источником послеродовых язв и восходящей инфекции
в послеродовом периоде. В процессе заживления незашитого разрыва шейки
матки образуются рубцы, которые способствуют вывороту шейки матки (эктро-
пион), развитию псевдоэрозий и других фоновых состояний для рака шейки
матки.
П р о ф и л а к т и к а . Для того чтобы предупредить разрывы шейки матки,
необходимы своевременная подготовка («зрелость») шейки матки к родам у
первородящих старшего возраста, у беременных с тенденцией к перенашиванию;
широкое применение спазмолитиков, анальгетиков и обезболивания родов; тех­
нически правильное наложение акушерских щипцов при соблюдении всех усло­
вий; регулирование темпа родовой деятельности; назначение препаратов лидазы
при рубцовых изменениях шейки матки.

Во время родов необходимо предупреждать ущемление шейки матки между
головкой плода и лобковым сочленением. При появлении кровянистых выделе­
ний из половых путей во II периоде родов врач производит влагалищное обсле­
дование и заправляет переднюю губу за головку плода.

РАЗРЫВ МАТКИ

Частота разрывов матки составляет ОД—0,05% от общего числа родов. Среди
причин материнской смертности разрывы матки занимают одно из первых мест.
Каждый случай разрыва матки у беременной или роженицы подлежит разбору
для выяснения обстоятельств, которые привели к тяжелому акушерскому трав­
матизму матери .
К л а с с и ф и к а ц и я . В нашей стране принята следующая классификация
разрывов матки.

I. По времени происхождения.
1. Разрыв во время беременности.
2. Разрыв во время родов.
II. По патогенетигескому признаку.
1. Самопроизвольные разрывы матки:
а) механические (при механическом препятствии для родоразрешения и здоро­
вой стенке матки);

 

б) гистопатические (при патологических изменениях стенки матки);
в) механическо-гистопатические (при сочетании механического препятствия и из­
менений стенки матки)
2. Насильственные разрывы матки:
а) травматические (грубое вмешательство во время родов при отсутствии пере-
растяжения нижнего сегмента или случайная травма);
б) смешанные (внешнее воздействие при наличии перерастяжения нижнего сег­
мента).

III. По клинигескому тегению.
1. Угрожающий разрыв.
2. Начавшийся разрыв.
3. Совершившийся разрыв.

IV. По характеру повреждения.
1. Трещина (надрыв).
2. Неполный разрыв (не проникающий в брюшную полость).
3. Полный разрыв (проникающий в брюшную полость).

V. По локализации.
1. Разрыв дна матки.
2. Разрыв тела матки.
3. Разрыв нижнего сегмента.
4. Отрыв матки от сводов.

Э т и о л о г и я и п а т о г е н е з . В настоящее время доказано, что в патоге­
незе разрыва матки существенное значение имеют сочетание гистопатического
фактора с механическим. Патологические изменения мышцы матки являются
предрасполагающим фактором, а механическое препятствие — разрешающим. От
преобладания того или иного зависят особенности патогенеза и клинической
картины разрыва.
По теории L. Bandl (1875), разрыв матки является следствием перерастяже­
ния нижнего сегмента, связанного с механическим препятствием для рождения
плода. Под влиянием родовой деятельности плод как бы изгоняется в перерас-
тянутый нижний сегмент. В этот момент любое, даже самое незначительное,
внешнее воздействие приводит к разрыву перерастянутого нижнего сегмента
матки.
Препятствия в родах, способствующие разрыву матки, многообразны: узкий
таз, крупный плод, неправильные вставления головки, неправильные положе­
ния плода, фиксированные в малом тазу опухоли яичника или матки, значитель­
ные рубцовые изменения шейки матки.
Я. Вербов в начале XX века в историческом споре с Л. Бандлем доказывал,
что причина разрывов матки состоит в морфологических изменениях стенки
матки, что нашло подтверждение при гистологических исследованиях стенок
матки после разрывов. В настоящее время обнаружено, что при затяжных родах
происходит значительное нарушение энергетического метаболизма, сопровож­
дающееся накоплением токсических соединений, повреждающих ткани,— «био­
химическая травма матки». Мышца матки становится дряблой, легко рвется.
Разрыв матки происходит на фоне ослабленных сокращений или дискоордини­
рованной родовой деятельности.

Причины неполноценности миометрия разнообразны: инфантилизм и пороки
развития матки (матка бедна мышечной тканью, менее эластична), рубцовые
изменения в связи с абортами, осложненное течение предыдущих родов, инфек­
ции. Наиболее частой причиной неполноценности мышечного слоя матки явля­
ется рубец после предшествовавшего кесарева сечения, особенно при прикрепле­
нии плаценты в области рубца.
К л и н и ч е с к а я к а р т и н а у г р о ж а ю щ е г о р а з р ы в а м а т к и . При
наличии препятствия для прохождения плода симптомы возникают во
II периоде родов. Состояние роженицы беспокойное, она жалуется на чувство
страха, сильные непрекращающиеся боли в животе и пояснице, несмотря на
введение спазмолитиков. Родовая деятельность может быть сильной, а схватки
частыми, интенсивными, болезненными; вне схваток матка плохо расслабляется.
У повторнородящих женщин родовая деятельность может быть выражена недо­
статочно. Матка перерастянута, особенно истончается область нижнего сегмента,
при его пальпации появляется болезненность. При полном открытии маточного
зева граница между телом матки и нижним сегментом (контракционное кольцо)
смещается до уровня пупка, в результате несколько изменяется форма матки —
«песочные часы» , напрягаются круглые маточные связки, мочеиспус­
кание болезненно, учащено или отсутствует в результате синдрома сдавления
мочевого пузыря.
При угрожающем разрыве матки пальпация частей плода затруднена из-за
напряжения матки. Нижний сегмент, напротив, перерастянут, истончен. При
диспропорции размеров таза и головки плода определяется положительный
признак Вастена. Отсутствует продвижение предлежащей части плода; появля­
ется выраженная родовая опухоль на головке плода; отекают шейка матки и
наружные половые органы. Впервые клиническую картину угрожающего разры­
ва матки при механическом препятствии для рождения плода описал JI. Бандль
(1875).
Впоследствии Я. Вербов описал особенности разрывов матки у многорожав-
ших, когда мышечная ткань замещается соединительнотканной. Клиническая
картина подобных разрывов не столь яркая, как при механическом препятствии, а
родовая деятельность не носит
бурный характер, симптоматика
угрожающего разрыва нарастает
постепенно на фоне слабой ро­
довой деятельности.
К л и н и ч е с к а я к а р т и ­
на н а ч а в ш е г о с я р а з р ы в а
м а т к и та же, что и при угро­
жающем. Происходящий надрыв
стенки матки добавляет новые
симптомы: схватки принимают
судорожный характер или сла­
бые схватки сопровождаются
резкой болезненностью, из вла­
галища появляются кровянистые
выделения, в моче обнаружива­
ется кровь. Возникают симпто­
мы гипоксии плода, нарушается
ритм и частота сердцебиений.

Нередко клинические признаки начавшегося разрыва матки трудно диффе­
ренцировать от угрожающего разрыва, и точный диагноз может быть установлен
только при осмотре матки во время операции, что позволило некоторым акуше­
рам отказаться от разделения этих состояний, объединив их в одну группу —
угрожающий разрыв матки. Особенно трудно дифференцировать угрожающий и
начавшийся разрыв матки при наличии на матке рубца после кесарева сечения.
Беременная или роженица жалуется на дискомфортные ощущения (тяжесть, не­
отчетливые боли) в нижних отделах живота. При наружном обследовании иног­
да выявляется повышенный тонус матки и всегда — болезненность по ходу рубца.
У некоторых женщин можно пальпировать истончение некоторых участков руб­
ца. У многих женщин (не у всех!) состояние рубца можно определить при ультра­
звуковом сканировании.
Помощь роженице с признаками угрожающего или начинающегося разрыва
матки должна быть оказана как только поставлен диагноз, поскольку разрыв
матки может наступить в ближайшее время. В первую очередь следует прекра­
тить родовую деятельность с помощью ингаляционного фторотанового наркоза
или внутривенного введения p-адреномиметиков. Когда наступит полное рас­
слабление матки, больную можно перекладывать на каталку и транспортировать
в операционную.
При угрожающем или начавшемся разрыве матки роды заканчивают опера­
цией кесарева сечения. При вскрытии брюшной полости может быть обнаружен
серозный выпот, отек передней брюшной стенки, мочевого пузыря, мелкоточеч­
ные кровоизлияния на серозной оболочке матки. Нижний сегмент, как правило,
истончен. Рассечение матки в нижнем сегменте следует производить осторожно,
не форсируя разведение циркулярных волокон, ибо разрез может продлиться на
область сосудистого пучка. С большой осторожностью следует извлекать ребен­
ка, особенно при поперечном положении плода, крупном плоде, выраженном
асинклитизме, разгибательных вставлениях, клинически узком тазе.
После извлечения плода и последа матку необходимо вывести из брюшной
полости и внимательно всю осмотреть.
Одновременно с оказанием помощи матери необходимы мероприятия по
оживлению новорожденного, так как при угрожающем или начавшемся разрыве
матки вследствие тяжелых гемодинамических расстройств в сосудах матки и
фетоплацентарного комплекса, а также в результате «шнурующего» воздействия
перерастянутого нижнего сегмента матки на сосуды головы, шеи и верхней
части туловища плода у внутриутробного ребенка развивается гипоксия, кото­
рая переходит в асфиксию новорожденного.
При мертвом недоношенном плоде роды можно закончить плодоразрушаю­
щей операцией под полноценным наркозом.
К л и н и ч е с к а я к а р т и н а с о в е р ш и в ш е г о с я р а з р ы в а м а т к и .
Симптомы достаточно ярко выражены, и диагноз, в отличие от угрожающего
разрыва, не представляет затруднений. Момент разрыва матки сопровождается
ощущением сильной внезапной «кинжальной» боли, иногда ощущения, что в
животе что-то лопнуло, разорвалось. Роженица вскрикивает, хватается за живот.
Родовая деятельность, которая до этого времени была бурной или средней
силы, внезапно прекращается. Матка теряет свои очертания, пальпация ее стано­
вится болезненной, появляются симптомы раздражения брюшины.
Плод выходит из полости матки и прощупывается под кожей рядом с мат­
кой; сердцебиение плода не выслушивается. Из половых путей могут появиться
кровянистые выделения. Однако чаще кровотечение происходит в брюшную

полость. Степень кровопотери и характер разрыва матки определяют картину
геморрагического (и травматического) шока. Если не оказать роженице срочную
медицинскую квалифицированную помощь, больная погибнет. Материнская
летальность при совершившихся разрывах матки достигает 80%. Причиной
смерти является геморрагический и травматический шок.
Разрыв матки может наступить в конце родов, симптомы его могут оказаться
не столь яркими. Поэтому, если в процессе II периода родов появляются кровя­
ные выделения неясной причины, рождается мертвый плод (или в состоянии
тяжелой асфиксии) и внезапно ухудшается состояние роженицы, необходимо
срочно произвести тщательное ручное обследование стенок матки.
К л и н и ч е с к а я к а р т и н а р а з р ы в о в м а т к и по р у б ц у в н и ж н ­
е м с е г м е н т е п о с л е п е р е н е с е н н о г о к е с а р е в а с е ч е н и я имеет
свои особенности. Симптомы могут быть не очень яркими, отмечаются меньшее
кровотечение и более редкое развитие шока. Так происходит, если разрыв огра­
ничился областью старого рубца и не перешел на неизмененную мышцу или при
разрывах, прикрытых припаянными к области рубца сальником, кишечником,
высоко смещенным мочевым пузырем.
Трудно диагностируются неполные разрывы матки в нижнем сегменте, когда
не нарушается целостность брюшины пузырно-маточной складки, а сам разрыв
является продолжением разрыва шейки матки. Одним из главных признаков
такого разрыва является возникновение и увеличение забрюшинных гематом,
которые обнаруживают рядом с маткой. У больных появляются симптомы внут­
реннего кровотечения вплоть до развития геморрагического шока. Необходимо
срочно осмотреть шейку матки в зеркалах и, обнаружив глубокий разрыв ее,
переходящий на свод влагалища, произвести ручное обследование стенок матки,
обращая особое внимание на нижний сегмент на стороне разрыва шейки.
Главной причиной р а з р ы в а м а т к и во в р е м я б е р е м е н н о с т и яв­
ляются гистопатологические изменения миометрия в результате ранее перенесен­
ных оперативных вмешательств на матке (кесарево сечение, миомэктомия, заши­
вание перфорационного отверстия после аборта), реже после тяжелых
воспалительных процессов в матке. Клиническая картина разрывов матки во
время беременности не имеет выраженных симптомов, протекает атипично. Об­
легчает диагностику тщательно собранный анамнез, на основании которого мож­
но заподозрить неполноценность рубца. Эту патологию можно предположить,
если при предыдущих родах или в послеродовом периоде у больной были при­
знаки инфицирования. К ним относятся: затяжное течение родового акта, дли­
тельный безводный промежуток, повышение температуры в послеоперационном
периоде, заживление раны брюшной стенки вторичным натяжением.
Больная жалуется на неприятные ощущения в нижних отделах живота, боли,
чувство тяжести. Появляются слабость, головокружение. При объективном об­
следовании выявляют бледность кожных покровов, тахикардию, иногда пониже­
ние артериального давления. Детальная пальпация всех отделов живота обнару­
живает локальную болезненность в области старого рубца. При аускультации
сердечных тонов плода выявляются признаки гипоксии. В некоторых случаях
помогает поставить правильный диагноз ультразвуковое исследование, выявля­
ющее неравномерную толщину рубца. Подробности о клиническом течении и
диагностике разрыва матки по старому рубцу смотри в главе 38.
Л е ч е н и е . При совершившемся разрыве матки немедленно производится
чревосечение на фоне лечения геморрагического шока и полноценного обезбо­
ливания. При вскрытии брюшной полости осуществляют ее ревизию, удаляют

свободно лежащий мертвый плод. Затем осматривают матку, особенно сосуди­
стые пучки, с обеих сторон, так как нередко матка рвется по боковой стенке в
месте пересечения мышечных волокон. Устанавливают количество поврежде­
ний, их место, глубину проникновения разрывов, состояние нижнего сегмента
матки, обращая внимание на структуру стенки. Тщательно осматривают сосед­
ние органы (мочевой пузырь), которые могут быть повреждены при насиль­
ственных разрывах матки. Объем операции (зашивание разрыва, ампутация,
экстирпация матки) зависит от времени с момента разрыва матки, характера
изменений стенки матки, возраста роженицы, наличия инфекции. В редких
случаях удается зашить матку. Типигной операцией при совершившемся разрыве
матки является ее экстирпация. В некоторых случаях производят ампутацию
матки. При терминальном состоянии больной операция проводится в два-три
этапа, с операционной паузой после остановки кровотечения, во время которой
продолжаются реанимационные мероприятия по борьбе с шоком.
П р о ф и л а к т и к а . Для предупреждения разрывов матки выявляют бере­
менных группы риска и своевременно госпитализируют их в дородовое отделе­
ние. В стационаре их тщательно обследуют и вырабатывают рациональный план
родоразрешения: плановое кесарево сечение или ведение родов через естествен­
ные родовые пути. Группу риска составляют беременные: 1) с рубцом на матке;
2) многорожавшие с осложненным течением родов; 3) с большим числом абор­
тов или абортом, протекавшим с осложнениями; 4) с узким тазом, крупным
плодом, неправильным положением плода.

ВЫВОРОТ МАТКИ

Редким видом травмы является выворот матки, который бывает самопро­
извольным и насильственным. Акушерский выворот матки, как правило, быва­
ет насильственным. Он возникает в III периоде родов при неправильных дей-
ствиях врача или акушерки:
потягивание за пуповину неотде­
лившейся плаценты, неграмотное
применение приема Креде—Лаза­
ревича по выделению последа.
Прием Креде—Лазаревича должен
проводиться только при сократив­
шейся матке после предварительно­
го ее массажа.
При надавливании на дно рас­
слабленной, гипотоничной матки
может легко произойти ее выворот,
который часто осложняется травма­
тическим шоком. Диагноз не вы­
зывает затруднения: из влагалища
свисает опухолевидное мягкое ярко-
красное образование, иногда на нем
располагается плацента . Ле­чение состоит во вправлении матки.