БЕРЕМЕННОСТЬ И РОДЫ ПРИ РУБЦЕ НА МАТКЕ

БЕРЕМЕННОСТЬ И РОДЫ ПРИ РУБЦЕ НА МАТКЕ

В последние годы отмечается увеличение числа беременных с рубцами на
матке. К этому приводит, с одной стороны, расширение показаний для кесарева
сечения, с другой стороны, внедрение новых пластических операций.
Наиболее частыми причинами появления рубцов на матке являются опера­
ции и травматические повреждения. Рубцы в нижнем сегменте матки обра­
зуются после операций кесарева сечения, проводимого с целью прерывания
беременности во II триместре и для родоразрешения по акушерским и сомати­
ческим показаниям в более поздние сроки. В дне и теле матки рубцы могут
быть следствием повреждения (перфорации) матки во время аборта. Рубцы на
матке остаются после удаления межмышечных узлов миомы, иссечения субму-
козных узлов на ножке или после пластических операций при дефектах разви­
тия матки. Нередко среди беременных есть пациентки, у которых имеются по
два или даже три рубца на матке после операций кесарева сечения или, напри­
мер, кесарева сечения и миомэктомии, или кесарева сечения и перфорации
матки.
У некоторых женщин наступает полная регенерация разреза с развитием мы­
шечной ткани, у других — преобладает соединительная ткань с вросшими в нее
элементами мышечной ткани. По мере увеличения промежутка времени от мо­
мента оперативного вмешательства в зоне рубца и даже в отдалении от него
начинают развиваться выраженные дистрофические процессы, вторичное фиб-
розирование значительной части миометрия, в результате чего нарушается его
сократительная функция и увеличивается риск разрыва. Этот процесс занимает
длительное время: морфологические признаки несостоятельности рубца стано­
вятся более выраженными через 5 и более лет после операции. На 2—4-м году
состояние рубца самое благоприятное.
Кроме фактора времени, морфологическая и функциональная состоятель­
ность рубца зависит от характера заживления. Инфицирование тканей матки
препятствует процессу заживления и способствует формированию неполноценно­
го рубца.

Течение беременности

При наличии рубца на матке беременность
может протекать гладко. В связи с нарушением моторики и пластического тонуса
мускулатуры оперированной матки чаще формируются неправильные положения
и тазовые предлежания плода. Однако в любой момент (особенно в последние 2—
3 нед.) течение беременности может осложниться разрывом матки.

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а

Разрыв матки по рубцу имеет атипическую
клиническую картину, так как не имеет выраженных симптомов угрожающего
разрыва матки. Длительное время общее состояние беременной остается удов­
летворительным. Разрыв матки наступает медленно, по типу несостоятельности
рубца, его «расползания». Особенно трудно определить признаки несостоятельно­
сти рубца задней стенки матки.
Беременную могут беспокоить боли в эпигастральной области, в любом отде­
ле живота или области рубца. Боли могут быть в виде неприятных ощущений,
покалывания, ползания «мурашек»: иногда они возникают при шевелении плода,
изменении положения тела, при физической нагрузке, мочеиспускании, дефека­
ции. Болевые ощущения могут быть приняты за угрожающий выкидыш или
преждевременные роды.

В связи с нарушением маточно-плацентарного кровообращения при «распол­
зании» рубца появляются симптомы внутриматочной гипоксии плода. Наруше­
ние сердечной деятельности плода — чрезвычайно важный симптом, который
может возникать первым и сигнализировать о начале разрыва. Если плацента
располагается на передней стенке матки и перекрывает зону бывшего разреза, то
симптомы угрожающего разрыва матки еще менее заметны.
У некоторых женщин разрыв матки может наступить внезапно, быстро и
сопровождаться бурной клинической картиной. Чаще всего это относится к раз­
рывам по рубцу после корпорального кесарева сечения или удаления большого
узла миомы со вскрытием полости матки. Неполноценность рубцов после таких
операций может выявляться задолго до родов. В этих случаях стремительно
развиваются симптомы травматического и геморрагического шока. Погибает
плод.

В е д е н и е б е р е м е н н о с т и

Врач, к которому обратилась женщина с руб­
цом на матке при первом посещении женской консультации, должен решить
несколько вопросов: возможно ли сохранение беременности при рубце на матке,
какова тактика ведения беременности и родов, возможный исход для матери и
плода.
Первое, что необходимо сделать, — это установить причину появления рубца
на матке: было ли это связано с беременностью или нет; где, когда и кем была
оказана помощь; какая проведена операция. Если у беременной имеется выпис­
ка из истории болезни, то ответы на интересующие вопросы можно найти в
документах. В отдельных случаях приходится запрашивать дополнительные
данные из других лечебных учреждений, выписки из операционных журналов.
Записи в карте беременных типа «рубец на матке» не дают истинного представ­
ления о характере повреждения матки, а следовательно, затрудняют прогнозиро­
вание предстоящей беременности.
Для оценки состояния рубца необходимо знать показания к предыдущему
кесареву сечению, выполненному в плановом или экстренном порядке, характер
возможных осложнений послеродового (послеоперационного) периода: особен­
ности заживления раны, наличие температуры, субинволюции матки, эндомет­
рита. Уточнить срок пребывания в стационаре после операции, характер лечения:
введение антибиотиков, инфузионная терапия.
Необходимо знать жизненную ситуацию в семье беременной: наличие живых
детей, желание или нежелание сохранять беременность.
При благоприятных ответах на все эти вопросы беременность может про­
должаться под тщательным наблюдением врача и ультразвуковым контролем
состояния рубца: после 32-недельного срока его осуществляют каждые 7—
10 дней.
Для эхографической характеристики состояния зоны предшествующего раз­
рыва используют такие ультразвуковые критерии, как форма нижнего сегмента,
его толщина, непрерывность контура, наличие в нем дефектов, особенности эхо-
структуры. Нижний сегмент считают полноценным, если толщина его стенок
более 3—4 мм, а мышечные компоненты преобладают над соединительными.
Истончение зоны бывшего разреза на матке до 3 мм и менее, гетерогенное стро­
ение миометрия со множеством уплотнений или резкое локальное истончение,
прерывистость контура являются признаками неполноценного нижнего сегмента
лишь у 70% обследованных; у других имеются как ложноположительные, так и
ложноотрицательные результаты. Поэтому УЗИ нижнего сегмента является вспо­
могательным методом.

При появлении малейших жалоб или изменений состояния нижнего сегмен­
та (по результатам УЗИ) показана срочная госпитализация в высококвалифици­
рованный акушерский стационар. Плановая госпитализация в дородовое отде­
ление производится в 36—37 нед. беременности, где беременная остается до
родоразрешения. После тщательного обследования выбирают метод и срок ро-
доразрешения.
До недавнего времени господствовало убеждение: «одно кесарево — всегда
кесарево сечение». В настоящее время во всем мире накоплен значительный
опыт ведения родов с рубцом на матке через естественные родовые пути. Роды
через естественные родовые пути возможны при наличии следующих условий:
неосложненное течение послеоперационного периода в прошлом, отсутствие
осложнений настоящей беременности, достаточные размеры таза, подготовлен­
ные родовые пути, некрупные размеры плода, отсутствие признаков нарушения
его жизнедеятельности. Имеет значение давность существования рубца на матке.
Наиболее благоприятным временем наступления следующей беременности после
предыдущей операции считается интервал от 2 до 4 лет.
Во всех других ситуациях показано плановое кесарево сегение, которое произ­
водится на 38-й неделе беременности. При появлении малейших жалоб и изме­
нений в организме беременной, которые могут трактоваться как признаки раз­
рыва матки, показано срогное кесарево сегение. Операцию должен делать
опытный врач, так как могут появиться трудности из-за спаечного процесса в
брюшной полости.

Т е ч е н и е и в е д е н и е р о д о в

Роды через естественные родовые пути
проводят в квалифицированном родовспомогательном учреждении. Наблюдают
за состоянием роженицы и плода, характером родовой деятельности (с исполь­
зованием кардиотокографии). Следят за состоянием нижнего сегмента матки.
При выявлении любых отклонений от нормального течения родового акта
переходят к оперативному родоразрешению.
В случае благоприятного исхода родов через естественные родовые пути
необходимо произвести ручное обследование полости матки с целью исключе­
ния повреждений ее стенок. При установлении разрыва матки показана срочная
операция — удаление матки.

П р о ф и л а к т и к а

Для того чтобы не было разрывов матки по рубцу, про­филактика должна начинаться во время предыдущей операции при восстановле­нии целостности стенки матки. С этой целью постоянно совершенствуются мето­
дики зашивания разреза на матке, используется биологически инертный шовный
материал.