БЕРЕМЕННОСТЬ И РОДЫ ПРИ ТАЗОВЫХ ПРЕДЛЕЖАНИЯХ ПЛОДА

тазовое предлежаниеБЕРЕМЕННОСТЬ И РОДЫ

ПРИ ТАЗОВЫХ ПРЕДЛЕЖАНИЯХ ПЛОДА

Роды при тазовых предлежаниях могут протекать совершенно нормально, однако во время родов часто возникают осложнения, имеющие неблагоприятные последствия для плода, а иногда и для матери. Асфиксия плода, родовые травмы и мертворождаемость при тазовых предлежаниях значительно выше, чем при головном (мертворождаемость при тазовых предлежаниях в 3—5 раз выше, чем при головном). Возникающие осложнения при тазовых предлежаниях вызывают необходимость применения пособий и хирургических вмешательств, число которых значительно выше, чем во время родов при головном предлежании. В связи с этим роды при тазовых предлежаниях рассматриваются как пограничные между нормальными и патологическими. Однако в настоящее время многие акушеры склонны роды в тазовом предлежании расценивать как патологические.

По современным данным, тазовые предлежания встречаются у 3—4% рожениц (в среднем у 3,5%). По данным некоторых авторов, частота тазовых предлежаний колеблется от 2,7 до 5,4%. Разнородность данных зависит от мйогих причин, в частности от учета преждевременных родов. При преждевременных родах (многоплодной беременности) тазовые предлежания встречаются чаще, чем при своевременных.

КЛАССИФИКАЦИЯ ТАЗОВЫХ ПРЕДЛЕЖАНИЙ

Принято различать следующие разновидности тазовых предлежаний: 1) ягодичные предлежания (сгибательные) и 2) ножные предлежания (разгибательные).

Ягодичные предлежания делятся на чисто ягодичные (неполные) и смешанные ягодичные (полные) предлежания.

При чисто ягодичных предлежаниях во вход в таз выступают ягодицы; ножки вытянуты вдоль туловища (тазобедренные суставы согнуты, коленные — разогнуты) . При смешанных ягодичных предлежаниях ягодицы обращены к просвету таза матери вместе с ножками, согнутыми в тазобедренных и коленных суставах .

Ножные предлежания бывают полные — предлежат обе ножки, слегка разогнутые в тазобедренных и коленных суставах , и неполные — предлежит одна ножка, разогнутая в тазобедренном и коленном суставах, другая — согнута в тазобедренном суставе и лежит выше .

В редких случаях наблюдаются разновидности ножных предлежаний — коленное предлежание (предлежат согнутые колени), переходящее во время родов в ножное.

Ножные предлежания образуются во время родов.

Ягодичные предлежания встречаются почти вдвое чаще ножных (чаще у первородящих) и наблюдаются в 30—33% всех случаев тазового предлежания. Из ножных предлежаний неполные встречаются вдвое чаще полных. Коленное предлежание встречается крайне редко (0,3 %). Позиции и виды позиций определяются по спинке плода (так же как при головных предлежаниях).

Причины происхождения тазовых предлежаний неоднородны, они изучены еще недостаточно. Однако выяснено, что возникновению тазовых предлежаний способствуют следующие факторы.

1. Повышенная подвижность плода при многоводии, недоношенной беременности (относительное количество вод больше, чем при доношенной беременности), многоплодной беременности (нередко соответствует многоводие).

2. Препятствия к установлению головки во входе таза; узкий таз, предлежание плаценты, опухоли в нижнем сегменте матки, гидроцефалия и другие аномалии развития плода.

3. Маловодие и аномалии развития матки, ограничивающие подвижность плода и возможности поворота его головкой книзу в конце беременности.

4. Понижение тонуса матки и возбудимости ее нервно-рецепторного аппарата. При этом снижается способность матки реагировать на движение плода сокращениями мускулатуры, которые корригируют положение плода в полости матки. Известно, что сокращение матки в ответ на раздражение ее с I енки плодом способствуют созданию головного предлежания. Современными методами исследования (электрогистерография) установлено изменение биотоков матки и нарушение реципрокных отношений между верхним и нижним сегментом матки при тазовых предлежаниях.

РАСПОЗНАВАНИЕ ТАЗОВЫХ ПРЕДЛЕЖАНИЙ

При распознавании тазовых предлежаний основываются главным образом на данных наружного и влагалищного исследования.

При тазовых предлежаниях наблюдается высокое стояние дна матки (у мечевидного отростка). Это связано с тем, что тазовый конец плода находится над входом в таз матери до конца беременности и начала родов.

При наружном исследовании над входом или во входе в таз прощупывается крупная, неправильной формы предлежащая часть мягковатой консистенции, неспособная к баллотированию. В конце беременности и в начале родов ягодицы обычно находятся над входом в таз, нередко бывают подвижными. В дне матки определяется округлая, плотная, баллотирующая головка, нередко отклоняющаяся от средней линии вправо или влево. Сердцебиение плода при тазовых предлежаниях наиболее отчетливо прослушивается выше пупка, иногда на уровне его, справа или слева (в зависимости от позиции). При наружном исследовании головку от тазового конца отличить не всегда легко. В таких случаях диагноз тазового предлежания уточняется при влагалищном исследовании.

Влагалищное исследование во время родов позволяет получить отчетливые данные о характере предлежащей части, особенно после разрыва плодного пузыря и при достаточном раскрытии зева. При ягодичном предлежании прощупывается объемистая, мягковатая часть; нередко определяются седалищные бугры, крестец, щель между ягодицами, заднепроходное отверстие, половые органы плода (легче у плода мужского пола). При чисто ягодичном предлежании, следуя за ножкой, можно прощупать паховый сгиб. При смешанном ягодичном предлежании нередко прощупывается стопа, ле-

жащая рядом с ягодицами. Прощупывание крестца способствует уточнению позиции и вида (куда обращен крестец, там и спинка).

При большой родовой опухоли можно спутать ягодичное предлежание с лицевым. Для уточнения диагноза следует прощупать крестец с копчиком, паховый сгиб, стопу. Область половых органов и заднепроходное отверстие следует пальпировать очень бережно, чтобы не нанести травму.

Ножные предлежания при влагалищном исследовании обычно распознаются легко. Чтобы ошибочно не принять ножку за выпавшую ручку (что бывает при поперечном положении), надо помнить следующие отличительные признаки. У ножки имеется пяточная кость, пальцы ровные, короткие, большой палец не отстает и не обладает большой подвижностью. Большой палец ручки легко прижимается к ладони, большой палец ножки прижать к подошве не удается. Колено от локтя отличается округлой подвижной надколенной чашечкой. По расположению подколенной ямки можно определить позицию плода. При первой позиции подколенная ямка обращена влево, при второй — вправо.

При затруднениях в диагностике тазовых предлежаний можно применить ультразвуковое исследование. При этом легко определяется не только тазовое предлежание (см. рис. 61, б), но также вид и размеры плода. Для распознавания тазового предлежания используют фонокардиографию, которая позволяет уточнить место наиболее отчетливого сердцебиения плода. При необходимости можно применить рентгенографию.

ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ ПРИ ТАЗОВЫХ ПРЕДЛЕЖАНИЯХ

Беременность при тазовых предлежаниях протекает так же, как при головном. Здоровым беременным рекомендуется обычный гигиенический режим и диета. Учитывая нередкие осложнения родов при тазовых предлежаниях, некоторые акушеры предлагали превращать тазовые предлежания в головное путем поворота наружными приемами. Однако в ряде случаев наружный (профилактический) поворот с тазового конца на головной оказывается неэффективным, и плод вновь располагается в тазовом предлежании. Кроме того, наружный акушерский поворот небезопасен в отношении отслойки плаценты, сдавления пуповины, возникновения преждевременных родов. Наружный поворот на головку противопоказан при кровотечении из матки во время беременности, узком тазе, наличии в анамнезе преждевременных родов, самопроизвольных абортов, рубцов на матке после кесарева сечения и других операций, заболеваниях сердечно-сосудистой системы и других осложнениях беременности. Учитывая изложенное, многие акушеры наружный поворот не рекомендуют, предпочитая вести роды в тазовом предлежании.

Предпринимаются попытки исправить тазовое предлежание без операции путем применения простейших упражнений, благодаря которым меняется положение плода в матке, что способствует раздражению нервных рецепторов, повышению возбудимости и моторной функции матки. В некоторых учреждениях с целью превращения тазового преддежания в головное рекомендуются следующие приемы. Беременная, лежа на кровати (или кушетке), поворачивается попеременно на правый и левый бок и лежит на каждом из них 10 мин. Эта процедура повторяется 3—4 раза. Такие занятия проводятся 3 раза в день. Нередко поворот плода на головку происходит в течение первых 7 дней, если нет отягчающих обстоятельств (маловодие, неправильная форма матки и др.).

Роды при тазовых предлежаниях. Период раскрытия может быть нормальным, но нередко возникают осложнения. Наиболее частым и неблагоприятным осложнением является раннее, или преждевременное, излитие околоплодных вод. Особенно часто это осложнение наблюдается при ножных предлежаниях. Тазовый конец меньше головки и при вступлении в таз он не прилегает плотно к родовому каналу. Пояс соприкосновения отсутствует, передние и задние воды не разграничены. При каждой схватке оклоплодные воды устремляются в нижний отдел матки и переполняют плодный пузырь; оболочки не выдерживают большого напряжения и разрываются преждевременно. В момент излития вод может произойти выпадение пуповины; это осложнение при тазовых предлежаниях встречается в 5 раз чаще, чем при головном.

Выпадение пуповины при тазовых предлежаниях менее опасно для плода, чем при головном. Однако и при тазовом предлежании часто возникают сдавления выпавшей петли пуповины, асфиксия и гибель плода.

При тазовых предлежаниях нередко наблюдается слабость родовых сил, особенно при раннем и преждевременном излитии околоплодных вод; при этом раскрытие зева происходит медленно, ягодицы довольно долго остаются над входом в таз. Несвоевременное отхождение вод и затяжные роды неблагоприятны в отношении угрозы асфиксии плода и проникновения микробов из влагалища в матку. При этом возможно инфицирование оболочек, плаценты, матки и плода.

Период изгнания при тазовых предлежаниях имеет особенности, связанные с тем, что наиболее крупная часть плода — головка — рождается не первой, а последней. Первым продвигается по родовому каналу менее объемистый тазовый конец, который не может расширить родовые пути до такой степени, которая необходима для беспрепятственного прохождения плечевого пояса и головки. Поэтому при вступлении в таз плечевого пояса могут возникнуть осложнения, опасные для плода: запрокидывание ручек и разгибание (ущемление в тазу) головки. При этих осложнениях рождение плечевого пояса и головки задерживается, плоду грозят асфиксия и гибель. При прохождении через таз верхнего отдела туловища и головки неизбежно возникает сдавление пуповины; если изгнание туловища и головки затягивается свыше 3 — 5 мин, возникает тяжелая асфиксия плода, которая может привести к его смерти. Эти осложнения чаще всего встречаются при ножных предлежаниях потому, что ножки при малом их объеме плохо расширяют родовые пути.

При родах в тазовом предлежании нередко возникают родовые травмы у плода и матери (разрывы шейки матки, влагалища, промежности); серьезным осложнением является поворот плода спинкой кзади (ущемление головки, подбородок над лобковым симфизом); при этом может возникнуть угроза асфиксии и родовых травм матери и плода.

Механизм родов при тазовых предлежаниях. Плод, рождающийся в тазовом предлежании, совершает ряд последовательных движений, совокупность которых называется механизмом родов.

1. Уменьшение размеров и опускание тазового конца. Ягодицы вступают в таз таким образом, что поперечный размер их (linea intertrochanterica) совпадает с одним из косых размеров таза (рис. 125). Спинка плода при переднем виде обращена кпереди и влево или вправо (в зависимости от позиции), при заднем виде — больше кзади (в левую или правую сторону). При переднем виде первой позиции ягодичная линия проходит в левом косом размере, при втором — в правом. В косом размере ягодицы опускаются в таз, ягодица, обращенная кпереди, стоит ниже задней; она играет роль проводной точки, на передней ягодйце образуется родовая опухоль.

2. Внутренний поворот ягодиц. Происходит в полости таза одновременно с их продвижением. На дне таза межвертельная линия стоит в прямом размере, передняя ягодица подходит к лобку, задняя -*■ к крестцу.

3. Врезывание и прорезывание ягодиц. Первой прорезывается ягодица, обращенная кпереди; область подвздошной кости плода (между трохантером и краем подвздошной кости) упирается в лобковую дугу, образуя точку фиксации. Вокруг этой точки фиксации происходит сильное боковое сгибание туловища по проводной оси таза (рис. 126). Во время сгибания туловища рождаются задняя ягодица и весь тазовый конец плода. При смешанном ягодичном предлежании ножки рождаются вместе с ягодицами или немного позже, когда туловище родится до пупка. При чистом ягодичном предлежании ножки выпадают после рождения туловища. После рождения тазового конца оно выпрямляется и в несколько потуг рождается до пупка, а затем до нижнего угла лопаток; туловище при этом немного поворачивается спинкой кпереди.

4. Рождение плечевого пояса. Плечики вступают своим поперечным размером в косой размер таза (тот же, через который проходили ягодицы), в выходе таза переходят в прямой размер (рис. 127). Переднее плечико фиксируется под лобковым симфизом, а заднее выкатывается над промежностью. Ручки, скрещенные на грудной клетке, выпадают сами или освобождаются при помощи ручного пособия.

5. Рождение головки. Г о ловка в согнутом состоянии вступает в косой размер таза (противоположный тому, через который проходили ягодицы и плечики); в полости она совершает поворот затылком кпереди (к лобку), личиком кзади. Когда в половой щели показывается шея плода, головка упирается в нижний край лобковой дуги областью подзатылочной ямки, являющейся точкой фиксации, вокруг которой происходит прорезывание . Над промежностью последовательно появляются подбородок, лицо, лоб, темя, затылок. Таким образом, при тазовых предлежаниях головка прорезывается окружностью, соответствующей малому косому размеру. Вследствие быстрого прорезывания конфигурация головки отсутствует, форма ее округлая.

При ножных предлежаниях механизм родов в основном такой же, как и при ягодичных. Разница заключается в том, что первыми из половой щели показываются не ягодицы, а одна или обе ножки. Впереди идущей является передняя ножка, обращенная к симфизу. Когда ножка родилась до колена, ягодицы вступают в таз. Дальнейший процесс родов происходит по типу ягодичных. Следует помнить, что выпадение ножки во влагалище и за пределы половой щели может произойти при неполном раскрытии зева.

При тазовых предлежаниях нередко возникают отклонения от типичного механизма родов, которые могут привести к неблагоприятным последствиям главным образом,для плода.

Одним из серьезных осложнений является запрокидывание ручек. Ручки отходят от грудной клетки, располагаются на лице, рядом с головкой или затылком . Объем головки вместе с ручками настолько увеличивается, что роды благополучно окончиться не могут; без оказания немедленной помощи плод погибает от асфиксии. В таких случаях прибегают к специальным приемам для освобождения ручек и головки.

При нормальном механизме спинка во время рождения туловища вращается кпереди (передний вид). В некоторых случаях спинка плода поворачивается кзади, возникает задний вид. Этот вид в процессе изгнания может самостоятельно перейти в передний. Если этот переход не произойдет, течение родов замедляется. Если головка идет в согнутом состоянии, то область переносицы упирается в симфиз и над промежностью выкатывается затылок.

ВЕДЕНИЕ РОДОВ ПРИ ТАЗОВЫХ ПРЕДЛЕЖАНИЯХ

Принцип ведения родов в тазовом предлежании основан на учете следующих данных: а) роды могут протекать физиологически; б) во время родов в тазовом предлежании нередко возникают осложнения, опасные для плода, а иногда и для матери. Поэтому роды в тазовом предлежании должны проводиться под самым строгим врачебным наблюдением. Беременных направляют в родильный дом за 10—12 дней до родов. В конце беременности или в начале первого периода врач намечает план ведения родов. При наличии сопутствующих осложнений (токсикозы, узкий таз, предлежание плаценты и др.) план ведения родов составляется с учетом характера патологического процесса. Нередко прибегают к кесареву сечению. Показания к этой операции возникают при отягощенном акушерском анамнезе, у первородящих старше 30 лет, сужении таза, крупном плоде, задержке вставления тазового конца и других осложнениях.

В периоде раскрытия необходимо принять меры для предупреждения раннего разрыва плодного пузыря; Роженицу укладывают в постель, вставать не разрешается: при мочеиспускании и дефекации она пользуется подкладным судном. Рекомендуется укладывать роженицу на тот бок, куда обращена спинка плода. Это способствует синклитическому (по оси тела) вставлению предлежашей части и может предупредить выпадение пуповины.

Сразу после излитая вод производят влагалищное исследование, чтобы уточнить диагноз и исключить выпадение пуповины. При раннем излитии околоплодных вод и слабости родовых сил назначают средства, усиливающие сократительную способность матки (окситоцин, хинин и др.), спазмолитические вещества (промедол, апрофен, атропин и др.). Тщательно следят за состоянием роженицы, сердцебиением плода, по показаниям проводят профилактику асфиксии плода.

Второй период родов требует особого внимания. Необходимо усилить наблюдение за плодом; сердцебиение плода следует выслушивать и сосчитывать после каждой потуги. Предпочтительно ведение родов под мониторным контролем. В периоде изгнания при тазовых предлежаниях нередко наблюдается учащение сердцебиения плода в связи с раздражением nn. splanchici ножками, сдавливающими живот. С другой стороны, учащение и замедление сердцебиения возникают при нарушении газообмена и начинающейся асфиксии. Поэтому в периоде изгнания обязательно производят профилактику внутриутробной асфиксии плода [вдыхание кислорода, внутривенное введение глюкозы, аскорбиновой кислоты, внутримышечно коразол (кардиазол); применяют также сигетин]. При тазовых предлежаниях меконий выдавливается механически и его отхождение не

указывает на асфиксию; главным симптомом внутриутробной асфиксии является нарушение сердцебиения плода.

С целью предупреждения спазма шейки матки рекомендуется ввести 1 мл 0,1 % раствора сульфата атропина и 1 мл 1 % раствора папаверина или другие спазмолитические средства.

С момента врезывания ягодиц роженицу укладывают так, чтобы ее таз находился на краю кровати. Для этого ножной конец кровати вдвигают под головной. Под крестец подкладывают валик для уменьшения угла наклона таза. С этой же целью некоторые акушеры рекомендуют роженице прижимать руками бедра к животу во время потуг.

При родах в тазовых предлежаниях различают четыре этапа: а) рождение плода до пупка; 2) рождение плода от пупка до нижнего угла лопаток; 3) рождение ручек; 4) рождение головки. Как только плод родится до пупка, головка вступает в таз и прижимает пуповину. Сдавление сосудов пуповины ведет к асфиксии плода. Если с момента рождения плода до пупка роды не заканчиваются в ближайшие минуты, плод родится в асфиксии. Прижатие пуповины дольше 10 мин обычно ведет к гибели плода. Помимо прижатия пуповины, плоду может угрожать отслойка плаценты. После рождения нижней части туловища объем матки резко сокращается, что может привести к отслойке плаценты (частичной или даже полной). Поэтому после рождения нижней части туловища необходима умелая и скорая акушерская помощь.

Пока плод не родится до пупка, роды ведут выжидательно. Потягивание за ножку или паховый сгиб противопоказано. Преждевременное потягивание ведет к нарушению членорасположения, запрокидыванию ручек и разгибанию головки. Когда плод родится до пупка, надо проверить, не натянута ли пуповина. Натяжение следует ослабить. Если натяжение не ослабевает, пуповину надо пересечь -и ускорить роды. Если пуповина проходит между ножками, ее нужно осторожно освободить через заднюю ягодицу. После прорезывания ягодиц туловище осторожно поддерживают, чтобы оно не свисало книзу.

При правильном течении родов рождение верхнего отдела туловища и головки завершается быстро.

Ручное пособие при чистом ягодичном предлежании по методу Цовьянова.

Метод основан на сохранении нормального членорасположения плода. Тем самым предупреждается возникновение таких неблагоприятных осложнений, как запрокидывание ручек и разгибание головки. При нормальном членорас-положении ножки вытянуты по длине туловища и прижимают скрещенные ручки к грудной клетке; стопа вытянутой ножки достигает уровня лица и поддерживает сгибание подбородка по направлению к грудной клетке. При пособии по методу Цовьянова такое членорасположение поддерживается посредством того, что ножки прижимают к туловищу, не дают им преждевременно родиться.

Сохранение нормального членорасположения чрезвычайно важно и в том отношении, что происходит достаточное расширение родовых путей для рождения последующей головки. На уровне грудной клетки объем туловища вместе со скрещенными ручками и вытянутыми ножками значительно больше (в среднем 42 см) объема головки (32—34 см), поэтому рождение ее происходит без препятствий.

Техника ручного пособия поЦовьянову при чисто ягодичном предлежании заключается в следующем. Как только прорезались ягодицы, их захватывают руками таким образом, чтобы большие пальцы располагались на прижатых к животу ножках, а остальные пальцы обеих рук — вдоль крестца . Такое расположение рук предупреждает преждевременное выпадение ножек, свисание туловища вниз. Рождающееся туловище направляется вверх, по продолжению оси родового канала. По мере

рождения туловища плода руки врача продвигаются по направлению к половой щели роженицы, продолжая осторожно прижимать вытянутые ножки к животу большими пальцами, остальные пальцы рук перемещаются кверху по спине (рис. 131,6). Надо стремиться к тому, чтобы ножки не выпадали раньше рождения плечевого пояса. При прорезывании плечевого пояса ручки обычно выпадают сами. Если ручки самостоятельно не рождаются, их освобождают следующим простым приемом. Не меняя положения рук, устанавливают плечевой пояс в прямом размере таза и отклоняют туловище плода кзади (книзу). При этом передняя ручка выходит из-под лобковой дуги. Затем туловище поднимают кпереди (кверху) и над промежностью рождается задняя ручка. Одновременно с задней ручкой выпадают ножки (пятки) плода. После этого в глубине половой щели появляются подбородок и рот плода. При сильных потугах головка рождается самостоятельно; при этом туловище следует направлять кверху.

Если рождение головки задерживается, ее освобождают приемом Мори-со — Левре.

Ручное пособие при ножных предлежаниях по методу Цовьянова. При

ножных предлежаниях осложнения родов и мертворождаемость встречаются чаще, чем при ягодичных. Возникновение осложнений связано с тем, что рождающиеся ножки не могут расширять родовые пути для беспрепятственного рождения объемистого плечевого пояса и головки. Поэтому при ножных предлежаниях нередко наблюдаются запрокидывание ручек, разгибание головки и ущемление ее в судорожно сократившейся шейке матки. Эти осложнения можно предупредить, если к моменту изгнания плечевого пояса зев матки будет раскрыт полностью. С этой целью Н. А. Цовьянов предложил прием, которым ножки удерживаются во влагалище до полного раскрытия зева.

Уточнив путем влагалищного исследования ножное предлежание, покрывают стерильной салфеткой наружные половые органы роженицы и ладонью, приложенной к вульве, препятствуют преждевременному выпадению Ножек из влагалища . Задёрживание ножек способствует полному раскрытию зева потому, что при этом плод как бы садится на корточки и образует смешанное ягодичное предлежание.

Плод, продвигаясь по родовому каналу, оказывает сильное давление на нервное крестцовое сплетение, усиливая схватки и потуги.

На полное раскрытие зева указывает сильное выпячивание промежности напирающими ягодицами, зияние заднепроходного отверстия, частые и сильные потуги и стояние пограничного кольца на 4—5 поперечных пальцев выше симфиза. Под напором опускающихся ягодиц половая щель раскрывается и ножки плода, несмотря на противодействие, показываются из-под краев ладони.

При наличии признаков, указывающих на полное раскрытие зева, противодействие продвижению ножек прекращают; в дальнейшем роды ведут по общим правилам, принятым для тазовых предлежаний.

В некоторых случаях ручное пособие по Цовьянову не предупреждает преждевременного выпадания ножек и затруднений при выведении ручек и головки. В таких случаях переходят к так называемому классическому ручному пособию, т. е. к акушерской помощи, которая применяется на третьем и четвертом (реже с третьего) этапах родов при тазовом предлежании; до пупка или нижнего угла лопаток плод родится самостоятельно.

Таким образом, классическим ручным пособием называется совокупность приемов, имеющих целью освобождение ручек и головки плода, рождающегося в тазовом предлежании .

Освобождение ручек и головки при ручном пособии производится такими же приемами, что и при экстракции (извлечение) плода за тазовый конец. Однако при тождественности приемов, применяемых для освобождения ручек и головки, ручное пособие отличается от экстракции плода принципиально.

Экстракция за тазовый конец — акушерская операция, при которой искусственно воспроизводятся все четыре этапа родов при тазовом предлежании и плод извлекается полностью (от пяток до темени).

Ручное пособие оказывается при самопроизвольных родах, после рождения нижнего отдела туловища с целью освобождения ручек и головки (если их рождение не совершается в течение 2—3 мин).

При заднем виде тазовых предлежаний возникают серьезные осложнения, особенно при освобождении ручек и головки. В процессе родов задний вид нередко переходит в передний. Туловище медленно вращается по продольной оси и спинка поворачивается кпереди. Если самопроизвольный поворот не совершается, прибегают к следующему пособию с целью переведения заднего вида в передний. Выпавшую заднюю ножку задерживают рукой, подтягивают книзу и одновременно осторожно перемещают ее по направлению к симфизу с таким расчетом, чтобы она стала передней. Одновременно происходит поворот туловища. При заднем виде чисто ягодичного предлежания прорезывающееся туловище осторожно поворачивают вокруг продольной оси спинкой кпереди, вправо или влево, в зависимости от позиции. Если поворот затруднителен, роды ведут в заднем виде.

При осложненном течении родов (сочетание с экстрагенитальными заболеваниями, узкий таз, упорная слабость родовых сил, аномалии предлежания плаценты, отслойка нормально расположенной плаценты, асфиксия плода и др.) возникают показания для кесарева сечения.

Третий период родов при тазовых предлежаниях имеет обычное течение.

Послеродовой период у большинства родильниц протекает нормально. Однако послеродовые заболевания наблюдаются чаше, чем при головных предлежаниях. Это связано с более частым повреждением мягких тканей родовых путей. Имеет значение более частое применение пособий и хирургических вмешательств в связи с возникающими осложнениями.

Прогноз для плода менее благоприятен, чем при головных предлежаниях,— чаще возникают асфиксия и родовые травмы. Новорожденные нуждаются в особо тщательном наблюдении и уходе.