БЕРЕМЕННОСТЬ НА ФОНЕ ЭКСТРАГЕНИТАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ

БЕРЕМЕННОСТЬ НА ФОНЕ ЭКСТРАГЕНИТАЛЬНОЙ
ПАТОЛОГИИ

Довольно часто беременность наступает у женщин, страдающих экстрагени-
тальными заболеваниями, поэтому врачи-акушеры должны иметь представле­
ние о влиянии этих болезней на течение беременности и родов, а врачи других
специальностей обязаны знать об особенностях течения экстрагенитальных за­
болеваний у беременных женщин.

БЕРЕМЕННОСТЬ И ЗАБОЛЕВАНИЯ
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

Основное место среди соматической патологии у беременных занимают
заболевания сердечно-сосудистой системы. На их долю приходится около по­
ловины всех заболеваний внутренних органов. Чаще всего встречаются приоб­
ретенные и врожденные пороки сердца, оперированное сердце, гипертоническая
болезнь.

Беременность предъявляет повышенные требования к сердечно-сосудистой
системе женщины. Адаптивные изменения обусловлены сосуществованием двух
организмов — матери и плода. У беременных наблюдается физиологическая
тахикардия, более выраженная в III триместре. Одновременно увеличивается
ударный и минутный объем сердца. К 28—30-й неделе беременности сердечный
выброс увеличивается почти на 30%, в основном за счет учащения сердечных
сокращений и увеличения ударного объема сердца. В эти же сроки начинает
заметно возрастать объем циркулирующей крови. Снижение периферического
сопротивления сосудов и вязкости крови облегчают процесс гемоциркуляции.
Эти изменения обеспечивают прогрессирующее увеличение кровотока в матке,
плаценте, молочных железах и почках. По мере прогрессирования беременности
нарастает потребность организма матери и плода в кислороде, которая во мно­
гом обеспечивается за счет гиперфункции сердечной деятельности. Компенса­
торные возможности у женщин, страдающих заболеваниями сердечно-сосуди­
стой системы, ограничены, поэтому беременность у них нередко протекает
осложненно и может привести к декомпенсации сердечной деятельности.
Новую цепь изменений сердечно-сосудистой системы вызывают роды и пос­
леродовой период. При каждой схватке кровь из матки выталкивается по на­
правлению к сердцу, что на 15—20% увеличивает сердечный выброс, повышает
артериальное давление и рефлекторно снижает частоту сердечных сокращений.
У женщин, испытывающих боль или страх, происходит еще более выраженное
увеличение сердечного выброса. Такая нагрузка на сердце может стать крити­
ческой для женщин с сердечной патологией.
Сразу после рождения плода из-за резкого выключения маточно-плацентар-
ного кровотока и устранения сдавления нижней полой вены наблюдается быст­
рое возрастание объема циркулирующей крови, что увеличивает нагрузку на
сердце, и у больных женщин может способствовать возникновению сердечной
недостаточности.
Приобретенные пороки сердца. Приобретенные пороки сердца встречают­
ся у 6—8% беременных. Чаще всего они имеют ревматическое происхождение.
Ревматизм относится к токсико-иммунным заболеваниям. Возбудителем являет­
ся р-гемолитический стрептококк группы А. Ревматизм является системным
заболеванием соединительной ткани с преимущественной локализацией процес­
са в органах кровообращения. Чаще всего заболевают девочки и женщины мо­
лодого возраста. Наиболее часто ревматизм поражает митральный клапан,
реже — аортальный, еще реже — трехстворчатый.
Стеноз атриовентрикулярного отверстия занимает первое место среди поро­
ков ревматической этиологии. При выраженном затруднении тока крови из
левого предсердия в левый желудочек происходит возрастание давления в левом
предсердии, в легочных венах и капиллярах. Изменения функций сердечно­
сосудистой системы во время беременности, выражающиеся в увеличении объ­
ема циркулирующей крови, частоты сердечных сокращений и сердечного выб­
роса, способствуют развитию отека легких. Риск возникновения гипертензии,
отека легких, тромбоэмболии легочной артерии, мерцательной аритмии при
стенозе атриовентрикулярного клапана усиливается с возрастающей физической,
эмоциональной и гемодинамической нагрузкой в родах.
Недостаточность митрального клапана в изолированной форме встречается
редко, чаще она комбинируется со стенозом атриовентрикулярного отверстия и
с пороками аортального клапана. Вследствие регургитации крови при недоста­
точности митрального клапана наблюдается наполнение левого предсердия, а
Раздел 1. Патология беременности 207
затем переполнение и расширение левого желудочка. Чрезмерная дилатация
левого желудочка приводит к уменьшению систолического объема и к наруше­
нию кровообращения (левожелудочковая недостаточность). Подобное наруше­
ние кровообращения развивается при выраженной недостаточности митрально­
го клапана. Небольшая степень недостаточности или комбинированный
митральный порок с преобладанием недостаточности обычно имеют благопри­
ятный прогноз. Пролапс митрального клапана встречается относительно редко.
Гемодинамические сдвиги при этом в основном обусловлены недостаточностью
митрального клапана.
Аортальный стеноз — стеноз устья аорты в чистом виде встречается редко.
Обычно он сочетается с аортальной недостаточностью или митральным стено­
зом. Сужение устья аорты вдвое не отражается на состоянии больной. При
более выраженном аортальном стенозе развивается дилатация полости левого
желудочка, в нем повышается давление, уменьшается сердечный выброс. Снача­
ла возникает левожелудочковая, а затем и правожелудочковая недостаточность
кровообращения.
В л и я н и е б е р е м е н н о с т и на р е в м а т и ч е с к и е п о р о к и сердца.
Во время беременности, а затем во время родового акта и в послеродовом пери­
оде возможно развитие осложнений в виде обострения ревматического процесса,
нарастания недостаточности кровообращения и развития острой сердечной недо­
статочности.
Обострение ревматического процесса, вследствие особенностей иммунологи­
ческого статуса и гормонального фона у беременных, наблюдается довольно
редко. Критические периоды обострения ревматизма соответствуют первым
14 нед. и затем 20—32-й неделям временности. Несколько чаще обострение рев­
матизма происходит в послеродовом периоде. В настоящее время все ревмато­
логи указывают на преобладание стертых форм ревматического процесса.
Недостаточность кровообращения у женщин с приобретенными пороками
сердца может осложнять течение беременности в конце II триместра, во время
родов и в первые 2 нед. послеродового периода. Эти периоды принято считать
критическими. Однако возможность развития декомпенсации сердечной дея­
тельности сохраняется в течение первого года жизни после родов. Развитие
недостаточности кровообращения связано не только с характером порока серд­
ца, но и с длительностью его существования и возрастом женщины. Факторами,
приводящими к декомпенсации сердечной деятельности, являются следующие:
1) нерациональный образ жизни женщины; 2) развитие позднего гестоза;
3) активация ревматического процесса; 4) наличие и обострение хронических
очагов инфекции; 5) острые инфекционные (особенно вирусные) заболевания;
6) отсутствие регулярного наблюдения во время беременности акушером и тера-
певтом-кардиологом; 7) отсутствие достаточного обезболивания и неправильное
ведение родов.
Острая сердечная недостаточность у беременных чаще всего развивается по
типу левожелудочковой и проявляется в виде сердечной астмы или отека лег­
ких. Эта патология характерна для митрального стеноза вследствие несоответ­
ствия притока крови из легких к сердцу и ее оттока.
О с о б е н н о с т и т е ч е н и я б е р е м е н н о с т и и р о д о в п р и р е в ­
м а т и ч е с к и х п о р о к а х с е р д ц а . Среди акушерских осложнений у боль­
ных с пороками сердца часто встречаются ОПГ-гестозы. Особенно часто гестоз
осложняет недостаточность аортального клапана. Гестозы развиваются рано,
во II триместре беременности, характеризуются латентным течением и плохо

поддаются лечению. Изменения центральной и периферической гемодинамики,
активация прокоагулянтного и тромбоцитарного звеньев гемостаза, ухудшение
реологических свойств крови, наблюдаемые при гестозах, с одной стороны, по­
вышают риск развития тромботических осложнений в малом круге кровообра­
щения, с другой — увеличивают риск преждевременной отслойки нормально
расположенной плаценты.
У женщин с заболеваниями сердечно-сосудистой системы беременность час­
то осложняется угрозой прерывания. Число самопроизвольных выкидышей и
преждевременных родов заметно превышает средние показатели. Во время ро­
дового акта возрастает процент аномалий сократительной деятельности матки:
увеличивается число быстрых и стремительных родов. Чрезмерная родовая де­
ятельность может вызвать дестабилизацию гемодинамики. Особенности сокра­
тительной деятельности матки у женщин с пороками сердца связывают с повы­
шением у них содержания простагландинов.
У некоторых беременных с приобретенными пороками сердца развивается
гипохромная железодефицитная анемия, отрицательно сказывающаяся на раз­
витии плода.
Течение беременности при пороках сердца может осложняться нарушением
маточно-плацентарного кровотока, приводящим к гипоксии или задержке раз­
вития внутриутробного плода. Частота и тяжесть этих осложнений зависят от
наличия и степени выраженности декомпенсации сердечной деятельности.
За счет застоя в маточно-плацентарном круге кровообращения у женщин с
пороками сердца кровопотеря в последовом и раннем послеродовом периодах
часто превышает физиологическую норму.
Д и а г н о с т и к а п р и о б р е т е н н ы х п о р о к о в с е р д ц а . Клиниче­
ское наблюдение и все диагностические мероприятия у беременных с пороками
сердца осуществляют совместно кардиолог-терапевт и акушер, в отдельных слу­
чаях привлекая кардиолога-хирурга.
Более чем у 75% женщин пороки сердца оказываются установленными еще до
наступления беременности, что значительно упрощает действия акушера и карди­
олога. Диагностика приобретенных пороков сердца во время беременности осно­
вывается на тех же признаках, что и вне ее. Эта тема подробно отражена в
учебниках по внутренним болезням. Диагностические затруднения, возникающие
в некоторых случаях, обусловлены изменениями в сердечно-сосудистой системе
женщин в связи с беременностью: появление шумов на верхушке сердца, усиле­
ние II тона, «лежачее» сердце при высоком стоянии диафрагмы. Поэтому, помимо
перкуссии и аускультации, обязательно используют электрокардиографию, фоно­
кардиографию, ультразвуковое сканирование, спирометрию, определение скорости
кровотока и венозного давления.
Клинический диагноз, помимо характеристики порока, должен содержать
указания на наличие или отсутствие активности ревматического процесса, на
степень недостаточности кровообращения.
Определение активности ревматического процесса во время беременности
представляет определенные трудности, так как некоторые клинические призна­
ки активной формы ревматизма (субфебрилитет, умеренная тахикардия, увели­
чение СОЭ, лейкоцитоз, сдвиг нейтрофильной формулы влево) наблюдаются и у
здоровых беременных. Только комплекс клинических и лабораторных данных
помогает диагностировать активацию ревматического процесса. К клиническим
признакам относятся слабость, утомляемость, одышка, субфебрилитет, тахикар­
дия, аритмии. Лабораторными признаками ревматизма являются лейкоцитоз

свыше 11,0хЮ9/л, СОЭ более 35 мм/ч, резко выраженный сдвиг нейтрофилов
влево, снижение ретикулоцитов, титр антител к стрептолизину-0 выше 1:800 и
к гиалуронидазе выше 1:1000. Определенное диагностическое значение имеют
сердечно-сосудистая недостаточность и гипохромная анемия, не поддающиеся
лечению. Клинические варианты течения ревматизма имеют три степени актив­
ности процесса:
I с т е п е н ь — минимальная, характеризуется слабой выраженностью кли­
нических симптомов и минимальными изменениями лабораторных показателей;
II с т е п е н ь — умеренная, для которой характерны умеренные клинические
проявления ревматической атаки с невысокой лихорадкой, без выраженного
экссудативного компонента воспаления в пораженных органах; небольшие от­
клонения лабораторных показателей;
III с т е п е н ь — максимальная, характеризуется яркими общими и местны­
ми клиническими проявлениями и выраженными отклонениями в лаборатор­
ных показателях.
Хроническую сердечную недостаточность в нашей стране принято оценивать,
используя классификацию Н. Д. Стражеско и В. X. Василенко:
I стадия — симптомы нарушения кровообращения (одышка, сердцебиение,
утомляемость) появляются только после физической нагрузки;
IIA стадия — одышка и сердцебиение становятся почти постоянными или
появляются при очень легкой нагрузке; обнаруживаются симптомы миогенной
дилатации сердца и застойные явления в малом круге кровообращения при
левожелудочковой недостаточности, в печени — при недостаточности правых
отделов сердца;
ПБ стадия — застойные явления выражены как в малом, так и в большом
круге кровообращения;
III стадия — необратимые изменения внутренних органов.
Диагностика нарушений ритма и проводимости сердца имеет жизненно важ­
ное значение. Если экстрасистолия и пароксизмальная тахикардия могут по­
являться у здоровых беременных, то регистрация предсердной тахикардии у
женщин с пороком сердца может быть предвестником мерцательной аритмии,
приводящей к быстрому нарастанию сердечной недостаточности.
Л е ч е н и е р е в м а т и ч е с к и х п о р о к о в с е р д ц а у б е р е м е н —
н ы х. Как диагностические, так и лечебные мероприятия требуют совместных
усилий кардиологов и акушеров. Рациональная помощь беременной с пороком
сердца состоит из следующих компонентов: режим, диета, психопрофилактиче­
ская подготовка к родам, оксигенотерапия, медикаментозное лечение. В режиме
больных должен быть предусмотрен достаточный ночной сон (8—9 ч) и дневной
отдых в постели (1—2 ч). Диета должна быть легкоусвояемой, содержать вита­
мины и соли калия. Психопрофилактическая подготовка к родам должна начи­
наться с ранних сроков беременности и быть направленной на устранение стра­
ха перед родами. Насыщение организма беременной кислородом должно
осуществляться любыми доступными способами: от кислородных коктейлей до
оксибаротерапии.
Медикаментозная терапия преследует многие цели: профилактику или лече­
ние рецидива ревматизма, профилактику декомпенсации сердечной деятельно­
сти, лечение хронической и острой сердечно-сосудистой недостаточности.
Большинство клиницистов считают необходимым проводить профилактику
рецидивов ревматизма в критические периоды возможного обострения процес­
са: до 14-недельного срока, от 20 до 32 нед. беременности и в послеродовом

периоде. С этой целью используют бициллин-1 или бициллин-5 в сочетании с
ацетилсалициловой кислотой. Последнюю не следует назначать в первые 8 нед.
(тератогенное действие) и в последние 2 нед. беременности (возможность про­
лонгирования беременности из-за антипростагландинового эффекта). Для лече­
ния рецидива ревматизма обычно применяют пенициллин или его полусинтети-
ческие аналоги. При тяжелых формах ревматизма добавляют кортикостероиды
(преднизолон или дексаметазон).
Кардиальная терапия при пороках сердца во многом зависит от степени
нарушения кровообращения. При компенсированных пороках рекомендуется
периодически в течение 2—3 нед. применять настой из травы горицвета, вита­
мины группы В и С, рутин.
Основными лекарственными средствами при лечении сердечной недостаточ­
ности являются сердечные гликозиды: строфантин, коргликон, дигоксин, цела-
нид, дигитоксин. Наряду с гликозидами широко используют диуретики, которые
уменьшают количество жидкости в организме, снижают венозное давление и
уменьшают венозный застой в органах. В качестве диуретиков применяют фуро-
семид, гипотиазид, спиронолактон, эуфиллин. Для улучшения функции миофиб-
рилл рекомендуется на длительное время назначать витамины группы В, Е, С,
калия оротат, рибоксин.
Неотложная терапевтическая помощь требуется беременным, роженицам и
родильницам при отеке легких, который может возникать при митральном сте­
нозе и недостаточности аортальных клапанов. Лечение начинают с немедленного
внутривенного введения 2—4 мл 0,25% раствора пипольфена, 2 мл 0,5% раствора
седуксена и 1 мл 2% раствора промедола. Одновременно внутривенно вводят
1 мл 0,05% раствора строфантина на 10 мл 20% раствора глюкозы. При высоком
артериальном давлении добавляют ганглиоблокаторы типа имехина, бензогексо-
ния, пентамина. Под язык можно положить таблетку нитроглицерина.
Экстренная помощь может потребоваться при нарушении сердечного ритма.
Для подавления пароксизмов предсердной тахикардии используют медленное
внутривенное введение 2 мл 0,25% раствора верапамила, растворив его в 8 мл
изотонического раствора натрия хлорида или 5—10 мл 10% раствора новокаин-
амида с 10 мл изотонического раствора натрия хлорида. Желудочковые тахикар­
дии купируются лидокаином.
Тромбоэмболия легочной артерии и ее ветвей, возникшая у беременных с
клапанными пороками сердца, требует экстренных лечебных мероприятий, ко­
торые должны быть направлены на устранение бронхоспазма и спазма сосудов
малого круга кровообращения, улучшение реологических свойств крови, под­
держание эффективного лечения газообмена и кровообращения. Лечение начи­
нается с внутривенного введения 2 мл 0,25% раствора дроперидола, 1—2 мл
0,005% раствора фентанила и 1—2 мл 1% раствора димедрола; затем внутривен­
но капельно вливают 400 мл реополиглюкина, при повышении артериального
давления добавляя в него 10 мл 2,4% раствора эуфиллина. В дальнейшем при­
соединяется тромболитическая терапия стрептокиназой, урокиназой или фибри-
нолизином. В момент проведения интенсивной терапии сердечные гликозиды
вводятся внутривенно. Одновременно с медикаментозной терапией проводится
ингаляция кислорода через маску или носовые катетеры, при нарастании явле­
ний дыхательной недостаточности переходят на ИВЛ.
В е д е н и е б е р е м е н н о с т и и р о д о в . Больных с пороками сердца в
течение беременности необходимо помещать в стационар не менее 3 раз. Пер­
вую госпитализацию проводят в срок 8—12 нед. в дородовое отделение специа­
Раздел 1 Патология беременности 211
лизированного родильного дома или в терапевтическое отделение многопро­
фильной больницы. Второй раз беременную госпитализируют в дородовое отде­
ление в срок 28—32 нед., третья госпитализация осуществляется за 3 нед. до
родов.
В первую госпитализацию решается вопрос о сохранении или прерывании
беременности. С этой целью, привлекая все необходимые диагностические мето­
ды, определяют степень риска неблагоприятного исхода беременности. JI. В. Ва­
нина (1961) предложила различать 4 степени риска:
I с т е п е н ь — беременность при пороке сердца без признаков сердечной
недостаточности и обострения ревматического процесса;
II с т е п е н ь — беременность при пороке сердца с начальными симптомами
сердечной недостаточности (одышка, цианоз), при наличии минимальных при­
знаков обострения ревматического процесса (IA степень по Нестерову);
III с т е п е н ь — беременность при декомпенсированном пороке сердца с
признаками преобладания правожелудочковой недостаточности, при наличии
умеренных признаков активации ревматизма (НА), при появлении мерцатель­
ной аритмии или легочной гипертензии;
IV с т е п е н ь — беременность при декомпенсированном пороке сердца
с признаками левожелудочковой или тотальной недостаточности, при нали­
чии максимальных признаков обострения ревматического процесса (IIIA), мер­
цательной аритмии и тромбоэмболическими проявлениями легочной гипер­
тензии.
Продолжение беременности допустимо только при I и II степенях риска.
Вторая обязательная госпитализация осуществляется в период наибольших
гемодинамических нагрузок на сердце. В это время беременные нуждаются в
проведении кардиальной терапии и других лечебно-профилактических мероп­
риятий.
Третья обязательная госпитализация необходима для подготовки беремен­
ной к родам, проведения кардиальной терапии и выработки плана ведения
родов.
В современном акушерстве показания к проведению операции кесарева сече­
ния у женщин с приобретенными пороками сердца четко определены. Кесарево
сечение проводится в следующих случаях: 1) при активном ревматическом про­
цессе; 2) при резко выраженном пороке сердца с выраженной недостаточностью
левого желудочка и отсутствии эффекта от активной медикаментозной терапии;
3) при сочетании порока сердца с акушерской патологией, требующей хирурги­
ческого родоразрешения.
Ведение родов через естественные родовые пути требует соблюдения следую­
щих правил. Необходимо периодически использовать кардиальные средства и
ингаляцию кислорода; проводить адекватное обезболивание; при необходимо­
сти осуществлять регуляцию родовой деятельности, не допуская затяжных, быс­
трых или стремительных родов; производить раннее вскрытие плодного пузыря;
укорачивать период изгнания; проводить профилактику кровотечения в последо­
вом и раннем послеродовом периодах. Наложением акушерских щипцов уко­
рачивают период изгнания у женщин с митральным стенозом, с недостаточностью
кровообращения, с эндокардитом, с явлениями декомпенсации при предыдущих
родах. В остальных случаях II период укорачивается в результате выполнения
перинеотомии.
Родильницы с пороком сердца плохо переносят перестройку гемодинамики
после выключения маточно-плацентарного круга кровообращения, поэтому им

сразу после окончания родов вводят кардиотонические средства, а при митраль­
ной и аортальной недостаточности кладут на живот тяжесть.
Принципы ведения послеродового периода те же, что и во время беременно­
сти. Кормление ребенка грудью противопоказано при активной форме ревма­
тизма и при нарастании явлений декомпенсации.
Беременность и врожденные пороки сердца. Существует около 50 раз­
личных форм аномалий развития сердечно-сосудистой системы, из них около
15 форм относятся к вариантам пороков, с которыми больные женщины дожи­
вают до репродуктивного возраста. При беременности врожденные пороки серд­
ца встречаются гораздо реже приобретенных. В последние годы число их не­
сколько увеличилось, однако частота их не превышает 5% от всех пороков
сердца у беременных женщин.
Среди наиболее часто встречающихся врожденных пороков выделяют 3 груп­
пы:
1) пороки, сопровождающиеся сбросом крови слева направо (дефект меж-
предсердной перегородки, открытый артериальный проток, дефект межжелудоч-
ковой перегородки);
2) пороки, при которых происходит сброс крови справа налево (тетрада
Фалло, транспозиция магистральных сосудов);
3) пороки, при которых имеется препятствие кровотоку (стеноз легочной
артерии, стеноз устья аорты, коарктация аорты).
Вследствие большого разнообразия форм врожденных пороков не существу­
ет точки зрения на возможность прогнозирования влияния беременности на
функционирование сердечно-сосудистой системы и, следовательно, на здоровье
женщины. К каждому случаю беременности у таких больных необходим строго
индивидуальный подход после тщательного обследования в специализирован­
ном стационаре и совместного обслуживания терапевтами, кардиохирургами и
акушерами. Прогноз определяется не только формой порока, но и наличием или
отсутствием недостаточности кровообращения, наличием или отсутствием по­
вышения давления в легочной артерии, наличием или отсутствием гипоксемии.
Эти факторы служат причиной неудовлетворительного течения беременности и
неблагоприятных исходов для матери и плода.
Наиболее часто у беременных женщин встречаются пороки со сбросом крови
слева направо. Хорошо переносят беременность больные с дефектом мышечного
отдела межжелудочковой перегородки, с небольшим дефектом межпредсердной
перегородки и с частичной облитерацией открытого артериального протока.
Если заболевание сопровождается недостаточностью кровообращения любой
степени выраженности, легочной гипертензией или сбросом крови справа нале­
во, то беременность необходимо прервать.
Беременные после своевременной оперативной коррекции врожденных по­
роков данной группы хорошо справляются с нагрузкой и благополучно рожают
здоровых детей.
Врожденные пороки со сбросом крови справа налево («синие») являются наи­
более тяжелыми. Тетрада Фалло и транспозиция крупных сосудов являются по­
казанием к прерыванию беременности.
Врожденные пороки с препятствием кровотоку при отсутствии недостаточно­
сти сердечной деятельности и кровообращения не служат препятствием к про­
должению беременности. Если стеноз легочной артерии является изолирован­
ным, то, как правило, беременность заканчивается благополучно для матери и
плода. При коарктации аорты беременность допустима только при умеренном ее
Раздел 1. Патология беременности 213
сужении и артериальном давлении, не превышающем 160/90 мм рт. ст. Однако и
в этом случае из-за опасности разрыва измененной стенки аорты роды заканчи­
вают операцией кесарева сечения.
Наблюдение за беременными с врожденными пороками сердца и ведение
родов осуществляются по принципам, разработанным для больных с приобре­
тенными пороками сердца.
Беременность и оперированное сердце. В последние десятилетия, благода­
ря успехам кардиохирургии, в акушерской практике появилась группа женщин,
перенесших оперативную коррекцию пороков сердца. Самыми частыми операци­
ями являются митральная комиссуротомия и замена неполноценных сердечных
клапанов искусственными протезами или биологическими трансплантатами.
Оперативное лечение пороков настолько улучшает состояние здоровья у большо­
го числа женщин, что появляется возможность вынашивания беременности. Од­
нако беременность и роды у таких больных представляют большой риск, не
всегда оправданный.
Для больных, перенесших успешную комиссуротомию, можно разрешить
беременность не ранее чем через год после операции после исчезновения всех
признаков сердечной недостаточности. Нельзя и затягивать время наступления
беременности из-за угрозы развития рестеноза. Противопоказана беременность
у женщин данной группы в следующих случаях: бактериальный эндокардит,
активация ревматического процесса, рестеноз, травматическая недостаточность
митрального клапана, чрезмерное расширение атриовентрикулярного отверстия.
Если противопоказания отсутствуют, то ведение беременности и родов осуще­
ствляется по принципам, общим для всех кардиальных больных.
Чрезвычайно сложно решить вопрос о допустимости беременности у женщин
с протезированными клапанами сердца. Несмотря на то что больные с механи­
ческими протезами постоянно получают антикоагулянты, у них сохраняется
опасность развития тромбоэмболических осложнений, в том числе и тромбоза
клапана. Эта опасность возрастает во время беременности в связи с физиологи­
ческой гиперволемией и гиперкоагуляцией. Беременность может быть разреше­
на через год после операции при полной адаптации организма к новым условиям
гемодинамики. Больные нуждаются в тщательном наблюдении кардиохирурга на
всем протяжении беременности, поэтому все 3 госпитализации, осуществляемые
по плану, должны проводиться в специализированный акушерский стационар.
Как и всем кардиальным больным, им проводят комплексную терапию, включа­
ющую антиревматические, десенсибилизирующие средства, сердечные гликози-
ды, оксигенотерапию, витамины. Кроме того, беременные с механическими
клапанными протезами получают антикоагулянтную терапию. В качестве ан­
тикоагулянта используется фенилин. В I триместре из-за возможного тератоген­
ного действия фенилин заменяют гепарином. Для профилактики геморрагиче­
ских осложнений у плода фенилин отменяют за 3 нед. до ожидаемых родов,
снова заменяя его гепарином. Роды проводят бережно, через естественные родо­
вые пути без наложения акушерских щипцов и разреза промежности. Кесарево
сечение производят только при появлении сердечной недостаточности или по
строгим акушерским показаниям. В послеродовом периоде продолжают карди­
альную и антикоагулянтную терапию.
Еще раз следует подчеркнуть, что профилактика осложнений у матери и пло­
да во время беременности и родов при всех видах пороков сердца состоит в
следующем: ранняя и точная диагностика порока, своевременное решение во­
проса о возможности сохранения беременности, тщательное наблюдение терапевта,

кардиолога и акушера с плановой госпитализацией в стационар в критические
периоды.
Беременность при гипертонической болезни. К числу наиболее распрос­
траненных форм заболеваний сердечно-сосудистой системы относится гиперто­
ническая болезнь, эссенциальная артериальная гипертензия. Артериальная ги­
пертензия наблюдается у 5—15% беременных. Из этого числа в 70% случаев
выявляется поздний гестоз, в 15—25% — гипертоническая болезнь, в 2—5% —
вторичные гипертензии, связанные с заболеваниями почек, эндокринной пато­
логией, болезнями сердца и крупных сосудов и др.
К л а с с и ф и к а ц и я . До настоящего времени не существует единой класси­
фикации гипертонической болезни. В нашей стране принята классификация, по
которой различают 3 стадии болезни (табл. 16).
По классификации ВОЗ, уточненной в последние годы, принято различать
следующие степени артериальной гипертензии (табл. 17).

Таблица 16
Классификация гипертонигеской болезни, используемая в России
Стадия Критерии диагностики
I Есть повышение артериального давления, но нет изменений сердеч­
но-сосудистой системы, обусловленных артериальной гипертензией
(нет гипертрофии левого желудочка по данным ЭКГ, изменений
сосудов глазного дна).
Е Есть повышение артериального давления, сочетающееся с изменениями
сердечно-сосудистой системы, обусловленными как артериальной
гипертензией (гипертрофия левого желудочка по данным ЭКГ, анГио-
патия сетчатки), так и ишемической болезнью сердца (стенокардия)
или мозга (динамическое нарушение мозгового кровообращения),
но функция внутренних органов не нарушена.
Ш Ранее повышенное артериальное давление может снизиться из-за
развития инфаркта или инсульта. Имеется существенное нарушение
функции сердца (сердечная недостаточность), и/или мозга (инсульты),
и/или почек (хроническая почечная недостаточность).

Таблица 17
Классификация степени артериальной гипертенизии (ВОЗ, 1999 г)
Артериальное давление (мм рт. ст.)
Степень
систолическое диасистолическое
I 140-159 и/или 90-99
П 160-179 и/или 100-109
ш > 180 и/или > 110
Раздел 1 Патология беременности 215

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а и д и а г н о с т и к а . Клинические проявления
гипертонической болезни при беременности имеют тот же характер, что и не у
беременных женщин. Они зависят от стадии заболевания. Однако следует по­
мнить о некотором снижении АД в первой половине беременности, характерном
для гемодинамики здоровых беременных. Эта способность распространяется и
на беременных с гипертонической болезнью.
Главные диагностические трудности, с которыми может встретиться врач,
определяются следующими обстоятельствами. Многие беременные (особенно
молодые) не подозревают об изменениях АД. Специалисту, обследующему бере­
менную, трудно оценить степень депрессорного влияния беременности на на­
чальные формы гипертонической болезни. Часто развивающийся в III триместре
беременности ОПГ-гестоз затрудняет диагностику гипертонической болезни.
Диагностике помогает тшательно собранный анамнез, в том числе и семей­
ный. Следует установить наличие повышения АД у ближайших родственников.
Необходимо установить, не было ли до беременности повышения АД, например
при профосмотрах в школе и на работе. Важное значение могут иметь сведения
0 течении предыдущих беременностей и родов. Выясняя жалобы больной, сле­
дует обратить внимание на головные боли, кровотечения из носа, боли в обла­
сти сердца и др.
Проводя объективное обследование, необходимо измерять АД на обеих ру­
ках, повторив измерения через 5 мин после снижения эмоционального напряже­
ния у женщин. Запись ЭКГ, исследование глазного дна обязательны для этой
категории беременных.
При I стадии гипертонической болезни большинство больных не испытыва­
ют существенных физических ограничений. В анамнезе у них можно встретить
указания на периодические головные боли, шум в ушах, нарушения сна, эпизо­
дические носовые кровотечения. На ЭКГ можно обнаружить признаки гипер­
функции левого желудочка. Изменения глазного дна отсутствуют. Функции по­
чек не нарушены.
При гипертонической болезни II стадии отмечаются постоянные головные
боли, одышка при физической нагрузке. Для этой стадии заболевания характер­
ны гипертонические кризы. Отчетливо выявляются признаки гипертрофии ле­
вого желудочка. На глазном дне могут определяться сужение просвета артерий
и артериол, умеренное утолщение их стенок, сдавление вен уплотненными арте-
риолами. Анализы мочи без изменений.
Клинические наблюдения свидетельствуют о том, что беременность при ги­
пертонической болезни III стадии практически не встречается в связи с пони­
женной способностью женщин данной группы к зачатию.
Дифференциальная диагностика начальных стадий гипертонической болезни
и ОПГ-гестоза, как правило, не вызывает серьезных затруднений, так как при
1 и II стадиях заболевания отсутствуют изменения в моче, не встречаются отеки,
не выявляются гипопротеинемия, нет снижения суточного диуреза.
Л е ч е н и е . Терапию гипертонической болезни следует начать с создания для
больной состояния психоэмоционального покоя и уверенности в эффективности
проводимой терапии и благополучном исходе беременности. Необходимо обра­
тить внимание на строгое выполнение режима дня (работа, отдых, сон) и пита­
ния. Пища должна быть легкоусвояемой, богатой белками и витаминами.
Медикаментозное лечение проводится с использованием комплекса препара­
тов, действующих на различные звенья патогенеза заболевания. Применяют
следующие гипотензивные средства: диуретики (дихлотиазид, спиронолактон,

фуросемид, бринальдикс); препараты, действующие на различные уровни симпа­
тической системы, включая а- и p-адренорецепторы (анаприлин, клофелин, ме-
тилдофа); вазодилататоры и антагонисты кальция (апрессин, верапамил, фе-
нитидин); спазмолитики (дибазол, папаверин, но-шпа, эуфиллин).
Наряду с медикаментозной терапией назначаются физиотерапевтические
процедуры: сеансы электросна, индуктотермию области стоп и голеней, диатер­
мию околопочечной области. Благотворное действие оказывает гипербариче-
ская оксигенация.
В е д е н и е б е р е м е н н о с т и и р о д о в . Гипертоническая болезнь мо­
жет оказывать неблагоприятное влияние на течение и исход беременности. Са­
мым частым осложнением является развитие ОПГ-гестоза. Гестоз проявляется
рано, с 28—32-й недели, протекает тяжело, плохо поддается терапии, часто
повторяется при последующих беременностях.
При гипертонической болезни матери страдает плод. Увеличение перифериче­
ского сопротивления сосудов на фоне вазоконстрикции, задержка натрия, следова­
тельно, и жидкости в межтканевых пространствах, усиление проницаемости кле­
точных мембран приводят к нарушению функции плаценты. При гипертонической
болезни значительно снижается маточно-плацентарный кровоток. Эти изменения
приводят к гипоксии, гипотрофии и даже гибели плода. Антенатальная смерть
плода может наступить и в результате отслойки нормально расположенной плацен­
ты, которая является нередким осложнением гипертонической болезни.
Роды при гипертонической болезни часто приобретают быстрое, стремитель­
ное течение или затяжное, что одинаково неблагоприятно сказывается на плоде.
Для определения тактики ведения беременной, страдающей гипертонической
болезнью, наиболее важными являются оценка тяжести заболевания и выявле­
ние возможных осложнений. С этой целью необходима первая госпитализация
больной в ранние сроки.беременности (до 12 нед.). При I стадии гипертониче­
ской болезни беременность продолжается при регулярном наблюдении терапев­
том и акушером. Если установлена II стадия заболевания, то беременность мо­
жет быть сохранена при отсутствии сопутствующих нарушений деятельности
сердечно-сосудистой системы, почек и др.; III стадия служит показанием для
прерывания беременности.
Вторая госпитализация необходима в период наибольшей нагрузки на сер­
дечно-сосудистую систему, т. е. в 28—32 нед. В дородовом отделении проводится
тщательное обследование больной и коррекция проводимой терапии. Третья
плановая госпитализация должна быть осуществлена за 2—3 нед. до предполага­
емых родов для подготовки женщины к родоразрешению.
Как правило, роды происходят через естественные родовые пути. При этом
I период родов ведется с адекватным обезболиванием при продолжающейся
гипотензивной терапии и ранней амниотомии. В периоде изгнания гипертензив-
ная терапия усиливается с помощью ганглиоблокаторов вплоть до управляе­
мой гипо-, а точнее, нормотонии. В зависимости от состояния роженицы и
плода II период сокращают, производя перинеотомию или наложение акушерс­
ких щипцов. В III периоде родов осуществляются профилактические меры для
снижения кровопотери; с последней потугой вводится 1 мл метилэргометрина.
На протяжении всего родового акта периодически осуществляют профилактику
гипоксии плода.
П р о ф и л а к т и к а о с л о ж н е н и й б е р е м е н н о с т и и р о д о в . Про­
филактические меры сводятся к регулярному и более частому наблюдению
беременной в женской консультации. Ведение больной должны осуществлять

совместно акушер и терапевт. Следует строго придерживаться правила трехра­
зовой госпитализации беременной даже при хорошем самочувствии и эффек­
тивности амбулаторной гипотензивной терапии. Абсолютно показана госпита­
лизация в случае присоединения позднего гестоза, даже протекающего в легкой
форме.

БЕРЕМЕННОСТЬ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК

Среди экстрагенитальных заболеваний, осложняющих течение беременно­
сти и родов, патология почек по частоте уступает только сердечно-сосудистым
болезням. Наиболее часто встречаются пиелонефрит (10—15%), значительно
реже — гломерулонефрит (0,1—0,2%) и мочекаменная болезнь (0,1—0,2%).
Беременность и пиелонефрит. Пиелонефрит представляет собой инфекци-
онно-бактериальное заболевание с преимущественным поражением интерстици­
альной ткани, чашечек и почечной лоханки. Он может возникать впервые во
время беременности (гестационный пиелонефрит, или пиелонефрит беремен­
ных). Пиелонефрит, существовавший до беременности, может обостряться на ее
фоне или протекать в хронической и латентной форме.
Предрасполагающими факторами для развития острого гестационного пие­
лонефрита и обострения хронического пиелонефрита во время беременности
являются нарушение мочевыделения, обусловленное изменением топографоана­
томических взаимоотношений по мере роста матки, перестройка гормонального
и иммунного статуса.
Гестационный пиелонефрит вызывают кишечная палочка, клебсиелла,
энтеробактер, протей, стрептококки, стафилококки, грибы, неклостридиаль-
ные анаэробы и др. Заболевание возникает при воспалительных процессах в
желудочно-кишечном тракте, в половых органах, при наличии кариозных зубов,
фурункулезе, панариции и других очагов инфекции, которая распространяется
гематогенным, лимфогенным и восходящим (по стенке и просвету мочеточника)
путям. Морфологическая картина заболевания характеризуется многочисленны­
ми периваскулярными инфильтратами в интерстициальной ткани, которые при
благоприятном течении заболевания рассасываются или частично замещаются
соединительной тканью. При неблагоприятном течении пиелонефрита происхо­
дит нагноение инфильтратов с образованием мелких гнойничков в корковом
веществе почки или под капсулой (апостематозный пиелонефрит). Реже форми­
руется абсцесс или карбункул почки.
К л и н и ч е с к а я к а р т и н а . Гестационный пиелонефрит чаще всего возника­
ет на 22—28-й неделе беременности или на 2—5-й день послеродового периода.
В острый период заболевания беременные жалуются на внезапное ухудшение само­
чувствия, слабость, головную боль, повышение температуры тела, озноб. Одновре­
менно появляются дизурические нарушения, боли в реберно-поясничном углу.
Наличие инфекционного процесса в почках и активация иммунного ответа
организма беременной приводят к угрозе отторжения плодного яйца: появляют­
ся клинические признаки угрожающего или начавшегося выкидыша или преж­
девременных родов.
Д и а г н о с т и к а . Диагноз гестационного пиелонефрита основывается
на клинических признаках, подкрепленных лабораторными исследованиями.
В моче обнаруживаются лейкоциты, бактерии, небольшое количество белка.

Бактериологическое исследование мочи помогает установить вид возбудителя
заболевания и чувствительность к антибиотикам. УЗИ почек применяют для
выяснения состояния чашечно-лоханочной системы.
Л е ч е н и е . Используются общие принципы терапии воспалительного про­
цесса. Беременная госпитализируется в дородовое отделение родильного дома.
В первые 24 нед. беременности возможна госпитализация в урологическое отде­
ление. Обязателен постельный режим. Положение беременной на боку, проти­
воположном локализации пиелонефрита, способствует лучшему оттоку мочи и
ускоряет выздоровление. Этой же цели служит коленно-локтевое положение,
которое периодически должна принимать беременная.
Диета должна быть щадящей с обильным кислым питьем.
Антибактериальная терапия проводится с учетом возбудителя заболевания и
действия препарата на плод: предпочтение отдается полусинтетическим пени-
циллинам и цефалоспоринам, обладающим широким спектром действия и не
оказывающим вредного влияния на плод. Прием антибиотиков сочетают с анти-
микотическими препаратами: нистатином, леворином. Обязательно назначение
витаминов. В качестве уроантисептиков можно использовать нитрофураны, нит-
роксолин, невиграмон.
Для улучшения оттока мочи применяют спазмолитики: но-шпу, баралгин,
папаверин. При наличии симптомов интоксикации проводится детоксикацион-
ная инфузионная терапия.
При отсутствии эффекта от консервативных методов лечения используют
катетеризацию мочеточников, обеспечивающую отток мочи. В отдельных случа­
ях прибегают к пункционной нефропиелостомии. Формирование абсцесса или
карбункула почки требует хирургического лечения: декапсуляции, рассечения
почки и даже нефрэктомии.
В е д е н и е б е р е м е н н о с т и и р о д о в п р и г е с т а ц и о н н о м п и ­
е л о н е ф р и т е . Параллельно с лечением пиелонефрита проводят терапию,
направленную на сохранение беременности при угрозе ее прерывания и на улуч­
шение маточно-плацентарного кровоснабжения. Вопрос о досрочном прерыва­
нии беременности ставится в том случае, когда Оказались неэффективными все
средства и методы лечения. Роды проводятся через естественные родовые пути.
Операция кесарева сечения производится только по строгим акушерским пока­
заниям.
Беременность на фоне хронигеского пиелонефрита таит значительную
опасность для матери и плода.
В качестве этиологического фактора хронического пиелонефрита, существо­
вавшего до беременности, обычно выступают ассоциации микроорганизмов.
Длительно существующий воспалительный процесс завершается склерозирова­
нием интерстициальной ткани почки, сдавлением канальцев, что приводит к
нарушению концентрационной функции нефрона. Прогрессирование заболева­
ния способствует вовлечению в патологический процесс всех морфологических
элементов коркового слоя почек — наступает ее сморщивание. Этот процесс
прогрессирует медленно, в течение многих лет. Может приводить к развитию
нефрогенной гипертензии. Наступившая беременность ухудшает течение пиело­
нефрита.
С другой стороны, и пиелонефрит оказывает неблагоприятное влияние на
течение беременности и состояние плода. К наиболее частым осложнениям от­
носятся поздний гестоз, невынашивание беременности и внутриутробное инфи­
цирование плода.

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а . Хронический пиелонефрит, как правило, не
имеет ярких проявлений. Только обострение хронического процесса делает кар­
тину заболевания яркой, сходной с картиной острого гестационного пиелонеф­
рита, и диагностика не представляет особых трудностей.
Д и а г н о с т и к а . При хроническом пиелонефрите у беременной могут
быть отчетливые жалобы на недомогание, быструю утомляемость, головную
боль, периодически появляющиеся тупые боли в поясничной области. Поэтому
для диагностики хронического пиелонефрита особое значение приобретают ла­
бораторные методы исследования.
В анализе крови можно наблюдать незначительные изменения в картине
крови: умеренный лейкоцитоз с небольшим сдвигом формулы нейтрофилов вле­
во. Более частым признаком является снижение количества гемоглобина и чис­
ла эритроцитов. При исследовании мочи (не менее 3 анализов) выявляется
лейкоцитурия, иногда — микрогематурия, часто — бактериурия, а в осадке —
ураты, фосфаты, оксалаты. Проба Зимницкого показывает снижение концентра­
ционной функции почек. Скрытую лейкоцитурию можно выявить с помощью
пробы Нечипоренко или Амбюрже. Проба Реберга помогает исследовать клу­
бочковую фильтрацию, которая при пиелонефрите, как правило, не страдает,
что помогает дифференцировать это заболевание от гломерулонефрита. Обяза­
тельно УЗИ почек.
Л е ч е н и е . При хроническом пиелонефрите назначают антибактериальные
препараты (антибиотики, уроантисептики), спазмолитики, мочегонные средства,
витамины, адаптогены (элеутерококк, аралия маньчжурская), липоевую кисло­
ту, эссенциале, токоферола ацетат, десенсибилизирующие средства. Курс лечения
составляет 10—15 дней. В стадии обострения хронического пиелонефрита про­
водят лечение, как при остром гестационном пиелонефрите.
В е д е н и е б е р е м е н н о с т и и р о д о в . В подавляющем большинстве
случаев своевременное выявление и правильное лечение хронического пиело­
нефрита обеспечивает благоприятный исход беременности. Роды проводятся
через естественные родовые пути. Однако больные пиелонефритом относятся к
группе высокого риска.
В группу I степени риска включают женщин с неосложненным пиелонеф­
ритом, возникшим во время беременности; II степень — больные хроническим
пиелонефритом, существовавшим до беременности; III степень — беременные
с пиелонефритом и гипертензией или азотемией, а также с пиелонефритом
единственной почки. Больным с III степенью риска беременность противопо­
казана.
Ухудшает исход беременности для матери и плода частое сочетание хрони­
ческого пиелонефрита с ОПГ-гестозом. В подобных случаях у 10% беременных
приходится проводить досрочное родоразрешение, показаниями для которого
являются: отсутствие эффекта терапии гестоза, нарастание хронической фетопла­
центарной недостаточности.
Беременность и хронический гломерулонефрит. У беременных частота гло­
мерулонефрита колеблется от 0,1 до 9%. Гломерулонефрит — инфекционно-аллер­
гическое заболевание, приводящее к иммунокомплексному поражению клубочков.
Возбудителем заболевания является р-гемолитический стрептококк А. Входными
воротами инфекции служат миндалины.
Единой классификации гломерулонефрита не существует. Удобно выделять
2 клинических варианта — острый и хронический гломерулонефрит, причем хро­
нический гломерулонефрит протекает в виде 4 клинических форм: нефротической,

гипертонической, смешанной, латентной. Во время беременности встречается
хронический гломерулонефрит.
К л и н и ч е с к а я к а р т и н а . Клиническая картина хронического гломеру­
лонефрита во многом определяется особенностями клинических форм. При ла­
тентной форме гломерулонефрита ведущим симптомом является стойкая гематурия
с незначительной протеинурией и отсутствием других симптомов. При нефроти­
ческой форме выражены массивные отеки, протеинурия, гипопротеинемия и ги-
перхолестеринемия. Нефротическая форма может сопровождаться инфекцией
мочевыводящих путей, почечной недостаточностью. При гипертонической форме
на первый план выступают высокие цифры систолического и диастолического
давления при невыраженном мочевом синдроме. При смешанной форме имеются
все типичные признаки с преобладанием тех или иных симптомов.
Д и а г н о с т и к а . Для диагностики хронического гломерулонефрита исполь­
зуют результаты лабораторных исследований. При микроскопии мочевого осадка
обнаруживается гематурия, цилиндрурия, лейкоцитурия. В анализах мочи по
Нечипоренко количество эритроцитов преобладает над числом лейкоцитов. При
гломерулонефрите выражена гипо- и диспротеинемия, в крови отмечается уве­
личение фибриногена, холестерина; при тяжелом течении заболевания увеличи­
вается содержание креатинина, мочевины, мочевой кислоты, остаточного азота.
При наличии острого процесса нарастают титры противострептококковых анти­
тел. Концентрационная способность почек при гломерулонефрите нарушается
мало, поэтому относительная плотность мочи не изменяется. Поражение клу­
бочков приводит к уменьшению клубочковой фильтрации на 40—50% по срав­
нению со здоровыми беременными. Клубочковая фильтрация оценивается мето­
дом определения клиренса очищения эндогенного креатинина (проба Реберга).
Значительно уменьшается почечный кровоток.
Установив форму хронического гломерулонефрита, оценивают степень риска
для матери и плода: I степень — латентная и гипертоническая форма, если АД
до беременности было нормальным; II степень — нефротическая форма; III сте­
пень — гипертоническая и смешанные формы, острый нефрит, обострение хро­
нического нефрита и любая форма, сопровождающаяся азотемией. Беремен­
ность может быть разрешена при I степени риска.
Л е ч е н и е . Беременные должны находиться под постоянным наблюдением
нефролога и акушера, поэтому должны неоднократно госпитализироваться для
контрольного обследования и лечения, которое по сути дела является симптома­
тическим. С целью снижения артериального давления назначают клофелин, ана-
прилин, обзидан, апрессин, папаверин, дибазол, эуфиллин в разных сочетаниях.
Лечение гипопротеинемии заключается во внутривенном введении белковых пре­
паратов. Одновременно проводят общеукрепляющую терапию, назначают десен­
сибилизирующие средства. При выраженной анемии назначают препараты железа.
Т е ч е н и е и в е д е н и е б е р е м е н н о с т и . Беременность часто осложня­
ется развитием ОПГ-гестоза, который проявляется рано, протекает весьма тяже­
ло и может способствовать развитию тяжелейших осложнений гломерулонефри­
та: почечной недостаточности, энцефалопатии, отека легких. Эти осложнения
могут быть причиной гибели женщины.
Беременность на фоне гломерулонефрита часто осложняется невынашивани­
ем и внутриутробной смертью плода. Во время родов, в связи с нарушением
гемостаза, возможны кровотечения.
Врачи всегда должны быть готовы к изменению тактики ведения и лечения
беременных с гломерулонефритом. Даже при I степени риска, выявленной в
Раздел 1. Патология беременности 221

ранние сроки беременности, могут появиться показания для досрочного родораз-
решения. Такими показаниями являются обострение хронического гломеруло-
нефрита, сопровождающееся нарушением функции почек (уменьшение суточно­
го диуреза, клубочковой фильтрации, почечного кровотока), нарушение
белкового обмена с нарастанием уровня креатинина, повышение АД, присоеди­
нение тяжелых форм гестоза, отсутствие эффекта от проводимого лечения, на­
растание фетоплацентарной недостаточности, синдром задержки развития внут­
риутробного плода. Роды ведутся через естественные родовые пути с широким
применением спазмолитиков, анальгетиков, гипотензивных средств. Обязатель­
на профилактика кровотечения в родах. Ведение II периода родов определяется
цифрами АД, состоянием плода. Осуществляют управляемую гипотонию, сокра­
щают период изгнания плода путем наложения акушерских щипцов или выпол­
няют перинеотомию. Кесарево сечение у беременных с хроническим нефритом
производят редко, в основном по акушерским показаниям, при гипоксии внут­
риутробного плода. У 14,4% больных женщин после родов наступает активация
хронического гломерулонефрита.
Беременность и мочекаменная болезнь. Эта патология у беременных
встречается довольно часто. В развитии ее играют роль изменения фосфорно­
кальциевого обмена, нарушения обмена мочевой, щавелевой кислот. Большое
значение в происхождении камней почек имеет инфекция. Инфекция способ­
ствует образованию камней, а камни травмируют мочевые пути и тем самым
способствуют распространению инфекции. Продукты воспаления (слизь, гной,
эпителиальные клетки) участвуют в образовании ядра почечного камня, на ко­
торый наслаиваются кристаллы. Хронический пиелонефрит осложняется моче­
каменной болезнью у 85% больных, при мочекаменной болезни в 60—80%
случаев присоединяется пиелонефрит.
Изменение уродинамики у беременных и гипертрофия стенок мочеточников
предрасполагают к продвижению конкрементов, поэтому у 1/3 больных жен­
щин течение мочекаменной болезни во время беременности ухудшается, особен­
но в сроки, близкие к срокам доношенной беременности. Приступы могут воз­
никать в послеродовом периоде.
К л и н и ч е с к а я к а р т и н а . Заболевание проявляется классической три­
адой признаков: боль, гематурия, отхождение конкрементов. Боль локализуется
в реберно-поясничном углу, может иррадиировать в пах, половые губы, в ногу,
в эпигастральную область и другие отделы брюшной полости. Несмотря на
выраженное беспокойство, общее состояние беременных остается удовлетвори­
тельным. Больные пытаются найти удобное положение, при котором уменьша­
ются боли: коленно-локтевое, на боку, противоположном болям в пояснице.
Симптом поколачивания поясницы положителен на больной стороне поясницы.
При ранних сроках беременности удается пальпировать почку или напряжение
мышц спины. В поздние сроки беременности объективное обследование крайне
затруднительно. Установить диагноз мочекаменной болезни помогают данные
анамнеза, наличие тупых болей в пояснице, отхождение конкрементов. Из инст­
рументальных методов исследования можно использовать УЗИ, хромоцистоско­
пию, пробу с индигокармином. При исследовании осадка мочи обнаруживают
значительное количество эритроцитов с лейкоцитами или без них, большое
количество кристаллов солей.
Л е ч е н и е п о ч е ч н о й к о л и к и . Для купирования почечной коли­
ки можно использовать наркотики (промедол, лексир), анальгетики (аналь­
гин, трамал), антигистаминные препараты (димедрол), спазмолитики (галидор,

ганглерон, папаверин, баралгин). Препараты вводят внутривенно или внутри­
мышечно.
У большинства беременных женщин удается купировать приступ почечной
колики. Камни размером более 10 мм требуют хирургического удаления. Пока­
занием для оперативного вмешательства при мочекаменной болезни является
обструкция мочевых путей, сохраняющаяся в течение нескольких дней, так как
ожидание самостоятельного отхождения камня чревато опасностью стойкого
нарушения функции почки. Кроме того, показанием для операции является со­
стояние больной, при котором отмечаются сильные боли, не снимающиеся нар­
котиками, анальгетиками и спазмолитиками. Хирургическое лечение обязатель­
но сочетают с введением антибиотиков и уроантисептиков.
Т е ч е н и е и в е д е н и е б е р е м е н н о с т и и р о д о в . Болевые приступы
при мочекаменной болезни провоцируют угрозу выкидыша, преждевременных
родов. Возможно развитие и более грозных осложнений — преждевременной
отслойки нормально расположенной плаценты. Присоединение пиелонефрита
приводит к инфицированию внутриутробного плода, развитию гипоксии. Роды
проводят через естественные родовые пути. В послеродовом периоде состояние
больных значительно улучшается. У беременных с частыми, плохо поддающи­
мися лечению приступами в сроки, близкие к срокам доношенной беременно­
сти, ставят вопрос о досрочном родоразрешении. Исход заболевания для плода
благоприятный.

БЕРЕМЕННОСТЬ И АНЕМИИ

Анемии, осложняющие течение беременности, являются частой патологией.
Они выявляются у 15—20% беременных. Различают 2 группы анемий: диагно­
стируемые во время беременности и существовавшие до наступления ее. Чаще
всего наблюдаются анемии, возникшие при беременности.
У большинства женщин к 28—30-недельному сроку физиологически проте­
кающей беременности развивается анемия, связанная с неравномерным увели­
чением объема циркулирующей плазмы крови и объема эритроцитов. В резуль­
тате показатель гематокрита снижается с 0,40 до 0,32, количество эритроцитов
уменьшается с 4,0х1012/л до 3,5х1012/л, показатель гемоглобина со 140 до 110 г/л
от I до III триместра. Подобные изменения картины красной крови, как правило,
не отражаются на состоянии и самочувствии беременной.
Истинные анемии беременных сопровождаются типичной клинической кар­
тиной и оказывают влияние на течение беременности и родов.
Э т и о л о г и я и п а т о г е н е з . Анемии беременных являются следствием
многих причин, в том числе и вызванных беременностью: высокий уровень
эстрогенов, ранние гестозы, препятствующие всасыванию в желудочно-кишеч­
ном тракте элементов железа, магния, фосфора, необходимых для кроветво­
рения.
Одной из основных причин развития анемии у беременных считают прогрес­
сирующий дефицит железа, который связывают с утилизацией железа на нужды
фетоплацентарного комплекса, для увеличения массы циркулирующих эритро­
цитов. Однако достаточный запас железа у большинства женщин детородного
возраста отсутствует, уменьшается с каждыми последующими родами, особенно
осложненными кровотечениями и развитием постгеморрагических (железоде­
Раздел 1. Патология беременности 223

фицитных) анемий. Отсутствие запасов железа в организме женщин может быть
связано с недостаточным содержанием его в обычной диете, со способом обра­
ботки пищи и потерей необходимых для усвоения витаминов (фолиевой кисло­
ты, витаминов В12, В6, С); с отсутствием в рационе достаточного количества
сырых овощей и фруктов, белков животного происхождения (молока, мяса,
рыбы). Все перечисленные выше факторы могут сочетаться между собой и
приводить к развитию истинных железодефицитных анемий беременных. Ане­
мию беременных связывают с нарушением механизма перикисного окисления
липидов.
Д и а г н о с т и к а . Оценка тяжести заболевания основывается на показате­
лях содержания гемоглобина (менее 110), уровня гематокрита (менее 0,32 /л),
эритроцитов (ниже 3,5хЮ12/ л), концентрации железа в плазме крови (в норме
13—32 мкмоль/л), железосвязывающей способности трансферрина и показателя
насыщения трансферрина железом. По мере развития заболевания концентрация
железа в плазме крови снижается, а железосвязывающая способность увеличи­
вается, в результате процент насыщения трансферрина железом снижается до
15% и меньше (в норме 35—50%). Показатель гематокрита снижается до 0,3 и
меньше. О запасах железа судят по уровню в сыворотке крови ферритина —
белка, содержащего атомы железа. Ферритин сыворотки определяют с помо­
щью радиоиммунного метода. Одновременно проводят исследование других
биохимических показателей крови, исследование функции печени, почек, желу­
дочно-кишечного тракта. Исключают наличие специфических инфекционных за­
болеваний, опухолей различных локализаций. Желательно произвести исследо­
вание мазка крови, полученного путем стернальной пункции. Характерной
особенностью крови при железодефицитной анемии является гипохромия и
микроцитоз эритроцитов. Выраженность анемии определяют по уровню гемогло­
бина в периферической крови. Анемии I с т е п е н и соответствует содержание
гемоглобина 90—110 г/л, II с те п е н и — 70—90 г/л и III с т е п е н и —70 г/л.
Л е ч е н и е . Предупредить развитие серьезных нарушений у матери и плода
можно путем своевременной профилактики анемии: начиная со второй полови­
ны беременности назначают молочные питательные смеси, содержащие необ­
ходимые для эритропоэза микроэлементы. При снижении уровня гемоглобина
менее 110 г/л назначают препараты железа: ферроплекс, железа сульфат, тар-
диферон, гино-тардиферон, ферро-фольтамма и др. При индивидуальной непе­
реносимости таблетированных препаратов железа, а также язвенной болезни
желудка, двенадцатиперстной кишки в виде исключения может быть использо­
вано внутривенное введение препаратов железа. Следует помнить, что при
внутривенном введении препаратов железа возможны выраженные аллерги­
ческие реакции, поэтому препараты следует вводить только в стационарных
условиях. Альтернативной традиционному лечению анемии беременных может
быть применение человеческого рекомбинантного эритропоэтина («Эпокрин»),
Препарат вводят внутривенно или подкожно. «Эпокрин» повышает продукцию
эритроцитов, значительно улучшает самочувствие и качество жизни пациентов.
Обязательным условием терапии «Эпокрином» является адекватное насыще­
ние организма беременных железом. Введение препаратов железа сочетают с
назначением комплекса витаминных таблеток «Гендевит», «Ундевит», «Аевит».
Значительный избыток свободных радикалов обусловил широкое использо­
вание в лечении анемии беременных антиоксидантов: витамина Е, унитиола.
Лечение дополняют назначением витаминов группы А, фолиевой кислоты.
Этиологическое лечение анемии является основой в терапии фетоплацентарной

недостаточности. Периодически (не менее 3 раз) проводят комплексное обсле­
дование внутриутробного плода, контролируют прирост его массы, состояние
гемодинамики. Лечение анемии должно быть комплексным и длительным, так
как с прогрессированием беременности продолжают нарастать симптомы ане­
мии.
Лечение можно проводить в амбулаторных условиях, но при тяжелых фор­
мах заболевания необходимо направить беременную в стационар, особенно на­
кануне родов.
Т е ч е н и е и в е д е н и е б е р е м е н н о с т и и р о д о в . Железодефицит­
ная анемия сопровождается многочисленными осложнениями в течение бере­
менности и родов как у матери, так и у плода. К числу этих осложнений
относится невынашивание беременности. При наличии тяжелых нарушений
эритропоэза возможно развитие акушерской патологии в виде преждевременной
отслойки плаценты, кровотечений в родах и послеродовом периоде.
Постоянный дефицит кислорода может привести к развитию у беременных
дистрофических изменений в миокарде. Клиническими признаками миокардио-
дистрофии могут быть боли в сердце и изменения ЭКГ. Нередко анемиям бере­
менных сопутствует вегетососудистая дистония по гипотоническому или сме­
шанному типу.
Железодефицитная анемия оказывает неблагоприятное влияние на разви­
тие сократительной деятельности матки, возможны или длительные затяжные
роды, или быстрые и стремительные. Истинные анемии беременных могут со­
провождаться нарушением коагуляционных свойств крови, что является причи­
ной массивных кровопотерь.
Характерным признаком анемии беременных является рождение незрелых
детей с низкой массой тела. Гипоксия внутриутробного плода может закончить­
ся его гибелью в родах или в послеродовом периоде.
Исходы родов для детей, матери которых перенесли анемию во время бере­
менности, тесно связаны с этиологическими факторами анемии. Дефицит же­
леза у матери во время беременности влияет на рост и развитие мозга у
ребенка, вызывает серьезные отклонения в развитии иммунной системы, в
неонатальный период жизни новорожденного возможно развитие анемии, ин­
фицирование.
Роды обычно ведутся консервативно.

БЕРЕМЕННОСТЬ И САХАРНЫЙ ДИАБЕТ

Сахарный диабет представляет собой одну из серьезных проблем акушер­
ской практики. Ввиду тяжелых метаболических расстройств, которые наступа­
ют в организме беременной при сахарном диабете, значительно возрастает
процент случаев неблагоприятного исхода родов как для матери, так и для
плода.
В клинической практике различают 3 основных вида сахарного диабета у
беременных: сахарный диабет I типа (инсулинзависимый сахарный диабет —
ИЗСД), -сахарный диабет II типа (инсулиннезависимый сахарный диабет —
ИНСД) и гестационный диабет (ГД). Гестационный диабет развивается после
28 нед. беременности и представляет собой транзиторное нарушение утилизации
глюкозы у женщин во время беременности.
Раздел 1 Патология беременности 225

У беременных чаще встречается ИЗСД. Заболевание, как правило, обнаружи­
вается у девочек еще в детстве, в период полового созревания, и к моменту
беременности стаж заболевания составляет от 6 до 10 лет. ИНСД чаще встречает­
ся у первородящих старшего возраста (после 30 лет), протекает менее тяжело. ГД
диагностируется у отдельных беременных.
О с о б е н н о с т и т е ч е н и я И З С Д у б е р е м е н н ы х . Характерной
особенностью ИЗСД у беременных является лабильность течения заболевания,
нарастание симптомов сахарного диабета, раннее развитие ангиопатий, склон­
ность к кетоацидозу.
Ангиопатия нижних конечностей обнаруживается у половины беременных, ди­
абетическая нефропатия у каждой второй больной, у 1/3 — сопутствующий пиело­
нефрит. При отсутствии компенсации сахарного диабета у беременных развивают­
ся прекоматозные и коматозные состояния. Кетонемическая кома характеризуется
обезвоживанием организма, олигурией, адинамией, снижением артериального дав­
ления, учащением пульса, потерей сознания, коллапсом. Возможна некетонемиче-
ская гиперосмолярная кома, которая характеризуется гипергликемией, гиперосмо-
лярностью и дегидратацией при отсутствии ацетонурии. Гипергликемические
состояния отмечаются реже, чем до беременности, значительно чаще развиваются
гипогликемические состояния. Последние связаны с лабильностью течения забо­
левания у беременных, неустойчивостью компенсации при погрешности в диете,
передозировке инсулина. Гипогликемическое состояние сопровождается нарушени­
ем речи, сознания, судорогами, психомоторным возбуждением.
Т е ч е н и е и в е д е н и е б е р е м е н н о с т и и р о д о в . При ИЗСД
осложнения беременности встречаются в 5, а иногда в 10 раз чаще, чем при физио­
логическом течении: угроза прерывания беременности отмечается у 1/3 беременных,
почти у половины беременных присоединяются ОПГ-гестозы. Учитывая тяжелые
метаболические нарушения в организме беременных, страдающих сахарным диабе­
том, гестозы протекают с выраженными нарушениями в системе гемостаза, плохо
поддаются лечению. Весьма распространенным симптомом у больных сахарным
диабетом является многоводие, которое выявляется у каждой второй беременной.
Угроза гипоксии внутриутробного плода имеется почти у 60% пациенток.
Течение родов при сахарном диабете часто осложняется несвоевременным
(до 40%) излитием амниотических вод, слабостью родовой деятельности. Высок
процент кровотечений в раннем послеродовом периоде, повреждений мягких
тканей родовых путей.
Кардинальный симптом сахарного диабета — диабетическая фетопатия. Масса
детей, рожденных в 36 нед. беременности, соответствует массе здоровых доно­
шенных новорожденных. Большая масса является следствием увеличенного пере­
хода глюкозы через плаценту при гликемии, превышающего физиологический.
Диспропорция между головой и туловищем плода (окружность головки значи­
тельно меньше, чем плечевого пояса) может быть причиной затрудненного выве­
дения плечевого пояса, переломов ключиц. Кроме механической травмы у ново­
рожденных встречаются и другие проявления родовой травмы: гипоксия
внутриутробного плода, переходящая в асфикцию новорожденного, травмы го­
ловного и спинного мозга вплоть до гибели новорожденного, из-за незрелости
плода период новорожденности характеризуется неполноценностью процессов
адаптации. Перинатальная смертность при сахарном диабете остается на высо­
ком уровне. Велик процент неонатальной смертности, особенно детей, родив­
шихся до 37 нед. беременности. Основные причины гибели детей — незре­
лость, синдром дыхательных нарушений, родовая травма. У новорожденных от

 

матерей, страдающих ИЗСД, могут быть симптомы гипогликемии (уровень со­
держания глюкозы ниже 1,65 ммоль/л), которые требуют коррекции путем ка­
пельного введения глюкозы.
В е д е н и е б е р е м е н н о с т и и р о д о в . Каждая больная сахарным диабе­
том подлежит госпитализации во время беременности не менее 3 раз. Первая
госпитализация на ранних сроках преследует следующие цели: тщательное кли­
ническое обследование; установление диабетического и акушерского диагноза;
определение степени риска; решение вопроса о целесообразности сохранения
беременности. Противопоказаниями к сохранению беременности при сахарном
диабете являются наличие прогрессирующих сосудистых осложнений диабета,
инсулинорезистентные и лабильные формы, наличие диабета у обоих супругов,
сочетание сахарного диабета с изосерологической несовместимостью. При пер­
вой госпитализации устанавливают диетотерапию, инъекционную инсулинотера-
пию. Пероральные противодиабетические сахаропонижающие средства в ранние
сроки развития беременности не используются ввиду их тератогенного воздей­
ствия. Применение бигуанидов противопоказано из-за способности вызывать
метаболический ацидоз. Больным назначают инсулин. Потребность в инсулине
меняется в различные сроки беременности: до 12 нед. происходит некоторое
снижение потребности в инсулине, с 13-й недели суточная доза инсулина посте­
пенно увеличивается, достигая максимума к 30—31 нед., после 32 нед. начина­
ется постепенное снижение потребности в инсулине, что связано не только с
контринсулярным влиянием гормонов плаценты, но и с функционированием
островкового аппарата поджелудочной железы плода. В родах может быть и
гипергликемия, и гипогликемия. Уровень глюкозы в крови во время родов ока­
зывает значительное влияние на характер родовой деятельности, продолжитель­
ность родов, частоту гипоксии внутриутробного плода. В связи с лабильностью
течения сахарного диабета при беременности поддержание компенсации у боль­
ных женщин оказывается трудной задачей. В соответствии с гликемическим
профилем вводится инсулин пролонгированного действия, так называемая фо­
новая, или базовая, доза, а перед каждым приемом пищи, т. е. 3—4 раза в сутки,
вводится инсулин короткого действия в дозе, достаточной для утилизации толь­
ко что принятых с пищей углеводов. Наблюдение за беременными, страдающи­
ми сахарным диабетом, проводится совместно с эндокринологом. Вторая гос­
питализация (после 20 нед. беременности) обусловлена ухудшением течения
сахарного диабета. Третья госпитализация (после 32 нед. беременности) связана
с третьим критическим сроком и подготовкой к родам. Одновременно с обсле­
дованием матери контролируют состояние внутриутробного плода. Облегчает
оценку комплексный подход к обследованию плода: ультразвуковая фетометрия
и плацентометрия, допплерометрия, кардиотокография, определение уровня эст-
риола в крови. При необходимости проводят амнио- и кордоцентез, определяют
степень зрелости легких.
Больные с сахарным диабетом редко донашивают беременность. Оптималь­
ным сроком родоразрешения у них является 37 нед., однако решение вопроса для
каждой больной должно исходить из конкретной акушерской ситуации. Родо­
разрешение до 37 нед. нежелательно из-за незрелости плода, а прогноз последних
недель беременности ухудшает течение заболевания.
Одновременно с подготовкой беременной к родам проводится комплекс ме­
роприятий, направленных на нормализацию маточно-плацентарного и фетопла­
центарного кровообращения. Лечение проводится под кардиомониторным и уль-
трозвуковым контролем.

В родах присоединяется динамическое наблюдение за характером родовой
деятельности, состоянием матери и плода, уровнем глюкозы в крови и коррек­
цией его назначением простого инсулина.
Роды проводят через естественные родовые пути. Показания к операции кеса­
рева сегения (кроме акушерских) следующие: сосудистые осложнения сахарного
диабета, прогрессирующие во время беременности; лабильный диабет со склон­
ностью к кетоацитозу, тяжелый гестоз и сахарный диабет, нарастание явлений
нейроретинопатии, явлений интеркапиллярного гломерулосклероза, особенно
при гестозе, и острая почечная недостаточность. Начиная с родильного зала,
новорожденному проводится контроль углеводного, липидного обмена, КОС и
коррекция гипогликемии.
Послеродовой период ведется по общим правилам, но с учетом более высокой
склонности родильниц, страдающих сахарным диабетом, к инфекции, вплоть до
генерализованной. Отдаленные исходы беременности и родов для больных
ИЗСД — прогрессирование заболевания.
БЕРЕМЕННОСТЬ И БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА
Бронхиальная астма встречается приблизительно у 1% беременных. Заболе­
вание может как предшествовать беременности, так и впервые возникать во
время нее. Полагают, что развитие астмы впервые при беременности связано с
изменением чувствительности к эндогенному простагландину.
У беременных встречаются следующие клинико-патологические формы брон­
хиальной астмы: атопическая (неинфекционно-аллергическая); инфекционно­
зависимая (инфекционно-аллергическая); аутоиммунная; дисгормональная; не­
рвно-психическая; форма, связанная с нарушением адренергического баланса
организма; форма, обусловленная первично измененной реактивностью брон­
хов; холинергическая. Может быть сочетание отдельных форм. Чаще всего у
беременных диагностируется инфекционно-аллергическая форма бронхиальной
астмы, которая возникает на фоне предшествующих инфекционных заболева­
ний дыхательных путей, при этом антигеном являются различные микроорга­
низмы, в основном из группы условнопатогенных микробов (золотистый и бе­
лый стафилококк, клебсиелла, кишечная палочка). В качестве антигена могут
выступать другие факторы: пыльца растений, домашняя пыль, шерсть живот­
ных, лекарственные вещества, продукты с высокими аллергическими свойства­
ми, производственные вредности. У беременных, рожениц и родильниц может
встречаться любая из 3 стадий заболевания: предастма, приступы удушья, астма­
тическое состояние. Беременность при бронхиальной астме, за исключением тя­
желого течения заболевания, не противопоказана.
К л и н и ч е с к а я к а р т и н а . Течение бронхиальной астмы у беременных
определяется влиянием гормональных и иммунных факторов. Беременность
протекает под преимущественным влиянием симпатической нервной системы,
значительно увеличивается уровень кортизола в крови. Все эти изменения в
совокупности оказывают благоприятное воздействие на течение заболевания.
В то же самое время в организме беременной происходят изменения, которые
ухудшают прогноз заболевания: происходят активация дыхательного центра,
физиологическая гипервентиляция, угнетение системы иммунитета у матери.
В результате у одних беременных с бронхиальной астмой может наступить даже

некоторое улучшение состояния, у других — ухудшение. Предсказать ухудшение
состояния больной невозможно: оно может наступить во время беременности, в
родах, в раннем и позднем послеродовых периодах и значительно осложняет
акушерскую ситуацию.
Лечение бронхиальной астмы у беременных определяется формой заболевания и
включает применение многих препаратов, обязательно с учетом срока беременности,
влияния на плод. Для купирования приступа удушья в легких случаях достаточно
применения адреномиметиков (сальбутамол, алупент), вводимых с помощью инга­
лятора или в таблетках (под язык); горчичников, горячего питья. Если приступ не
прекращается, вводят подкожно 1 мл 5% раствора эфедрина, в дальнейшем исполь­
зуют внутривенное введение 10 мл 2,4% раствора эуфиллина (в 40% растворе глю­
козы), капельное введение 1 мл 0,05% раствора алупента (в 200—300 мл 5% раство­
ра глюкозы). При сердечной недостаточности вводят строфантин или коргликон.
Для дальнейшего купирования приступа бронхиальной астмы вводят преднизолон
по 30 мг через каждые 3 ч. Лечение беременных желательно проводить в стационаре
совместно с реаниматологами и терапевтами-пульмонологами.
Т а к т и к а в е д е н и я б е р е м е н н о с т и и р о д о в . В ранние сроки
беременности показана госпитализация в терапевтический стационар для обсле­
дования и решения вопроса о сохранении беременности. Последующее наблюде­
ние за беременной осуществляется совместно с терапевтом (пульмонологом).
Больной назначают препараты, предупреждающие развитие приступов удушья
(эуфиллин в таблетках), микстуры для разжижения мокроты. При ухудшении
состояния необходима госпитализация в любые сроки беременности. Обязатель­
на госпитализация в стационар за 2—3 нед. до родов для обследования и подго­
товки к родам. Из-за отсутствия объективных критериев тяжести заболевания
прогнозировать исход родов для матери и плода сложно. Бронхиальная астма,
возникшая во время беременности, может исчезнуть после родов.
Роды проводят преимущественно через естественные родовые пути. При воз­
никновении слабости родовой деятельности нельзя использовать для стимуля­
ции простагландины, так как они способствуют возникновению астматических
приступов. Во время родов роженицам проводят ингаляцию кислорода, тща­
тельно наблюдают за состоянием плода (желательно мониторное наблюдение),
проводят профилактику внутриутробной гипоксии плода. При упорной слабости
родовой деятельности, гипоксии плода возможно родоразрешение путем опера­
ции кесарева сечения. Для наркоза используют закись азота или фторотан,
который оказывает бронхорасширяющее действие. При нарастании гипоксии
плода, если головка находится на тазовом дне или в полости малого таза, роды
заканчивают наложением акушерских щипцов. У беременных, получавших а про­
цессе лечения гормональные препараты (преднизолон), обязателен тщательный
контроль артериального давления. В некоторых случаях может встать вопрос об
увеличении дозы кортикостероидов.

БЕРЕМЕННОСТЬ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ

Во время беременности встречаются заболевания печени, связанные и не
связанные с беременностью. К первой группе относятся внутрипеченочный
холестаз беременных (идиопатическая желтуха беременных, рецидивирующая
семейная желтуха беременных, зуд беременных) и острая жировая печень бере­
Раздел 1. Патология беременности 229

менных. Ко второй группе относят острый вирусный гепатит и хронические
заболевания печени.
Наиболее часто среди беременных встречаются внутрипеченочный холестаз
и острый вирусный гепатит, другие заболевания встречаются реже, но представ­
ляют собой серьезную патологию.
Внутрипеченочный холестаз беременных (ВХБ). В основе патогенеза
ВХБ лежат нарушения желчеобразования и желчевыделения. Нельзя исключить
генетические дефекты секреции желчи и влияние гормонов, продуцируемых
плацентой.
К л и н и ч е с к а я к а р т и н а . Симптомы заболевания развиваются в III три­
местре беременности и характеризуются упорным кожным зудом, появлением на
туловище расчесов, нарушается сон, зуд может сопровождаться слабо и умерен­
но выраженной желтухой.
Д и а г н о с т и к а . Диагноз основывается на лабораторных данных: анализе
протеинограммы (уровень общего белка, содержание альбуминов, фибриногена,
протромбина). При ВХБ отмечается нерезкая гипербилирубинемия, холестери-
немия. Обязательно исследование маркера синтетической функции печени —
щелочной фосфатазы (ЩФ). При ВХБ уровень ЩФ повышен за счет термола­
бильного изофермента, в то время как повышение ЩФ при физиологической
беременности связано с увеличением термостабильной (плацентарной) фрак­
ции. Активность трансфераз. нормальная или незначительно повышена. Обяза­
тельно проведение осадочных (сулемовой и тимоловой) проб, ультразвуковое
исследование печени.
Т е ч е н и е б е р е м е н н о с т и и р о д о в . Беременность и роды протекают
удовлетворительно, у отдельных больных возможно развитие преждевременных
родов.
Л е ч е н и е . Назначают соответствующую диету: количество жира ограничива­
ют до 40—50 г/сут, в основном в виде растительного масла. Назначают (уменьша­
ющие кожный зуд) клофибрат, холестирамин. Показан билигнин — препарат из
активированного угля, тормозящий реабсорбцию желчных кислот в кишечнике.
Одновременно назначают внутривенное введение 5—10% раствора глюкозы с вита­
мином С, эссенциале-форте, гемодез. Антигистаминные препараты, седуксен, вита­
мины группы А, Е, К применяют в таблетках или в инъекциях. Желтуха и зуд
ослабевают, но полностью исчезают лишь после окончания беременности.
Т а к т и к а в е д е н и я б е р е м е н н о с т и и р о д о в . Беременные с ВХБ
подлежат тщательному обследованию для исключения острого вирусного гепа­
тита. Лечение можно проводить в амбулаторных условиях, при тяжелом тече­
нии — в условиях стационара. За 2 нед. до родов показана дородовая госпитали­
зация. Накануне родов обязательно исследование факторов свертывания крови.
Роды проводят через естественные родовые пути. У большинства больных исход
родов для матери и плода благоприятный.
Острая жировая печень беременных (острая желтая атрофия печени во
время беременности, синдром Шихена). Заболевание характеризуется диф­
фузным жировым превращением печеночной паренхимы без воспаления
и некрозов, сопровождается высокой летальностью вследствие печеночной
недостаточности. Встречается у беременных крайне редко. Этиологию и патогенез
связывают с гормональными и метаболическими изменениями у беременных,
белковым голоданием, нельзя исключить генетические дефекты ферментных си­
стем печени.

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а . Заболевание развивается во II—III триместрах
беременности. В дожелтушную стадию беременные жалуются на общее недомога­
ние, слабость, кожный зуд, изжогу, тошноту, рвоту. Иногда рвота (вследствие
эрозирования и изъязвления слизистой оболочки пищевода) приобретает харак­
тер «кофейной гущи». Желтушная стадия начинается остро, может сопровож­
даться болями в животе. Желтуха нарастает быстро, интенсивно, но печень
уменьшена. Одновременно нарастает гипопротеинемия, диспротеинемия, билиру-
бинемия, причем буквально по часам; уровень холестерина, наоборот, снижается,
а показатели АсАТ и АлАТ нормальные или несколько повышены, что является
основным дифференциальным признаком (отличие от вирусного гепатита). Раз­
вивается синдром внутрисосудистой диссеминированной коагуляции. Одновре­
менно с печеночной недостаточностью нарастает клиническая картина тяжелой
почечной недостаточности. Несмотря на тяжелое состояние и полиорганную не­
достаточность, у больных сохраняется сознание. При патологоанатомическом
исследовании выявляются множественные кровоизлияния во всех органах, ге­
моторакс, гемоперитонеум, малокровие внутренних органов, яркий желтый цвет
печени (как результат жирового перерождения) и почек.
Т а к т и к а в е д е н и я б е р е м е н н о с т и и р о д о в . При развитии сим­
птомов острой жировой печени беременность должна быть немедленно прерва­
на при неподготовленных родовых путях посредством операции кесарева сече­
ния. Возможны самопроизвольные роды, нередко мертвым плодом. Прерывание
беременности проводится на фоне интенсивной детоксикационной терапии.
Прогноз исхода беременности для матери и плода неблагоприятен ввиду высо­
кой летальности.
Вирусный гепатит. Вирусный гепатит — острое инфекционное заболевание с
поражением ретикулоэндотелиальной системы желудочно-кишечного тракта и
печени. Заражение может наступить вирусами А, В, С, Е.
К л и н и ч е с к а я к а р т и н а . Под влиянием гормональных метаболических
и иммунных факторов гепатиты протекают тяжелее, с укороченным преджелтуш-
ным периодом, затем в течение 1—2—3 нед. развивается желтушный период, за
которым следует сравнительно короткий период послежелтушной реконвалес-
ценции. У большинства беременных преджелтушный период протекает по типу
диспепсических расстройств (тошнота, рвота, тяжесть в эпигастрии); возможен
гриппоподобный вариант, когда преобладает чувство разбитости, повышение
температуры; возможен астеновегетативный синдром (общая слабость, утомляе­
мость, раздражительность). Иногда развивается латентный вариант — темная ок­
раска мочи и желтушность кожных покровов появляются без клинических пред­
вестников. У некоторых больных в преджелтушный период заболевания раз­
вивается интенсивный зуд. Исходом заболевания может быть переход в хрони­
ческий гепатит, острая дистрофия печени, возможен летальный исход. При этом
смертность беременных, рожениц и родильниц в 3—4 раза превышает таковую у
небеременных. У отдельных беременных может развиться коматозное состояние
с весьма высокой летальностью.
Д и а г н о с т и к а о с т р о г о в и р у с н о г о г е п а т и т а . Для диагности­
ки заболевания у беременных широко используют специфические маркеры
инфекционного процесса, маркеры цитолиза и печеночно-клеточного некроза:
аминотрансферазы (АлАТ, АсАТ, альдолаза и т. д.), показатели гуморального им­
мунитета (содержание иммуноглобулинов различных классов). Из других мето­
дов у беременных используют УЗИ печени. Обследование беременных должно
быть по возможности более полным, так как во время беременности желтуха
Раздел 1. Патология беременности 231
нередко является симптомом различных по этиологии заболеваний, в том числе
ОПГ-гестозов. Обследование и лечение беременных острым вирусным гепатитом
проводит инфекционист совместно с акушером.
Т е ч е н и е б е р е м е н н о с т и . У больных возникают признаки угрозы
прерывания беременности, возможны самопроизвольные выкидыши и прежде­
временные роды. Однако после выкидыша или родов состояние больных не
улучшается, а только прогрессивно ухудшается. В родах и раннем послеродовом
периоде увеличивается риск кровотечений в связи с развитием ДВС-синдрома.
Л е ч е н и е гепатитов у беременных проводится по общепринятым методикам
с учетом влияния медикаментозных препаратов на плод и печень беременной.
И с х о д ы з а б о л е в а н и я д л я д е т е й . Плод относительно защищен от
гепатита В, так как материнские антитела против вируса быстрее проникают
через плаценту, чем поверхостный антиген HBsAg. Имеет значение срок беремен­
ности, при котором женщина заболевает гепатитом. Если заболевание развива­
ется в ранние сроки, то только 10% детей становятся серопозитивными, если в
III триместре беременности — число таких детей увеличивается до 76%. При
повреждении плаценты и незначительном содержании антител плод может быть
инфицирован. Ребенок может заразиться в процессе родового акта, если мать
больна гепатитом В или С, а у ребенка есть трещины на коже или слизистых
оболочках.
Т а к т и к а в е д е н и я б е р е м е н н о с т и . Главный принцип ведения бере­
менности в острой стадии вирусного гепатита любой этиологии состоит в сохра­
нении ее. Прерывание беременности резко ухудшает течение заболевания. Роды
предпочтительно проводить через естественные родовые пути. Кесарево сечение
возможно только по строгим акушерским показаниям.
Профилактика. Всем беременным, имевшим контакт с больными вирусным
гепатитом А, однократно вводится внутримышечно 3—5 мл гамма-глобулина, что
предотвращает или ослабляет тяжесть течения того, что в данном случае речь
идет о кишечной инфекции.
Для профилактики распространения гепатита В и С среди беременных выяв­
ляют носительниц HBsAg и антител к вирусу гепатита С. Такие женщины долж­
ны родоразрешаться в родильных отделениях инфекционных больниц с исполь­
зованием одноразовых шприцев и белья. Новорожденным в первые 24 часа
после рождения проводят сочетанную активную и пассивную иммунизацию: вак­
циной и гипериммунным гамма-глобулином.

БЕРЕМЕННОСТЬ И ОСТРЫЙ ЖИВОТ

Термин «острый живот» объединяет большую группу заболеваний органов
брюшной полости, остро возникающих и угрожающих жизни, от которых боль­
шинство больных могут быть излечены только с помощью экстренного хирурги­
ческого вмешательства. Частота отдельных заболеваний этой группы у беремен­
ных сходна или несколько превышает таковую вне беременности. Чаще всего
встречаются поражения органов желудочно-кишечного тракта (аппендицит — до
90% случаев). Имеются некоторые особенности течения этих заболеваний у бе­
ременных. Помимо повышенной опасности для матери, острые заболевания ор­
ганов брюшной полости неблагоприятно влияют на течение беременности, вызы­
вая преждевременное ее прерывание, выкидыши и преждевременные роды,

возможна перинатальная смертность. Подобные осложнения отмечаются у 5—7%
женщин с острым аппендицитом, у 50—70% — при кишечной непроходимости,
при перитоните гибель детей достигает 90%.
Прогноз для матери и плода при любых острых заболеваниях органов
брюшной полости существенно ухудшается с увеличением срока беременности и
в родах, что связано с возрастанием диагностических трудностей и, следователь­
но, с задержкой операции.
Беременность и острый аппендицит. Т е ч е н и е з а б о л е в а н и я . Во
время беременности создаются условия, способствующие развитию острого или
обострению хронического аппендицита. Под влиянием прогестерона наступает
снижение тонуса и моторной функции желудочно-кишечного тракта, развивают­
ся запоры. В связи с атонией кишечника происходит задержка его содержимого.
Одновременно изменяется секреторная функция желудочно-кишечного тракта,
что приводит к усилению вирулентности кишечной флоры. По мере прогресси­
рования беременности и увеличения объема матки изменяется расположение
толстой кишки. Во время беременности значительно усиливается региональное
кровообращение в матке. Гиперемия тазовых органов может быть причиной
обострения хронического аппендицита.
Д и а г н о с т и к а . Диагностика основывается на тех же симптомах, что и
вне беременности: внезапность заболевания, боли в эпигастрии и смещение их в
правую подвздошную область, рвота, тахикардия, повышение температуры.
Наиболее типична клиническая картина в I триместре беременности. Диагно­
стика заболевания затруднена при доношенной беременности: вследствие из­
менения локализации отростка и перерастяжения брюшной стенки картина
заболевания становится менее четкой. Накладывает отпечаток на клинические
проявления острого аппендицита и форма заболевания (простая или деструк­
тивная). Выраженность интоксикации, высокий лейкоцитоз при сдвиге лей­
коцитарной формулы влево могут свидетельствовать о деструктивной форме
(флегмонозной, гангренозной и перфоративной). В сомнительных случаях для
подтверждения диагноза больную наблюдают в динамике 1,5—2 ч, повторяют
лейкограмму, биохимические исследования крови, анализы мочи. Лабораторные
данные сопоставляют с результатами клинического наблюдения, температурой
тела, частотой пульса, осмотром и пальпацией живота. Наблюдение осуществля­
ют совместно хирург и акушер-гинеколог.
Течение беременности осложняется угрозой выкидыша, преждевременных родов.
Т а к т и к а в е д е н и я б е р е м е н н о с т и и р о д о в . При подтверждении
диагноза острого аппендицита больной показано оперативное лечение. Аппендэк-
томия должна проводиться под эндотрахеальным наркозом в условиях повы­
шенной оксигенации. Никакая форма аппендицита не является основанием для
прерывания беременности любого срока. К кесареву сечению прибегают в ред­
ких случаях при сочетании острого аппендицита с акушерской патологией, тре­
бующей оперативного родоразрешения, или когда величина матки препятствует
выполнению основной операции. Оперированным беременным назначается те­
рапия, направленная на сохранение беременности (спазмолитики, токолитики)
и профилактику гипоксии плода. В случаях наступления родов в послеопераци­
онном периоде показано с целью исключения физической нагрузки наложение
акушерских щипцов.
Беременность и острый холецистит. Острый холецистит встречается у
беременных нередко. Возникновению этого заболевания способствует гиперхо-
лестеринемия, развивающаяся во время беременности. Существенную роль игра­

ет инфекция, отрицательно сказываются нарушения деятельности желудочно-
кишечного тракта. Образование камней в желчном пузыре и развитие в последу­
ющем желчнокаменной болезни патогенетически связаны с холециститом. Изве­
стна семейная предрасположенность к холециститу.
Д и а г н о с т и к а острого холецистита, как и других острых заболеваний
органов брюшной полости при беременности, связана с известными трудностя­
ми, которые обусловлены изменением топографоанатомических взаимоотноше­
ний, присоединением осложнений беременности (поздние гестозы).
К л и н и ч е с к а я к а р т и н а . Заболевание проявляется болями в правом
подреберье с иррадиацией под правую лопатку, в плечо; иногда боли имеют
тупой характер. Присоединяются тошнота, рвота, изжога. Общее состояние
больной в начале заболевания остается удовлетворительным. При пальпации
обнаруживается болезненность в области желчного пузыря. Появляется боль
при поколачивании правой реберной дуги (симптом Ортнера); боль на вдохе
при пальпации правого подреберья (симптом Кера); болезненность между нож­
ками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы (симптом Мюсси).
Помогает диагностике острого холецистита ряд лабораторных исследований:
общие и биохимические показатели крови, мочи, УЗИ печени и печеночных
протоков.
Дифференциальную диагностику холецистита при беременности проводят
прежде всего с пиелонефритом, мочекаменной болезнью, при наличии желту­
хи — с вирусным гепатитом, гестозами.
Течение беременности осложняется невынашиванием.
Т а к т и к а в е д е н и я б е р е м е н н ы х . Больные госпитализируются в
отделение патологии беременных, лечение больных проводят совместно с тера­
певтами, хирургами. Назначается постельный режим, голод на 24—48 ч, спазмо­
литики (но-шпа, баралгин, ависан, папаверин), внутривенное введение изотони­
ческого раствора натрия хлорида и глюкозы, гемодез, комплекс витаминов. При
отсутствии эффекта от консервативного лечения должен быть решен вопрос об
операции. Показанием для перехода к оперативному лечению служит осложне­
ние холецистита перитонитом, холангитом, механической желтухой. Операция
на желчном пузыре и протоках производится по тем же правилам, как и вне
беременности. В послеоперационном периоде назначается лечение, направ­
ленное на сохранение беременности. Если заболевание развивается к концу
беременности, то одновременно с консервативным лечением холецистита про­
водится подготовка родовых путей к последующему родовозбуждению. При
неосложненном холецистите прогноз для матери и плода в целом удовлетвори­
тельный.
Беременность и острый панкреатит. Среди острых заболеваний органов
брюшной полости панкреатит занимает 3-е место после острого аппендицита и
острого холецистита. У беременных заболевание протекает тяжелее; развитию
панкреатита способствуют не только механические нарушения, препятствующие
оттоку панкреатического сока, но и гормональные изменения, свойственные
беременности. Фоном для развития панкреатита являются инфекционные за­
болевания, интоксикации, стрессовые ситуации, заболевания печени и желу­
дочно-кишечного тракта, холециститы, ОПГ-гестозы. У беременных чаще всего
встречается отечный панкреатит, реже — панкреонекроз и гнойный панкреатит. За­
болевание начинается с острого панкреатита, который затем переходит в жиро­
вой и геморрагический панкреонекроз, который может поражать отдельные уча­
стки железы, или большую часть ее, или целиком (очаговый, субтотальный или

тотальный панкреонекроз). От клинической формы зависит выраженность симп­
томов заболевания у беременных.
К л и н и ч е с к а я к а р т и н а . Беременные жалуются на появление рвоты и
болей в эпигастральной области, ухудшение общего состояния, плохой аппетит,
бессонницу. Боли со временем становятся резкими, рвота приобретает мучи­
тельный, неукротимый характер. Повышается температура тела. Появляется
вздутие живота, парез кишечника. У 40% больных появляется желтушность
кожных покровов и склер. Иногда отмечаются неврологические симптомы, го­
ловная боль, спутанность сознания. Язык становится сухим, с налетом. На коже
могут появиться высыпания, кровоизлияния, васкулиты. Пульс урежается, арте­
риальное давление снижается. Вздутие живота выражено большей частью по
ходу поперечной ободочной кишки. При пальпации живота отмечается зона
болезненности в эпигастральной области в проекции поджелудочной железы.
Диагностика острого панкреатита у беременных представляется трудной. Необ­
ходимо дифференцировать острый панкреатит от преэклампсии, преждевремен­
ной отслойки нормально расположенной плаценты, мочекаменной болезни, ос­
трого холецистита.
Помогают в диагностике острого панкреатита лабораторные исследования.
В клиническом анализе крови выявляется высокий лейкоцитоз со сдвигом фор­
мулы влево. Наибольшее диагностическое значение имеет определение активно­
сти амилазы в крови и моче, которая возрастает в несколько раз. О тяжести
заболевания может свидетельствовать развитие гипергликемии и гипокальци-
емии. Обязательно провести УЗИ поджелудочной железы, проанализировать
гемостазиограммы. Данные лабораторных исследований сопоставляют с резуль­
татами клинического наблюдения за беременными.
Т е ч е н и е б е р е м е н н о с т и и р о д о в . Заболевание вызывает ряд
серьезных нарушений беременности: выкидыши, преждевременные роды, преж­
девременную отслойку нормально расположенной плаценты, кровотечения в
последовый и ранний послеродовой периоды, гибель внутриутробного плода.
Т а к т и к а в е д е н и я б е р е м е н н ы х . Лечение серозного панкреатита
начинают с исключения питья и питания, эвакуации желудочного содержимого
(через нос тонким зондом), назначают спазмолитики и анальгетики.
Для восстановления водно-электролитного баланса под контролем содержа­
ния в плазме крови натрия, калия, кальция, хлора вводят полиионные раство­
ры (изотонический, раствор Рингера—Локка, лактасол и др.). Для борьбы с
интоксикацией используют гемодез, кокарбоксилазу, аскорбиновую кислоту с
10% или 20% раствором глюкозы (под контролем содержания глюкозы в кро­
ви). Под контролем pH крови вводят 4% раствор натрия бикарбоната. Для
снятия отека поджелудочной железы используют 1% раствор калия хлорида.
Для улучшения микроциркуляции используют реополиглюкин. Для борьбы с
инфекцией беременным назначают антибиотики пенициллинового ряда и его
синтетические аналоги (ампициллин). При тяжелом панкреонекрозе назначают
антибиотики широкого спектра действия: кефзол, карбенициллин. Учитывая
тяжесть состояния больных, назначают комплекс витаминов, белковые препа­
раты. Обязательно вводят ингибиторы ферментов поджелудочной железы: тра-
силол, контрикал, гордокс. Инфузионная терапия проводится под контролем
гематокрита, суточного (почасового) диуреза с учетом потери жидкости с рво­
той и дыханием. Через каждые 3 ч измеряется артериальное давление и темпе­
ратура; при температуре свыше 38 °С вводят жаропонижающие средства: аналь­
гин, парацетамол. Назначают введение магния сульфата путем внутривенного

капельного вливания. При остром серозном панкреатите возможен благоприят­
ный исход, при остальных формах высок процент материнской и перинаталь­
ной смертности.
Т а к т и к а в е д е н и я б е р е м е н н о с т и и р о д о в . Если отечная форма
острого панкреатита развивается до 12 нед. беременности, то после стихания
заболевания беременность желательно прервать. В случае развития острого
отечного панкреатита в поздние сроки беременности, параллельно с консерва­
тивным лечением назначают подготовку родовых путей к досрочному родо-
возбуждению. Если заболевание возникает в любые сроки беременности и
сопровождается угрозой прерывания беременности, то назначение лечения, на­
правленного на ее сохранение, нецелесообразно. Роды проводят через естествен­
ные родовые пути с тщательным обезболиванием, одновременно продолжают
интенсивную инфузионную терапию, вводят достаточное количество спазмо­
литиков. Второй период родов заканчивают наложением акушерских щипцов.
Одно из грозных осложнений родов — кровотечения, связанные с нарушением
коагуляционных свойств крови, поэтому обязательна профилактика кровотече­
ний. В связи с тяжелой интоксикацией рожениц увеличивается интра- и постна-
тальная смертность детей. После родов состояние больных улучшается мало, но
появляются условия для проведения массивной терапии, расширения спектра
антибиотиков, направленных на лечение перитонита или сепсиса. Показаниями
к оперативному лечению являются переход отечной формы в деструктивную,
гнойный панкреатит, перитонит. Цель оперативного вмешательства — создать
отток активных ферментов из протоков поджелудочной железы, наложить раз­
грузочную холецистому и дренировать малый сальник, создать канал (тампоны,
дренажи) для отхождения секвестров поджелудочной железы. Для выполнения
подобного объема операции основного заболевания требуется опорожнить матку.
С другой стороны, на фоне тяжелого состояния больных выполнение двух опера­
ций еще больше усугубляет состояние женщины. Послеоперационный период
протекает тяжело, высок процент осложнений и летальных исходов.
Беременность и острая непроходимость кишечника. Т е ч е н и е з а б о ­
л е в а н и я . Острая непроходимость кишечника (ОНК) может встречаться у бе­
ременных, рожениц и родильниц. Предрасполагающими факторами являются
наличие сращений, спаек, хронических воспалительных процессов, осложненное
течение послеоперационного периода в прошлом, изменение моторной функции
желудочно-кишечного тракта, связанное с беременностью. У беременных встре­
чается как механическая, так и динамическая непроходимость кишечника. Час­
тота их при беременности и вне ее примерно одинакова (соответственно 88% и
12%). Клинические проявления динамической непроходимости развиваются по­
степенно, начинаясь с задержки стула и газов, растяжения толстой кишки, кото­
рое впоследствии распространяется на тонкую. Затем присоединяется «каловая»
рвота, нарастают явления перитонита.
Механическую непроходимость разделяют на обтурационную, странгуляци-
онную, смешанную и сосудистую (инфаркт кишечника). Клиническая картина
ОНК отличается большим разнообразием, что связано с зависимостью ее прояв­
лений от уровня непроходимости, отсутствия или наличия сдавления сосудов и
нервов брыжейки, их степени и разновидности, от времени, прошедшего с нача­
ла заболевания, а также от срока беременности и объема плодного яйца. Чем
выше уровень непроходимости, тем более выражены общие проявления болез­
ни, рвота и тяжелое обезвоживание, зато менее выражено вздутие живота, от­
сутствует задержка стула, метеоризм.

Сдавление сосудов брыжейки, приводящее к острому нарушению трофики
кишки (при завороте, узлообразовании, внутреннем ущемлении, реже и в мень­
шей степени — при инвагинации и спаечной непроходимости), вызывает в корот­
кие сроки ее некроз с последующим прободением. При преобладании сдавления
вен некроз кишки развивается за 1—2 ч от начала заболевания, отмечаются
острейшие боли из-за нарастающего отека и имбибиции кишки кровью, воз­
можны клинические проявления шока, смертельный исход. При нарушении при­
тока и оттока крови в брыжейке симптомы ОНК резко выражены, но чаще
преобладают явления быстро прогрессирующего перитонита, вызванного легкой
проницаемостью кишечной стенки, иногда и ее перфорацией.
В начальном периоде развития ОНК (2—12 ч) больные жалуются на внезап­
но появившиеся боли в животе, его вздутие, связанное с задержкой газов и
стула, рвоту. Боли имеют схваткообразный характер (их появление совпадает
с усилением кишечных шумов), но могут быть и постоянными, приступообраз­
но усиливающимися (при странгуляции). Во второй фазе заболевания (12—
36 ч) преобладают гемодинамические расстройства. Из-за ослабления сокра­
щений кишечника боли уменьшаются и меняется их характер: они становятся
постоянными, увеличивается метеоризм, нарастает рвота. Появляются призна­
ки нарушения деятельности паренхиматозных органов (печени, почек), нарас­
тают нарушения водно-солевого обмена (дегидратация, гипохлоремия, гипо-
натриемия, гипокалиемия, сдвиг КОС). В позднем периоде болезни («периоде
исхода») состояние больных крайне тяжелое, высока летальность больных
матерей и внутриутробных плодов, как результат интоксикации материнского
организма.
У беременных, рожениц и родильниц трудно диагностировать заболевание,
особенно во II и III триместрах беременности, поскольку отсутствуют типичные
симптомы ОНК при пальпации и перкуссии живота при доношенной беременно­
сти, невозможно рентгенологически исследовать желудочно-кишечный тракт и
определить горизонтальные уровни. Боли при ОНК могут быть ошибочно при­
няты за начало родовой деятельности и больных доставляют в акушерские
стационары, в результате теряется время для хирургического лечения, почти у
половины беременных операции производят позднее 36 ч от появления началь­
ных симптомов острой кишечной непроходимости. ОНК может являться причи­
ной преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, может
быть принята за другую патологию острого живота, разрыв матки. В результате
всех осложнений исход беременности при ОНК неблагоприятен.
Т а к т и к а в е д е н и я б е р е м е н н о с т и и р о д о в . При ОНК тактика
ведения беременности зависит от вида кишечной непроходимости. Консерва­
тивные методы лечения имеют не только лечебное, но и диагностическое зна­
чение. Консервативное лечение можно начать с введения атропина сульфата,
назначения сифонной клизмы. Применение средств, усиливающих перисталь­
тику, до выяснения характера непроходимости считается непоказанным. Одно­
временно проводится эвакуация желудочного содержимого (через нос, тонким
зондом).
Инфузионная терапия должна проводиться в полном объеме и должна пред­
шествовать оперативному лечению. Безуспешность консервативных мер в тече­
ние 1,5—2 ч служит основанием для операции. Оперировать больных можно в
условиях акушерского стационара, начиная с 28 нед. беременности (на ранних
сроках больные могут находиться в хирургических отделениях). Если при по­
ступлении в стационар диагноз острой механической непроходимости ясен, то

беременную сразу начинают готовить к операции. Обязательна профилактика
гипоксии внутриутробного плода. Объем оперативного вмешательства, связан­
ный с непроходимостью, определяет и выполняет хирург. Прерывание беремен­
ности показано в случаях динамической кишечной непроходимости, обусловлен­
ной самой беременностью, если хирургическое лечение оказывается неэффектив­
ным. У остальных больных следует избегать операций на матке, если только не
возникает настоятельной необходимости в ее опорожнении по техническим при­
чинам или по строжайшим акушерским показаниям. При вынужденном в усло­
виях перитонита кесаревом сечении вслед за опорожнением матки должно следо­
вать ее удаление. Интересы спасения жизни больной при тяжелом заболевании
должны преобладать над всеми другими соображениями.