ДИАГНОСТИКА БЕРЕМЕННОСТИ

ДИАГНОСТИКА БЕРЕМЕННОСТИ

 

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ БЕРЕМЕННЫХ И РОЖЕНИЦ

При диагностике беременности выясняют многие важные вопросы. Прежде всего устанавливают сам факт существования беременности. Далее выясняют срок беременности, время предоставления дородового отпуска и предположительный срок родов.

При обследовании женщины определяют, нормально ли протекает беременность или имеются осложнения, требующие оказания врачебной помощи. Выясняют состояние здоровья женщины и своевременно диагностируют возможные заболевания (существовавшие до беременности и возникшие при ней), течение которых в связи с беременностью нередко ухудшается.

Важной задачей диагностики является выяснение состояния плода и его развития, что становится все более доступным при современных методах исследования.

Решение указанных вопросов диагностики завершается определением прогноза родов для матери и плода.

При распознавании беременности используют совокупность данных опроса (анамнеза) и объективного обследования.

В акушерской практике используют ряд методов объективного обследования.

1. Общепринятые в медицине клинические методы исследования (опрос, осмотр, исследование внутренних органов методом перкуссии, аускультации, пальпации и др.).

2. Специальные методы акушерского исследования: а) внутреннее (влагалищное) и наружно-внутреннее исследование; б) исследование при помощи зеркал; в) пальпация плода; г) определение размеров и формы таза; д) исследование сердечной деятельности, измерение плода.

3. Гематологические, иммунологические (серологические и др.), бактериологические, биохимические, физические (ультразвук и др.), электрофизиологи-ческие, гистологические, цитологические, эндокринологические, математические методы исследования для выявления возможных заболеваний, осложнений беременности и нарушений развития плода. При соответствующих показаниях применяют рентгеноскопию и рентгенографию, амниоскопию и другие современные методы диагностики.

ОПРОС БЕРЕМЕННОЙ

Опрос беременной проводится по определенному плану. Все полученные данные заносят в карту беременной или в историю родов,

1. Паспор тные данные (фамилия, имя, отчество, возраст, место работы и профессия, место жительства). Вопрос о возрасте имеет большое значение потому, что у очень юных и «пожилых» (30 лет и старше) первобеременных нередко возникают осложнения беременности, причем у последних чаще, чем у молодых (18 — 20 лет). У пожилых родителей (старше 37—40 лет) чаще рождаются дети с аномалиями развития, чем у молодых.

2. Причины, заставившие женщину обратиться за медицинской помощью (жалобы). Беременные обычно обращаются впервые по поводу прекращения менструаций и подозрения на беременность; нередко они предъявляют жалобы на изменение вкуса, тошноту, рвоту

и другие расстройства, встречающиеся в ранние сроки беременности. Бывают жалобы на кровянистые выделения из половых путей, являющиеся симптомом многих осложнений (аборт, внематочная беременность, пузырный занос, предлежание плаценты и др.). Иногда отмечаются расстройства, указывающие на наличие токсикозов беременных, заболеваний сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, пищеварения и др. Все жалобы беременной следует выслушать внимательно и учесть их при диагностике.

3. Условия труда и быта. Следует получить исчерпывающие сведения по этим вопросам и принять меры к созданию для беременной наиболее благоприятных условий жизни, так как они имеют большое значение для здоровья беременной и развития плода,./;

4. Наследственность и перенесенные заболевания. Наследственные заболевания представляют интерес потому, что они могут оказать неблагоприятное влияние на развитие плода. Необходимо выяснить, не было ли в семье беременной и ее мужа передающихся наследственным путем психических заболеваний, болезней крови, нарушений обмена веществ, генетически обусловленных аномалий развития и др. Необходимо выяснить наличие интоксикаций, в частности алкоголизма у родителей. Важно получить сведения о всех ранее перенесенных заболеваниях. Большой интерес представляют заболевания детского возраста. Например, перенесенный в детстве рахит ведет к деформации таза, которая осложняет течение родов. Поэтому всегда выясняют, имел ли место рахит (поздно прорезались зубы, поздно начала ходить, наличие деформаций скелета и др.). Корь, краснуха, туберкулез, а также ревматизм, тонзиллит, повторяющиеся ангины и другие инфекционные заболевания нередко вызывают отставание физического и полового развития и могут послужить причиной возникновения полового инфантилизма. Дифтерия вульвы и влагалища может сопровождаться образованием рубцовых сужений. Заболевания почек, нередко возникающие после скарлатины, отягощают течение беременности и часто служат показанием к ее прерыванию. Выясняются также перенесенные в зрелом возрасте неинфекционные, инфекционные, в том числе гинекологичёские заболевания.

Перенесенные ранее заболевания сердечно-сосудистой системы, печени, легких, почек и других органов могут отразиться на течении беременности и родов. Кроме того, беременностей роды могут вызывать новые вспышки затихших заболеваний сердца, почек, печени и других органов.

5. Менструальная функция. При опросе выясняют: а) в каком возрасте появилась первая менструация (менархе), через какой промежуток времени установились регулярные менструации; б) тип и характер менструаций (21- или 28-дневный цикл, продолжительность, количество теряемой крови, наличие болей и пр.); в) изменился ли характер менструации после начала половой жизни, родов, абортов; г) когда была последняя менструация. Менструальная функция характеризует состояние половых органов и всего организма женщины. Появление первой менструации в возрасте 14—15 лет и позднее, длительный срок от первой менструации до установления нормального цикла (больше 5 мес), болезненность менструации характерны для недоразвития половых органов. Нарушение менструальной функции после начала половой жизни, родов или абортов чаще всего является, признаком воспалительного заболевания внутренних половых органов или нарушения функции яичников и других желез внутренней’ секреции; возможны и другие гинекологические заболевания, которые могут отразиться на течении беременности, родов и послеродовом периоде.

6. Секреторная функция. Выясняют, нет ли выделений из половых путей. Патологические выделения (обильные, гнойные, слизистые или водянистые с примесью гноя и т. д.) указывают на воспалительные процессы;

причинами их возникновения могут быть полип, эрозия, рак шейки матки и др.

7. Половая функция. Выясняют, в каком возрасте началась половая жизнь, какой брак по счету, нет ли болей и кровянистых выделений при половых сношениях. Половая жизнь в первые недели беременности, а также в конце ее может быть причиной занесения инфекции в половые пути или наступления преждевременных родов.

8. Здоровье мужа. Выясняют наличие алкоголизма, наследственных заболеваний и болезней, опасных в отношении заражения беременной и будущего ребенка.

9. Детородная функция. В этой важной части опроса выясняют: а) какая по счету настоящая беременность; б) течение предыдущих беременностей: не было ли токсикозов (рвота, слюнотечение, отеки и др.), заболеваний сердечно-сосудистой системы, почек, печени и других органов. Наличие указанных заболеваний в прошлом побуждает особенно внимательно наблюдать за женщиной при настоящей беременности. Необходимо получить подробные сведения о течении каждой беременности, каждых родов и послеродовых периодов. При наличии выкидышей следует установить их характер: самопроизвольный или искусственный, на каком месяце произошел выкидыш, заболевания после него и их характер. Преждевременные роды и самопроизвольные аборты указывают на задержку развития половых органов (инфантилизм) или наличие заболеваний, которые неблагоприятно влияют на течение беременности (эндокринные расстройства, инфекционные заболевания, повреждения шейки и истмического отдела матки и др.). При самопроизвольных и искусственных выкидышах нередко возникают воспалительные заболевания половых органов, последующие беременность и роды протекают с осложнениями, развивается склочность к преждевременному прерыванию беременности, наблюдаются неправильная родовая деятельность и кровотечения во время родов; г) характер предыдущих родов: своевременные или преждевременные, их течение. Правильное течение предыдущих родов свидетельствует о хорошем здоровье беременной и отсутствии отклонений от нормы в родовых путях. Осложнения и хирургические вмешательства в предыдущих родах, мер-творождения или смерть ребенка после рождения указывают на возможные аномалии родовых путей, заболевания беременной и другие нарушения. Патологические роды в прошлом (отягощенный акушерский анамнез) дают основание ожидать возникновения осложнений при настоящей беременности и родах ;,д) наблюдались ли ранее послеродовые заболевания, так как они могут вызвать серьезные осложнения при последующих родах (неправильная родовая деятельность, приращение плаценты, кровотечения, разрыв матки и др.).

10. Срок от начала половой жизни до наступления первой беременности. Отсутствие беременности в продолжение 2— 3 лет и более без применения противозачаточных средств может свидетельствовать об инфантилизме. При инфантилизме течение родов осложняется слабостью* родовых сил и др.

После ознакомления с анамнезом приступают к объективному исследованию, которое начинают с осмотра.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Осмотр беременной. Осмотр нередко позволяет получить очень ценные данные для диагноза. При осмотре обращают внимание на рост беременной, телосложение, упитанность, состояние кожных покровов, видимых слизистых оболочек, молочных желез, величину и форму живота.

Рост. Рост беременной необходимо точно измерить. При низком росте (150 см и ниже) у женщин нередко наблюдаются признаки инфантилизма (сужение таза, недоразвитость матки и др.). У женщин высокого роста наблюдаются другие особенности таза (широкий, мужского типа).

Телосложение. Деформация позвоночника и нижних конечностей, анкилозы суставов и другие изменения в костной системе указывают на возможность изменения формы таза и его сужение. Изменения в костях и суставах нередко появляются вследствие рахита, полиомиелита, туберкулеза, которые могли оказать отрицательное влияние на другие органы и системы.

При осмотре выявляются другие видимые признаки инфантилизма (недоразвитие молочных желез, недостаточное развитие волос в области наружных половых органов), недостаточная половая дифференцировка (широкие плечи, узкий таз, рост волос по мужскому типу) и прочие особенности развития, при которых беременность нередко протекает с осложнениями.

Упитанность.Выраженное истощение или ожирение нередко является признаком нарушения обмена, эндокринных и других заболеваний. Возникновение этих нарушений может быть связано с нерациональным питанием и режимом. Осложнения беременности и родов у таких женщин возникают чаще, чем обычно.

Кожные покровы.Пигментация лица, белой линии, сосков и около-сосковых кружков, рубцы беременности позволяют думать о наличии беременности. Бледность кожи и видимых слизистых оболочек, синюшность губ, желтушность кожи и склер, отеки являются признаками ряда серьезных заболеваний.

Осмотр живота во второй половине беременности иногда позволяет выяснить отклонения от нормального ее течения. При нормальной беременности и правильном положении плода живот имеет овоидную (яйцевидную) форму; при многоводии он шарообразен, увеличивается очень резко, несоответственно сроку беременности; при поперечном (неправильном) положении плода живот приобретает форму поперечного овала. Форма живота может изменяться при узком тазе.

Необходимо осмотреть крестцовый ромб, форма которого в совокупности с другими данными позволяет судить о строении таза .

Исследование внутренних органов. После осмотра проводят исследование сердечно-сосудистой системы, легких, органов пищеварения, нервной, мочевой и других систем по общепринятой методике (аускультация, перкуссия, пальпация и др.). Исследование сердца,, легких, почек и других органов у беременных совершенно необходимо для своевременного выявления заболеваний, при которых беременность противопоказана.

У беременных в общепринятом порядке измеряют артериальное давление, исследуют мочу и кровь (морфологическая картина, СОЭ), определяют группу крови, резус-принадлежность, производят серологические и другие исследования латентных инфекций (сифилис, токсоплазмоз и др.), измеряют массу тела. Во второй половине беременности измерение артериального давления, взвешивание, исследование крови и мочи производят систематически.

При необходимости применяют рентгенологические, электрофизиологиче-ские и другие исследования. После применения всех указанных методов исследования приступают к специальному, акушерскому, исследованию.

При распознавании беременности ранних и поздних сроков пользуются разными методами исследования.

Исследование таза. Исследование таза имеет важное значение в акушерстве потому, что его строение и размеры оказывают решающее влияние на течение и исход родов. Нормальный таз является одним из главных условий правильного течения родов. Отклонения в строении таза, особенно уменьшение его размеров, затрудняют течение родов или представляют непреодолимые препятствия для них.

Исследование таза производят путем осмотра, ощупывания и его измерения. При осмотре обращают внимание на всю область таза, но особое значение придают крестцовому ромбу (ромб Михаэлиса).

Крестцовый ромб  представляет собой площадку на задней поверхности крестца: верхний угол ромба составляет углубление между остистым отростком V поясничного позвонка и началом среднего крестцового гребня; боковые углы соответствуют задневерхним остям подвздошных костей; нижний — верхушке крестца; сверху и снаружи ромб ограничивается выступами больших спинных мышц, снизу и снаружи — выступами ягодичных мышц. При исследовании большого таза производят ощупывание остей и гребней подвздошных костей, симфиза и вертелов бедренных костей.

Измерение таза из всех методов исследования таза имеет наиболее важное значение. Зная размеры таза, можно судить о течении родов, о возможных осложнениях при них, о допустимости самопроизвольных родов при данном тазе. Большинство внутренних размеров таза недоступно для, измерения. Поэтому обычно измеряют наружные размеры таза и по ним приблизительно судят о величине и форме малого таза.

Измерение таза (рис. 36, 37 и 38) производят специальным инструментом — тазомером. Тазомер имеет форму циркуля,. снабженного шкалой, на которой нанесены сантиметровые и полусантиметровые деления. На концах ветвей тазомера имеются пуговки; их прикладывают к местам, расстояние между которыми подлежит измерению. Для измерения поперечного размера выхода таза сконструирован тазомер .sc перекрещивающимися ветвями.

При измерении таза женщина лежит на спине с обнаженным животом, ноги вытянуты и сдвинуты вместе. Врач становится справа от беременной лицом к ней. Ветви тазомера берут в руки таким образом, чтобы большие и указательные пальцы держали пуговки. Шкала с делениями обращена кверху. Указательными пальцами прощупывают пункты, расстояние между которыми измеряют, прижимая к ним пуговки раздвинутых ветвей тазомера, и отмечают по шкале величину искомого размера (см. рис. 36).

Обычно измеряют четыре размера таза: три поперечных и один прямой.

1. Distantia spinarum — расстояние между передневерхними остями подвздошных костей. Пуговки тазомера прижимают к наружным краям передневерхних остей. Размер этот обычно равняется 25—26 см.

2. Distantia cristarum — расстояние между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей. После измерения distantia spinarum пуговки тазомера передвигают с остей по наружному краю гребня подвздошных костей до тех пор, пока не определят наибольшее расстояние; это расстояние и будет distantia cristarum; оно в среднем равняется 28—29 см.

3. Distantia trochanterica — расстояние между большими вертелами бедренных костей. Отыскивают наиболее выдающиеся точки больших вертелов и прижимают к ним пуговки тазомера. Этот размер равен 30—31 см.

По величине наружных размеров можно с известной осторожностью судить о размерах малого таза. Имеет значение также соотношение между поперечными размерами. Например, в норме разница между distantia spinarum и distantia cristarum 3 см; если разница меньше, это указывает на отклонение от нормы в строении таза.

4. Conjugata externa — наружная конъюгата, т. е. прямой размер таза. Женщину укладывают на бок, нижележащую ногу сгибают в тазобедренном и коленном суставах, вышележащую — вытягивают. Пуговку одной ветви тазомера устанавливают на середине верхненаружного края симфиза, другой конец прижимают к надкрестцовой ямке, которая находится между остистым отростком V поясничного позвонка и началом среднего крестцового гребня (надкрестцовая ямка совпадает с верхним углом крестцового ромба). Наружная конъюгата в норме равна 20—21 см (см. рис. 37).

Верхненаружный край симфиза определяется легко;. для уточнения расположения надкрестцовой ямки скользят пальцами по остистым отросткам поясничных позвонков по направлению к крестцу; ямка легко определяется осязанием под выступом остистого отростка последнего поясничного позвонка.

Наружная конъюгата имеет важное значение, по ее величине можно судить о размере истинной конъюгаты. Для определения истинной конъюгаты из длины наружной конъюгаты вычитают 9 см. Например, при наружной конъюгате, равной 20 см, истинная конъюгата равна 11 см, при наружной конъюгате длиной 18 см истинная равна 9 см и т. д.

Разница между наружной и истинной конъюгатой зависит^ от толщины крестца, симфиза и мягких тканей. Толщина костей и мягких тканей у женщин различна, поэтому разница между размером наружной и истинной конъюгат не всегда точно соответствует 9 см. Истинную конъюгату можно более точно определить по диагональной конъюгате.

5. Диагональной конъюгатой (conjugata diagonalis) называется расстояние от нижнего края симфиза до наиболее выдающейся точки мыса крестца. Диагональная конъюгата определяется при влагалищном исследовании женщины (см. рис. 38), которое производят с соблюдением всех правил асептики и антисептики. II и III пальцы вводят во влагалище, IV и V сгибают, тыл их упирается в промежность. Введенные во влагалище пальцы фиксируют на верхушке мыса, а ребро ладони упирается в нижний край симфиза. После этого II пальцем другой руки отмечают место соприкосновения исследующей руки с нижним краем симфиза. Не отнимая II пальца от намеченной точки, руку, находящуюся во влагалище, извлекают и измеряют тазомером или сантиметровой лентой при помощи другого лица расстояние от верхушки III пальца до точки, соприкасавшейся с нижним краем симфиза.

Диагональная конъюгата при нормальном тазе равняется в среднем 12,5—13 см. Для определения истинной конъюгаты из размера диагональной коцъюгаты вычитают 1,5—2 см. Измерить диагональную конъюгату удается не всегда, потому что при нормальных размерах таза мыс не достигается или прощупывается с трудом. Если концом вытянутого пальца мыса нельзя достигнуть, объем данного таза можно считать нормальным или близким к норме. Поперечные размеры таза и наружную конъюгату измеряют у всех без исключения беременных и рожениц.

Если при исследовании женщины возникает подозрение на сужение выхода таза, определяют размеры данной полости.

Размеры выхода таза определяют следующим образом (рис. 39). Женщина лежит на спине, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах, разведены в сторону и подтянуты к животу.

Прямой размер выхода таза измеряют обычным тазомером. Одну пуговку тазомера прижимают к середине нижнего края симфиза, другую — к верхушке копчика. Полученный размер (11 см) больше истинного.

Для определения прямого размера выхода таза следует из этой величины вычесть 1,5 см (учитывая толщину тканей).

Поперечный размер выхода таза измеряют сантиметровой лентой или тазомером с перекрещивающимися ветвями. Прощупывают внутренние поверхности седалищных бугров и измеряют расстояние между ними. К полученной величине нужно прибавить 1 — 1,5 см, учитывая толщину мягких тканей, находящихся между пуговками тазомера и седалищными буграми.

Известное клиническое значение имеет определение формы лобкового угла. При нормальных размерах таза он равен 90—100°. Форму лобкового угла определяют следующим приемом. Женщина лежит на спине, ноги согнуты и подтянуты к животу. Ладонной стороной большие пальцы прикладывают вплотную к нижним ветвям лобковых и седалищных костей; соприкасающиеся концы пальцев прижимают к нижнему краю симфиза. Расположение пальцев позволяет судить о величине угла лобковой дуги (рис. 40).

Косые размеры таза приходится измерять при кососуженном тазе. Для выявления асимметрии таза измеряют следующие косые размеры:

1) расстояние от передневерхней ости подвздошной кости одной стороны до задневерхней ости другой стороны, и наоборот;

2) расстояние от верхнего края симфиза до правой и левой задневерхних остей;

3) расстояние от надкрестцовой ямки до правой и левой передневерхних остей.

Косые размеры одной стороны сравнивают с соответствующими косыми размерами другой. При нормальном строении таза величина парных косых размеров одинакова Разница, превышающая 1 см, указывает на асимметрию таза.

При необходимости получить дополнительные данные о размерах таза, соответствии его величине головки плода, деформациях костей и их соединений производят рентгенологические исследования таза (по показаниям). Рентгенографию осуществляют в положении женщины на спине и на боку, чтр позволяет судить о форме крестца, лобковых и других костей; специальной линейкой определяют поперечные и прямые размеры таза. Измеряют также головку плода и на этом основании судят о соответствии ее величины размерам таза. О размерах таза и соответствии его величине головки можно судить по результатам ультразвукового исследования.

При наружном измерении таза трудно учесть толщину его костей. Между тем это имеет большое значение потому, что чем толще кости, тем меньше размеры полости малого таза, даже при нормальных или близких к нормальным размерам большого таза.

Для суждения о толщине костей таза известное значение имеет измерение сантиметровой лентой окружности лучезапястного сустава беременной (индекс Соловьева). Средняя величина этой окружности 14 см. Если индекс больше, можно предположить, что кости таза массивные и размеры его полости меньше, чем можно было бы ожидать по данным измерения большого таза.

ДИАГНОСТИКА РАННИХ СРОКОВ БЕРЕМЕННОСТИ

Диагноз беременности является несомненным, если определяются сердцебиение, шевеление и части плода, а на рентгенограмме и эхограмме — скелет плода. Эти достоверные признаки беременности появляются не в начале, а в более поздние сроки (V—VI месяц). Только сердечные тоны плода можно зафиксировать раньше при помощи ктг , ультразвуковым аппаратом — с 8 —10 нед. В ранние сроки диагноз беременности устанавливают обычно на основании предположительных и вероятных признаков.

Предположительные (сомнительные) признаки беременности. К предположительным признакам относятся проявления общих изменений, связанных с беременностью.

1. Изменение аппетита (отвращение к мясу, рыбе и др.), тошнота, рвота по утрам.

2. Изменение обонятельных ощущений (отвращение к духам, табачному дыму и др.).

3. Изменения со стороны нервной системы: раздражительность, сонливость, неустойчивость настроения и др.

4. Пигментация кожи на лице, по белой линии живота, сосков или около-сосковых кружков.

Вероятные признаки беременности. К данной группе признаков относят нарушения менструальной функции и изменения в половых органах.

1. Прекращение менструации. Менструация может прекратиться при тяжелых заболеваниях, эндокринных расстройствах, неправильном питании, в результате отрицательных эмоций. Однако прекращение менструации у здоровой молодой женщины обычно бывает связано с наступлением беременности.

2. Появление молозива из открывающихся на соске молочных ходов при надавливании на молочные железы.

3. Синюшность (цианоз) слизистой оболочки влагалища и шейки матки.

4. Изменение величины, формы и консистенции матки.

Выявление вероятных признаков беременности производят путем: а) опроса; б) ощупывания молочных желез и выдавливания молозива; в) осмотра наружных половых органов и слизистой оболочки входа во влагалище; г) исследования при помощи зеркал; д) влагалищного и двуручного исследования.

Исследование производят в стерильных резиновых перчатках на гинекологическом кресле или кушетке; женщина лежит на спине, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах и разведены; под крестец подкладывают валик. Наружные половые органы женщины обмывают слабым раствором перманганата калия (1 :6000) или другого дезинфицирующего вещества и осу-шивают стерильной ватой. Большие и малые половые губы разводят II и I пальцами левой руки и осматривают вульву, слизистую оболочку входа во влагалище, наружное отверстие уретры, выводные протоки больших желез преддверия и промежность.

Исследование при помощи зеркал. После осмотра наружных половых органов и слизистой оболочки входа во влагалище приступают к исследованию при помощи влагалищных зеркал. Данный метод исследования позволяет выявить цианоз шейки и слизистой оболочки влагалища (вероятный признак беременности), а также заболевания шейки матки и влагалища (воспаление, эрозия, полип, рак). Можно пользоваться створчатыми и ложкообразными зеркалами . Створчатое зеркало вводят до свода влагалища в сомкнутом виде, затем створки раскрывают и шейка матки становится доступной для осмотра. Стенки влагалища осматривают при постепенном выведении зеркала из влагалища.

Хороший доступ для осмотра шейки и влагалища создается при использовании ложкообразных зеркал. Вначале вводят заднее зеркало, располагают его на задней стенке влагалища и слегка надавливают на промежность; затем параллельно ему вводят переднее зеркало (плоский подъемник», которым поднимают переднюю стенку влагалища. После осмотра шейки матки и стенок влагалища зеркала извлекают и приступают к влагалищному исследованию.

Влагалищное (пальцевое) исследование беременной. II и I пальцами левой руки раздвигают большие и малые половые губы; II и III пальцы правой руки вводят во влагалище, I палец отведен кверху, IV и V — прижаты к ладони, а тыльная сторона их упирается в промежность. Введенными во влагалище пальцами исследуют состояние мышц тазового дна. стенок влагалища (складчатость, растяжимость, разрыхление), сводов влагалища, шейки матки (форма, консистенция) и наружного зева канала шейки матки (закрыт, открыт, форма круглая или щелевидная и т. д.).

Двуручное (бимануальное) исследование беременной. Закончив ощупывание шейки матки, приступают к двуручному исследованию . Пальцы, введенные во влагалище, располагают в переднем его своде, шейку матки слегка оттесняют назад. Пальцами левой руки бережно надавливают на брюшную стенку по направлению к полости малого таза, навстречу пальцам правой руки, находящимся в переднем своде. Сближая пальцы обеих исследующих рук, находят тело матки и определяют ее положение, форму, величину, консистенцию. Закончив пальпацию матки, приступают к исследованию труб и яичников. Для этого пальцы внутренней и наружной рук постепенно перемещают от углов матки к боковым стенкам таза. В конце исследования прощупывают внутреннюю поверхность костей таза; внутреннюю поверхность крестцовой впадины, боковых стенок таза и симфиза, если он доступен. Выясняют приблизительную вместимость и форму таза, пытаются дойти до мыса, измеряют диагональную конъюгату. О наличии беременности свидетельствуют следующие признаки.

Увеличение матки. Увеличение матки заметно уже на 5 — 6-й неделе беременности; матка вначале увеличивается в переднезаднем размере (становится шарообразной), позднее увеличивается и поперечный ее размер. Чем больше срок беременности, тем яснее увеличение объема матки. К концу II месяца беременности матка увеличивается до размеров гусиного яйца, в конце III месяца беременности дно матки находится на уровне симфиза или несколько выше его.

Симптом Горвица — Гегара . Консистенция беременной матки мягкая, причем размягчение выражено особенно сильно в области перешейка. Пальцы обеих рук при двуручном исследовании встречаются в области перешейка почти без сопротивления. Этот признак очень характерен для ранних сроков беременности.

Признак Снегирева. Для беременности характерна легкая изменяемость консистенции матки. Размягченная беременная матка во время двуручного исследования под влиянием механического раздражения уплотняется и сокращается в размере. После прекращения раздражения матка вновь приобретает мягкую консистенцию.

Признак Пискачека . В ранние сроки беременности нередко определяется асимметрия матки, зависящая от куполообразного выпячивания правого или левого угла ее. Выпячивание соответствует месту имплантации плодного яйца. По мере роста плодного яйца выпячивание постепенно исчезает.

Губарев и Гауе обратили внимание на легкую подвижность шейки матки в ранние сроки беременности. Легкая смещаемость шейки матки связана со значительным размягчением перешейка.

П ризнак Гентера. В ранние сроки беременности возникает перегиб матки кпереди в результате сильного размягчения перешейка, а также гребневидное утолщение (выступ) на передней поверхности матки по средней линии. Это утолщение определяется не всегда.

Таким образом, если в результате исследования выявляются перечисленные признаки, то на основании этого устанавливают диагноз беременно-

сти. Учитывается вся сумма предположительных и вероятных признаков, выявленных при всестороннем обследовании женщины. Если диагноз беременности сомнителен, следует предложить женщине явиться на повторный осмотр через 1—2 нед. В течение этого времени матка увеличивается и все другие признаки беременности становятся более выраженными.

Биологические методы диагностики беременности. Диагноз беременности обычно устанавливается на основании данных клинического обследования (анамнез, осмотр, влагалищное исследование и др.). При распознавании некоторых видов патологической беременности нередко возникают затруднения. Например, не всегда легко отличить внематочную беременность от воспаления придатков матки; иногда трудно дифференцировать беременность от опухоли матки и т. д. В подобных случаях, кроме тщательного клинического исследования женщины, используют гормональные методы диагностики беременности.

Гормональная реакция Ашгейма — Цондека. Уже в первые недели беременности в организме женщины образуется большое количество хорионического гонадотропина, который выводится с мочой. Моча беременной женщины, введенная подкожно неполовозрелым мышам, вызывает у этих животных рост матки и фолликулов яичника, а также кровоизлияния в полость увеличенных фолликулов. При постановке этой реакции мочу дробными дозами (по 0,2—0,4 мл 6 раз в течение 2 дней» вводят мышам с массой 6—8 г. Через 90—100 ч мышей вскрывают, матку и яичники осматривают. Реакция считается положительной при наличии роста матки и кровоизлияний в полость увеличенных фолликулов, которые видны невооруженным глазом.

Различают три типа реакции: I — рост рогов матки и фолликулов в яичниках; II — кровоизлияния в полость фолликулов, имеющих вид «кровяных точек» на поверхности яичников; III — лютеинизация фолликулов, превращение их в желтые тела. Диагноз беременности ставится при наличии II и III типа реакции, возникновение которых связано с наличием хорионического гонадотропина (I реакция может возникнуть под влиянием эстрогенного гормона и неспецифична для беременности). Достоверность реакции Ашгейма — Цондека составляет около 98 %.

Реакция Фридмана. Является модификацией реакции Ашгейма— Цондека. Мочу беременных вводят взрослым крольчихам, изолированным от самцов в течение 6—8 нед. При наличии беременности (и экскреции хорионического гонадотропина) в яичниках крольчих возникают кровоизлияния в полость увеличенных фолликулов.

Гормональная реакция на лягушках. Самцы некоторых пород лягушек и жаб выделяют сперматозоиды под влиянием гонадотропного гормона, содержащегося в моче беременных. Мочу беременной женщины (2,5 мл) вводят в спинной лимфатический мешок лягушки. Через 1 — 2 ч из клоаки лягушки стеклянной пипеткой набирают жидкость и исследуют ее под

микроскопом. Реакция считается положительной, если обнаруживаются подвижные сперматозоиды.

Иммунологический метод. В последние годы для определения беременности пользуются иммунологическим методом, который основан на реакции между хорионическим гонадотропином мочи беременных и антисывороткой. Наиболее часто применяется метод, основанный на торможении реакции гемагглютинации обработанных хорионическим гонадотропином эритроцитов соответствующей антисывороткой в присутствии хорионического гонадотропина, содержащегося в моче беременных (Виде и Гемзелла). Точность этой реакции достигает 98 — 99%.

Основные этапы метода. 1. Иммунизация кроликов хорионическим гонадотропином с последующим получением антисыворотки к данному гормону.

2. Обработка антисыворотки. Взятую у иммунизированной крольчихи из вены уха кровь оставляют на сутки в холодильнике при 4°С. Через сутки верхний слой (антисыворотку) подвергают специальной обработке, а затем замораживают. Перед применением антисыворотку подвергают «истощению», для чего 1,5 мл ее смешивают с 0,75 мл формалинизированных эритроцитов и оставляют при комнатной температуре.

3. Обработка эритроцитов. Она заключается в специальной обработке эритроцитов овцы хорионическим гонадотропином.

4. Определение хорионического гонадотропина в исследуемой моче. В две пробирки (опыт и контроль) наливают по 0,25 мл исследуемой мочи, разведенной 1:5, в опытную пробирку — 0,2 мл антисыворотки, в контрольную — 0,2 мл буферного раствора; затем в обе пробирки добавляют по 0,05 г эритроцитов. Через Н/г- 2 ч анализируют результат. Если исследуемая моча принадлежит беременной (содержит хорионический гонадотропин), то реакции гемагглютинации не произойдет (хорионический гонадотропин свяжет антитела). Если моча принадлежит небеременной, произойдет агглютинация эритроцитов.

ДИАГНОСТИКА ПОЗДНИХ СРОКОВ БЕРЕМЕННОСТИ

Во второй половине беременности появляются признаки, свидетельствующие о наличии плода в полости матки, — достоверные, или несомненные, признаки беременности.

Прощупывание частей плода. Во второй половине беременности при пальпации определяются головка, спинка и мелкие части (конечности) плода; чем больше срок беременности, тем лучше прощупываются части плода.

Ясно слышимые сердечные тоны плода. Сердечные тоны плода выслушиваются, начиная со второй половины беременности, в виде ритмичных ударов, повторяющихся 120—140 раз в минуту. Иногда удается уловить сердцебиение плода с 18—19-й недели беременности.

Движения плода, ощущаемые лицом, исследующим беременную. Движения плода определяются при исследовании женщины во второй половине беременности. Беременные сами ощущают движение плода с 20-й недели (повторнородящие — несколько раньше), но эти ощущения к достоверным признакам беременности не относятся, потому что они могут быть ошибочными. Так, женщина может принять за движение плода перистальтику кишечника.

Диагноз беременности ясен не только при наличии всех перечисленных признаков, но даже в том случае, когда имеется один из достоверных признаков.

Положение плода в полости матки. Выяснение положения плода в полости матки имеет исключительное значение для ведения беременности и родов.

При исследовании беременных и рожениц определяют членорасположе-ние, положение, позицию, вид предлежание плода.

Членорасположение плода (habitus) — отношение его конечностей к головке и туловищу. При типичном нормальном членорасположении туловище согнуто, головка наклонена к грудной клетке, ножки согнуты в тазобедренных и коленных суставах и прижаты к животу, ручки скрещены на грудной клетке. При нормальном сгибательном типе членорасположе-ния плод имеет форму овоида, длина которого при доношенной беременности равна в среднем 25 — 26 см. Широкая часть овоида (тазовый конец плода) располагается в дне матки, узкая часть (затылок) обращен ко входу в малый таз.

Движения плода приводят к кратковременному изменению положения конечностей, но не нарушают характерного членорасположения. Нарушение типичного членорасположения (разгибание головки и др.) встречается в 1—2% родов и затрудняет их течение.

Положение плода (situs) — отношение продольной оси плода к продольной оси (длиннику) матки.

Различают следующие положения плода: а) продольное (situs londi-tudinalis) — продольная ось плода и продольная ось матки совпадают , ось плода — линия, проходящая от затылка до ягодиц; б) поперечное (situs transversus) — продольная ось плода пересекает продольную ось матки под прямым углом ; в) косое (situs obliguus) — продольная ось плода образует с продольной осью матки острый угол.

Продольное положение является нормальным, оно бывает в 99,5% всех родов. Поперечное и косое положения — патологические, встречаются в 0,5 % родов. При поперечном и косом положениях возникают непреодолимые препятствия для рождения плода. В этих случаях необходима помощь врача.

Позиция плода (positio) — отношение спинки плода к правой и левой сторонам матки. Различают две позиции: первую и вторую. При первой позиции спинка плода обращена к левой стороне матки, при второй — к правой. Первая позиция встречается чаще второй, что объясняется поворотом матки левой стороной кпереди.

Спинка плода не всегда обращена вправо или влево, она обычно несколько повернута кпереди или кзади, поэтому различают вид позиции.

Вид позиции (visus) — отношение спинки плода к передней или задней стенке матки. Если спинка обращена кпереди, говорят о переднем виде позиции , если кзади — о заднем .

Предлежание плода (praesentatio) — отношение крупной части плода (головки или ягодиц) ко входу в таз. Если над входом в таз матери находится головка плода — предлежание головное, если тазовый конец — предлежание тазовое . Головное предлежание встречается в 96% родов, тазовое — в 3,5 %.

При поперечных и косых положениях позиция определяется не по спинке, а по головке: головка слева —первая позиция . справа — вторая позиция.

Предлежащей частью (pars praevia) называется та часть плода, которая расположена ко входу в малый таз и первой проходит родовые пути.

При головном предлежании ко входу в малый таз могут быть обращены затылок (затылочное предлежание), темя (переднеголовное), лоб (лобное), личико плода (лицевое предлежание). Типичным является затылочное предлежание (сгибательный тип). При переднеголовном, лобном и лицевом предлежании головка находится в различной степени разгибания. Разгибательный тип предлежания встречается в 1 % всех продольных положений.

При тазовом предлежании ко входу в таз матери могут быть обращены ягодицы плода (чистое ягодичное предлежание), ножки (ножное предлежание), ягодицы вместе с ножками (смешанное ягодично-ножное предлежание).

Вставление головки (inclinatio) — отношение сагиттального шва к симфизу и крестцовому мысу (промонторию). Различают осевые, или синклитические, и внеосевые, или асинклитические, вставления головки.

Синклитическое вставление характеризуется тем, что вертикальная ось головки стоит перпендикулярно к плоскости входа в малый таз, а сагиттальный шов находится на одинаковом расстоянии от симфиза и промонтория. Асин-клитическое вставление характеризуется тем, что вертикальная ось головки стоит к плоскости входа в таз не строго перпендикулярно, а сагиттальный шов располагается ближе к промонторию, говорят о переднем асин-клитизме (вставляется передняя теменная кость); если сагиттальный шов ближе к симфизу — о заднем асинклитизме (вставляется задняя теменная кость).

Синклитическое вставление головки является нормальным. При нормальных родах иногда наблюдается временный, слабовыраженный передний асинклитизм, который самопроизвольно заменяется синклитическим вставлением. Нередко выраженный передний асинклитизм возникает во время родов при узком (плоском) тазе как процесс приспособления к его пространственным особенностям. Выраженный передний и задний асинклитизм — явление патологическое.

Устойчивое положение плода в полости матки устанавливается в последние месяцы беременности. В первой и в начале второй половины беременности положение плода меняется в связи с тем, что относительная величина полости матки и количества околоплодных вод в указанное время больше, чем в конце беременности. В первой половине беременности нередко наблюдаются тазовые предлежания, переходящие впоследствии в головное. Лицевые предлежания обычно создаются во время родов. Позиция и ее вид также устанавливаются во второй половине беременности. Относительно постоянным является членорасположение плода; он совершает движения, после которых членорасположение становится прежним.

В создании типичного положения плода главную роль играют его двигательная активность и ответные рефлекторные реакции матки. Двигательная активность плода и возбудимость матки возрастают по мере развития беременности. При движениях плода происходят раздражения рецепторов матки и сокращения ее, корригирующие положение плода. При сокращениях матки уменьшается ее поперечный размер, что способствует образованию продольного положения; головка, имеющая меньший объем по сравнению с тазовым концом, опускается книзу, где пространство меньше, чем в дне матки.

Методы акушерского исследования во второй половине беременности и в родах. К основным методам акушерского исследования во второй половине беременности и в родах относятся: опрос, осмотр, пальпация и аускультация живота беременной (плода, находящегося в матке), измерения, влагалищное исследование.

Пальпация живота. К основным методам наружного акушерского исследования относится пальпация (ощупывание) живота. При пальпации определяют части плода, его величину, положение, позицию, предлежание, отношение предлежащей части плода к тазу матери (высоко над входом в таз, прижата ко входу, малым сегментом во входе и т. д.), ощущают движения плода, а также получают представление о количестве околоплодных вод и стоянии матки. При ощупывании определяется состояние брюшной стенки (избыточное отложение жира, перерастяжение мышц, расхождение прямых мышц и др.).

Пальпацию живота беременной производят по определенному плану, последовательно применяя четыре приема наружного исследования. Беременная

(роженица) лежит на спине, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах для расслабления мышц живота. Врач становится справа от беременной лицом к ее лицу.

Первый прием наружного акушерского исследования (рис. 52). Ладони обеих рук располагают на дне матки, пальцы рук сближают; осторожным надавливанием вниз определяют уровень стояния дна матки, по которому судят о сроке беременности. Первым приемом определяется часть плода, располагающаяся в дне матки; чаще это тазовый конец плода. Тазовый конец — крупная, но менее плотная и менее округлая часть, чем головка.

Второй прием наружного акушерского исследования (рис. 53). Вторым приемом определяют спинку и мелкие части плода; по положению спинки судят о позиции и виде. Обе руки со дна матки перемещают книзу до уровня пупка и располагают на боковых поверхностях матки. Пальпацию частей плода производят поочередно правой и левой рукой. Левая рука лежит на одном месте, пальцы правой руки скользят по левой боковой поверхности матки и ощупывают обращенную туда часть плода. Затем правая рука лежит на стенке матки, а левая ощупывает части плода, обращенные к правой стенке матки. При продольном положении плода с одной стороны прощупывается спинка, с противоположной — конечности, мелкие части плода. Спинка прощупывается в виде равномерной площадки, мелкие части — в виде небольших выступов, часто меняющих положение; иногда удается ощутить быстрые толчкообразные движения конечностей. По расположению спинки и мелких частей судят о позиции и ее виде.

Второй прием наружного исследования позволяет определить тонус матки и ее возбудимость (сокращения в ответ на раздражение, вызванное пальпацией), прощупать круглые связки матки, их толщину и расположение. По расположению круглых связок судят о месте прикрепления плаценты. Если круглые связки книзу расходятся, плацента расположена на передней стенке, если сходятся — на задней.

Третий прием наружного акушерского исследования. Третий прием служит для определения предлежащей части плода. Исследующий стоит справа, лицом к лицу беременной. Одну руку (обычно правую) кладут немного выше лобкового соединения так, чтобы I палец находился на одной стороне, а четыре остальных — на другой стороне нижнего сегмента матки (рис. 54). Медленными движениями пальцы погружают вглубь и обхватывают предлежащую часть. Головка прощупывается в виде плотной округлой части, имеющей отчетливые контуры.

При тазовом предлежании прощупывается объемистая мягковатая часть, не имеющая округлой формы. При поперечных и косых положениях предлежащая часть не определяется.

Третьим приемом можно определить подвижность головки. Короткими легкими толчками стараются сдвинуть ее справа налево, и наоборот; при этом исследующие пальцы ощущают баллотирование головки, что особенно хорошо бывает выражено у повторнородящих. Чем выше головка над входом в таз, тем яснее баллотирование. При неподвижно стоящей во входе в таз головке, а также при тазовом предлежании баллотирование отсутствует.

Третий прием исследований производят очень осторожно и бережно, так как резкие движения вызывают болезненные ощущения и рефлекторное напряжение мышц передней брюшной стенки.

Четвертый прием наружного акушерского исследования. Этот прием, являющийся дополнением и продолжением третьего, позволяет определить не только характер предлежащей части, но и уровень ее стояния. Исследующий встает справа, лицом к ногам беременной. Ладони обеих рук располагают на нижнем сегменте матки справа и слева, кончики пальцев доходят до симфиза. Вытянутыми пальцами осторожно проникают вглубь по направлению к полости таза и кончиками пальцев определяют предлежащую часть (головка, тазовый конец) и высоту ее стояния (рис. 55). Данный прием позволяет выявить, находится ли головка над входом в малый таз или прошла через плоскость входа в таз малым или большим сегментом:

если головка значительно опустилась в полость газа, прощупывается только ее основание. Также успешно определяется высота стояния предлежащего тазового конца плода. При помощи четвертого приема можно определить также величину головки, плотность ее костей и постепенное опускание головки в таз во время родов.

Сегменты головки. При исследовании в конце беременности и во время родов определяют отношение предлежащей части к плоскостям таза. Во время родов важно выяснить, в какой плоскости таза головка находится своей наибольшей окружностью или большим сегментом 1см. рис. 101). По И. Ф. Жорданиа, понятие «большой сегмент» является условным потому, что при различных предлежаниях наибольшая окружность головки, которая проходит через таз, будет различной. При затылочном предлежании большим сегментом является окружность, проходящая по плоскости малого косого размера, при переднеголовном — по плоскости прямого, при лицевом — вертикального. Любой сегмент головки меньшего объема, обращенный к полости и выходу таза, является малым.

О степени вставления головки большим или малым сегментом судят по данным пальпации. При четвертом наружном приеме пальцы продвигаются вглубь по направлению к полости таза и скользят по головке вверх. Если при этом кисти рук сходятся, головка стоит большим сегментом во входе или опустилась глубже, если пальцы расходятся — головка находится во входе малым сегментом. Если головка в полости таза, она наружными приемами не определяется. При высоком стоянии головки исследующий может подвести под нее пальцы рук.

Аускультация. Выслушивание живота беременной и роженицы производится обычно акушерским стетоскопом . Акушерский стетоскоп отличается от обычного широкой воронкой, которая прикладывается к обнаженному животу женщины.

При аускультации живота определяются сердечные тоны плода. Кроме того, можно уловить другие звуки, исходящие из организма матери: биение брюшной аорты, совпадающие с пульсом женщины; дующие маточные шумы, возникающие в крупных кровеносных сосудах, проходящих в боковых

стенках матки (совпадают с пульсом женщины); неритмичные кишечные шумы.

К звуковым явлениям, исходящим от плода, относятся: сердечные тоны плода, шум пуповины, глухие неритмичные толчкообразные движения плода, которые улавливаются непосредственно.

Аускультацию производят главным образом для определения сердечных тонов плода, которые служат достоверным признаком беременности. Путем выслушивания сердечных тонов также выясняют состояние плода, что имеет особо важное значение во время родов.

Сердечные тоны плода стетоскопом прослушиваются с начала второй половины беременности (реже с 18 — 20 нед) и с каждым месяцем становятся отчетливее. Сердечные тоны плода прослушиваются в той стороне живота, куда обращена спинка плода, ближе к головке. Только при лицевых предлежаниях сердцебиение плода отчетливее со стороны его грудной клетки (рис. 57). Это связано с тем, что при лицевом предлежании головка максимально разогнута и грудка прилегает к стенке матки ближе, чем спинка.

При затылочном предлежании сердцебиение хорошо прослушивается ниже пупка, слева — при первой позиции, справа — при второй.

При поперечных положениях сердцебиение прослушивается на уровне пупка ближе к головке.

При переднем виде головных и тазовых предлежаний сердцебиение лучше прослушивается ближе к средней линии живота, при заднем — дальше от средней линии, сбоку живота.

При многоплодной беременности сердцебиение плода обычно выслушивается отчетливо в разных отделах матки.

Во время родов при опускании головки плода в полость таза и ее рождении сердцебиение лучше прослушивается ближе к симфизу, почти по средней линии живота. Сердечные тоны плода выслушиваются в виде ритмичных двойных ударов, повторяющихся в среднем 120—140 раз в минуту. Во время родовых схваток и потуг происходит физиологическое замедление сердечных тонов плода, зависящее от временного сдавливания сосудов матки сокращающейся мышцей. Возможно, это зависит и от сдавления головки и раздражения блуждающего нерва. Между схватками и потугами восстанавливается обычная частота сердцебиений.

Замедление сердцебиения плода во время пауз между схватками до 110—100, а также учащение до 150 и более в минуту указывают на угрозу асфиксии плода.

В современных условиях используются и другие методы определения характера сердечных тонов (частота, ритм) плода: фонокардиография и ультразвуковые аппараты.

Исследование таза. Во время беременности производят тщательное исследование таза.

Внутреннее (влагалищное) исследование в поздние сроки беременности и в родах. Влагалищное исследование представляет опасность в отношении возможности занесения патогенных микробов в родовые пути, что может привести к послеродовым заболеваниям. Поэтому соблюдается определенный порядок проведения влагалищного исследования.

Во второй половине и в конце беременности влагалищное исследование производится у тех женщин, которые явились в консультацию первично в поздние сроки беременности, а также при необходимости уточнить состояние родовых путей (влагалища, шейки матки, внутренней поверхности костей таза) и размер диагональной конъюгаты. В конце беременности через свод влагалища определяется предлежащая часть, поэтому при влагалищном исследовании можно уточнить положение и предлежание плода, если эти данные при наружном исследовании достаточно отчетливо не выявляются.

У рожениц влагалищное исследование производят при поступлении в родовспомогательное учреждение; в дальнейшем влагалищное исследование применяют по показаниям. Такой порядок позволяет своевременно выявить осложнения в период родов и оказать нужную помощь.

Влагалищное исследование производят при тщательном выполнении всех правил асептики и антисептики; перед исследованием обеззараживаются руки врача или акушерки и наружные половые органы беременной (роженицы).

При влагалищном исследовании беременная (роженица) лежит на спине, ноги согруты в коленных и тазобедренных суставах и раздвинуты. I и II пальцами левой руки раздвигают большие и малые половые губы и осматривают половую щель, вход во влагалище, клитор, наружное отверстие уретры, промежность. Затем осторожно вводят во влагалище II и III пальцы правой руки (I палец отведен кверху, IV и V прижаты к ладони) . Исследование производят в определенном порядке.

1. Определяют ширину просвета и растяжимость стенок влагалища, выявляют, нет ли рубцов, опухолей, перегородок и других патологических изменений.

2. Находят шейку матки и определяют ее форму, величину, консистенцию, степень зрелости (укорочение, размягчение, расположение по проводной оси таза, проходимость зева для пальца); при исследовании рожениц определяют степень сглаженности шейки (сохранена, укорочена, сглажена).

3. Исследуют состояние наружного отверстия шейки матки (форма круглая или щелевидная, закрыто или открыто). У рожениц определяют состояние краев зева (мягкие или ригидные, толстые или тонкие) и степень его рас-

крытая. В зев вводят кончик одного или обоих пальцев и выясняют, раскрыт он на несколько сантиметров или раскрытие полное. Степень раскрытия зева точнее определять в сантиметрах; вычисление приблизительное с учетом толщины пальца исследующего (один палец 1,5 — 2 см). Предложены специальные инструменты для точности измерения степени раскрытия шейки матки, но они не нашли широкого применения. Раскрытие на 10—12 см считается полным.

4. У рожениц при влагалищном исследовании выясняют состояние плодного пузыря (цел, степень напряжения, нарушен).

5. Определяют предлежащую часть (ягодицы, головка, ножки), где она находится (над входом в малый таз, во входе малым или большим сегментом, в полости, в выходе таза), опознавательные пункты на ней (на головке — швы, роднички, на тазовом конце — крестец и др.); по их расположению судят о механизме родов.

6. Получив полное представление о состоянии влагалища, шейки матки, зева, плодного пузыря и предлежащей части, ощупывают внутреннюю поверхность крестца, симфиза и боковых стенок таза. Ощупывание таза позволяет выявить деформацию его костей (костные выступы, уплощение крестца, неподвижность крестцово-копчикового соединения и др.) и судить об емкости таза.

7. В конце исследования измеряют диагональную конъюгату. Влагалищное исследование в конце беременности и в родах относится к самым надежным методам диагностики в акушерстве. В связи с тем что влагалищное исследование (особенно повторное) небезопасно в отношении занесения микробов в родовые пути, предложены так называемые заменяющие методы, которые особенно широко использовались до внедрения в практику современных антибактериальных препаратов.

Метод Пискачека. Он дает некоторое представление о продвижении головки во время родов. II и III пальцы обертывают стерильной марлей, кончики их располагают по боковому краю правой большой половой губы и производят давление вглубь, параллельно влагалищной трубке, до встречи с головкой плода. Пальцы достигают головку в том случае, если она находится в полости или выходе таза. Головка, стоящая малым сегментом во входе, при использовании данного метода не достигается. Выполняя прием Пискачека, необходимо тщательно следить за тем, чтобы пальцы не проникали в просвет влагалища.

Прием Гейтера. Вытянутые пальцы правой руки (в перчатке!) располагают через стерильную марлю циркулярно вокруг ануса так, чтобы I палец упирался в промежность, а IV — между анусом и копчиком. Вне схватки производят медленное давление вглубь навстречу опускающейся головке. Если головка находится в выходе или узкой части полости малого таза, она определяется легко, если в широкой части — с трудом.

Ректальное исследование. При ректальном исследовании можно получить представление о степени сглаживания шейки и раскрытия зева, состоянии плодного пузыря (если он цел и напряжен), предлежащей часта и опознавательных пунктах, а также об отношении головки (или ягодиц) к той или иной плоскости таза. Исследование производят в перчатках. Смазанный вазелином II палец вводят в прямую кишку и ощупывают шейку, предлежащую часть, опознавательные пункты, стенки таза.

Отрицательной стороной ректального исследования является подведение стенки влагалища к шейке матки, что ведет к внедрению флоры влагалища в раскрытый зев.

Рентгенологическое исследование. Методом рентгенографии можно определить положение и членорасположение плода , наличие многоплодия, особенности строения таза и его размеры. Однако к рентгенографии прибегают только в тех случаях, когда при обычных методах исследования (пальпация, аускультация, влагалищное исследование и др.) не получают убедительных данных для точного диагноза. Это связано с высокой чувствительностью плода к ионизирующей радиации, особенно в ранних стадиях развития. В последние месяцы беременности и в конце ее чувствительность плода к рентгеновским лучам несколько снижается, но остается выше, чем у взрослых. Поэтому в конце беременности и в родах допустимо однократное исследование с диагностической целью.

КТГ.

При выслушивании сердцебиения плода стетоскопом не всегда удается выявить ранние признаки нарушения его сердечной деятельности. Кроме того, аускультация сердечных тонов плода осуществима во второй половине беременности. Поэтому используют методы объективной регистрации сердечной деятельности плода, основанные на

достижениях электронной техники. К таким методам относятся КТГ.

Кардиотокография (КТГ) — непрерывная синхронная регистрация частоты сердечных сокращений (ЧСС) плода и тонуса матки с графическим изображением сигналов на калибровочной ленте. Регистрация частоты сердечных сокращений производится ультразвуковым датчиком на основе эффекта Доплера (допплерография). Регистрация тонуса матки осуществляется тензометрическими датчиками. Таким образом кардиотокограф позволяет получить два вида графических изображений. Первый график — тахограмма, которая отражает изменения ЧСС плода во времени по оси абсцисс — время в секундах (минутах), а по оси ординат — ЧСС/мин. Следовательно, при повышении частоты сердечных сокращений кривая отклоняется вверх, а при замедлении — вниз. На втором графике (гистерограмме) регистрируются изменения силы сокращения миометрия. Кроме того, многие приборы КТГ позволяют фиксировать шевеления плода. В настоящее время КТГ является одним из ведущих методов пренатальной диагностики, который благодаря своей простоте и информативности вытеснил электро- и фонокардиографию.

КТГ обычно подразделяют на два вида:

  1. Непрямая (наружная) используется во время беременности и родов при наличии целого плодового пузыря. При данном исследовании датчики крепятся к точкам наилучшего поступления сигнала: тензометрический датчик — в области дна матки, ультразвуковой в области стабильной регистрации сердечных сокращений.
  2. Прямая (внутренняя)применяется при нарушении целостности плодового пузыря. ЧСС плода измеряется при помощи игольчатого спиралевидного электрода, вводимого в предлежащую часть плода. Регистрация тонуса матки осуществляется с помощью специального катетера введенного в полость матки, позволяющего оценивать внутриматочное давление.

При анализе КТГ учитывают ряд показателей:

  1. Средняя частота сердечного ритма (базальный ритм). В норме 120—160 ударов в минуту.
  2. Вариабельность сердечного ритма. Выделяют мгновенную вариабельность от удара к удару и медленные внутриминутные колебания сердечного ритма.
  3. Миокардиальный рефлекс(повышение ЧСС плода при увеличении его двигательной активности).
  4. Периодические изменения сердечного ритма.

Объективная оценка кардиотокограммы возможна только при учёте всех показателей.

 

Ультразвуковое исследование.

Применение специальных ультразвуковых аппаратов позволяет установить наличие сердечной деятельности плода в ранние сроки (8—10 нед), а в более поздние сроки — определить размеры головки плода и таза матери, положение плода (рис. 61), место прикрепления плаценты, выявить многоводие, двойню, пузырный занос и другую патологию.

Амниоскопия. Сущность метода состоит в осмотре оболочек и околоплодных вод, которые видны через неповрежденные оболочки (амнион и гладкий хорион), прилегающие к внутреннему зеву.

Амниоскопию производят в поздние сроки беременности, когда в шеечный канал можно ввести амниоскоп без всяких затруднений. Амниоскоп — специальный инструмент, снабженный осветительным прибором, при помощи которого изучается состояние нижнего полюса плодного пузыря, содержащего часть околоплодных вод . При нормально протекающей

беременности воды прозрачны или слегка мутноватые («молочные») вследствие примеси сыровидной смазки, эпидермиса пушковых волос. Если воды зеленоватого цвета (примесь мекония), это указывает на асфиксию, перенесенную ранее или возникшую незадолго до исследования. При иммунологической несовместимости по резус-фактору и выраженной гемолитической болезни плода воды нередко окрашены в желтый цвет.

Амниоскопия позволяет также уточнить наличие многоводия, преждевременное излитие околоплодных вод и выявить изменения, возникающие при внутриутробной гибели плода.

Амниоскопию применяют по показаниям (подозрение на асфиксию, гемолитическую болезнь, маловодие, переношенность и др.).

По показаниям производят амниоцентез. исследование крови плода во время родов, определение расположения плаценты при помощи индикаторных доз изотопов.

Амниоцентез

Прокол оболочек плодного пузыря и извлечение вод для исследования производят по строгим показаниям (подозрение на тяжелую фор-

му гемолитической болезни). Тщательное биохимическое и морфологическое исследование вод позволяет уточнить клинический диагноз и состояние плода. О состоянии плода можно судить по содержанию в водах эстриола (снижение его указывает на нарушение важных функций плода), показателям кислотноосновного состояния вод, содержанию в них креатинина, глюкозы, белка (альфа-фетопро-теинов) и других составных частей.

Генетическое исследование клеточного состава вод позволяет определить пол плода (по содержанию полового хроматина), наличие хромосомных аберраций. Спектрофотометрическим методом определяют уровень билирубина в водах, что позволяет судить о тяжести гемолитической болезни плода.

При патологических родах в некоторых случаях возникает необходимость исследования крови плода для выявления степени кислородного голодания, ацидоза и других нарушений. Кровь (в минимальных количествах) получают специальным инструментом из предлежащей части рождаюшегося плода. Определяют показатели кислотно-основного состояния. В соответствии с полученными данными исследования крови решают вопрос о проведении необходимых мероприятий (ингаляция кислорода, введение щелочей и др.).

Метод исследования плаценты.

Введение в организм беременной индикаторных доз изотопов в повседневной практике не применяется. Для изучения функций плаценты определяют содержание продуцируемых ею гормонов в крови или их экскрецию с мочой. Практикуется определение хорионического гонадотропина, прогестерона (в крови), прегнандиола (в моче), эстриола и других гормонов.

Радиотелеметрия. Данный метод дает возможность получения информации о внутриматочном давлении с помощью миниатюрного радиопередатчика (радиокапсулы), введенного внутриматочно (экстраовулярно) или же при излитии околоплодных вод за предлежащую часть плода. Прибор, воспринимающий, преобразующий и регистрирующий сигналы с радиокапсулы, находится на расстоянии нескольких метров от роженицы и непосредственной связи с радиокапсулой не имеет, поскольку сигналы улавливаются через антенну. Запись внутриматочного давления, отражающая интенсивность схваток и потуг, может продолжаться вплоть до окончания второго периода родов, когда вместе с плодом рождается и радиокапсула.

Термография. В некоторых учреждениях используют термографию, которая позволяет уточнить место прикрепления плаценты, установить перенашивание беременности, наличие двойни и др. Суть метода состоит в том, что с помощью специальной оптики регистрируется тепловое излучение организма. По результатам тепловидения можно судить о ряде физиологических и патологических процессов.

 

Определение срока беременности представляет собой сложную задачу, потому что трудно определить время овуляции и оплодотворения; беременные не всегда помнят срок последней менструации и начало движения плода. Увеличение матки иногда превышает (многоводие. крупный плод, двойня) или отстает (гипотрофия плода, маловодие) от средних размеров в соответствующие сроки беременности. Несмотря на встречающиеся затруднения, срок беременности и время предоставления дородового отпуска определяются обычно правильно.

Для более точной диагностики срока беременности и родов необходимо: в самые ранние сроки беременности брать женщину на учет и исследовать ее 1—2 раза в месяц; учитывать данные анамнеза и всю совокупность данных объективного обследования беременной.

Для определения срока беременности и родов имеют значение сведения из анамнеза о времени последней менструации и первого шевеления плода. О сроке беременности можно судить на основании учета времени, прошедшего с первого дня последней менструации до момента, когда определяется срок. С этой целью определяют срок овуляции, с которым обычно совпадает начало беременности. Чтобы определить это время, врачу необходимо иметь сведения о дне ожидавшейся, но не наступившей менструации. От первого дня ожидавшейся (не наступившей) менструации отсчитывают назад 14—16 дней и таким образом определяют возможное время овуляции.

При определении срока беременности и родов учитывают время первого шевеления плода, которое ощущается первородящими с 20-й недели, т. е. с середины беременности, повторнородящими — примерно на 2 нед раньше. Первое шевеление плода — признак субъективный и значительно менее важный, чем дата последней менструации. Женщина нередко забывает срок первого шевеления плода или ошибочно определяет эту дату, приняв за движения плода перистальтику кишечника. Время шевеления плода учитывается только как вспомогательный признак.

Для ускорения подсчета срока беременности по менструации, овуляции и первому движению плода имеются специальные акушерские календари и линейки.

Для распознания срока беременности и выяснения даты родов большое значение имеют данные объективного обследования: определение величины матки, объема живота, приблизительной длины плода и размеров головки. В первые месяцы срок беременности устанавливается по величине матки, определяемой при влагалищном исследовании. После III месяца беременности определяют высоту стояния дна матки, позднее измеряют объем живота и выясняют размеры плода.

Величина матки и высота стояния ее дна в различные сроки беременности. В конце I акушерского месяца беременности (4 нед) величина матки достигает приблизительно размера куриного яйца. В этот срок определение беременности почти невозможно.

В конце II акушерского месяца беременности (8 нед) величина матки приблизительно соответствует размерам гусиного яйца.

В конце III акушерского месяца беременности (12 нед) размер матки достигает величины головки новорожденного, ее асимметрия исчезает, матка заполняет верхнюю часть полости таза, дно ее доходит до верхнего края лобковой дуги.

Начиная с IV месяца беременности дно матки прощупывается через брюшные стенки и о сроке беременности судят по высоте стояния дна матки . При этом следует помнить, что на высоту стояния дна матки могут влиять размер плода, избыточное количество околоплодных вод, двойня, неправильное положение плода и другие особенности течения беременности. Поэтому высота стояния матки при определении срока беременности учитывается в совокупности с другими признаками (последняя менструация, первое шевеление плода и др.).

В конце IV акушерского месяца (16 нед) дно матки располагается на середине между лобком и пупком (на четыре поперечных пальца выше симфиза).

В конце V акушерского месяца (20 нед) дно матки на два поперечных пальца ниже пупка; заметно выпячивание брюшной стенки.

В конце VI акушерского месяца (24 нед) дно матки находится на уровне пупка.

В конце VII акушерского месяца (28 нед) дно матки определяется на 2—3 пальца выше пупки

В конце VIII акушерского месяца (32 нед) дно матки стоит посередине между пупком и мечевидным отростком. Пупок начинает сглаживаться. Окружность живота на уровне пупка 80 — 85 см.

В конце IX акушерского месяца (36 нед) дно матки поднимается до мечевидного отростка и реберных дуг — это наивысший уровень стояния дна беременной матки. Окружность живота — 90 см. Пупок сглажен.

В конце X акушерского месяца (40 нед) дно матки опускается до уровня, на котором оно находилось в конце VIII месяца, т. е. до середины расстояния между пупком и мечевидным отростком. Пупок выпячивается. Окружность живота 95 — 98 см, головка плода опускается, у первобеременных прижимается ко входу в таз или стоит малым сегментом во входе в таз.

При одинаковом уровне стояния дна матки VIII и X месяцы беременности отличаются по окружности живота (на VIII месяце окружность живота 80—85 см, на X месяце —95—98 см), по положению головки (на VIII месяце — высоко над входом в таз, баллотирует, на X месяце — опущена, у первобеременных фиксирована во входе в таз), по состоянию пупка (на VIII месяце — сглаживание, на X месяце — выпячивание). В конце X месяца беременности отмечают, что живот опустился, стало легче дышать.

Для распознавания срока беременности известное значение имеют измерение высоты стояния матки над лобком и объем живота. Высоту стояния дна матки над лобком измеряют сантиметровой лентой или тазомером. Женщина лежит на спине, ноги выпрямлены; мочевой пузырь перед исследованием нужно опорожнить. Измеряют расстояние между верхним краем симфиза и наиболее выдающейся точкой дна матки. При измерении сантиметровой лентой получаются следующие величины .

 

Во второй половине беременности измеряют окружность живота сантиметровой лентой, которую спереди накладывают на уровень пупка, а сзади — на середину поясничной области.

При измерении длины плода выясняют дополнительные данные для определения срока беременности. Точное измерение плода затруднительно и получаемые при этом сведения имеют только ориентировочный характер. Измерения производят с помощью обычного тазомера. Женщина лежит на спине; мочевой пузырь должен быть опорожнен. Ощупав через брюшную стенку части плода, одну пуговку тазомера устанавливают на нижний полюс головки, другую — на дно матки, где чаще всего находятся ягодицы плода . Установлено, что расстояние от нижнего полюса головки до тазового конца составляет половину длины плода (от темени до пяток). Поэтому величину, полученную при измерении расстояния от нижнего полюса головки до ягодиц, умножают на 2. Из полученного числа вычитают 3 — 5 см в зависимости от толщины брюшных стенок. Установив таким образом длину плода, делят это число на 5 и получают срок беременности.

Измерение головки плода дает вспомогательные числа для уточнения поздних сроков беременности. Женщина лежит на спине. По возможности тщательно ощупывают головку плода: пуговки тазомера устанавливают на самых выдающихся ее пунктах, которые обычно соответствуют области затылка и лба. Лобно-затылочный размер головки плода в конце VIII месяца беременности (32 нед) в среднем равен 9,5 см, в конце IX месяца (35 — 36 нед) — 11 см.

Определение срока дородового отпуска. Установление срока беременности приобретает особое значение при определении срока дородового отпуска работницам, служащим и колхозницам. Оно производится на основании учета всех данных анамнеза и объективного исследования. Учитываются сроки последней менструации и первого шевеления плода, а также данные исследования при предыдущих посещениях беременной женской консультации. Для определения срока дородового отпуска особенно важное значение имеет первая явка беременной в женскую консультацию вскоре после прекращения менструаций и установление беременности в ранние сроки.

Данные исследования матки у разных женщин при одном и том же сроке беременности неодинаковы, что зависит от величины и положения плода, ко-

личества околоплодных вод, высоты стояния предлежащей части и т. д. У большинства женщин при 32-недельной беременности дно матки находится на середине между пупком и мечевидным отростком или несколько выше этого уровня. Высота стояния дна матки над уровнем лобка при измерении сантиметровой лентой составляет 28—30 см. Головка у первобеременных прижата к тазу, у повторнобеременных — подвижна; лобно-затылочный размер в среднем составляет 9,5—10 см; окружность живота — 85—90 см.

Разработана схема определения 32-недельной беременности с учетом типа конституции беременных (табл. 4).

Более информативны результаты ультразвуковой фотометрии.

В срок беременности 32 нед бипариетальный размер головки плода в среднем 8 см (4,5 —8,5), диаметр грудной клетки — 8,2 см (7,5—9 см), живота 8,4 (7,8 —9,3). При 36-недельной беременности начинается сглаживание пупка. При тазовых предлежаниях дно матки стоит на 2—3 см выше, чем при головном.

ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ БЕРЕМЕННОСТИ

И ОПРЕДЕЛЕНИЕ ДАТЫ РОДОВ

Определение истинной продолжительности беременности затруднительно в связи с тем, что сложно установить точный срок овуляции, времени передвижения сперматозоидов и оплодотворения. Поэтому данные о продолжительности беременности разноречивы. Описаны случаи рождения зрелых детей при беременности, продолжавшейся 230—240 дней; наряду с этим встречались случаи весьма значительного удлинения срока беременности (переношенная беременность, запоздалые роды); известны наблюдения, когда беременность продолжалась свыше 300 дней (310—320 дней и более). Однако в большинстве случаев беременность продолжается 10 акушерских (лунных по 28 дней) месяцев, или 280 дней, если исчислять ее начало от первого дня последней менструации.

Для определения срока родов к первому дню последней менструации прибавляют 280 дней, т. е. 10 акушерских, или 9 календарных, месяцев. Обычно расчет срока родов производится проще: от даты первого дня последней менструации отсчитывают назад 3 календарных месяца и прибавляют 7 дней. Например, если последняя менструация началась 2 октября, то, отсчитав назад 3 мес (2 сентября, 2 августа и 2 июля) и прибавив ~ дней, определяют ожидаемую дату родов — 9 июля; если последняя менструация началась 20 мая, то предполагаемый срок родов 27 февраля и т. д.

Можно вычислить предполагаемый срок родов по овуляции: от первого дня ожидавшейся, но не наступившей менструации отсчитывают назад 14—16 дней и к найденной дате прибавляют 273 — 274 дня.

При определении срока родов учитывают также время первого шевеления плода. К дате первого шевеления прибавляют 5 акушерских месяцев у первобеременных, 51 /2 акушерских месяцев у повторнобеременных и получают предполагаемый срок родов. Однако следует помнить, что этот признак имеет лишь вспомогательное значение.

Определить срок родов помогают данные объективного исследования: измерение длины и размеров головки плода, окружности живота беременной, высоты стояния дна матки, степень ее возбудимости (при пальпации, введении малых доз окситоцина и других раздражениях матка сильно сокращается).

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЖИЗНИ И СМЕРТИ ПЛОДА

В акушерской практике иногда приходится решать вопрос о том, жив ли плод или он погиб в связи с заболеваниями матери или осложнениями беременности.

В первые месяцы беременности вопрос о жизни плода обычно решается путем наблюдения за ростом матки. Если величина матки соответствует сроку беременности и продолжает увеличиваться, это свидетельствует, что плод жив и развивается. При необходимости прибегают к исследованию ультразвуком, определяют экскрецию хорионического гонадотропина и эстриола (при мертвом плоде низкие цифры).

Во второй половине беременности заключение о жизни и смерти плода обычно основывается на данных выслушивания сердечных тонов плода и определения его движений. Сомнение в жизни плода чаще всего возникает в тех случаях, когда исследующий не прослушивает сердечных тонов плода или беременная не ощущает его движений. При наличии указанных признаков спешить с заключением о гибели плода не следует. Выслушивание сердечных тонов плода может быть затруднено при многоводии, заднем виде, неправильных положениях плода, выраженном подкожном жировом слое брюшной стенки.

Если ранее ясно определявшиеся сердечные тоны и движения плода прекратились, можно констатировать его смерть. Однако окончательное заключение о гибели плода рекомендуется выносить после повторного обследования беременной. В случае гибели плода, кроме прекращения сердцебиения и движений его, отмечается остановка роста беременной матки. Впоследствии объем его уменьшается в связи со всасыванием околоплодных вод. У беременной появляются ощущения тяжести в животе, дурной вкус во рту, недомогание, познабливание. Молочные железы становятся мягче.

Для выявления состояния плода (жив или мертв) все чаще применяют фоно- или электрокардиографию. В случае смерти плода на ЭКГ отсутствуют зубцы (сердечные комплексы), происхождение которых связано с сердечной деятельностью плода. Используются также ультразвуковые методы диагностики.

Распознаванию смерти плода может помочь рентгенография, при которой выявляются посмертные изменения в скелете плода (смещение костей черепа, зияние их швов, углообразный изгиб позвоночника и др.).

ПРИЗНАКИ БЫВШИХ РОДОВ

Определение признаков бывших родов имеет известное клиническое и судебно-медицинское значение. Этот вопрос решается на основании опроса и объективного исследования женщины.

Изменения в организме женщины, связанные с беременностью и родовым актом, исчезают вскоре после родов. Остаются только некоторые признаки, позволяющие определить ранее перенесенные беременности и роды.

К признакам бывшей беременности и родов относятся: старые (белесоватые) рубцы беременности; понижение тонуса брюшной стенки (особенно после повторных родов); глубокие старые разрывы девственной плевы (carunculae murtiformes); рубцы в области бывших разрывов промежности и зияние половой щели; более широкое влагалище и менее выраженная складчатость его стенок по сравнению с нерожавшими.

Очень важным и постоянным признаком является изменение формы наружного зева шеечного канала и наличие вокруг него старых рубцов. У нерожавших женщин наружное отверстие канала шейки матки округлое, у рожавших — имеет вид поперечно расположенной щели, которая нередко деформирована рубцами. Нередко на шейке матки имеются глубокие старые боковые разрывы.