ЭМБОЛИЯ ОКОЛОПЛОДНЫМИ ВОДАМИ

ЭМБОЛИЯ ОКОЛОПЛОДНЫМИ ВОДАМИ

Эмболия околоплодными водами легочной артерии и ее ветвей (амниотиче­
ская эмболия) является чрезвычайно тяжелой акушерской патологией, которая
может стать причиной внезапной смерти рожениц, родильниц и реже беремен­
ных. Встречается она нечасто.

Э т и о л о г и я и п а т о г е н е з

При определенных условиях околоплод­
ные воды с содержащимися в них элементами плода (чешуйки кожи, сыровид­
ная смазка, меконий) через поврежденные сосуды плаценты, тела и шейки мат­
ки проникают в систему нижней полой вены, попадают в празое предсердие,
а затем в систему легочной артерии. В результате этого развивается сложный
патологический процесс, связанный с механической обструкцией ветвей легоч­
ной артерии, с иммунной реакцией на элементы околоплодных вод и с развити­
ем ДВС-синдрома.
Околоплодные воды могут проникать в сосудистое русло матери при следую­
щих условиях: 1) наличие сообщения между амнионом и сосудистым руслом
матери; 2) повышение гидростатического давления в полости амниона.
Амниотические воды при разрыве плодных оболочек могут проникать в
организм матери через венозные сосуды тела и шейки матки, а также через
интервиллезные пространства. Такая возможность появляется при разрывах
матки, во время операций кесарева сечения или ручного отделения плотно при­
крепленной плаценты, при разрывах шейки матки, предлежании и преждевре­
менной отслойке плаценты.
Поступление оклоплодных вод во вскрывшиеся венозные сосуды матери
осуществляется за счет повышения гидростатического давления в матке или
за счет снижения давления в венозной сети матки. Повышение амниотическо­
го давления отмечается при многоводии, многоплодии, дискоординирован­
ной чрезмерной родовой деятельности, быстрых и стремительных родах, при

неумеренном применении родостимулирующих средств, запоздалом вскрытии
плодного пузыря.
Во время беременности шейка матки трансформируется, по сути дела, пре­
вращается в кавернозное тело, при этом изменяется местная гемодинамика
(понижается сосудистое давление). Поэтому при разрывах (и даже трещинах!)
шейки матки околоплодные воды могут проникать в материнский кровоток при
нормальном и несколько сниженном внутриматочном давлении. Так объясняют
возникновение эмболии околоплодными водами во время нормальных или за­
тяжных родов.
Органический осадок амниотической жидкости составляет 1—2% от общего
объема. И хотя при наличии в водах мекония он несколько увеличивается,
эмболия околоплодными водами не приводит к полной механической блокаде
легочных сосудов. Острота процесса в значительной степени связана с анафилак­
тической реакцией организма на внедрение амниотической жидкости, в даль­
нейшем развивается ДВС-синдром.
Совокупное действие всех факторов приводит к блокаде легочных капилля­
ров, повышению легочного сосудистого сопротивления. Увеличенное фильтраци­
онное давление в капиллярах легких вызывает интерстициальный и
интраальвеолярный отек легких, инактивацию сурфактанта и ателектаз. Гипер­
тензия в малом круге кровообращения вызывает формирование острого легочно­
го сердца. Периферическое АД падает. Сердечно-легочная недостаточность, ана­
филактический шок, гипоксия и массивные поступления тромбопластина с
околоплодными водами являются пусковыми механизмами развития острой
формы ДВС-синдрома. Активируются клеточные и плазменные факторы сверты­
вания крови, происходит внутрисосудистое превращение фибриногена в фибрин.
Тромброцитарно-фибриновые сгустки блокируют обширное микроциркуляторное
русло, в первую очередь в артериолах, капиллярах, венулах жизненно важных
органов (мозг, печень, почки), что еще больше усугубляет тканевую гипоксию и
шок. Интенсивное потребление факторов свертывания приводит к их истоще­
нию. Фаза гиперкоагуляции сменяется фазой гипокоагуляции с активацией фиб-
ринолиза; развивается универсальный геморрагический диатез, который прояв­
ляется как общими, так и местными симптомами, в том числе массивными
маточными кровотечениями во время родов и послеродовом периоде.

К л и н и ч е с к а я   к а р т и н а

Симптомы развития амниотической эмболии
разнообразны. Во-первых, эмболия может быть молниеносной и острой формы.
Во-вторых, имеет значение акушерская патология, которая спровоцировала эмбо­
лию или ей сопутствует.
Типичная картина эмболии околоплодными водами развивается с внезапного
ухудшения состояния роженицы или родильницы. Иногда создается впечатление,
что это происходит на фоне полного благополучия. Больные жалуются на появле­
ние чувства удушья, одышку, кашель, боль за грудиной, слабость, появление вне­
запного чувства страха. Состояние больной угрожающе ухудшается с каждой мину?
той; порой больные не успевают сказать, что их беспокоит, как наступает коллапс,
потеря сознания, выраженный цианоз лица, выраженная тахикардия. Одновремен­
но развивается сильный озноб, гипертермия. Возможны судороги, рвота. Если не
принять срочных мер, то больная погибает от нарастающей дыхательной, сосуди­
стой, сердечной недостаточности. При более медленном развитии, возможно свя­
занном со скоростью поступления амниотической жидкости в сосудистое русло
и с состоянием материнского организма на момент катастрофы, появляются и
другие симптомы, обусловленные ДВС-синдромом.

Д и а г н о с т и к а

Особенно сложны для диагностики нерезко выраженные
формы эмболии в виде кратковременной «немотивированной одышки», кашля,
внезапных болей в сердце по типу острой коронарной недостаточности, судорог
без изменения артериального давления, рвоты. Лишь появление массивного ма­
точного кровотечения без образования сгустков манифестирует амниотическую
эмболию.
Различные варианты клинической картины требуют проведения дифференци­
ального диагноза с эклампсией, разрывом матки, бронхиальной астмой, септи­
ческим шоком, тромбоэмболией легочной артерии.
Общим симптомом для эмболии и эклампсии является внезапность возник­
новения приступа судорог. Однако при эклампсии приступ судорог имеет опреде­
ленную фазность течения, он развивается на фоне ОПГ-гестоза с повышением
АД. Клиническая картина разрыва матки складывается из проявлений болевого
и геморрагического шока, имеет соответствующие симптомы, связанные с нару­
шением целости матки. Дыхательные расстройства при бронхиальной астме но­
сят типичный характер: приступ удушья сопровождается затруднением выдоха.
Септическому шоку предшествует инфекция родовых путей, гипертермия, озно­
бы. Амниотическую эмболию бывает нелегко дифференцировать от тромбоэмбо­
лии, но это не должно останавливать врача в проведении посиндромной терапии,
в процессе которой диагноз уточняется. Для постановки правильного диагноза
используют дополнительные методы исследования: ЭКГ, рентгеноскопию груд­
ной клетки, анализ коагулограммы, газового состава крови.
При электрокардиографическом исследовании отмечаются резко выраженная
синусовая тахикардия, гипоксия миокарда и признаки острого легочного сердца.
При рентгенологическом исследовании грудной клетки отмечается картина ин­
терстициального отека в виде «бабочки». При выведении больной из тяжелого
состояния эти признаки быстро исчезают.
Эмболия оклоплодными водами представляет столь сложную проблему, что
все мероприятия по диагностике и оказанию неотложной помощи необходимо
проводить с реаниматологами, привлекая врачей других специальностей.
Л е ч е н и е . Оказание лечебной помощи при эмболии околоплодными вода­
ми должно осуществляться по 3 направлениям: 1) обеспечение адекватного дыха­
ния; 2) купирование шока; 3) предупреждение или лечение геморрагических ос­
ложнений. Еще одним направлением действий акушера является оказание
необходимых акушерских цособий и операций.
Экстренная терапия начинается с внутривенного введения 1 мл 2% раствора
промедола, 2 мл 1% раствора димедрола и 2 мл диазепама. Одновременно
начинают подавать кислород или через носовые катетеры, или через маску
наркозного аппарата. Затем интубируют трахею и налаживают искусственную
вентиляцию легких. Параллельно проводится инфузионная терапия (реополиг-
люкин, спазмолитики, сердечные гликозиды, кортикостероиды) под контролем
АД, ЦВД, почасового диуреза, определяется ЭКГ, гематокрит, КОС, электролит­
ный баланс.
Профилактику и лечение ДВС-синдрома проводят совместно с коагулологом,
используя весь необходимый арсенал средств воздействия на свертывающую
систему в соответствии с фазой ДВС-синдрома.
После осуществления неотложных мероприятий (введение обезболивающих
средств, борьба с дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточностью) акушер
проводит влагалищный осмотр женщины, уточняет акушерскую ситуацию и осу­
ществляет быстрое и бережное родоразрешение (наложение акушерских щипцов,

извлечение плода за тазовый конец, вакуум-экстракция плода). Операция кесаре­
ва сечения проводится только после оказания неотложной терапии и реанимаци­
онных мероприятий. При развитии ДВС-синдрома и при маточном кровотече­
нии показано хирургическое лечение — экстирпация матки.
К сожалению, даже своевременно начатая и правильно проводимая терапия
не всегда приводит к успеху. Причиной гибели женщины в первые 30—45 мин
заболевания является кардиопульмональный шок, в последующие часы — ДВС-
синдром.