ИЗМЕНЕНИЯ В ОРГАНИЗМЕ РОДИЛЬНИЦЫ

ИЗМЕНЕНИЯ В ОРГАНИЗМЕ РОДИЛЬНИЦЫ

Послеродовым (пуэрперальным) периодом называют период, начинающийся
после рождения последа и продолжающийся 6—8 нед. В течение этого времени
происходит обратное развитие (инволюция) всех органов и систем, которые
подверглись изменениям в связи с беременностью и родами. Исключение со­
ставляют молочные железы, функция которых достигает расцвета именно в
послеродовой период. Наиболее выраженные инволюционные процессы проис­
ходят в половых органах, особенно в матке. Темп инволюционных процессов
максимально выражен в первые 8—12 дней.
Ближайшие 2 ч после родоразрешения выделяются особо и обозначаются
как ранний послеродовой период.
Половые органы. После рождения последа матка значительно уменьшает­
ся в размерах из-за резкого сокращения ее мускулатуры. Тело ее имеет почти
шарообразную форму, несколько сплющенную спереди назад. Передняя и зад­
няя стенки плотно прилегают друг к другу. Наибольшую толщину стенки матки
имеют в области дна (4—5 см). Сразу после родов сокращения в области пере­
шейка и шейки матки выражены слабо (толщина стенки в этих отделах дости­
гает лишь 0,5 см). Тело матки прилегает к передней брюшной стенке и сохраня­
ет большую подвижность за счет растянутого связочного аппарата и понижения
его тонуса. Шейка матки имеет вид тонкостенного мешка. Широко зияющий
наружный зев с надорванными краями свисает во влагалище. Диаметр внутрен­
него зева непосредственно после родов составляет 10—12 см, а весь шеечный
канал свободно пропускает в полость матки кисть акушера. Длина полости мат­
ки в это время равна 15 см, ширина (расстояние между углами) — 12 см, масса
матки — 1000 г. Серозная оболочка в первые часы собирается в складки, а затем
равномерно облегает покрываемые ею отделы матки.
После отделения последа, которое происходит в губчатом слое отпадающей
оболочки, вся внутренняя поверхность матки представляет собой обширную
раневую поверхность с наиболее выраженными деструктивными изменениями в
области плацентарной площадки. Просветы сосудов в области плацентарной
площадки сжимаются при сокращениях мускулатуры матки, в них образуются
тромбы (что способствует остановке кровотечения).
Таким образом, в первые часы послеродового периода все изменения в матке
направлены на остановку кровотечения.
В последующие дни инволюция матки происходит довольно быстро. Каждые
сутки уровень стояния дна матки понижается на 2 см. Масса матки в течение

1-й недели снижается с 1000 г до 500 г, к концу 2-й недели — до 350 г, к концу
3-й — до 250 г. К концу послеродового периода масса матки составляет столько
же, сколько до беременности — 50 г. Длина ее уменьшается до 8—9 см, ширина в
области дна — до 5,0 см. Снижается объем полости матки, достигая к концу
послеродового периода 3—5 см3. Мышцы матки в послеродовой период нахо­
дятся в состоянии тонического сокращения. Вследствие этого сдавливаются
кровеносные и лимфатические сосуды. Часть из них облитерируется. Из-за
уменьшения притока крови цитоплазма каждой мышечной клетки подвергает­
ся жировому перерождению, а вновь образовавшиеся мышечные клетки — жи­
ровой дистрофии и резорбции. Уменьшается гипертрофия мышечных клеток,
свойственная беременности.
Обратное развитие наблюдается также в межмышечной соединительной тка­
ни и сосудах матки. Значительная их часть облитерируется и превращается в
соединительнотканные тяжи.
Инволюция шейки матки происходит медленнее. Раньше других отделов шейки
начинает сокращаться внутренний маточный зев. Через 10—12 ч после родов он
определяется в виде толстой каймы. Канал шейки матки в связи с этим приобретает
воронкообразную форму. Через 3 сут внутренний зев пропускает один поперечный
палец. Такое быстрое уменьшение диаметра внутреннего зева связано с сокращени­
ем циркулярных мышечных волокон, окружающих его. Формирование шеечного
канала происходит значительно медленнее: оно заканчивается к концу 10-х суток.
К этому времени полностью закрывается внутренний зев. Наружный маточный зев
смыкается к концу 3-й недели и принимает щелевидную форму. Первоначальная
округлая форма не восстанавливается из-за боковых надрывов.
Весьма существенные изменения происходят на внутренней поверхности
матки, процесс заживления которой начинается с распада и отторжения обрыв­
ков губчатого слоя децидуальной оболочки, сгустков крови, тромбов. Этому
способствуют протеолитические ферменты и биологически активные вещества,
образующиеся, в частности, при распаде лейкоцитов и микроорганизмов.
При физиологическом течении послеродового периода в течение первых 3—4
дней полость матки остается стерильной. В очищении внутренней поверхности
матки большая роль принадлежит фагоцитозу и внеклеточному протеолизу.
Протеолитические ферменты и антитоксины уничтожают бактерии и нейтрали­
зуют токсины. На внутренней поверхности матки с первых часов послеродового
периода обнаруживаются микроскопические изменения в более глубоких сло­
ях — мелкоклеточная лимфоцитарная инфильтрация. Она обнаруживается во
всем мышечном слое матки, но более всего выражена около внутренней поверх­
ности — это грануляционный вал. Он оказывается хорошо сформированным к
3—4-м суткам послеродового периода. Клеточные элементы располагаются то
более компактными массами, то отдельными тяжами. По мере возвращения
матки в обычное состояние мелкоклеточная инфильтрация исчезает. Распадаю­
щиеся частицы децидуальной оболочки, сгустки крови и другие отторгающиеся
тканевые элементы представляют собой л о х и и.
После отторжения обрывков децидуальной оболочки обнажаются донные
части желез и строма базального слоя эндометрия. В процессе регенерации
происходит рост желез, пролиферация клеток стромы базального слоя эндомет­
рия, восстановление сосудистой сети и нервных окончаний эндометрия.
Эпителизация внутренней поверхности матки происходит параллельно с от­
торжением обрывков децидуальной оболочки и заканчивается к 10-му дню по­
слеродового периода, полностью эндометрий восстанавливается через 6—8 нед.
после родов.

Обычный тонус связочного аппарата матки восстанавливается быстро — уже
к концу 3-й недели.
Матогные трубы во время беременности и родов из-за усиленного кровена­
полнения и отека утолщены и удлинены. В послеродовой период гиперемия и
отек постепенно исчезают. Трубы вместе с маткой опускаются в полость малого
таза и к 10-му дню принимают обычное, горизонтальное положение.
В яигниках в послеродовом периоде заканчивается регресс желтого тела и
начинается созревание фолликулов. Вследствие выделения большого количества
пролактина у кормящих женщин менструация отсутствует в течение нескольких
месяцев или всего времени кормления ребенка грудью. У большинства некормя­
щих женщин менструация восстанавливается на 6—8-й неделе после родов.
Первая менструация после родов, как правило, происходит на фоне ановуля-
торного цикла: фолликул растет, зреет, но овуляция не происходит, желтое тело
не образуется. В эндометрии происходят процессы пролиферации. Вследствие
атрезии фолликула и падения титра эстрогенных гормонов наступает отторже­
ние слизистой оболочки матки — менструация. В дальнейшем овуляторные
циклы восстанавливаются. У некоторых женщин овуляция и наступление бе­
ременности возможны в течение первых месяцев после родов даже на фоне
кормления ребенка.
Влагалище после родов широко раскрыто. Нижние отделы его стенок выда­
ются в зияющую половую щель. Стенки влагалища отечные, сине-багрового
цвета. На их поверхности обнаруживаются трещины, ссадины. Поперечная склад­
чатость у первородящих хорошо выражена. Стенки влагалища, благодаря их
эластичности, сокращаются. Ссадины и надрывы заживают к 7—8-му дню пос­
леродового периода. Половая щель смыкается, но не полностью. Постепенно
восстанавливается тонус мышц тазового дна.
Брюшная стенка. Состояние брюшной стенки постепенно восстанавливает­
ся к концу 6-й недели. Иногда остается некоторое расхождение прямых мышц
живота, прогрессирующее при последующих родах. Багровые рубцы беременно­
сти на поверхности кожи постепенно бледнеют и остаются в виде белесоватых
морщинистых полосок.
Молочные железы. Функция молочных желез после родов достигает наи­
высшего развития. Во время беременности под действием эстрогенов формируют­
ся млечные протоки, под влиянием прогестерона происходит пролиферация желе­
зистой ткани. Под влиянием пролактина происходит усиленный приток крови к
молочным железам и их нагрубание, наиболее выраженное на 3—4-е сутки после­
родового периода. Секреция молока происходит в результате сложных рефлек­
торных и гормональных воздействий. Образование молока регулируется нервной
системой и лактогенным (пролактин) гормоном аденогипофиза. Стимулирующее
действие оказывают гормоны щитовидной железы и надпочечников, а также реф­
лекторное воздействие при акте сосания. В первые дни (до 3 сут) послеродового
периода из сосков выделяется молозиво. Молозиво — густая желтоватая жидкость
со щелочной реакцией. Цвет молозива зависит от окраски входящего в него жира,
богатого каротиноидами. Жир находится в эмульгированном состоянии. Молози­
во содержит молозивные тельца, лейкоциты, молочные шарики, эпителиальные
клетки из железистых пузырьков и молочных протоков.
Молозивные тельца впервые описаны в 1837 г. А. Донне (A. Donne). Это
большие округлые (иногда неправильной формы) клетки с бледноокрашиваю-
щимся ядром и многочисленными мелкими жировыми включениями. Предпола­
гается, что молозивные тельца — это лейкоциты, содержащие фагоцитированные

капельки эмульгированного жира. Возможно, что часть молозивных телец — это
эпителиальные клетки в состоянии жирового перерождения. Среди лейкоцитов
встречаются сегментоядерные лейкоциты, Т- и В-лимфоциты, которые играют
большую роль в формировании местного иммунитета новорожденного. Молоч­
ные шарики — форменные элементы неправильной формы (так называемые
полулуния и клетки с «шапками»). Молозиво богаче зрелого грудного молока
белками, жирами, минеральными веществами (табл. 13). Углеводов в нем мень­
ше, чем в грудном молоке. Белки молозива по аминокислотному составу зани­
мают промежуточное положение между белковыми фракциями грудного молока
и сыворотки крови, что, очевидно, облегчает адаптацию организма новорожден­
ного в период перехода от плацентарного питания к питанию грудным молоком.
Белки молозива могут частично проходить через стенку кишечника в неизме­
ненном состоянии. Доля общего белка в молозиве на 1—2-е сутки после родов
составляет 7,38%. Высокому содержанию белка соответствует и высокая кон­
центрация в нем ингибиторов протеиназ. Они предохраняют антитела, которы­
ми богато молозиво, от переваривания протеиназами в желудке новорожденно­
го. Наибольшее содержание ингибиторов протеиназ наблюдается в молозиве на
1—2-е сутки послеродового периода.

Таблица 13
Состав молозива, переходного и зрелого женского молока
в различные сроки лактации
Состав молозива
День лактации
зола белки жиры углеводы
Конец 2-х суток (молозиво) 0,48 5,8-8,1 4,08 4,09
3—4-е сутки (переходное молоко) 0,41 2,3-3,17 3,92 5,48
Конец 1-го месяца (зрелое молоко) 0,3 1,1-1,5 3,5-3,8 7,0-7,5
В молозиве больше, чем в зрелом грудном молоке, белка, связывающего
железо — лактоферрина, который необходим для становления кроветворения
новорожденного. В нем больше, чем в зрелом грудном молоке, аминокислот
(особенно аргинина, валина, гистидина, лейцина, лизина, треонина); высоко
содержание иммуноглобулинов классов A, G, М и D, которое повышается в
первые дни после родов и снижается на 4-е сутки; много гормонов (особенно
кортикостероидов), ферментов (лизоцима). Это имеет большое значение в
первые дни жизни новорожденного, так как функции ряда органов и систем
еще незрелы и иммунитет находится в стадии становления. В молозиве содер­
жатся простагландины. В нем больше, чем в зрелом грудном молоке, олеино­
вой, линолевой кислот, фосфолипидов. Переходное молоко, образующееся на
3—4-е сутки, на 2—3-й неделе послеродового периода приобретает постоян­
ный состав и называется зрелым молоком. Калорийность молозива в 1-е сутки
послеродового периода составляет 150 ккал/100 мл1, калорийность молока —
70 ккал/100 мл.
11 ккал = 4,187 • 103 Дж (единицы СИ).
Раздел 3. Физиология послеродового периода 179

Обмен веществ. В первые недели послеродового периода обмен веществ
повышен, а затем становится нормальным. Основной обмен становится обыч­
ным на 3—4-й неделе после родов.
Дыхательная система. В связи с опусканием диафрагмы увеличивается ем­
кость легких. Частота дыхания снижается до 14—16 в минуту.
Сердечно-сосудистая система. После родов возникают некоторые измене­
ния в гемодинамике, связанные с ликвидацией маточно-плацентарного крово­
обращения и выделением из организма некоторого количества жидкости. Серд­
це занимает обычное положение в связи с опусканием диафрагмы. Нередко
отмечается функциональный систолический шум, который постепенно исчезает.
Под действием внешних раздражителей отмечается большая лабильность пуль­
са, имеется склонность к брадикардии (60—68 уд/мин). Артериальное давление
в первые дни может быть несколько пониженным, а затем достигает нормаль­
ных цифр.
Морфологический состав крови. Состав крови имеет некоторые особенно­
сти: в первые дни после родов несколько снижается количество эритроцитов,
число лейкоцитов остается повышенным. Эти изменения скоро исчезают, и кар­
тина становится обычной.
Мочевыделительная система. Функция почек у здоровых родильниц не
нарушена. Диурез нормальный или в первые дни послеродового периода не­
сколько повышен. Функция мочевого пузыря нередко нарушается. Родильница
не ощущает позывов или испытывает затруднение при мочеиспускании. Это
связано с понижением тонуса мышц мочевого пузыря, с возникновением отеч­
ности и мелких кровоизлияний в шейке мочевого пузыря, вследствие его сдав­
ливания между головкой плода и стенкой таза. В отсутствии позыва к мочеис­
пусканию некоторую роль играет расслабление мышц брюшного пресса, не
оказывающих сопротивления переполненному мочевому пузырю, атония кото­
рого нередко возникает у женщин с нарушениями сократительной деятельности
матки в родах.
Органы пищеварения. Как правило, система пищеварения функционирует
нормально. Иногда наблюдается атония кишечника, проявляющаяся запорами.
Через 6—8 нед. послеродовой период заканчивается.