КРОВОТЕЧЕНИЯ В КОНЦЕ БЕРЕМЕННОСТИ, В РОДАХ И ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ

КРОВОТЕЧЕНИЯ В КОНЦЕ БЕРЕМЕННОСТИ,
В РОДАХ И ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ

Одним из наиболее частых и серьезных осложнений беременности, родов и
раннего послеродового периода является кровотечение. В структуре причин
материнской смертности кровотечениям принадлежит одно из первых мест.
Велика и перинатальная потеря плодов и новорожденных. Чаще всего кровоте­
чения (нередко массивные) бывают связаны с предлежанием плаценты, преж­
девременной отслойкой нормально расположенной плаценты, с патологией от­
деления плаценты в III периоде родов, гипо- и атоническими состояниями
матки в раннем послеродовом периоде. Кровотечения могут приводить к ге­
моррагическому шоку и сопровождаться нарушениями в свертывающей систе­
ме крови.

ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛАЦЕНТЫ

Предлежанием плаценты (placenta praevia) называется неправильное ее
расположение: вместо тела матки плацента в той или иной степени захваты­
вает нижний сегмент. Частота этого осложнения — 0,5—0,8% от общего чис­
ла родов.
К л а с с и ф и к а ц и я . Большинство современных авторов выделяют понятие
«низкое расположение плаценты», когда край ее, находясь ближе 5 см (условная
граница нормы) от внутреннего зева, при окончательном развертывании нижнего
сегмента в родах частично захватывает его верхний отдел и может сопровож­
даться кровотечением. Исходя из этого, ясно, что низкое расположение плаценты
можно рассматривать как переходную форму между нормальным расположением
и предлежанием.
Чаще всего различают следующие варианты предлежания плаценты: 1) цент­
ральное, при котором плацента располагается в нижнем сегменте и полностью
перекрывает внутренний маточный зев; 2) боковое, при котором плацента час­
тично располагается в нижнем сегменте и не полностью перекрывает внутренний
зев; 3) краевое, когда плацента также располагается в нижнем сегменте, достигая
краем внутреннего зева (рис. 85). Однако такое подразделение, правильное с
научной точки зрения, не может удовлетворить практического врача, так как
отражает взаимоотношения при сохраненной шейке матки во время беременно­
сти или в самом начале родов. В клинической практике лишь при большом рас­
крытии маточного зева (около 5—6 см) удается диагностировать вариант предле­
жания. Поэтому для лечащего врача целесообразнее пользоваться упрощенной
классификацией — делением предлежания плаценты на полное и неполное (час­
тичное).
Касаясь классификации предлежания плаценты, следует особо выделить
редкие варианты, когда большая или меньшая часть ее захватывает не только

 

нижний сегмент, но и шеечный ка­
нал. В силу неполноценности разви­
тия децидуальной реакции в шейке
матки при шеечной и перешеечно­
шеечной беременности хорион глу­
боко врастает в подлежащую ткань:
возникает приращение плаценты
(.
Э т и о л о г и я и п а т о г е н е з .
К факторам, предрасполагающим к
предлежанию плаценты, относятся
разнообразные патологические из­
менения матки. К ним принадлежат
травмы и заболевания, сопровожда­
ющиеся атрофическими, дистрофи­
ческими изменениями эндометрия.
Подобные изменения нередко явля­
ются следствием многократных ро­
дов, осложнений в послеродовом
периоде. Поэтому предлежание пла­
центы обычно возникает у пов­
торнородящих (около 75%) и значи­
тельно реже — у первородящих (око-
Рис. 86. Шеечная беременность л0 25%), имея явную тенденцию
к учащению с увеличением возраста
женщины. Дистрофические и атрофические процессы в эндометрии могут воз­
никать в результате воспалительных процессов и выскабливаний матки в свя­
зи с самопроизвольными и искусственными абортами. Несомненной причи­
ной возникновения предлежания плаценты, а также шеечно-перешеечного
предлежания и шеечной беременности является истмико-цервикальная недо­
статочность. Среди факторов, способствующих предлежанию плаценты, следу­
ет указать на генитальный инфантилизм, эндокринопатии, рубцы на матке,
миому.
Некоторые экстрагенитальные заболевания, нарушающие кровообращение в
органах малого таза, могут предрасполагать к формированию низкой плацента-
ции и предлежания плаценты. К ним относятся болезни сердечно-сосудистой
системы, почек и печени.
Издавна клиницисты обратили внимание на возможность миграции плацен­
ты. Основной причиной ее является «поиск» ворсинками более благоприятных,
чем нижние отделы матки (перешеек — нижний сегмент), мест для обеспечения
необходимого питания плодного яйца. Поэтому плацента при предлежании
обычно отличается от нормально прикрепленной: она тонка, увеличена в разме­
рах, дифференцировка базального и лысого хориона задерживается, наступает
во II и III триместрах беременности, а иногда не происходит вовсе. По этим же
причинам предлежащая плацента захватывает глубокие слои нижнего сегмента.
Ультразвуковое сканирование дает возможность в течение беременности про­
следить миграцию плаценты (так называемая динамическая плацента) и место
ее расположения (на передней, задней и боковой стенках матки). Нередко опре­
деляемое в I триместре центральное предлежание ворсинчатого (ветвистого)

хориона или плаценты к концу беременности переходит в низкое расположение
плаценты. Миграция плаценты чаще наблюдается при локализации ее на пере­
дней стенке матки.
К л и н и ч е с к а я к а р т и н а . Ведущим симптомом предлежания плаценты
является кровотечение. В основе его лежит отслойка плаценты от стенок матки
вследствие растяжения нижнего сегмента в процессе беременности, а затем
быстрого развертывания его во время родов; ворсинки предлежащей плаценты,
в силу ее недостаточной растяжимости, теряют связь со стенками матки. В зави­
симости от вида предлежания плаценты кровотечение может возникнуть во
время беременности или родов. Так, при центральном (полном) предлежании
кровотечение нередко начинается рано — во II триместре; при боковом и крае­
вом (неполном) — в III триместре или во время родов.
Сила кровотечения при полном предлежании плаценты обычно значитель­
нее, чем при частичном. Первое кровотечение чаще начинается спонтанно, без
всякой травмы, может быть умеренным или обильным. Иногда первое крово­
течение может быть столь интенсивным, что сопровождается смертельным
исходом, а неоднократные повторные кровотечения, хотя и весьма опасны
(хроническая анемизация больных), по исходу могут быть более благоприятны­
ми. У подавляющего большинства женщин после начала кровотечения возника­
ют преждевременные роды. В начале I периода родового акта при предлежании
плаценты сглаживание шейки матки и отслойка нижнего полюса плодного яйца
приводят к обязательному отделению части предлежащей плаценты и усилению
кровотечения.
Следует обратить особое внимание на то, что у ряда беременных имеются
указания на наличие еще в I триместре кровянистых выделений из влагалища.
Это весьма тревожный сигнал, свидетельствующий об угрозе выкидыша и о
глубоком внедрении хориона в подлежащие ткани матки с разрушением сосудов.
Данный признак встречается не только при предлежании плаценты, но и при еще
более грозной патологии — шеечно-перешеечном предлежании плаценты, а также
при шеечной и перешеечно-шеечной беременности.
Гипоксия плода также является одним из основных симптомов предлежания
плаценты. Степень гипоксии зависит от ряда факторов, ведущими из которых
являются площадь отслойки плаценты и ее темп.
При предлежании плаценты беременность и роды часто осложняются косым
и поперечным положением плода, тазовым предлежанием, невынашиванием, сла­
бостью родовой деятельности, нарушением течения последового периода в связи
с врастанием плаценты, гипо- и атоническими кровотечениями в раннем после­
родовом периоде, эмболией околоплодными водами и тромбоэмболией, восхо­
дящей инфекцией. В отличие от правильно расположенной плаценты предлежа­
щая плацента находится в области внутреннего зева, куда восходящим путем
неминуемо распространяется инфекция, для которой сгустки крови являются
весьма благоприятной средой. К тому же защитные силы организма значительно
ослаблены предшествующими кровопотерями. Восхождению инфекции способст­
вуют диагностические и терапевтические мероприятия, проводимые через влага­
лище. Поэтому септические осложнения при предлежании плаценты возраста­
ют в несколько раз.
Д и а г н о с т и к а . Различные варианты предлежания плаценты обычно диаг­
ностируют без особых трудностей. Если у женщины во II—III триместрах бере­
менности из половых путей появляются кровянистые выделения, то, в первую

очередь, следует думать о предлежании плаценты. Даже при хорошем состоя­
нии и самочувствии, произведя лишь бережное наружное акушерское обследо­
вание, больную незамедлительно, обязательно в сопровождении медицинского
персонала, госпитализируют. Проведение влагалищного обследования в амбула­
торных или домашних условиях является грубой ошибкой: оно может привес­
ти к усилению кровотечения, инфицированию.
У беременных с предлежанием плаценты при наружном акушерском обсле­
довании часто выявляют поперечное или косое положение плода, тазовое пред­
лежание, высокое расположение предлежащей части. Влагалищным исследо­
ванием не следует злоупотреблять из-за опасности усиления кровотечения и
восхождения инфекции: в случае необходимости его производят в операцион­
ном блоке, развернутом для выполнения немедленной лапаротомии. Даже при
непроходимости шеечного канала через своды удается пальпировать мягкова­
тую массу плаценты, перекрывающую высоко расположенную головку. В сов­
ременных условиях ведущим диагностическим методом, подтверждающим с
высокой точностью наличие и вариант предлежания плаценты, является ульт­
развуковое сканирование. Ультразвуковое исследование не только позволяет
диагностировать вариант предлежания плаценты, но и определить ее размеры,
степень зрелости, площадь отслойки, а также соответствие развития плода
гестационному возрасту.
Дифференциальную диагностику (табл. 20) проводят с заболеваниями, сопро­
вождающимися кровотечением: 1) шеечно-перешеечным предлежанием плацен­
ты: 2) шеечной и перешеечно-шеечной беременностью: 3) преждевременной от­
слойкой нормально расположенной плаценты: 4) разрывом матки. В таблицу не
включены кровотечения при разрыве варикозных узлов влагалища и раке шейки
матки, так как они обычно легко диагностируются при обязательном в акушер­
ской практике осмотре шейки матки и влагалища в зеркалах.
Наибольшие трудности встречаются при диагностике шеечной, перешеечно­
шеечной беременности и шеечного предлежания плаценты. При перечисленных
вариантах хорион часто прорастает стенки шейки; если это относится к влага­
лищной части шейки или сводам влагалаща, то его можно обнаружить при ос­
мотре в зеркалах; если прорастание, отмеченное выше, проникает в параметрий,
то этот вариант диагностировать труднее, так как клиника его сходна с разрывом
нижнего сегмента матки.
Л е ч е н и е . Все беременные с предлежанием плаценты относятся к группе
высокого риска, лечение их сугубо индивидуальное. В дородовом отделении,
сразу после первичного обследования, следует наметить предварительный план
ведения больной и передать ее под особое наблюдение медицинского персонала
и дежурной бригады врачей. В дальнейшем после уточнения диагноза план под­
тверждается или изменяется.
У одних женщин могут применяться консервативные методы лечения, у дру­
гих — плановое или срочное хирургическое вмешательство.
Избирая тот или другой метод лечения беременной, необходимо учитывать
вариант предлежания плаценты, срок беременности, состояние родовых путей, а
также плода, возраст женщины, сопутствующую акушерскую и соматическую па­
тологию, исходы прошлых беременностей, но определяющим фактором является
характер кровотечения.
Если кровотечение отсутствует, беременность недоношенная, то при любом
варианте предлежания плаценты используют традиционные консервативные ме­

тоды лечения, направленные на снижение сократительной активности матки,
профилактику анемизации беременной и коррекцию состояния плода.
Современные методы диагностики (ультразвуковое сканирование), позволя­
ющие рано и с высокой степенью точности диагностировать предлежание пла­
центы или низкое прикрепление ветвистого хориона, открыли новые возмож­
ности лечения подобных больных. Известны положительные результаты после
наложения шва на шейку матки на уровне внутреннего зева, чем удалось сни­
зить число преждевременных родов почти вдвое, а перинатальную смертность —
в 4 раза.
Плановое кесарево сечение производится при полном предлежании плаценты
на 38-й неделе беременности, не ожидая возможного кровотечения. Показанием
к плановому кесареву сечению может служить частичное предлежание плаценты
в сочетании с другой акушерской или соматической патологией.
Сильное, а также рецидивирующее (даже умеренное) кровотечение служит
показанием к экстренному кесареву сечению независимо от срока беременно­
сти, состояния плода и варианта предлежания плаценты. Следует знать, что
критический объем кровопотери составляет 250 мл, после чего резко меняется
тактика врача, потому что кровотечения при предлежании плаценты непред­
сказуемы, темп кровопотери может быстро меняться. Умеренные кровотечения
могут в считанные минуты перейти в массивные с развитием геморрагического
шока.
Ведение рожениц с предлежанием плаценты требует индивидуального под­
хода.
Во время родов показанием к абдоминальному родоразрешению является
полное предлежание плаценты, а при частичном — обильное кровотечение при
малых степенях раскрытия маточного зева и наличие сопутствующей акушерской
патологии. Для предотвращения прогрессирования отслойки частично предлежа­
щей плаценты в порядке подготовки к операции необходимо произвести амнио-
томию.
Абдоминальное родоразрешение является частым, но не фатальным методом.
Если имеются частичное предлежание плаценты, незначительное кровотечение,
головное предлежание плода и хорошая родовая деятельность при раскрытии
шейки матки не менее 3—4 см, то браншей пулевых щипцов (ни в коем случае не
пальцем, приводящим к резкому усилению кровотечения) бережно, возможно
шире вскрывают плодный пузырь. Головка быстро опускается, прижимает отде­
лившуюся часть плаценты к плацентарной площадке, кровотечение обычно пре­
кращается, и роды благополучно заканчиваются через естественные родовые
пути. Однако, избрав консервативный путь ведения родов, акушер должен быть
готовым в любой момент при возобновлении кровотечения изменить план веде­
ния родов и произвести кесарево сечение. Эту операцию в случае предлежания
плаценты в последние годы стали производить гораздо чаще, что привело к 10—
15-кратному уменьшению материнской и существенному снижению перинаталь­
ной смертности.
Применяется типичная техника оперативного вмешательства: матка, как пра­
вило, вскрывается поперечным разрезом в нижнем сегменте; предлежащая пла­
цента не рассекается, а отслаивается, так как плод плохо переносит кровопотерю.
После извлечения плода, приступая к удалению последа, можно столкнуться с
тяжелой патологией — врастанием плаценты в шейку или в нижний сегмент мат­
ки. Кровотечение резко усиливается. Для спасения жизни роженицы приходится
прибегать к удалению матки.

В некоторых случаях — при наличии мертвого плода и умеренном кровотечении
при частичном предлежании плаценты — можно провести роды через естественные
родовые пути, применяя кожно-головные щипцы по Уилту—Гауссу—Иванову с целью
тампонады кровоточащей плацентарной площадки. После вскрытия плодного пузыря
на складку кожи головки накладывают щипцы Мюзо или специальные щипцы, не
имеющие острых зубцов. К рукоятке щипцов привязывается нить, которая переки­
дывается через блок, и к ее концу привязывается небольшой груз — до 300 г, так как
применение большего груза может сопровождаться разрывом нижнего сегмента мат­
ки. Вместо кожно-головных щипцов можно воспользоваться маленькой чашечкой ваку­
ум-экстрактора. При тазовых предлежаниях мертвого плода можно низвести ножку
плода, закрепив ее петлей из марлевого бинта, через блок подвешивается груз 300 г.
Обильное кровотечение требует абдоминального родоразрешения даже при наличии
мертвого плода.

Статистика свидетельствует о том, что при консервативном родоразрешении
последовый и ранний послеродовой периоды представляют для матери не мень­
шую, а даже большую опасность, чем период раскрытия или изгнания. Резкое
снижение сократительной способности нижнего сегмента матки и (или) истин­
ное приращение плаценты могут привести к массивному кровотечению, угро­
жающему жизни матери. Поэтому III период родов следует вести активно.
Обязательное ручное отделение плаценты помогает своевременно выявить при­
ращение ее, а тщательное обследование стенок матки — диагностировать гипото­
нию или разрыв нижнего сегмента. Своевременное выявление этих осложнений
предупреждает развитие массивных кровотечений, ибо ранняя диагностика по­
зволяет врачу осуществить весь комплекс необходимого лечения (вплоть до
удаления матки) и спасти женщину.
И с х о д ы д л я п л о д а ( н о в о р о ж д е н н о г о ) . Патологическое располо­
жение плаценты представляет большую опасность не только для матери, но и для
плода (новорожденного). При предлежании плаценты имеет место ограничение
дыхательной поверхности, что нередко приводит к гипоксии, гипотрофии и ано­
малиям развития плода. Хроническая внутриматочная гипоксия и синдром за­
держки развития плода наблюдаются в 18—20% случаев. Аномалии развития
плода встречаются в 3 раза чаще, чем при нормальном расположении плаценты.
Новорожденные нередко рождаются с анемией.

ПРЕЖДЕВРЕМЕННАЯ ОТСЛОЙКА
НОРМАЛЬНО РАСПОЛОЖЕННОЙ ПЛАЦЕНТЫ

В норме плацента отделяется только после рождения плода. Если ее отделе­
ние происходит раньше (во время беременности, в I или И периоде родов), то
эта патология называется преждевременной отслойкой нормально расположен­
ной плаценты. Частота ее колеблется в относительно широких пределах — от
0,05 до 0,5%. Эта патология относится к тяжелым формам осложнений бере­
менности и родов, сопровождается высокой материнской и перинатальной
смертностью.
Э т и о л о г и я и п а т о г е н е з . Ранее основной причиной преждевремен­
ной отслойки нормально расположенной плаценты считали механические фак­
торы — травму живота, увеличение объема матки, а затем ее быстрое опорож­

нение (при многоводии, многоплодии, крупном или гигантском плоде), корот­
кость пуповины, запоздалый разрыв плодного пузыря, дистрофические изме­
нения эндометрия. В настоящее время большое значение в возникновении
преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты придают из­
менениям сосудов вследствие позднего токсикоза беременных, гипертониче­
ской болезни или заболеваний почек. Механические и стрессовые факторы
имеют определенное значение, особенно если они сочетаются с указанной пато­
логией.
Многие современные авторы полагают, что в основе пускового механизма
преждевременной отслойки плаценты лежит иммунологический конфликт меж­
ду материнским организмом и тканями фетоплацентарного комплекса, в резуль­
тате чего наступает отторжение.
Механизм отслойки заключается в образовании базальных гематом в ре­
зультате патологических изменений сосудов децидуальной оболочки. Отграни­
ченные гематомы, достигая значительных размеров, разрушают базальную плас­
тинку и прорываются в межворсинковое кровяное русло. Возникают отслойка
плаценты от стенки матки и сдавление плацентарной ткани образовавшейся
гематомой. Макроскопически при частичной отслойке на материнской поверх­
ности плаценты обнаруживаются фасетки («старая» отслойка) или сгустки кро­
ви («острая» отслойка).
— Микроскопически в зависимости от давности и площади отслойки плаценты
выявляются различные изменения плаценты, соответствующие структуре острых
и подострых геморрагических инфарктов. Особо благоприятным фоном для воз­
никновения этой микроскопической картины является тяжелый поздний гестоз,
при котором в сосудах плаценты отмечается массивное отложение фибрина с
закрытием просвета капилляров, пролиферативный эндартериит, разрыв дециду­
альных артерий.
К л и н и ч е с к а я к а р т и н а . Ведущими симптомами преждевременной от­
слойки плаценты являются кровотечение и боли, остальные симптомы связаны
с этими двумя: общая и локальная болезненность матки при пальпации, ее ги­
пертонус, гипоксия или гибель плода.
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты бывает лег­
кой и тяжелой. Тяжесть патологии зависит от степени кровопотери, которая
обусловлена как площадью отслойки плаценты (частичная, полная), так и ее
быстротой.
При легкой степени тяжести общее состояние беременной или роженицы не
страдает. Гемодинамические показатели остаются в пределах нормы. Сердцеби­
ение плода не нарушено. Тяжелая степень отслойки плаценты сопровождается
ухудшением состояния больной, вплоть до появления симптомов шока. Блед­
ность кожных покровов, тахикардия, падение артериального давления быстро
прогрессируют. Появляются и стремительно нарастают симптомы внутриматоч-
ной гипоксии плода, быстро наступает его гибель.
Кровотегение бывает внутренним, наружным и комбинированным. Даже при
одинаковой кровопотере внутреннее кровотечение считается наиболее опасным
и часто сопровождается геморрагическим шоком. Вид кровотечения зависит от
локализации гематомы (рис. 87). Если гематома возникает в центре плаценты,
то наружного кровотечения может не быть или оно появляется позже. Большая
маточно-плацентарная гематома, не найдя выхода во влагалище, растягивает
плацентарную площадку, и возникает маточно-плацентарная апоплексия, описан­
ная А. Кувелером. Стенки матки пропитываются кровью, иногда проникающей

в параметрий, при этом серозный по­
кров может нарушаться, происходит
разрыв матки с излитием крови в
брюшную полость. Матка с массивны­
ми кровоизлияниями имеет вид «мра­
морной», сократительная способность
ее резко снижается. На этом фоне час­
то возникают проявления ДВС-синд-
рома за счет проникновения тром­
бопластических субстанций в мате­
ринский кровоток.
Если отслойка плаценты происхо­
дит по периферии, кровь даже при
небольшой гематоме может быстро от­
слоить плодные оболочки и кровоте­
чение оказывается наружным. Цвет
крови, вытекающей через влагалище
при острой отслойке, алый, при от­
слойке значительной давности — ко­
ричневый, серозно-кровянистый с тем­
ными сгустками. Состояние больной,
как правило, соответствует видимой
кровопотере.
Болевой синдром — чрезвычайно
важный признак преждевременной от­
слойки нормально расположенной пла­центы. Он возникает из-за растяжения
серозной оболочки матки.
Иногда боли отсутствуют, если от­
слойка плаценты произошла на незначительном участке. Диагноз в таких случаях
устанавливается ретроспективно — при осмотре плаценты после родов.
Слабый или умеренно выраженный болевой симптом сопровождает отслойку,
начинающуюся от края плаценты.
В тяжелых случаях внезапно возникают сильные, распирающие боли в животе,
общее состояние резко ухудшается, нарушается гемодинамика: пульс и дыхание
учащаются, АД быстро падает, кожные покровы бледнеют. Живот увеличен в
объеме, матка в состоянии гипертонуса, очень болезненна при пальпации. Если
отслоившаяся плацента расположена на передней или переднебоковой стенке
матки, то можно определить мягковатую, болезненную выпуклость. Болевой син­
дром нередко выражен в такой степени, что больная не дает дотронуться до
живота. Быстро развивается картина геморрагического шока. Кровотечение чаще
внутреннее. Оно сопровождается развитием ретроплацентарной гематомы.
Состояние плода зависит в первую очередь от площади и быстроты отслой­
ки плаценты. Большинство авторов считают, что при острой отслойке менее
1/3 плаценты плод находится в состоянии гипоксии, при отслойке 1/3 и более
плод всегда погибает. Гибель плода может наступить при отслойке меньшей
площади плаценты, если она имеет морфологические или функциональные при­
знаки недостаточности.

Д и а г н о с т и к а . Преждевременная отслойка плаценты диагностируется на
основании клинических признаков: боли в животе, повышение тонуса матки,
признаки внутреннего и (или) наружного кровотечения, нарушение сердцебие­
ния плода. Вероятность точного диагноза повышается, если эти симптомы появ­
ляются у беременных с поздними гестозами, гипертонической болезнью, забо­
леваниями, почек, недостаточностью кровообращения, при патологии сердца.
Современные диагностические методы, в первую очередь УЗИ, облегчают
диагностику отслойки плаценты, дают возможность точно определить площадь
отслойки и величину гематомы.
Д и ф ф е р е н ц и а л ь н ы й д и а г н о з проводят с предлежанием плаценты и
разрывом матки . Сходные симптомы иногда имеет синдром сдав­
ления нижней полой вены. Отсутствие болевого симптома, повышение тонуса
матки, а также быстрое улучшение состояния больной и плода при перемене
положения тела помогают исключить эту патологию.
Т а к т и к а в е д е н и я б е р е м е н н о с т и и р о д о в . При преждевре­
менной отслойке нормально расположенной плаценты необходимо предупреж­
дать развитие геморрагического шока и ДВС-синдрома, а при их возникнове­
нии — создавать условия, повышающие эффективность интенсивной терапии.
Поэтому главной задачей лечения является бережное и быстрое родоразреше­
ние. Остановить прогрессирование отслойки плаценты и кровотечение невоз­
можно без опорожнения матки. Этому требованию отвечает абдоминальное
кесарево сечение, которое после извлечения плода позволяет диагностировать
маточно-плацентарную апоплексию и, следовательно, своевременно ампутиро­
вать матку. Кроме того, в случае развития острой формы ДВС-синдрома чре­
восечение обеспечивает возможность незамедлительного производства экс­
тирпации матки.
При преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, воз­
никшей в конце I или во II периоде родов, особенно если она обусловлена
механическими факторами (короткость пуповины, излитие околоплодных вод и
т. д.), роды могут быть закончены через естественные родовые пути. Принцип
быстрого опорожнения матки остается неизменным и в этих случаях. В зависи­
мости от акушерской ситуации родоразрешение проводится с помощью акушерс­
ких щипцов или вакуум-экстрактора, извлечением за ножку или с применением
плодоразрушающих операций. У всех женщин после окончания родов через
естественные родовые пути плацента отделяется рукой; если она уже отделилась,
то проводят обследование матки, чтобы исключить (или подтвердить) наруше­
ние целостности матки и своевременно диагностировать и, следовательно, ле­
чить гипотонию мускулатуры матки.

АНОМАЛИИ ПРИКРЕПЛЕНИЯ ПЛАЦЕНТЫ

Кровотечение в последовом периоде может быть обусловлено более плот­
ным, чем в норме, прикреплением плаценты к стенке матки. Различают две
формы патологического прикрепления плаценты: плотное прикрепление (pla­
centa adhaerens) и ее приращение (placenta accreta). Плотное прикрепление проис­
ходит вследствие атрофии губчатого слоя отпадающей оболочки, расположенной
между мышечной стенкой матки и плацентой, и встречается в среднем в 0,69%
случаев. Приращение плаценты представляет собой такое прикрепление ее к стенке

матки, когда между мышечным слоем и ворсинками хориона отсутствует губча­
тый слой децидуальной оболочки и ворсины достигают мышечного слоя матки
и даже проникают в него. Приращение плаценты встречается крайне редко:
1 случай на 24 ООО родов. Приращение плаценты наблюдается почти исключи­
тельно у повторнородящих.
Некоторые акушеры выделяют еще 2 варианта приращений плаценты: враста­
ние плаценты (placenta increta) и прорастание плаценты (placenta percreta), кото­
рые различаются только по глубине прорастания ворсин в толщу миометрия. Это
не имеет никакого практического значения. Placenta percreta прорастает насквозь
стенку матки и может привести к разрыву ее с соответствующей клинической
картиной кровотечения в брюшную полость. Врастание и прорастание плаценты
относятся к чрезвычайно редко встречающейся патологии.
Э т и о л о г и я и п а т о г е н е з . Причины плотного прикрепления и при­
ращения плаценты обусловлены одними и теми же факторами, которые можно
разделить на следующие группы: 1) зависящие от структурно-морфологиче­
ских изменений в эндометрии и миометрии после операций или воспалитель­
ных процессов; 2) связанные с нарушением ферментативного равновесия
в системе гиалуроновая кислота—гиалуронидаза между ворсинами хориона
и децидуальной оболочкой; 3) обусловленные патологией расположения пла­
центы.
Плотное прикрепление или приращение плаценты может быть полным, если
плацента на всей площади прикреплена к своему ложу, и частичным, если пла­
цента только на каком-то участке имеет тесную связь с плацентарной площадкой.
В первом случае спонтанного кровотечения не бывает. Во втором —кровотечение
начинается и может быть весьма обильным, если плацента на каком-то участке
начинает отслаиваться от плацентарной площадки, что приводит к вскрытию
межворсинчатых пространстрв, заполненных материнской кровью.
К л и н и ч е с к а я к а р т и н а . Плотное прикрепление плаценты прояв­
ляется либо кровотечением в III периоде родов (частичное плотное прикреп­
ление или приращение), либо отсутствием признаков самостоятельного отде­
ления плаценты при наличии схваток (полное плотное прикрепление или
приращение).
В первом случае тщательное наблюдение за роженицей в III периоде родов
позволяет обнаружить начавшееся кровотечение при отсутствии признаков отде­
ления плаценты. Кровотечение может быть умеренным или сразу приобретает
профузный характер. Степень его во многом определяется площадью плацентар­
ной площадки, с которой плацента потеряла связь, а также состоянием нервно-
мышечного аппарата матки и коагуляционных свойств крови. Реакция организма
зависит от количества потерянной крови и состояния роженицы до начала кро­
вотечения (наличие гестоза, соматических заболеваний, осложненного течения
родов, анемии).
Полное плотное прикрепление или приращение плаценты можно заподозрить,
если в течение 30 мин после рождения ребенка отсутствуют признаки отделения
плаценты и нет кровотечения.
Д и а г н о с т и к а . Распознавание форм патологического прикрепления пла­
центы возможно лишь во время операции ругного отделения плаценты, показа­
ниями к которой служат: 1) отсутствие признаков отделения плаценты без
кровотечения через 30 мин после рождения ребенка; 2) отсутствие признаков
отделения плаценты при начавшемся кровотечении, как только кровопотеря
достигнет 250 мл.

Ручное вхождение в полость матки производят под внутривенным обезболи­
ванием. Одновременно с началом операции приступают к капельному вливанию
глюкозы или кристаллоидных растворов и сокращающих матку средств. При
плотном прикреплении плацента легко отделяется от стенки матки. В случае
приращения — плаценту (или часть ее) не удается отделить от матки. В этой
ситуации, во избежание усиления кровотечения и травматизации мышечного
слоя матки, необходимо прекратить все попытки отделения плаценты, ибо уста­
новлен диагноз: Placenta accreta. Необходимо срочно переходить к чревосечению
и удалению матки параллельно с проведением инфузионно-трансфузионной тера­
пии, объем которой зависит от степени кровопотери.
Объем физиологической кровопотери соответствует количеству крови в меж-
ворсинчатых пространствах и равен 250 мл. Пограничная кровопотеря не превы­
шает 0,5% от массы тела и примерно равна 400 мл. Такая кровопотеря легко
переносится женщинами. При кровопотере 500—1000 мл включаются механизмы
компенсации, адаптирующие организм больной к кровопотере. Кровопотеря свы­
ше 1000—1200 мл грозит срывом компенсаторных возможностей и развитием
геморрагического шока. Своевременно начатая инфузионная терапия служит про­
филактикой шока.
Кровотечение в III периоде родов, связанное с аномалиями прикрепления
плаценты, следует дифференцировать от кровотечения, обусловленного задер­
жкой или ущемлением отделившейся плаценты. Причиной задержки в матке
отделившейся плаценты является недостаточная сократительная активность
миометрия и недостаточность мышц брюшного пресса, чему способствуют
переполненный из-за пареза мочевой пузырь, перерастяжение матки (круп­
ный плод, многоводие, многоплодие), преждевременные или запоздалые ро­
ды, первичная и вторичная слабость родовой деятельности, переутомление
роженицы, быстрое родоразрешение оперативным путем, а также слабораз­
витые мышцы брюшного пресса и дряблое состояние передней брюшной стен­
ки. Ущемление плаценты может происходить вследствие спазма в области
трубного угла или внутреннего зева матки. Причиной подобных состояний
обычно является неравномерное сокращение матки вследствие ее грубого мас­
сажа, несвоевременной попытки выжимания последа по Креде—Лазаревичу,
потягивания за пуповину. Такие необоснованные действия нарушают физио­
логический ритм и силу распространения последовых сокращений маточной
мускулатуры, приводят к судорожному сокращению отдельных групп мышц,
неравномерному отделению частей плаценты и в конечном итоге — кровоте­
чению.
В тех случаях, когда происходит ущемление плаценты в области трубного
угла, при осмотре живота определяется выпячивание, отделенное перетяжкой от
остальной части тела матки. При отделившейся плаценте и ущемлении ее в
результате спазма циркулярной мускулатуры внутреннего зева матка приобретает
форму песочных часов. Если произошло отделение плаценты, но послед без ущем­
ления задержался в полости матки, матка имеет форму и все признаки отделе­
ния плаценты.
В случае ущемления последа в области трубного угла или внутреннего зева
матки роженице вводят спазмолитики и под внутривенным наркозом произво­
дят попытку выделения последа по Креде—Лазаревичу. Если она оказывается
неэффективной, сразу же приступают к ручному удалению последа.
При задержке отделившейся плаценты и компенсированной кровопотере необ­
ходимо после катетеризации мочевого пузыря предложить женщине потужиться,

а при неэффективности попытки — выделить послед при помощи метода Абуладзе
или Креде—Лазаревича. Наиболее щадящим является метод Абуладзе, обеспечива­
ющий активацию всех изгоняющих сил. Он особенно эффективен у повторнородя­
щих, имеющих дряблую брюшную стенку. При обильном кровотечении, а также
при отсутствии убедительных признаков отделения плаценты показано срочное
ручное удаление последа.
Родившийся или искусственно выделенный послед тщательно осматривают,
начиная с материнской стороны. Поверхность плаценты должна быть гладкой,
цвет ее серовато-синий, она покрыта тонким слоем децидуальной оболочки. При
наличии дефекта плацентарной ткани этот участок плаценты отличается темно­
красной окраской с неровными краями. Осматривая плодовую сторону плаценты,
обращают внимание на кровеносные сосуды, которые обычно не заходят за край
плаценты. Если сосуды переходят за край плаценты, а оболочки в этом месте
оторваны, можно предположить, что имелась добавочная долька, которая задер­
жалась в матке. В случае задержки частей плаценты или большей части обо­
лочек, а также при подозрении на их задержку немедленно производят обсле­
дование полости матки, удаление задержавшихся в ней элементов последа и
кровяных сгустков. Заканчивается операция парентеральным введением сокра­
щающих матку средств.

ГИПО- И АТОНИЧЕСКИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ
В РАННЕМ ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ

Кровотечение, возникшее в первые 2 ч послеродового периода, наиболее час­
то обусловлено нарушением сократительной способности матки — гипо- или ато­
ническим состоянием ее. Их частота составляет 3—4% от общего числа родов.
Термином «атония» обозначают состояние матки, при котором миометрий
полностью теряет способность сокращаться. Гипотония характеризуется сниже­
нием тонуса и недостаточной способностью матки к сокращению.
Э т и о л о г и я . Причины гипо- и атонического состояния матки одни и те
же, их можно разделить на две основные группы: 1) состояния или заболева­
ния матери, обусловливающие гипотонию или атонию матки (гестозы, заболе­
вания сердечно-сосудистой системы, печени, почек, дыхательных путей, ЦНС,
нейроэндокринные расстройства, острые и хронические инфекции и др.); все
экстремальные состояния родильницы, сопровождающиеся нарушением пер­
фузии тканей и органов, в том числе матки (травмы, кровотечения, тяжелые
инфекции); 2) причины, способствующие анатомической и функциональной
неполноценности матки: аномалии расположения плаценты, задержка в полости
матки частей последа, преждевременная отслойка нормально расположенной пла­
центы, пороки развития матки, приращение и плотное прикрепление плаценты,
воспалительные заболевания матки (эндомиометрит), миома матки, многопло­
дие, крупный плод, изменения деструктивного характера в плаценте. Кроме
того, к развитию гипотонии и атонии матки могут предрасполагать и такие
дополнительные факторы, как аномалии родовой деятельности, приводящие к
длительному или быстрому и стремительному течению родов; несвоевременное
излитие околоплодных вод; быстрое извлечение плода при акушерских опера­
циях; назначение в больших дозах препаратов, сокращающих матку; чрезмерно
активное ведение III периода родов; необоснованное применение (при неотделившейся плаценте) таких приемов, как метод Абуладзе, Гентера, Креде—Лаза­
ревича; наружный массаж матки; потягивание за пуповину и др.
К л и н и ч е с к а я к а р т и н а . Может наблюдаться два клинических вариан­
та кровотечения в раннем послеродовом периоде.
Первый вариант: сразу после рождения последа матка теряет способность
сокращаться; она атонична, не реагирует на механические, температурные и ме­
дикаментозные раздражители; кровотечение с первых минут носит характер про-
фузного, быстро приводит родильницу в шоковое состояние. Атония матки, воз­
никшая первично,— явление редкое.
Второй вариант: матка периодически расслабляется; под влиянием средств,
стимулирующих мускулатуру, тонус и сократительная способность ее временно
восстанавливаются; затем матка вновь становится дряблой; кровотечение вол­
нообразное; периоды усиления его чередуются с почти полной остановкой;
кровь теряется порциями по 100—200 мл. Организм родильницы временно ком­
пенсирует такие кровопотери. Если помощь родильнице оказывается вовремя и
в достаточном объеме, тонус матки восстанавливается и кровотечение прекра­
щается. Если акушерская помощь запаздывает или проводится бессистемно,
происходит истощение компенсаторных возможностей организма. Матка пере­
стает реагировать на раздражители, присоединяются нарушения гемостаза, кро­
вотечение становится массивным, развивается геморрагический шок. Второй
вариант клинической картины кровотечений в раннем послеродовом периоде
встречается значительно чаще первого.
Л е ч е н и е . Методы борьбы с гипотоническими и атоническими кровотече­
ниями делятся на медикаментозные, механические и оперативные.
Оказание помощи при начавшемся гипотоническом кровотечении заключа­
ется в комплексе мероприятий, которые проводят быстро и четко, не тратя
времени на повторное применение неэффективных средств и манипуляций. Пос­
ле опорожнения мочевого пузыря приступают к наружному массажу матки че­
рез брюшную стенку. Одновременно внутривенно и внутримышечно (или под­
кожно) вводят препараты, сокращающие мускулатуру матки. В качестве таких
средств можно использовать 1 мл (5 ЕД) окситоцина, 0,5—1 мл 0,02% раствора
метилэргометрина. Необходимо помнить, что препараты спорыньи при передо­
зировке могут оказать угнетающее действие на сократительную деятельность
матки, а окситоцин — привести к нарушению свертывающей системы крови. Не
следует забывать о местной гипотермии (лед на живот).
Если указанные мероприятия не приводят к стойкому эффекту, а кровопоте­
ря достигла 250 мл, то необходимо, не мешкая, приступить к ручному обследо­
ванию полости матки, удалить сгустки крови, провести ревизию плацентарной
площадки; при выявлении задержавшейся доли плаценты удалить ее, проверить
целостность стенок матки. При своевременном выполнении эта операция дает
надежный гемОстатический эффект и предупреждает дальнейшую кровопотерю.
Отсутствие эффекта при ручном обследовании полости матки в большинстве
случаев свидетельствует о том, что операция выполнена с запозданием.
Во время операции можно определить степень нарушения моторной функ­
ции матки. При сохраненной сократительной функции сила сокращения ощу­
щается рукой оперирующего, при гипотонии отмечаются слабые сокращения, а
при атонии матки сокращения отсутствуют, несмотря на механические и лекар­
ственные воздействия. При установлении гипотонии матки во время операции
производят (осторожно!) массаж матки на кулаке. Осторожность необходима
для предупреждения нарушений функций свертывающей системы крови в связи

с возможным поступлением в кровоток матери большого количества тромбо-
пластина.
Для закрепления полученного эффекта рекомендуется наложить поперечный
шов на шейку матки по Лосицкой, поместить в область заднего свода влагалища
тампон, смоченный эфиром, ввести в шейку матки 1 мл (5 ЕД) окситоцина или
1 мл (5 мг) простагландина F2o.
Все мероприятия по остановке кровотечения проводятся параллельно с ин-
фузионно-трансфузионной терапией, адекватной кровопотере.
В случае отсутствия эффекта от своевременно проведенного лечения (наруж­
ный массаж матки, введение сокращающих матку средств, ручное обследование
полости матки с бережным наружно-внутренним массажем) и продолжающемся
кровотечении (кровопотеря свыше 1000 мл) необходимо немедленно присту­
пить к чревосечению. При массивном послеродовом кровотечении операция
должна быть предпринята не позднее чем через 30 мин после начала гемодина-
мических нарушений (при АД 90 мм рт. ст.). Предпринятая после этого срока
операция, как правило, не гарантирует благоприятного исхода.
Хирургические методы остановки кровотечения основаны на перевязке ма­
точных и яичниковых сосудов или удалении матки.
К надвлагалищной ампутации матки следует прибегать при отсутствии эффек­
та от перевязки сосудов, а также в случаях частичного или полного приращения
плаценты. Экстирпацию рекомендуется производить в тех случаях, когда атония
матки возникает в результате приращения предлежащей плаценты, при глубоких
разрывах шейки матки, при наличии инфекции, а также если патология матки
является причиной нарушения свертывания крови.
Исход борьбы с кровотечением во многом зависит от последовательности
проводимых мероприятий и четкой организации оказываемой помощи.

ПОСЛЕШОКОВЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ

Особую группу кровотечений составляют геморрагии, которые наступают через
несколько минут или несколько часов после выведения больной из любого вида
шока или коллапса. Их принято обозначать как «послешоковые кровотечения».
П а т о г е н е з . Эти кровотечения тесно связаны с развитием ДВС-синдрома.
Они чаще осложняют течение раннего послеродового или послеоперационного
периода. Однако кровотечение может начаться через 3—4 ч после окончания
родов и позже.
К л и н и ч е с к а я к а р т и н а подобных кровотечений характеризуется вне­
запным началом, массивной кровопотерей и неспособностью крови свертывать­
ся. Послешоковые кровотечения могут возникнуть после эмболии околоплод­
ными водами, после кислотно-аспирационного синдрома Мендельсона, после
анафилактического шока любого происхождения. Послешоковые кровотечения
могут проявиться после выведения больной из инфекционно-токсического и
травматического шока. Спровоцировать послешоковое кровотечение могут чрез­
мерно болезненные схватки при дискоординированной родовой деятельности,
если не проводилось адекватное обезболивание и регулирование схваток. Роды
мертвым плодом, особенно после длительного пребывания его в матке, могут
осложниться подобным кровотечением. Проведение акушерских операций без
достаточного обезболивания также может привести к кровотечению.

При послешоковом кровотечении имеются не только выраженные нарушения
в системе гемостаза, но и тяжелые поражения мышцы матки, проявляющиеся в
потере способности к сокращению. Полиорганная недостаточность захватывает и
матку, поэтому ей вполне подходит термин «шоковой матки».
Послешоковые кровотечения являются местным проявлением тяжелой
полиорганной недостаточности. Из этого положения необходимо исходить, при­
ступая к оказанию лечебных мероприятий. Основная роль в проведении интен­
сивной, по сути реанимационной, терапии принадлежит реаниматологу-анесте-
зиологу. Задача акушера состоит в удалении источника кровотечения, ибо
других возможностей остановить кровотечение нет. Объем операции — экстир­
пация матки и лигирование магистральных сосудов: перевязка внутренних под­
вздошных артерий.

ПОЗДНИЕ ПОСЛЕРОДОВЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ

К поздним послеродовым кровотечениям относятся кровотечения, которые
возникают спустя 2 ч и более после окончания родов. К этой группе относятся
кровотечения разного генеза: они могут быть обусловлены гипотонией матки,
задержкой частей последа, нарушениями в свертывающей системе крови, трав­
мами мягких родовых путей, заболеваниями крови.
Гипотонигеские кровотегения могут возникать в первые сутки послеродового
периода. Патогенез, клиническая картина, диагностика и оказание помощи при
них сходны с таковыми при кровотечениях в раннем послеродовом периоде.
В первые дни и даже недели после родов кровотечение может быть следствием
задержки доли плаценты или оболочек, вовремя не диагностированной. Задер­
жавшиеся части последа препятствуют нормальной инволюции матки, способ­
ствуют развитию метроэндометрита и других форм послеродовых инфекционных
заболеваний. При начавшемся кровотечении диагноз устанавливается на основа­
нии данных, полученных при влагалищном исследовании. Обнаруживают прохо­
димый для 1—2 пальцев шеечный канал, не соответствующую дню послеродового
периода большую мягкую матку. Иногда за внутренним зевом пальпируется плот­
ная бугристая ткань. В такой ситуации нет особой необходимости в использова­
нии дополнительных методов диагностики. Необходимо, не теряя времени, при­
ступить к инструментальному опорожнению матки. Операцию проводят под
внутривенным обезболиванием. Удаленную ткань в обязательном порядке на­
правляют на гистологическое исследование. Параллельно с операцией больной
проводят инфузионную терапию с учетом кровопотери. Проводится обязательно
антибактериальная терапия. Назначают кровоостанавливающие средства и сокра­
щающие матку препараты.
Кровотечение в позднем послеродовом периоде может быть обусловлено
травмами мягких родовых путей вследствие нарушения техники наложения
швов. В такой ситуации обычно образуются гематомы влагалища или промеж­
ности. Приходится снимать все прежде наложенные швы, отыскивать крово­
точащий сосуд, лигировать его и соединять края раны. Все манипуляции необ­
ходимо проводить под общим обезболиванием, так как эта операция может
оказаться очень непростой.
В 0,2—0,3% случаев кровотечение может быть связано с наличием у родиль­
ницы тромбоцитарных или сосудистых диатезов.

Идиопатигеская тромбоцитопения, или болезнь Верльгофа, характеризуется
наличием кровоизлияний и кровоподтеков на туловище и конечностях на фоне
резкого снижения числа тромбоцитов в периферической крови. Обычно перед
родами женщине для профилактики кровотечений назначают кортикостероид­
ную терапию. После родов дозу препарата постепенно снижают и отменяют
к 5—6-му дню. При начавшемся кровотечении дозу преднизолона увеличи­
вают, назначают рутин, дицинон, кальция хлорид. Проводят переливание взве­
си тромбоцитов.
Болезнь Виллебранда относится к наследственным заболеваниям. Она ха­
рактеризуется повышенной проницаемостью и хрупкостью сосудистой стенки.
У больных имеется недостаток фактора VIII, снижена адгезивная способность
тромбоцитов. Для остановки кровотечения необходимо вводить препараты,
содержащие комплекс фактора VIII — антигемофильную плазму. Во избежа­
ние повторных кровотечений инфузии плазмы приходится повторять каждые
3 дня.

ПРОФИЛАКТИКА АКУШЕРСКИХ КРОВОТЕЧЕНИЙ

Только четкая организация мероприятий по профилактике маточных крово­
течений во время беременности, родов и послеродовом периоде, понимание всей
сложности этой проблемы могут явиться реальной основой снижения материн­
ской и перинатальной смертности.
Кровотечения во второй половине беременности, родах и послеродовом
периоде возникают вследствие следующих основных причин: неправильное
расположение плаценты, аномалии прикрепления и отделения плаценты, трав­
мы мягких родовых путей, нарушения сократительной функции матки, нару­
шения свертывающей и противосвертывающей систем крови. Эти причины
могут быть изолированными, но могут и сочетаться друг с другом. В свою
очередь, каждая из причин обусловлена той или иной патологией, которая
может развиться в препубертатном и пубертатном периодах, а также в периоде
половой зрелости. Поэтому охрана здоровья девочки является началом про­
филактики тяжелых осложнений во время будущей беременности и будущих
родов.
В репродуктивном периоде профилактические мероприятия должны быть на­
правлены на предупреждение или правильное лечение воспалительных забо­
леваний половых органов, патогенетически обоснованную терапию нарушений
менструального цикла и бесплодия. Планирование рождения детей, использо­
вание современных методов контрацепции, снижение числа абортов — все эти
мероприятия способствуют снижению числа случаев кровотечения во время бе­
ременности, родах и послеродовом периоде.
Весь комплекс профилактических мероприятий для беременных в женской
консультации должен строиться на следующих основных принципах: своевре­
менное выявление и включение в группу риска беременных, в анамнезе которых
имелись или имеются заболевания почек, печени, сердечно-сосудистой системы,
органов кроветворения, эндокринных желез. В эту же группу включаются бере­
менные с проявлениями хронической и острой инфекции, с указанием на бес­
плодие, с ожирением, с проявлением генитального инфантилизма, с наличием
абортов в анамнезе, имеющие узкий таз, многоплодие, много- и маловодие,

неправильное положение плода, тазовое предлежание, рубец на матке, ОПГ-гес-
тоз, с анемией, перенашиванием. Необходимо своевременно обеспечить госпита­
лизацию, обследование и лечение беременных с выявленными заболеваниями и
осложнениями.
Особое внимание должно быть обращено на физическую подготовленность
женщины к родам и воспитание у нее нервно-психической устойчивости, созна­
тельного отношения к процессам, связанным с развитием беременности, а в
дальнейшем и с родами, что является важным компонентом в комплексе профи­
лактических мероприятий акушерских кровотечений.
Одно из важных мест в профилактике кровотечений занимают рациональ­
ные методы ведения родов, особенно осложненных слабостью родовой деятель­
ности. Предоставление своевременного отдыха роженице через 12 ч родовой
деятельности (соблюдение суточного ритма жизни) является рациональным
способом восстановления сократительной функции матки и эффективной про­
филактики маточных кровотечений в последовом и раннем послеродовом пери­
одах. Введение эстрогенов, АТФ, спазмолитических средств, глюкозы с витами­
нами обеспечивает хорошую родовую деятельность, повышает реакцию матки
на последующее введение контрактильных веществ. Своевременное устранение
патологической реакции на боль, особенно у лиц с неустойчивым состоянием,
также способствует предотвращению кровотечений, связанных с аномалиями со­
кратительной деятельности.
При ведении физиологического последового периода важным моментом
является своевременное опорожнение мочевого пузыря. При отсутствии крово­
течения и выделении небольшого количества крови (до 250 мл) врач или
акушерка должны контролировать признаки отделения плаценты. Если нет кро­
вотечения и состояние роженицы хорошее, не следует рано и часто прибегать к
методу Чукалова—Кюстнера, так как это может привести к нарушению физио­
логического отделения плаценты. Особенно опасным является метод выжима­
ния последа, применяемый до полного отделения плаценты. Принципом веде­
ния последового периода должен оставаться девиз Альфельда: «Руки прочь от
матки».
В последовом и раннем послеродовом периодах необходимо тщательно изме­
рять количество теряемой крови. Кровопотери свыше 0,5% от массы тела жен­
щины могут вызвать патологические состояния, степень тяжести которых нахо­
дится в прямой зависимости от объема потерянной крови и здоровья роженицы
(родильницы).
В комплексе мероприятий по предупреждению маточных кровотечений в
родах и в раннем послеродовом периоде большое значение имеют тщательно
собранный анамнез и детальное обследование беременных и рожениц. Когда
прогнозируется возможное кровотечение, следует наметить и провести специ­
альные профилактические мероприятия с учетом предполагаемой причины
кровотечения. При подозрении на предлежание плаценты они могут быть све­
дены к обязательной госпитализации всех без исключения беременных, пра­
вильному выбору метода лечения. Профилактика преждевременной отслойки
нормально расположенной плаценты прежде всего должна состоять в выявле­
нии и своевременном лечении позднего токсикоза беременных и некоторых
форм экстрагенитальной патологии: гипертонической болезни, заболеваний по­
чек, печени, сердечно-сосудистой системы. Профилактические мероприятия,
проводимые при патологии отделения и выделения плаценты, прежде всего
должны быть направлены на правильное ведение родового акта, в том числе

последового периода. Если имеется фон для возникновения гипотонии или ато­
нии матки, уже к окончанию II периода родов рекомендуется начать внутривен­
ное капельное введение окситоцина (в изотоническом растворе глюкозы) или
одномоментное введение в вену метилэргометрина. Бережное ведение последово­
го периода является основой для предупреждения массивных кровопотерь. Все
акушерские операции и пособия должны проводиться технически правильно под
адекватным обезболиванием. Одним из эффективных мероприятий по предуп­
реждению родового травматизма является своевременное направление в родиль­
ный дом, обследование, лечение и рациональное родоразрешение наиболее бе­
режным способом при патологическом течении беременности.