МНОГОПЛОДНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ

многоплодная беременность

МНОГОПЛОДНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ

Многоплодной называется беременность, при которой в организме женщины одновременно развиваются два или большее число плодов. Роды двумя плодами и большим числом плодов называются многоплодными. При беременности двумя плодами говорят о двойне, тремя плодами — о тройне и т. д. Дети, родившиеся от многоплодной беременности, называются близнецами.

Для человека типичны беременность и роды одним плодом. Многоплодная беременность встречается сравнительно редко. Течение многоплодной беременности и родов может быть нормальным, но осложнения возникают значительно чаще, чем при беременности и родах одним плодом. Поэтому многоплодную беременность и роды относят к разделам, пограничным между физиологическим и патологическим акушерством.

По статистическим данным, частота рождений близнецов колеблется от 0,4 до 1,6%. Причины этих колебаний не выяснены; возможно, они зависят от степени точности учета близнецов, влияния климатических, экономических и других факторов.

Частоту многоплодной беременности «можно определить (по Хейлину) следующим образом: двойни встречаются один раз на 80 родов, тройня — один раз на 802. Однако эта формула не определяет истинной частоты многоплодной беременности, а лишь дает приближенное представление о ней.

Причины возникновения многоплодной беременности выяснены еще не полностью. Многоплодной нередко бывает беременность, возникшая после стимуляции овуляции.

В литературе опубликованы многочисленные наблюдения, указывающие на роль наследственного предрасположения. Гесслер сообщил о женщине, которая в течение 33 лет замужества родила 44 ребенка (13 двоен, 6 троен); у одной из ее сестер был 41 ребенок, у другой — 23. Бергер представил сведения о женщине, которая за 25 лет половой жизни имела 30 беременностей, из них 4 двойни, 2 тройни; сама она была из двойни. И. И. Родионова наблюдала женщину, дважды родившую двойню; мать и бабушка по нескольку раз рожали двоен. Имеется сообщение о генеративной функции женщины из четверни, муж которой был из двойни: из 11 беременностей было 3 двойни, 6 троен, 2 четверни. В наблюдении Цондека роль наследственности проявляется особенно отчетливо. Женщина от первого мужа родила подряд 9 двоен, от второго — 3 раза по одному плоду. Первый муж был из двойни, в семье второго мужа близнецов не было.

Среди причин многоплодной беременности известное значение имеет возраст матери; чаше она наблюдается у пожилых женщин. Сведения о преоблаlании многоплодной беременности среди повторнородящих женщин после тщательных статистических исследований неоднородные.

Имеются данные о частоте двойни при аномалиях развития матки, характеризующихся ее раздвоением (матка двурогая, имеющая в полости перегородку, и др.). При раздвоении матки чаще, чем при нормальном строении полового аппарата, происходит созревание одновременно двух или более яйцеклеток, которые могут быть оплодотворены.

Из экспериментальной эмбриологии известно, что многоплодие может зависеть от гормональных воздействий, оплодотворения так называемых старых яйцеклеток (не непосредственно после овуляции, а через сутки и более). Причиной полиэмбрионии может быть разъединение бластомеров (в ранних стадиях дробления), возникающее в результате гипоксии, охлаждения, нарушения кислотности и ионного состава среды, воздействия токсических и других факторов. Значение этих факторов в происхождении многоплодной беременности у человека не установлено.

М ногоплодная беременность может возникать: в результате оплодотворения двух или большего количества одновременно созревших яйцеклеток (полиовулия), а также при развитии двух или более эмбрионов из одной оплодотворенной яйцеклетки (полиэмбриония).

Близнецы, образовавшиеся из двух (трех и т. д.) яйцеклеток, называются двуяйцовыми (многояйцовыми), возникшие из одной — однояйцовые.

Пр оисхождение двуяйцовых двоен (многояйцовых близнецов) может быть следующим. Возможно одновременное созревание (и овуляция) двух или более фолликулов в одном яичнике (ovulatio uniovarialis). Может быть созревание двух или более фолликулов и овуляция в обоих яичниках (ovulatio biovarialis) О таких вариантах происхождения двуяйцовых двоен (многояйцовых близнецов) свидетельствуют обнаружение при хирургических вмешатель-

ствах двух и более желтых тел одного возраста в одном или обоих яичниках.

Возможен третий способ происхождения двуяйцовых (многояйцовых) близнецов — оплодотворение двух и более яйцеклеток, созревших в одном фолликуле (ovulatio unifollicularis). Яичники, содержащие фолликулы с двумя и более яйцеклетками, описаны в литературе (рис. 133).

Происхождение однояйцовых близнецов объясняется различно. По-видимому, чаще всего возникновение однояйцовых двоен (троен и т. д.) бывает связано с оплодотворением яйцеклетки, имеющей два и более ядра. Каждое ядро соединяется с ядерным веществом сперматозоида и образуется зародышевый зачаток. Описаны яйцеклетки с двумя и тремя ядрами (рис. 134).

Существует другой механизм происхождения однояйцовых близнецов: единый эмбриональный зачаток в стадии дробления разделяется на две части; из каждой части образуется зародыш (плод). Причины деления зародышевого зачатка в условиях клиники еще не выяснены. Экспериментальное исследование указывает, что удвоение зародыша может произойти в результате изменения условий среды.

Следует отметить, что происхождение тройни и четверни бывает различным. Так, тройни могут быть однояйцовые, разнояйцовые, два однояйцовых и один одиночный плод. Четверни могут быть однояйцовыми, раз-нояйцовыми или представляют дважды двойню или тройню с одним одиночным плодом.

Как уже упоминалось, среди общего числа близнецов преобладают двойни. Поэтому при изложении вопросов, относящихся к многоплодной беременности, обычно освещают течение беременности и родов при двойнях. Следует считать, что двуяйцовые двойни встречаются во много раз чаще однояйцовых. По данным И. Ф. Жорданиа, двуяйцовые двойни встречаются в 10 раз чаще однояйцовых; по Г. Г. Гентеру, из 100 беременностей двойней двуяйцовые наблюдаются в 85 % случаев, однояйцовые — в 15 % случаев; по И. Канаеву, разнояйцовые близнецы составляют 75 %, однояйцовые — 25%. Двуяйцовая двойня. Оплодотворенные яйцеклетки развиваются самостоятельно. После внедрения в слизистую оболочку у каждого зародыша развивается своя водная и ворсистая оболочки; в дальнейшем у каждого близнеца образуется своя плацента с самостоятельной сетью сосудов. Если оплодотворенные яйцеклетки внедрились далеко друг от друга, плаценты бывают совершенно раздельными; каждое плодное яйцо, кроме хориона и амниона, имеет самостоятельную капсульную оболочку (decidua capsularis) (рис. 135). При имплантации на близком расстоянии оба плодных яйца, имеющих собственный амнион и хорион, окружены общей децидуальной оболочкой; края обеих плацент соприкасаются или так тесно примыкают друг к другу, что образуют как бы единую плаценту. В действительности это слияние плацент только кажущееся, внешнее; каждая из близкорасположенных плацент является самостоятельной, имеет отдельную сосудистую сеть (рис. 136); лишь в ряде случаев между сосудами самостоятельных плацент образуются анастомозы. Это может быть причиной неравномерного кровоснабжения близнецов и неодинакового их развития.

В том, что плаценты самостоятельные (слияние кажущееся), легко убедиться при рассмотрении оболочек; каждый плодный мешок имеет свою водную и ворсистую оболочки.

Перегородка между двумя плодными мешками состоит из четырех оболочек: двух водных и двух ворсистых (рис. 137).

Эти оболочки легко отделяются друг от друга. Капсульная оболочка с ростом беременности подвергается атрофии и при осмотре оболочек не определяется.

Двуяйцовые двойни могут быть однополыми (оба мальчика или обе девочки) и разнополыми (мальчик и девочка). Группа крови у них может быть одинаковой и различной.

Однояйцовая двойня. Однояйцовая двойня имеет общую капсульную и ворсистую оболочки и общую плаценту (рис. 138,а); сосуды (как артериальные, так и венозные) обоих близнецов в плаценте сообщаются с помощью многочисленных анастомозов (рис. 138,6). Водная оболочка у каждого близнеца отдельная, перегородка между плодными мешками состоит из двух водных оболочек (биамниотическая двойня) (рис. 139). В редких случаях оба близнеца имеют одну водную оболочку (моноамниотическая двойня). В подобных случаях нередки сращения, вернее неполное расщепление близнецов в области туловища или другой части тела (см. главу XVII).

Однояйцовые близнецы всегда принадлежат к одному полу (оба мальчика или обе девочки), похожи друг на друга, группа крови у них одинаковая.

При решении вопроса о двуяйцовом или однояйцовом происхождении двоен обычно пользуются данными осмотра плаценты (общая, две соприкасающиеся) и оболочек. Важное значение имеет определение количества листков, составляющих перегородку между двумя плодными мешками (два или четыре).

При двуяйцовой двойне оболочки в перегородке располагаются следующим образом: амнион — хорион, хорион — амнион ; при однояйцовой амнион — амнион .

Установлено, что в редких случаях однояйцовые близнецы могут иметь раздельную хориальную оболочку. Поэтому для достоверного определения разно- или однояйцовых близнецов, кроме осмотра оболочек и плаценты, прибегают к выявлению признаков сходства. Важными признаками лля диагноза служат: группа крови (и другие факторы крови), цвет глаз, волос, кожный рельеф кончиков пальцев, форма и расположение зубов игл У однояйцовых близнецов эти признаки полностью совпадают. Разнояйцевые близнецы обладают признаками сходства в такой же степени, как обычные братья и сестры.

ТЕЧЕНИЕ МНОГОПЛОДНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ

При многоплодной беременности к организму женщины предъявляются повышенные требования: сердечно-сосудистая система, легкие, печень, почки и другие органы функционируют с большим напряжением. В связи с этим многоплодная беременность протекает тяжелее одноплодной.

Беременные часто жалуются на утомляемость и одышку, которая усиливается к концу беременности. Причиной одышки является затруднение деятельности сердца в связи со значительным смещением диафрагмы дном матки, размер которой при многоплодной беременности больше, чем при одноплодной. Нередко возникает расширение вен нижних конечностей. К концу беременности часто отмечается учащение позывов на мочеиспускание вследствие давления большого плодовместилища на мочевой пузырь. Беременные нередко жалуются на изжогу и запоры.

При многоплодной беременности чаще, чем при одноплодной, возникают токсикозы: рвота, слюнотечение, отеки, нефропатия, эклампсия.

При двойнях нередко встречается многоводие одного из плодов, что ведет к резкому увеличению и перерастяжению матки, одышке, тахикардии и другим расстройствам. Многоводие чаще наблюдается у одного из однояйцовых близнецов. В некоторых случаях многоводию одного близнеца сопутствует маловодие другого плода.

Часто возникает преждевременное прерывание многоплодной беременности. При двойнях преждевременные роды наблюдаются не менее чем у 25% женщин. По данщ>1м ряда авторов, преждевременное прерывание беременности при двойне наблюдается в 35—50% случаев и даже чаще. При тройнях преждевременное прерывание беременности происходит чаще, чем при двойнях. Чем больше число вынашиваемых плодов, тем чаще наблюдаются преждевременные роды.

Развитие близнецов, родившихся в срок, в большинстве случаев бывает нормальным. Однако масса их тела обычно меньше, чем у одиночных плодов. Нередко существует разница в массе тела близнецов на 200—300 г, а иногда и больше.

У доношенных близнецов (особенно троен) нередко наблюдаются признаки функциональной незрелости, исчезающие при правильном уходе и вскармливании. Признаки функциональной незрелости и связанная с этим низкая сопротивляемость организма особенно резко выражены у недоношенных близнецов. Близнецы, особенно недоношенные, нуждаются в Особо тщательном’ уходе.

Неравномерное развитие близнецов связано с неодинаковым поступлением питательных веществ из единого плацентарного круга кровообращения. Нередко наблюдается разница не только в массе, но и в длине тела близнецов. В связи с этим была выдвинута теория сверхзарождения (superfoetatiO). Сторонники этой гипотезы считают, что возможно оплодотворение яйцеклеток разных овуляционных периодов, т. е. наступление новой беременности при наличии уже существующей, ранее возникшей, беременности, но убедительных доказательств правильности этого взгляда не приводят.

Сверхоплодотворение (superfoecundatio), т. е. оплодотворение двух^ или более яйцеклеток, выделившихся во время одной овуляции, семенной жидкостью разных отцов теоретически считается возможным. Однако убедительных данных, подтверждающих сверхоплодотворение у человека, нет.

В связи с неравномерной доставкой питательных веществ и кислорода может наступить значительное нарушение развития и даже гибель одного из близнецов. Это чаще наблюдается при однояйцовых близнецах. Погибший плод сдавливается вторым, хорошо растущим плодом, околоплодные воды

всасываются, плацента подвергается регрессу. Спрессованный мумифицированный плод («бумажный плод») выделяется из матки вместе с последом после рождения живого близнеца. Многоводие одного плода, возникающее при многоплодной беременности, нередко также препятствует правильному развитию другого близнеца. При выраженном многоводии нередко наблюдаются те или иные аномалии развития плода, растущего при избытке околоплодных вод. Изредка рождаются сросшиеся двойни (срастание может быть в области головы, груди, живота, таза) и близнецы с другими пороками развития.

Положение плодов в полости матки в большинстве случаев (около 90%) бывает нормальным. При продольном положении наблюдаются разные варианты предлежания: оба плода предлежат головкой (рис. 140,а), оба — тазовым концом, один — головкой, а другой — тазовым концом (рис. 140,6). При продольном предлежании один плод может находиться позади другого, что затрудняет диагностику. Реже наблюдается продольное положение одного плода и поперечное положение другого. Наиболее редко встречается поперечное положение обоих близнецов (рис. 140, в).

При многоплодной беременности женщин берут на особый учет и тщательно за ними наблюдают. Систематически исследуют функции сердечно-сосудистой, выделительной и других систем, кровь, артериальное давление, мочу, массу тела; производят акушерское исследование, строго следят за режимом беременной. При появлении самых ранних признаков осложнений беременную направляют в отделение патологии беременности родильного дома. Учитывая частое возникновение преждевременных родов, беременную двойней (тройней) рекомендуется направлять в родильный дом за 2—3 нед до родов даже при отсутствии осложнений.

РАСПОЗНАВАНИЕ МНОГОПЛОДНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ

Диагностика многоплодной беременности нередко представляет значительные затруднения, особенно в первой ее половине. Во второй половине, ближе к концу беременности, распознавание двойни (тройни) облегчается. Однако диагностические ошибки бывают при исследовании в конце беременности и даже во время родов.

При распознавании многоплодной беременности учитываются следующие признаки.

Увеличение матки при многоплодии происходит быстрее, чем при беременности одним плодом, поэтому величина матки не соответствует сроку беременности. Дно матки обычно стоит высоко, особенно в конце беременности, окружность живота в этот период достигает 100—110 см и более. Однако этот признак имеет относительное значение потому, что значительные размеры матки и высокое стояние дна ее бывают при крупном плоде и многоводии: быстрый рост матки и несоответствие ее размеров сроку беременности наблюдаются при пузырном заносе.

Непостоянны и недостаточно достоверны следующие признаки: а) углубление области дна матки (седловидная матка), образование которого связано с выпячиванием углов матки крупными частями плодов; б) наличие продольного углубления на передней стенке матки, образующееся в результате прилегания друг к другу плодов, находящихся в продольном положении; в) наличие горизонтальной борозды на передней стенке матки при поперечном положении плодов.

Небольшие размеры предлежащей головки при значительном объеме беременной матки и высоком стоянии ее дна также позволяют заподозрить многоплодную беременность. Наличие этого признака объясняется тем, что при исследовании определяется головка одного и тазовый конец (в дне матки) другого плода, лежащего несколько выше.

Ощущение движения плода в разных местах и прощупывание частей плода в различных отделах живота (как справа, так и слева) также указывают на многоплодие.

Важное диагностическое значение имеет отчетливое определеннее матке при акушерском исследовании трех и более крупных частей плода (двух головок и одного тазового конца или двух тазовых концов и одной головки). Отчетливое прощупывание двух головок или двух тазовых концов убедительно говорит о двойне.

Такое же большое значение имеет наличие в разных местах матки двух пунктов отчетливого сердцебиения (рис. 141). Этот признак становится достоверным, если между этими пунктами имеется участок (зона, полоса), где сердечные тоны не прослушиваются или сердцебиение в двух пунктах имеет неодинаковую частоту. Опыт показывает, что только при разнице 10 ударов в минуту этот симптом свидетельствует о двойне.

Достоверные признаки многоплодной беременности выявляются при ультразвуковом исследовании, позволяющем определить многоплодную беременность, начиная с первой ее половины; рентгенографии, которая производится в последние месяцы или в конце беременности при наличии показаний (необходимость уточнения многоплодия, положения плодов и др., если клинические признаки неясны, ультразвукового аппарата нет). Рентгенография позволяет уточнить число плодов и их положение в полости матки.

Для диагностики многоплодной беременности применяют фоноэлектрокардиографию, при помощи которой можно зарегистрировать сер-

дечные тоны близнецов не только в последние месяцы беременности, но также в срок 20—22 нед и ранее.

В большинстве случаев распознавание многоплодной беременности возможно при тщательном исследовании общедоступными клиническими методами. Для диагностики важно наличие нескольких признаков многоплодной беременности, из которых наиболее важное значение имеют данные пальпации (три крупные части) и аускультации (сердцебиение двух плодов).

ТЕЧЕНИЕ РОДОВ

Течение родов может быть нормальным. Происходит раскрытие зева, разрыв одного плодного пузыря и рождение первого плода. После рождения первого плода в родовой деятельности наступает пауза продолжительностью от 15 мин до 1 ч (но бывает и больше часа). В это время усиливается ретракция мышц и матка приспосабливается к своему уменьшенному размеру. Затем родовая деятельность возобновляется, разрывается второй плодный пузырь и рождается второй плод. Промежуток времени между рождением первого и второго близнеца в большинстве случаев составляет 20 — 30 мин. После рождения второго плода оба последа отделяются от стенки матки и одновременно изгоняются из родовых путей.

Однако такое благополучное течение родов наблюдается не всегда. Во время родов довольно часто возникают осложнения.

1. Прежде всего следует отметить, что нередки преждевременные роды, при которых осложнения отмечаются значительно чаще (несвоевременное отхождение вод, неправильное положение плода, аномалии родовых сил, кровотечения и др.), чем при родах, наступивших в срок.

2. При многоплодных родах нередко наблюдается преждевременное и раннее излитие околоплодных вод (25—30%) первого плода. Несвоевременное нарушение целости плодного пузыря ведет к замедлению процесса сглаживания шейки матки и раскрытия зева; эта патология часто сопутствует слабости родовых сил, что и ведет к затяжному течению родов. Преждевременное и раннее излитие вод опасно в отношении проникновения микробов в полость матки и возникновения асфиксии плода.

3. Нередко наблюдается слабость родовых сил, связанная с тем, что пере-растянутая мускулатура матки не способна к энергичным сокращениям. Пере-растяжение стенок матки связано с наличием в ее полости двух плодов с плацентами и околоплодными водами; этому же способствует многоводие, которое довольно часто наблюдается при многоплодной беременности. Причиной слабости родовых сил может быть выключение из активных сокращений значительной области миометрия, где располагаются две плаценты или одна обширная плацента. Известно, что при схватках область прикрепления плаценты (плацент) сокращается незначительно (иначе происходила бы преждевременная ее отслойка).

Понижение возбудимости и сократительной деятельности матки, возможно, связано с изменением функционального состояния рецепторного аппарата матки при перерастяжении, с понижением процессов синтеза сократительного белка, гликогена и других веществ, определяющих активность сокращений миометрия.

4. В связи со слабостью родовых сил период раскрытия бывает затяжным, роженица утомляется, что в свою очередь угнетает родовую деятельность. Нередко затягивается также период изгнания. Продолжительность родов при многоплодной беременности больше, чем при родах одним плодом.

Применение современных мер профилактики и лечения слабости родовых сил предупреждает затяжное течение родов.

5. После рождения первого плода может наступить преждевременная отслойка плаценты как родившегося, так и еще не-родившегося близнеца (или общей плаценты). При этом возникают сильное кровотечение, угрожающее здоровью роженицы, и асфиксия внутриутробного плода. Преждевременная отслойка плаценты после рождения первого плода происходит в 3—4% (до 7%) родов двойней.

6. Нередко наблюдается запоздалый разрыв плодного пузыря второго плода. Если в таких случаях плодный пузырь не вскрывают искусственно, рождение второго плода затягивается на много часов. В литературе прежних лет описаны случаи задержки рождения второго

плода на сутки и даже на более длительное время.

7. После рождения первого плода процесс ретракции мышц может быть недостаточно активным, полость матки уменьшается не сразу; в связи с этим возникают условия, определяющие повышение подвижности плода и способствующие самоповороту его в полости матки. Плод, находившийся в поперечном положении, может перейти в продольное; наблюдается также переход из продольного положения в поперечное, при котором роды без применения акушерских операций невозможны.

8. Очень редким и чрезвычайно тяжелым осложнением является одновременное вступление в таз головок обоих близнецов, при котором возникает так называемая коллюзия, или сцепление близнецов (рис. 142). Это осложнение возникает, когда первый ребенок рождается в тазовом предлежании, а второй — в головном; возможны и другие варианты сцепления. При сцеплении близнецов приходится прибегать к акушерским операциям.

9. При двойнях значительно выше мертворождаемость, чем при родах одним плодом. Это зависит от большей частоты преждевременных родов и функциональной незрелости недоношенных плодов, от осложнений, которые при двойнях возникают нередко и ведут к внутриутробной асфиксии; имеют значение и хирургические вмешательства.

10. В последовом периоде часто возникают кровотечения вследствие неполной отслойки плаценты или в связи с задержкой в матке отслоившейся плаценты. Нарушению процесса отслойки плаценты и выделения последа способствует пониженная сократительная деятельность матки. Понижение тонуса матки (гипотония), связанное с ее перерастяжением, может быть причиной возникновения значительного кровотечения в первые часы после родов.

11. В послеродовом периоде наблюдается замедление инволюции матки; послеродовые заболевания возникают несколько чаще, чем после родов одним плодом. Это зависит не только от замедления инволюции, но также от более значительной частоты осложнений и хирургических вмешательств во время родов.

ВЕДЕНИЕ РОДОВ

Частые осложнения в родах дают основание считать их при многоплодной беременности пограничными между физиологическими и патологическими. При многоплодии нередко приходится применять акушерские пособия, операции и лекарственные средства.

Ведение родов требует большого внимания и терпения. Необходимо тщательно наблюдать за состоянием матери и плодов, динамикой родов, вовремя кормить роженицу питательной, легкоусвояемой пищей, следить за функцией мочевого пузыря и кишечника, систематически производить туалет наружных половых органов.

При слабых схватках приходится прибегать к стимуляции родовой деятельности медикаментозными средствами. Другие вмешательства в период раскрытия обычно не требуются. Только при многоводии приходился прибегать к искусственному преждевременному разрыву плодного пузыря. После удаления избытка околоплодных вод чрезмерное растяжение матки исчезает и сократительная деятельность ее улучшается. Воды выпускают медленно, так как быстрое излитие вод может вызвать ряд неблагоприятных последствий: выпадение пуповины, ручки, преждевременную отслойку плаценты. Для этого плодный пузырь разрывают сбоку, руку из влагалища сразу не вынимают, сдерживая быстрое истечение вод.

Период изгнания также предоставляют естественному течению. К активным действиям прибегают только при возникновении осложнений, угрожающих благополучию матери и плода. При слабости потуг применяют средства, усиливающие родовую деятельность; проводят профилактику асфиксии плода.

После рождения первого плода тщательно перевязывают не только плодовый, но и материнский конец пуповины. Это необходимо потому, что после рождения первого плода невозможно определить, какая это двойня: однояйцовая или разнояйцовая. При однояйцовой двойне второй плод может погибнуть от кровопотери (через пуповину первого плода, если она не перевязана). После рождения первого плода производят наружное исследование и выясняют положение второго плода и характер его сердцебиения. При хорошем состоянии роженицы, продольном положении плода, отсутствии асфиксии и других осложнений роды продолжают вести выжидательно.

Если в течение 30 мин второй плод не родится, вскрывают плодный пузырь второго плода (воды выпускают медленно) и предоставляют роды естественному течению. Некоторые акушеры предлагают вскрывать плодный пузырь раньше (через 10—15 мин). Однако выжидание в течение 30 мин желательно в том отношении, что за это время матка сократится и ее моторная функция усилится.

При поперечном положении второго плода производят поворот плода на ножку и извлечение его из родовых путей.

Если возникает асфиксия плода или кровотечение из родовых путей, немедленно производят поворот плода и извлечение его, если головка находится высоко; если она находится в полости или выходе таза, роды заканчивают наложением акушерских щипцов. При тазовом предлежании извлекают плод за ножку или паховый сгиб.

Третий период родов требует особого внимания. Необходимо внимательно следить за состоянием роженицы и количеством теряемой крови. В начале последового периода роженице вводят внутримышечно 1 мл питуитрина или внутривенно (капельным , способом) окситоцин с целью профилактики обильного кровотечения. При возникновении кровотечения немедленно принимают меры к удалению последа из полости матки. При наличии признаков отделения последа его выделяют наружными приемами. Если послед не отделился, а кровотечение значительное, его выделяют и удаляют рукой, введенной в полость матки. Эту операцию производят под наркозом: Родившийся послед (последы) тщательно осматривают, чтобы убедиться в его целости и установить однояйцовое или двуяйцовое происхождение двойни.

В первые часы после родов нужно следить за состоянием родильницы, сокращением матки и количеством крови, выделившейся из половых путей. При вялом сокращении матки вводят окситоцин (повторно), метилэргометрин и другие средства, сокращающие матку, на живот кладут пузырь со льдом; при необходимости применяют массаж матки и другие меры борьбы с кровотечением.

В послеродовом периоде при многоплодной беременности инволюция матки происходит медленнее, чем после родов одним плодом. Поэтому необходимо наблюдать за характером выделений (лохии), сокращением матки и общим состоянием родильницы. При необходимости назначают средства, сокращающие матку. Таким родильницам полезны гимнастические упражнения, укрепляющие мышцы брюшной стенки и тазового дна.

Близнецы нуждаются в тщательном уходе, особенно недоношенные, перенесшие асфиксию и родовые травмы.