ОБЕЗБОЛИВАНИЕ АКУШЕРСКИХ ОПЕРАЦИЙ

ОБЕЗБОЛИВАНИЕ АКУШЕРСКИХ ОПЕРАЦИЙ

Оказание квалифицированной акушерской помощи на современном этапе
невозможно без наличия специализированной анестезиологической службы.
А нестезиолог-реаниматолог принимает участие в ведении беременных с тяж е­
лыми формами позднего гестоза, проводит обезболивание родов, оказывает
анестезиологическое пособие при различных акушерских операциях, выполня­
ет реанимацию новорожденных, родившихся в асфиксии, обеспечивает веде­
ние больных в палате интенсивной терапии. Анестезия и реанимация в аку­
шерской практике имеют специфические особенности. Они обусловлены осо­
бенностями функционального состояния многих органов и систем у беременных,
характером акушерской и экстрагенитальной патологии, одновременным влияни­
ем наркотических средств на организм беременной или роженицы и на плод.
Для безопасного и компетентного анестезиолого-реанимационного обеспече­
ния в акушерстве необходимо учитывать следующие особенности физиологии
беременных. В процессе беременности увеличивается объем циркулирующей
крови. В среднем на 25% увеличиваются ударный объем и частота сердечных
сокращений, что в целом повышает минутный объем сердца на 50%. В поздние
сроки беременности матка может вызвать обструкцию аорты и нижней полой
вены, особенно в положении на спине. Это приводит к снижению венозного
возврата, сердечного выброса и нарушению маточно-плацентарного кровотока.
Перемещение матки влево предупреждает аорто-кавальную компрессию в поло­
жении на спине. В процессе беременности развивается гиперкоагуляция, уже
после первого триместра происходит заметное повышение фибриногена и актив­
ности VII, VIII, X и XII факторов свертывания.
Имеет место набухание слизистой на всем протяжении респираторного трак­
та, что уменьшает размеры голосовой щели и требует применения для эндотра-
хеальной интубации трубки меньшего диаметра. Минутная вентиляция легких
увеличивается примерно на 45%. Кроме того, примерно на 20% снижается фун­
кциональная остаточная емкость легких. Это обстоятельство, наряду с выражен­
ным повышением потребления кислорода тканями, делает беременных более
чувствительными к гипоксии. И з-за повышенного внутрибрюшного давления

расширяются эпидуральные вены, что увеличивает опасность их травмы при
катетеризации экстрадурального пространства. Низкое содержание белка в лик-
воре повышает не связанную белками фракцию местного анестетика, что уси­
ливает активность препаратов при спинальной анестезии. В результате бере­
менным требуется 30—50% дозы местного анестетика, обычно применяемой
для небеременных.
Беременная матка изменяет положение желудка, способствуя желудочному
рефлюксу у беременных женщин. Хотя опорожнение желудка не замедляется
при беременности, при родах отмечается отчетливое торможение этой функции.
Это создает ситуацию высокого риска аспирации. В связи с этим в премедика-
ции используются антиэметики, антациды и прокинетики (Н2-блокаторы, ме-
токлопрамид, цитрат натрия).
Основой выбора анестезиологического пособия при акушерских операциях
является принцип дифференцированного подхода, при котором учитываются
характер акушерской и экстрагенитальной патологии, показания к оперативно­
му родоразрешению, особенности применяемых средств и их влияние на сокра­
тительную функцию матки, состояние роженицы, плода, новорожденного. Оцен­
ка этих особенностей позволяет подобрать наиболее адекватный и безопасный
метод обезболивания. Согласно современным представлениям, все наркотиче­
ские препараты легко и быстро проникают через плацентарный барьер, обнару­
живаются в крови плода в значительных количествах и способны вызвать со­
стояние наркотической депрессии у новорожденного.
В современном акушерстве используются различные виды анестезиологиче­
ского пособия: регионарная (эпидуральная, спинномозговая, пудендальная, пара-
цервикальная) анестезия, эндотрахеальный наркоз, внутривенная и инфильтра-
ционная анестезия. И з-за большой вероятности асфиксии новорожденного
основным методом обезболивания при родах многие авторы считают регионар­
ную анальгезию.

РЕГИОНАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Эпидуральная анестезия противопоказана при наличии: дерматита пояс­
ничной области, изменениях гемостаза, неврологических нарушениях, непере­
носимости местных анестетиков, гиповолемии, сепсисе.
К возможным осложнениям эпидуральной анестезии относятся артериальная
гипотония, остановка дыхания, аллергические реакции, изредка — неврологиче­
ские нарушения. Длительная каудальная аналгезия осуществляется методом ка­
тетеризации при раскрытии шейки, по крайней мере, на 4 см для обезболивания
первого и второго периода родов. Длительная люмбальная эпидуральная (э к с-
т р а д у р а л ь н а я ) аналгезия является одной из форм проводниковой анесте­
зии, которая обеспечивается одномоментным или длительным введением рас­
твора местного анестетика непосредственно в перидуральное пространство после
пункции в поясничном, грудном или шейном отделе позвоночника. Этот метод
анестезии в современной акушерской практике используется для обезболивания
родов и операции кесарева сечения. Его преимуществами являются: минималь­
ное неблагоприятное влияние препарата на плод; возможность применения при
затруднениях интубации трахеи, при противопоказаниях к применению мышеч­

ных релаксантов, в случаях экстренных операций и невозможности эвакуировать
содержимое желудка.
При проведении экстрадуральной анестезии наблюдается снижение артери­
ального давления на 10—25% от исходного уровня и поддерживается управля­
емая гипотензия, что имеет важное значение для беременных и рожениц с
поздним гестозом и другими заболеваниями, сопровождающимися артериаль­
ной гипертензией. Проведение анестезии в акушерстве имеет особенности, свя­
занные с увеличением гидрофильности тканей, уменьшением экстрадурального
пространства, обусловленным увеличением объема вен. Уменьшение экстраду­
рального пространства способствует расширению зоны распространения анестети­
ка, в связи с чем для проведения анестезии у беременных и рожениц достаточна
доза препарата на 30% меньше дозы, требующейся для создания анестезии у
небеременной женщины с такой же массой тела.
Т е х н и к а э к с т р а д у р а л ь н о й п у н к ц и и . Больную укладывают на
бок с приведенными к груди конечностями или выполняют пункцию в положении
больной сидя. Кожу спины широко обрабатывают антисептическим раствором.
По средней линии межпозвоночного промежутка раствором анестетика на поверх­
ности кожи создают инфильтрат в виде лимонной корочки. В его центре атрав-
матической иглой или стилетом производят кожную пункцию. В образовавшееся
отверстие параллельно остистым отросткам вводят иглу для пункции экстраду­
рального пространства. После пункции кожи иглу медленно и осторожно про­
двигают через слои связок, ощущая сопротивление каждой из них. Ощущение
легкого щелчка и внезапное свободное продвижение иглы означают попадание
в экстрадуральное пространство. После этого удаляют мандрен и соединяют
иглу со шприцем, содержащим «поисковый» раствор (изотонический раствор
натрия хлорида). Отсутствие сопротивления при введении раствора подтверж­
дает правильное местонахождение иглы. Продленная экстрадуральная анестезия
обеспечивается введением в экстрадуральное пространство через иглу пластико­
вого катетера.
Спинномозговая анестезия проводится на уровне нижних поясничных сег­
ментов. Этот вариант регионарной анестезии применим в конце первого периода
родов. Около 20% случаев сопровождается артериальной гипотензией, в связи с
чем необходим тщательный мониторинг АД. Родоразрешение путем кесарева се­
чения под спинальной аналгезией характеризуется рождением детей с более
высокими баллами по шкале Апгар по сравнению с операциями, выполненными
с использованием общей анестезии.
В случаях, когда имеются противопоказания к регионарной аналгезии, на­
пример коагулопатии или гиповолемия, показана общая анестезия. И споль­
зуется закись азота с кислородом в пропорции не более 3 :1 , а добавление лету­
чего анестетика позволяет изменить эту пропорцию до 1 :1 . При выборе общей
анестезии желательна эндотрахеальная интубация с применением миорелак-
сантов для предупреждения аспирации и с учетом трудностей интубации тра­
хеи у беременных, которые многократно превышают таковые в общей хирур­
гии. В целом в интересах ребенка надо стремиться к более поверхностной и
кратковременной общей анестезии. При родоразрешении путем срочного кеса­
рева сечения оптимальной из методик общей анестезии следует считать тио-
пентал-сукцинилхолин-закисно-кислородную методику, которая по эффектив­
ности и относительной безопасности сравнима с регионарными методами обез­
боливания.
Пудендальная анестезия широко используются в акушерской практике при
ушивании повреждений мягких родовых путей. Пудендальная анестезия применя­
ется также при ведении преждевременных родов без защиты промежности. При
проведении пудендальной проводниковой анестезии блокада полового
нерва достигается введением 0,25% раствора новокаина (с обеих сторон) в точку,
соответствующую середине расстояния между седалищным бугром и задней спай­
кой (по 40—50 мл в каждую сторону). Иглу продвигают на 7 —8 см, делая вееро­
образные движения. Сочетание пудендальной и инфильтрационной анестезии дает
хороший эффект.
Парацервикальная анестезия  относится к вариантам регионар­
ной анестезии. Парацервикальная анестезия используется для обезболивания
операции искусственного аборта и выскабливания полости матки. Для выполне­
ния парацервикальной анестезии шейку матки обнажают в зеркалах и захваты­
вают пулевыми щипцами. В парацервикальную клетчатку через боковые своды
влагалища с помощью длинной иглы вводится по 15—20 мл 0,25% раствора
новокаина.

ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Эндотрахеальный наркоз. Общее обезболивание с искусственной вентиля­
цией легких (эндотрахеальный наркоз) в настоящее время продолжает оставать­
ся наиболее частым методом обезболивания операции кесарева сечения. Основ­
ными компонентами эндотрахеального наркоза являются: 1) вводный наркоз:
2) мышечная релаксация; 3) искусственная вентиляция легких; 4) основной
(поддерживающий) наркоз.
П р е м е д и к а ц и я — предварительная медикаментозная подготовка, явля­
ющаяся необходимым компонентом анестезиологического пособия. Препараты,
используемые для премедикации, потенцируют действие анестетиков. При вы­
полнении операции кесарева сечения в экстренных случаях ограничиваются

введением внутривенно сернокислого атропина, при плановой операции преме-
дикация включает комплекс препаратов (транквилизаторы, нейролептики, анти-
гистаминные средства). Премедикация также предусматривает профилактику и
терапию таких осложнений беременности, как поздний гестоз, гипоксия плода,
нарушения свертывания крови.
Для вводного наркоза при кесаревом сечении применяются газообразные анес­
тетики и неингаляционные общие анестетики. В последние годы для проведения
вводного наркоза наиболее широко используется кетамин (кеталар, калипсол),
достоинствами которого являются незначительное влияние на плод и новорож­
денного, сохранение устойчивого спонтанного дыхания, глоточных и гортанных
рефлексов, что предупреждает аспирацию желудочного содержимого. Кетамин
противопоказан роженицам с тяжелыми формами позднего гестоза и артериаль­
ной гипертензией в связи с его способностью повышать артериальное давление
на 2 0 -3 0 % .
Мышегная релаксация — один из важнейших моментов современного комби­
нированного обезболивания. В связи с возможностью перехода мышечных ре­
лаксантов через плацентарный барьер и развитием паралитического апноэ у
новорожденного до момента извлечения ребенка ограничиваются введением
деполяризующих мышечных релаксантов в дозе, не превышающей 300 мг. При
некоторых патологических состояниях (заболевания печени, тяжелые формы
позднего гестоза, анемия) отмечается замедленный гидролиз мышечных релак­
сантов в связи с низкой активностью сывороточной холинэстеразы. Вследствие
этого обычно применяемые дозы препаратов действуют более длительно, и воз­
растает опасность развития паралитического апноэ у новорожденного. Длитель­
но действующие мышечные релаксанты могут быть использованы при расшире­
нии объема операции (стерилизация, надвлагалищная ампутация матки и др.) и
увеличении ее продолжительности.
Искусственная вентиляция легких при кесаревом сечении обычно проводится
в режиме перемежающегося положительного давления на вдохе при пассивном
выдохе. Преимуществом метода является предупреждение эмболии околоплод­
ными водами и воздушной эмболии через зияющие маточные сосуды. Помимо
этого, создание положительного давления на выдохе препятствует быстрому
повышению центрального венозного давления в результате поступления крови
из сократившейся матки и тем самым предупреждает перегрузку правого сердца,
что особенно важно при операциях у беременных и рожениц с заболеваниями
сердечно-сосудистой системы.
В качестве основного наркоза наиболее часто применяется закись азота с
препаратами для нейролептаналгезии (фентанил, дроперидол). При отсутствии
противопоказаний наркоз может поддерживаться дробным внутривенным вве­
дением кетамина. Указанные препараты во время кесарева сечения не оказыва­
ют существенного влияния на сократительную деятельность матки, не изменяют
ее реакцию на введение средств, сокращающих матку, и не увеличивают крово-
потерю во время операции.
Внутривенный наркоз. Общее внутривенное обезболивание широко при­
меняется при выполнении кратковременных оперативных вмешательств (ис­
кусственное прерывание беременности, наложение шва на шейку матки для
сохранения беременности, ушивание разрывов мягких тканей родовых путей,
ручное отделение плаценты и выделение последа, ручное обследование полос­
ти матки, наложение акушерских щипцов, выскабливание матки в послеродо­
вом периоде).

В настоящее время внутривенная анестезия чаще проводится с использовани­
ем препарата кетамин (кеталар, калипсол). Кетамин — анальгетик, особенностью
фармакологического действия которого является быстрое наступление наркоти­
ческого эффекта. После внутривенного введения действие препарата наступает
через 30—40 с и продолжается 5 —10 мин. Кетамин вызывает диссоциативную
анестезию — состояние, при котором одни участки головного мозга возбуждают­
ся, а другие угнетаются. Его действие характеризуется выраженной аналгезией и
поверхностным сном. Во время наркоза отмечается тенденция к учащению пуль­
са, повышению систолического и диастолического артериального давления, сер­
дечного индекса, минутного объема сердца, хотя ударный объем при этом изме­
няется незначительно. Применение этого препарата у женщин с гипертензивным
синдромом нежелательно. Препарат противопоказан беременным и роженицам
с тяжелыми формами позднего гестоза, а также имеющим лабильную психику.
К отрицательным эффектам кетамина относятся психомоторные расстройства в
виде галлюцинаций, неприятных сновидений, делирия, непроизвольных движе­
ний конечностей. Анестезия кетамином в комбинации с транквилизаторами по­
зволяет в значительной степени нивелировать нежелательные эффекты кетамино-
вого мононаркоза. Положительным свойством кетамина является улучшение
легочного кровотока и расслабление мускулатуры бронхов. В связи с этим пре­
парат является анестетиком выбора для женщин, страдающих бронхиальной аст­
мой и различными заболеваниями бронхов. К достоинствам кетамина относится
незначительное влияние на плод и новорожденного.
Сомбревин (анестетик), ранее использовавшийся для кратковременного обез­
боливания, в последние годы имеет ограниченное применение в связи с много­
численными осложнениями: двигательное возбуждение, судороги, артериальная
гипотензия и гипертензия, гиперсаливация, гиперпноэ с последующим апноэ
длительностью более 45 с, ларингоспазм, бронхиолоспазм, атриовентрикуляр­
ная блокада, остановка сердца, крапивница, анафилактической шок, гипотония
матки.
Ингаляционная анестезия закисью азота. Метод широко используется
для обезболивания при кратковременных акушерских операциях. Закись азота
выводится из организма в неизмененном виде через дыхательные пути, не дает
кумулятивного эффекта и побочных реакций. Ингаляцию начинают с подачи
чистого кислорода, затем подают закись азота в смеси с кислородом в соотноше­
нии 2 :1 или 3: 1. Для усиления эффекта анестезии проводят предварительную
медикаментозную подготовку (премедикацию) с использованием наркотического
анальгетика промедола, транквилизатора седуксена, нейролептика дроперидола,
антигистаминных препаратов.