ОБШИЕ СВЕДЕНИЯ ОБ АКУШЕРСКИХ ОПЕРАЦИЯХ

ОБШИЕ СВЕДЕНИЯ ОБ АКУШЕРСКИХ ОПЕРАЦИЯХ

Акушерские операции выполняются в связи с патологическим течением бере­
менности, родов и послеродового периода. Цели акушерских операций весьма
различны: прерывание и сохранение беременности, исправление положения и
предлежания плода, подготовка родовых путей, оперативное родоразрешение
абдоминальным путем и через естественные родовые пути, уменьшение объема
и размеров мертвого плода, остановка кровотечения, восстановление (в связи
с повреждениями) родовых путей.

Акушерские операции известны с глубокой древности, однако в течение многих
веков они применялись только в исключительных ситуациях. По сложившимся обыча­
ям, врачей приглашали к роженице лишь в безнадежных, запущенных случаях, когда
единственно возможной являлась плодоразрушающая операция. Только с XVI века, ког­
да акушерством стали заниматься врачи (в основном хирурги), эта отрасль медицины
стала быстро развиваться.

С развитием акушерской науки менялись взгляды на показания и противопо­
казания к отдельным акушерским операциям. В современном акушерстве не
используются оперативные вмешательства, имеющие неблагоприятный прогноз
для плода. Выбор акушерской операции осуществляется, исходя из интересов
как матери, так и плода. Это является одной из причин того, что в настоящее
время основной родоразрешающей операцией является кесарево сечение.
Акушерские операции проводятся в плановом и экстренном порядке. Боль­
шинство оперативных вмешательств в акушерстве выполняются по неотложным
показаниям. Это требует постоянного наличия в акушерском стационаре дежур­
ной операционной и анестезиологической службы, стерильного акушерского ин­
струментария, средств для борьбы с шоком, кровотечением, реанимации ново­
рожденных.
Условия для проведения операции. Общими условиями для выполнения
акушерских операций являются следующие: 1) обстановка в операционной, до­
пускающая выполнение не только намеченной операции, но и тех, которые
могут оказаться необходимыми при возникновении новых осложнений; 2) на­
личие опытного хирурга, владеющего техникой акушерских операций; 3) выбор
оптимального времени выполнения операции, когда она не будет слишком по­
спешной или, наоборот, запоздалой; 4) согласие роженицы (беременной, ро­
дильницы) на операцию.
Кроме того, для каждой акушерской операции необходимы свои определен­
ные условия, отсутствие которых является противопоказанием к выполнению
данного вмешательства. Условия, допускающие производство конкретного вме­
шательства, обусловлены общим состоянием роженицы, характером акушерской
патологии, состоянием плода, родовых путей и местоположением головки пло­
да. Правильная оценка условий является одним из основных моментов, опреде­
ляющих исход операции.
Асептика и антисептика во время производства акушерских операций име­
ют исключительное значение. Во многих случаях операции предшествуют дли­
тельный безводный промежуток, многократные влагалищные обследования,
создающие условия для развития восходящей инфекции. Кроме того, утомле­
Глава 47. Общие сведения об акушерских операциях 421
ние роженицы, анемия, соматическая и акушерская патология, операционная
травма тканей значительно ослабляют резистентность организма к инфекции.
В этих условиях тщательное соблюдение всех правил асептики и антисептики
является чрезвычайно важным для уменьшения риска послеоперационных ос­
ложнений.
Подготовка к операции. При подготовке больной к плановой операции
проводится обследование, включающее клинический анализ крови, общий ана­
лиз мочи, биохимические исследования крови, определение группы крови и
резус-принадлежности, реакцию Вассермана, исследование крови на СПИД, ис­
следование флоры влагалища, электрокардиографию, осмотр терапевтом. Под­
готовка к плановой операции кесарева сечения обязательно включает комплек­
сную оценку состояния плода: ультразвуковое исследование, кардиотокографию,
амнио^копию. Накануне плановой операции производится санитарная обработ­
ка (гигиенический душ, удаление волос с лобка, очищение кишечника), бере­
менная осматривается анестезиологом.
При подготовке к экстренной операции, если позволяю т обстоятельства,
производится опорожнение кишечника. В случае если больная недавно поела,
а операция планируется под эндотрахеальным наркозом, выполняется промыва­
ние желудка с целью профилактики синдрома Мендельсона — тяжелого ослож­
нения, обусловленного регургитацией и аспирацией кислого желудочного содер­
жимого. Повторно сбривают волосы на лобке, если со дня первичной обработки
при поступлении в стационар прошло несколько дней. При возможности прово­
дится гигиенический душ. Перед каждой акушерской операцией выполняется
катетеризация мочевого пузыря с целью его опорожнения, в некоторых случаях
оставляется постоянный катетер. На ноги больной надеваются стерильные бахи­
лы. В операционной проводится обработка операционного поля и отграничение
его стерильным бельем.
При выполнении влагалищных акушерских операций больная находится на
специальном операционном столе или рахмановской кровати в положении на
спине с согнутыми и приведенными к животу ногами. Каждую акушерскую
операцию заканчивают катетеризацией мочевого пузыря, чтобы убедиться в
отсутствии примеси крови в моче.
Обработка рук перед операцией. Перед любыми операциями проводится
хирургическая обработка рук, которая включает следующие этапы:
1. Мытье рук теплой водой с мылом, предпочтительнее жидким, не более
2 минут. Возможно, но не обязательно использование стерильных мягких щеток
однократного применения или способных выдерживать автоклавирование. При
этом щетки следует использовать только для обработки ногтей, ногтевых лож и
межпальцевых промежутков.
2. После мытья руки тщательно высушиваются стерильными салфетками.
При втирании антисептика во влажную кожу его концентрация значительно
снижается.
3. После высушивания в кожу кистей, предплечий ладонями двукратно
(иногда трехкратно) с интервалом в 30 с втирают по 5 мл спиртового анти­
септика до высыхания. На высохшие руки тотчас надевают стерильные пер­
чатки.
При длительности операции более 3 часов обработку кожи кистей и предпле­
чий необходимо повторить и вновь одеть перчатки. Следует стремиться к отказу
от методов мытья рук в тазу, так как при этом имеется риск быстрой инактива­
ции антисептика. Необходимо соблюдать дозирование антисептика.
4 2 2 Ч а с т ь 3 ОПЕРАТИВНОЕ АКУШЕРСТВО
Глава 48

ОПЕРАЦИИ, СОХРАНЯЮЩИЕ БЕРЕМЕННОСТЬ

Среди многочисленных причин невынашивания беременности часто встреча­
ется истмико-цервикальная недостаточность, при которой несостоятельность
шейки и истмического отдела лишает плодное яйцо необходимой опоры в ниж­
нем отделе матки. Во время беременности истмико-цервикальная недостаточ­
ность проявляется размягчением, укорочением шейки матки, зиянием цервикаль­
ного канала и внутреннего зева. При увеличении внутриматочного давления
плодные оболочки выпячиваются в расширенный цервикальный канал, инфи­
цируются и вскрываются. Прерывание беременности при истмико-цервикальной
недостаточности происходит после 12—13-й недели беременности и протекает с
быстрым изгнанием плодного яйца и незначительными болевыми ощущениями.
В зависимости от этиологических факторов истмико-цервикальная недостаточ­
ность может быть органигеской (вследствие травматических повреждений во
время искусственных абортов, осложненных и оперативных родов) и функцио­
нальной (при выраженном инфантилизме, дефиците половых гормонов, гипо­
плазии и пороках развития матки).
Д и а г н о с т и к а . Диагноз истмико-цервикальной недостаточности основан
на анамнестических, клинических, рентгенологических и ультразвуковых дан­
ных. Наиболее часто встречающаяся органическая истмико-цервикальная недо­
статочность легко выявляется при рентгенологическом исследовании вне бере­
менности. Признаками ее являются расширение перешейка более 0,4 см, зияние
внутреннего зева и расширение цервикального канала более 1,5—2 см. Исследо­
вание проводят во II фазе менструального цикла (через 3 —4 дня после подъема
базальной температуры). Для распознавания функциональной истмико-церви-
кальной недостаточности проводится адреналино-прогестероновая проба. При
выявлении признаков истмико-цервикальной недостаточности больной подкожно
вводят 0,5 мл 0,1% раствора адреналина и через 5 мин производится повтор­
ный снимок. При обнаружении сужения истмико-цервикального отдела диаг­
ностируется функциональная истмико-цервикальная недостаточность, обус­
ловленная изменениями в вегетативной нервной системе. Если сужения не
произошло, то дополнительно внутримышечно вводится 1 мл 12,5% раствора
оксипрогестерона капроната. Через 4 дня выполняется следующий, 3-й снимок.
Возникновение сужения истмико-цервикального отдела указывает на наличие
функциональной истмико-цервикальной недостаточности, обусловленной эндо­
кринными факторами. Если сужения не произошло, то повторно вводится 0,5 мл
0,1% раствора адреналина и через 5 мин производится 4-й снимок. Возникнове­
ние сужения после адреналино-прогестероновой пробы указывает на функцио­
нальный характер истмико-цервикальной недостаточности.
Во время беременности важное значение имеет ультразвуковая диагностика
истмико-цервикальной недостаточности по состоянию внутреннего зева шейки
матки. Диаметр внутреннего зева 5 мм и более указывает на наличие данной
патологии и является показанием для ее лечения.
Л е ч е н и е . При органической истмико-цервикальной недостаточности тре­
буется оперативное вмешательство, которое проводится во время беременности
или вне ее. Показаниями служат самопроизвольные аборты во II триместре
беременности или преждевременные роды при наличии истмико-цервикальной
недостаточности. Противопоказаниями являются воспалительные заболевания
Глава 48 Операции, сохраняющие беременность 423

половых органов и заболевания, при которых сохранение беременности противо­
показано (тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы, почек, печени,
инфекционные, психические заболевания и др.).
Впервые хирургический метод лечения истмико-цервикальной недостаточно­
сти был разработан и применен во время беременности V. Shirodkar в 1955 г.
Методика операции заключается в наложении циркулярного шва на шейку мат­
ки в области внутреннего зева после предварительного рассечения слизистой
оболочки влагалища и смещения кверху мочевого пузыря. Для предупреждения
соскальзывания шва нить проводится сзади через ткань шейки. Слизистая обо­
лочка влагалища восстанавливается отдельными кетгутовыми узловыми швами.
Осложнениями операции могут быть амнионит, разрыв оболочек плодного пу­
зыря, прорезывание швов, кровотечение. В большинстве случаев возникнове­
нию осложнений способствуют воспалительные заболевания влагалища и шейки
матки, не устраненные до операции.
В 1957 г. С. М ак-Дональд предложил свою модификацию операции: сужение
внутреннего зева кисетным швом, наложенным в области сводов влагалища без
рассечения слизистой оболочки (рис. 96). Концы нити завязываются узлом в
одном из сводов влагалища.
Б. Сценди в 1961 г. предложил операцию полного заш ивания наружного
зева у беременных отдельными кетгутовыми или ш елковыми швами (рис. 97)
после предварительного кругового иссечения слизистой оболочки шириной
0,5 см. После операции в области наружного зева образуется плотный рубец,
который перед родами рассекают скальпелем или раскрываю т браншами кор­
нцанга.
При операции по способу Сценди в поздние сроки беременности (24—26 нед.)
может возникнуть обильное кровотечение. Для уменьшения травматизации шейки

Рис. 96. Кисетный шов на шейку по Мак-Дональду:
a — I этап; б —II этап
424 Ч а с т ь 3 ОПЕРАТИВНОЕ АКУШЕРСТВО

матки и предотвращения кровотечения использу­
ется модификация операции Сценди: кюреткой
небольших размеров производится соскоб слизи­
стой оболочки цервикального канала на протяже­
нии 1 см от наружного зева, после чего наружный
зев зашивается отдельными узловыми кетгутовы-
ми швами.
В 1965—1967 гг. А. И. Любимовой был раз­
работан способ оперативного лечения истмико-
цервикальной недостаточности, при котором су­
жение истмической части в области внутренне­
го зева достигается с помощью нити из медной
проволоки в полиэтиленовой облочке (рис. 98).
Ш ейка матки обнажается в зеркалах, захваты ­
вается щипцами и подтягивается кпереди. Под
контролем пальца в области прикрепления кре-
стцово-маточных связок накладывается капро-
Рис. 97. Зашивание наружного новый или шелковый шов, захватывающий не
зева только слизистую оболочку, но и мышечную
ткань шейки матки. Наложенный шов завязы ­
вается двумя узлами, после чего между концами нити помещается проволока,
над которой концы нити завязываются тремя хирургическими узлами. Затем
шейку матки смещают книзу и в переднем своде влагалища накладывается вто­
рой, фиксирующий, капроновый или шелковый шов, концы которого завязы ­
ваются двумя узлами, после чего тремя узлами фиксируется проволочная нить.
В настоящее время эта методика применяется крайне редко.
В настоящее время многие акушеры отдают предпочтение методике
А. И. Любимовой и Н. М. Мамедалиевой (1978), заключающейся в наложении
двойного П-образного лавсанового шва на шейку матки (рис. 99). Ш ейка матки
обнажается с помощью влагалищных зеркал и захватывается щипцами Мюзо.
На границе перехода слизистой оболочки переднего свода влагалища на шейку
матки, отступив на 0,5 см от средней линии вправо, шейку матки прокалывают
иглой с лавсановой нитью через всю толщу с выколом в заднем своде. Затем
иглой прокалывают слизистую оболочку и часть толщи шейки матки с выколом
в переднем своде на уровне первого вкола. Концы нити берут на зажим. Вто­
рую лавсановую нить проводят также через всю толщу шейки матки, отступив
на 0,5 см от средней линии влево и на 0,5 см выше предыдущего вкола с
выколом в заднем своде. Далее прокалывают слизистую оболочку и часть толщи
шейки матки с выколом в переднем своде. Концы нитей затягивают и завязы ва­
ют тремя узлами в переднем своде.
В послеоперационном периоде для снижения возбудимости матки применя­
ется внутривенное капельное введение p-адреномиметиков (например, партуси-
стена 0,5 мг на 500 мл изотонического раствора натрия хлорида) с последую­
щим переходом на пероральный прием препарата, который начинают за 30 мин
до окончания капельного введения. В течение 5 —7 дней производится обработ­
ка влагалища растворами перекиси водорода, фурацилина и др.
После операции по поводу истмико-цервикальной недостаточности беремен­
ной показана госпитализация в критические сроки, когда прерывались предыду­
щие беременности, и в 37—38 нед. для снятия шва. При выявлении повышенной
возбудимости матки беременная должна быть немедленно госпитализирована в
Глава 48 Операции, сохраняющие беременность 425

Рис. 98. Круговой шов на шейку по Любимовой:
a — I этап, б — II этап

Рис. 99 Этапы наложения П-образного шва по Любимовой—Мамедалиевой
4 2 6 Ч а с т ь 3 ОПЕРАТИВНОЕ АКУШЕРСТВО
связи с возможным прорезыванием швов. Появление кровянистых выделений в
таких случаях является показанием для снятия шва.
В современном акушерстве наиболее часто применяются методики Ш иродка-
ра, Любимовой—Мамедалиевой, реже — Сценди. Эффективность оперативного
лечения истмико-цервикальной недостаточности достигает 94%.