ОПЕРАЦИИ, ПОДГОТАВЛИВАЮЩИЕ РОДОВЫЕ ПУТИ

ОПЕРАЦИИ, ПОДГОТАВЛИВАЮЩИЕ РОДОВЫЕ ПУТИ

Операции, подготавливающие родовые пути, а именно — амниотомия (искус­
ственное вскрытие плодного пузыря) и рассечение промежности, относятся к
наиболее часто применяемым в родах пособиям. В истории акушерства спектр
операций, подготавливающих родовые пути, был значительно шире. Помимо
названных, к этим операциям относились кольпейриз и метрейриз, рассечение
шейки матки, кожно-головные щипцы. Высокий риск осложнений при выполне­
нии этих пособий полностью исключил их из арсенала современного оператив­
ного акушерства. Кольпейриз и метрейриз не применяются в настоящее время
ввиду опасности восходящей инфекции, грозящей тяжелыми гнойно-септиче­
скими осложнениями. Метод инструментального рассечения шейки матки опа­
сен не только кровотечением, но и разрывом
матки, в связи с чем ни в одной акушерской
ситуации не оправдано его выполнение. Опе­
рация наложения кожно-головных щипцов
ввиду ее травматичности для плода проти­
воречит современным принципам перинаталь­
ной охраны плода и поэтому используется в
редких случаях — только при мертвом или
нежизнеспособном плоде.
Амниотомия . Амниотомия —
искусственное вскрытие плодного пузыря.
В зависимости от срока ее выполнения ам ­
ниотомия может быть преждевременной, ран­
ней, своевременной и запоздалой. Это деление
соответствует вариантам излития околоплод­
ных вод. Таким образом, преждевременной
называется амниотомия, произведенная до
начала родов. Если амниотомия выполнена в
интервале от начала родов до 7 см раскры­
тия маточного зева, она относится к ранней.
Своевременной называется амниотомия, про­
изведенная в конце I периода родов, а имен­
Рис. 106. Амниотомия
но при раскрытии маточного зева от 7 см до
Глава 51. Операции, подготавливающие родовые пути 443
полного. При запоздалом выполнении амниотомии околоплодные воды изли­
ваются во II периоде родов.
Показанием для преждевременной амниотомии является проведение родо­
возбуждающей терапии. Ранняя амниотомия выполняется по следующим пока­
заниям: 1) плоский плодный пузырь, так как он тормозит развитие родовой
деятельности; 2) многоводие, так как перерастяжение матки приводит к слабо­
сти родовой деятельности; 3) неполное предлежание плаценты требует вскрытия
плодного пузыря для обеспечения прижатия головкой кровоточащего участка
плацентарной площадки и уменьшения кровотечения; 4) проведение родостиму­
лирующей терапии при слабости родовой деятельности включает раннюю амнио-
томию, что повышает эффективность сокращающих матку средств; 5) заболева­
ния сердечно-сосудистой системы, артериальная гипертония при позднем
гестозе, гипертоническая болезнь, заболевания почек служат показанием для
ранней амниотомии, так как уменьшение объема матки имеет значение для
нормализации гемодинамики.
Показанием для своевременной амниотомии является раскрытие маточного
зева на 7 см и более, т. е. конец I периода родов, когда плодный пузырь выпол­
нил свои функции и его дальнейшее сохранение может привести к развитию
патологических состояний (преждевременная отслойка нормально расположен­
ной плаценты, слабость родовой деятельности).
Амниотомия выполняется при влагалищном обследовании, обычно с помо­
щью бранши пулевых щипцов. Для этого используется несколько затупленная
бранша, которую вводят во влагалище между средним и указательным пальцами,
что исключает возможность травматизации инструментом мягких родовых путей.
Прокол околоплодных оболочек производится на высоте схватки при макси­
мальном напряжении плодного пузыря, что обеспечивает удобство выполнения
и безопасность этого пособия (не травмируется кожа предлежащей части плода).
В образовавшееся отверстие в плодном пузыре вводится указательный, затем
средний палец, отверстие постепенно расширяется, и воды медленно выпускают­
ся. Быстрое излитие околоплодных вод при амниотомии, особенно при многово­
дии и неплотно прижатой предлежащей части плода, может привести к серьезным
осложнениям — выпадению пуповины, патологическим вставлениям головки, из­
менению положения плода, преждевременной отслойке нормально расположен­
ной плаценты.
Эпизиотомия и перинеотомия. Оперативные пособия, заключающиеся в
рассечении промежности, осуществляются с целью профилактики акушерского
травматизма, укорочения II периода родов или с целью перинатальной охраны
плода. Своевременное рассечение промежности предупреждает возникновение ее
разрыва. При резаной ране ткани лучше восстанавливаются, лучше заживают и
исход является более благоприятным. Показаниями для рассечения промежно­
сти в родах являются следующие: 1) угроза разрыва промежности, которая может
быть обусловлена крупным плодом, неправильными вставлениями головки
плода, узким тазом, высокой промежностью, ригидностью тканей промежно­
сти, тазовым предлежанием плода, оперативными влагалищными родами и т. п.;
2) признаки начавшегося разрыва промежности также требуют выполнения ее
рассечения, однако оптимальные условия для этого были на этапе угрожающего
разрыва промежности; 3) необходимость укорочения II периода родов, обуслов­
ленная акушерской или экстрагенитальной патологией (кровотечение, слабость
родовой деятельности, поздний гестоз, гипертензия, заболевания сердечно-сосу-
дистой системы, заболевания органов дыхания, миопия и др.).

Рассечение промежности часто производится по показаниям, связанным с
состоянием плода. К ним относятся: гипоксия плода, которая требует укороче­
ния II периода родов; преждевременные роды, при которых рассечение промеж­
ности препятствует сдавлению головки недоношенного плода мышцами тазово­
го дна.
Во многих случаях имеются сочетанные показания для рассечения промеж­
ности в интересах как матери, так и плода. Например, при крупном плоде,
тазовом предлежании плода, неправильных вставлениях головки, слабости ро­
довой деятельности рассечения промежности производят по сочетанным показа­
ниям.
Т е х н и к а р а с с е ч е н и я п р о м е ж н о с т и . Наружные половые органы и
кожа промежности обрабатываются спиртовым раствором йода. Вне потуги одна
бранша ножниц (с тупым концом) вводится под контролем пальца между предле­
жащей частью и стенкой влагалища так, чтобы длинник ножниц соответствовал
линии разреза. Разрез производится, когда потуга достигает максимальной выра­
женности и промежность наиболее растянута. Длина и глубина разреза должна
быть не менее 2 см. В раннем послеродовом периоде производится послойное
зашивание раны промежности.
Эпизиотомия — разрез, выполненный на 2—3 см выше задней спайки влага­
лища по направлению к седалищному бугру . При таком разрезе

 

рассекаются кожа, подкожная жировая клетчатка, стенка влагалища, фасции, лу­
ковично-губчатая мышца, поверхностная и глубокая поперечные мышцы про­
межности. При выполнении эпизиотомии пересекаются основные перифериче­
ские ветви полового сосудисто-нервного пучка, что может привести к нарушению
иннервации и кровоснабжения промежности, образованию гематомы. Данный
разрез нередко сопровождается кровотечением, и его сложнее восстанавливать.
Кроме того, при эпизиотомии существует опасность ранения большой железы
преддверия влагалища и ее протоков,
Перинеотомия — рассечение промежности в направлении от задней спайки к
анусу (рис. 107, б). При таком разрезе рассекаются кожа, подкожная жировая
клетчатка, задняя спайка влагалища, фасции, луковично-пещеристая, поверхно­
стная и глубокая поперечные мышцы промежности. Протяженность разреза не
должна превышать 3—3,5 см от задней спайки, так как при разрезе большей
длины нарушается целостность центрального фасциального узла промежности,
кроме того, разрез может перейти на прямую кишку и привести к разрыву
III степени.
Помимо описанной классической срединной перинеотомии, существует мето­
дика срединно-латеральной перинеотомии, при которой разрез производится
под углом 30—40° от задней спайки в сторону седалищного бугра или несколько
ниже него. При этом рассекаются кожа, подкожная жировая клетчатка, стенка
влагалища, фасции, луковично-пещеристая, поверхностная и глубокая попереч­
ные мышцы промежности (рис. 107, а).
Выбор варианта рассечения промежности определяется топографическими
особенностями, состоянием промежности, акушерской ситуацией. Эпизиотомия,
учитывая ее неблагоприятные последствия, показана только в случаях, когда
другой вид разреза невыполним. Срединная перинеотомия является операцией
выбора при высокой промежности. В большинстве случаев производится сре­
динно-латеральная перинеотомия, при которой не нарушаются нервные образо­
вания и фасциальные узлы, что способствует хорошей регенерации тканей и
снижает частоту случаев развития несостоятельности мышц тазового дна.