ОПЕРАЦИИ, СОХРАНЯЮЩИЕ БЕРЕМЕННОСТЬ

ОПЕРАЦИИ, СОХРАНЯЮЩИЕ БЕРЕМЕННОСТЬ

Среди многочисленных причин невынашивания беременности часто встреча­
ется истмико-цервикальная недостаточность, при которой несостоятельность
шейки и истмического отдела лишает плодное яйцо необходимой опоры в ниж­
нем отделе матки. Во время беременности истмико-цервикальная недостаточ­
ность проявляется размягчением, укорочением шейки матки, зиянием цервикаль­
ного канала и внутреннего зева. При увеличении внутриматочного давления
плодные оболочки выпячиваются в расширенный цервикальный канал, инфи­
цируются и вскрываются. Прерывание беременности при истмико-цервикальной
недостаточности происходит после 12—13-й недели беременности и протекает с
быстрым изгнанием плодного яйца и незначительными болевыми ощущениями.
В зависимости от этиологических факторов истмико-цервикальная недостаточ­
ность может быть органигеской (вследствие травматических повреждений во
время искусственных абортов, осложненных и оперативных родов) и функцио­
нальной (при выраженном инфантилизме, дефиците половых гормонов, гипо­
плазии и пороках развития матки).
Д и а г н о с т и к а . Диагноз истмико-цервикальной недостаточности основан
на анамнестических, клинических, рентгенологических и ультразвуковых дан­
ных. Наиболее часто встречающаяся органическая истмико-цервикальная недо­
статочность легко выявляется при рентгенологическом исследовании вне бере­
менности. Признаками ее являются расширение перешейка более 0,4 см, зияние
внутреннего зева и расширение цервикального канала более 1,5—2 см. Исследо­
вание проводят во II фазе менструального цикла (через 3 —4 дня после подъема
базальной температуры). Для распознавания функциональной истмико-церви-
кальной недостаточности проводится адреналино-прогестероновая проба. При
выявлении признаков истмико-цервикальной недостаточности больной подкожно
вводят 0,5 мл 0,1% раствора адреналина и через 5 мин производится повтор­
ный снимок. При обнаружении сужения истмико-цервикального отдела диаг­
ностируется функциональная истмико-цервикальная недостаточность, обус­
ловленная изменениями в вегетативной нервной системе. Если сужения не
произошло, то дополнительно внутримышечно вводится 1 мл 12,5% раствора
оксипрогестерона капроната. Через 4 дня выполняется следующий, 3-й снимок.
Возникновение сужения истмико-цервикального отдела указывает на наличие
функциональной истмико-цервикальной недостаточности, обусловленной эндо­
кринными факторами. Если сужения не произошло, то повторно вводится 0,5 мл
0,1% раствора адреналина и через 5 мин производится 4-й снимок. Возникнове­
ние сужения после адреналино-прогестероновой пробы указывает на функцио­
нальный характер истмико-цервикальной недостаточности.
Во время беременности важное значение имеет ультразвуковая диагностика
истмико-цервикальной недостаточности по состоянию внутреннего зева шейки
матки. Диаметр внутреннего зева 5 мм и более указывает на наличие данной
патологии и является показанием для ее лечения.
Л е ч е н и е . При органической истмико-цервикальной недостаточности тре­
буется оперативное вмешательство, которое проводится во время беременности
или вне ее. Показаниями служат самопроизвольные аборты во II триместре
беременности или преждевременные роды при наличии истмико-цервикальной
недостаточности. Противопоказаниями являются воспалительные заболевания

половых органов и заболевания, при которых сохранение беременности противо­
показано (тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы, почек, печени,
инфекционные, психические заболевания и др.).
Впервые хирургический метод лечения истмико-цервикальной недостаточно­
сти был разработан и применен во время беременности V. Shirodkar в 1955 г.
Методика операции заключается в наложении циркулярного шва на шейку мат­
ки в области внутреннего зева после предварительного рассечения слизистой
оболочки влагалища и смещения кверху мочевого пузыря. Для предупреждения
соскальзывания шва нить проводится сзади через ткань шейки. Слизистая обо­
лочка влагалища восстанавливается отдельными кетгутовыми узловыми швами.
Осложнениями операции могут быть амнионит, разрыв оболочек плодного пу­
зыря, прорезывание швов, кровотечение. В большинстве случаев возникнове­
нию осложнений способствуют воспалительные заболевания влагалища и шейки
матки, не устраненные до операции.
В 1957 г. С. М ак-Дональд предложил свою модификацию операции: сужение
внутреннего зева кисетным швом, наложенным в области сводов влагалища без
рассечения слизистой оболочки (рис. 96). Концы нити завязываются узлом в
одном из сводов влагалища.
Б. Сценди в 1961 г. предложил операцию полного заш ивания наружного
зева у беременных отдельными кетгутовыми или ш елковыми швами (рис. 97)
после предварительного кругового иссечения слизистой оболочки шириной
0,5 см. После операции в области наружного зева образуется плотный рубец,
который перед родами рассекают скальпелем или раскрываю т браншами кор­
нцанга.
При операции по способу Сценди в поздние сроки беременности (24—26 нед.)
может возникнуть обильное кровотечение. Для уменьшения травматизации шейки

 

матки и предотвращения кровотечения использу­
ется модификация операции Сценди: кюреткой
небольших размеров производится соскоб слизи­
стой оболочки цервикального канала на протяже­
нии 1 см от наружного зева, после чего наружный
зев зашивается отдельными узловыми кетгутовы-
ми швами.
В 1965—1967 гг. А. И. Любимовой был раз­
работан способ оперативного лечения истмико-
цервикальной недостаточности, при котором су­
жение истмической части в области внутренне­
го зева достигается с помощью нити из медной
проволоки в полиэтиленовой облочке (рис. 98).
Ш ейка матки обнажается в зеркалах, захваты ­
вается щипцами и подтягивается кпереди. Под
контролем пальца в области прикрепления кре-
стцово-маточных связок накладывается капро-
Рис. 97. Зашивание наружного новый или шелковый шов, захватывающий не
зева только слизистую оболочку, но и мышечную
ткань шейки матки. Наложенный шов завязы ­
вается двумя узлами, после чего между концами нити помещается проволока,
над которой концы нити завязываются тремя хирургическими узлами. Затем
шейку матки смещают книзу и в переднем своде влагалища накладывается вто­
рой, фиксирующий, капроновый или шелковый шов, концы которого завязы ­
ваются двумя узлами, после чего тремя узлами фиксируется проволочная нить.
В настоящее время эта методика применяется крайне редко.
В настоящее время многие акушеры отдают предпочтение методике
А. И. Любимовой и Н. М. Мамедалиевой (1978), заключающейся в наложении
двойного П-образного лавсанового шва на шейку матки (рис. 99). Ш ейка матки
обнажается с помощью влагалищных зеркал и захватывается щипцами Мюзо.
На границе перехода слизистой оболочки переднего свода влагалища на шейку
матки, отступив на 0,5 см от средней линии вправо, шейку матки прокалывают
иглой с лавсановой нитью через всю толщу с выколом в заднем своде. Затем
иглой прокалывают слизистую оболочку и часть толщи шейки матки с выколом
в переднем своде на уровне первого вкола. Концы нити берут на зажим. Вто­
рую лавсановую нить проводят также через всю толщу шейки матки, отступив
на 0,5 см от средней линии влево и на 0,5 см выше предыдущего вкола с
выколом в заднем своде. Далее прокалывают слизистую оболочку и часть толщи
шейки матки с выколом в переднем своде. Концы нитей затягивают и завязы ва­
ют тремя узлами в переднем своде.
В послеоперационном периоде для снижения возбудимости матки применя­
ется внутривенное капельное введение p-адреномиметиков (например, партуси-
стена 0,5 мг на 500 мл изотонического раствора натрия хлорида) с последую­
щим переходом на пероральный прием препарата, который начинают за 30 мин
до окончания капельного введения. В течение 5 —7 дней производится обработ­
ка влагалища растворами перекиси водорода, фурацилина и др.
После операции по поводу истмико-цервикальной недостаточности беремен­
ной показана госпитализация в критические сроки, когда прерывались предыду­
щие беременности, и в 37—38 нед. для снятия шва. При выявлении повышенной
возбудимости матки беременная должна быть немедленно госпитализирована в
связи с возможным прорезыванием швов. Появление кровянистых выделений в
таких случаях является показанием для снятия шва.
В современном акушерстве наиболее часто применяются методики Ш иродка-
ра, Любимовой—Мамедалиевой, реже — Сценди. Эффективность оперативного
лечения истмико-цервикальной недостаточности достигает 94%.