ОПЕРАЦИИ В ПОСЛЕДОВОМ И ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДАХ

ОПЕРАЦИИ В ПОСЛЕДОВОМ И ПОСЛЕРОДОВОМ
ПЕРИОДАХ

Операции, производимые в последовом и послеродовом периодах, выполня­
ются с целью остановки кровотечения из половых органов и восстановления
целостности поврежденных органов и тканей. К этим операциям относятся руч­
ное отделение плаценты и выделение последа (или доли плаценты); ручное
обследование полости матки; выскабливание послеродовой матки; зашивание
разрывов промежности, влагалища, шейки и тела матки; перевязка магистраль­
ных сосудов матки; надвлагалищная ампутация и экстирпация матки.
Ручное отделение плаценты и выделение последа (или доли плаценты).
Ручное отделение плаценты является часто выполняемой акушерской операцией.
П о к а з а н и я м и к операции являются: 1) кровотечения в III периоде
родов, обусловленные аномалиями отделения плаценты; 2) отсутствие призна­
ков отделения плаценты в течение 30 мин после рождения плода; 3) задержка в
матке доли плаценты.
Глава 54 Операции в последовом и послеродовом периодах 491

Операция производится в малой операционной после соответствующей для
влагалищной операции подготовки. Применение общего (внутривенного или
ингаляционного) наркоза обязательно.
Т е х н и к а о п е р а ц и и . Левой рукой широко разводятся половые губы,
после чего во влагалище вводится конусообразно сложенная кисть правой руки.
Левая рука перемещается на дно матки. Внутренняя рука проникает в полость
матки и, следуя вдоль пуповины, доходит до места ее прикрепления к плаценте, а
затем к краю плаценты. После этого внутренняя рука пилообразными движения­
ми отслаивает плаценту от ее площадки, пока она не будет полностью отделена.
Эту манипуляцию производят вытянутыми, плотно прилегающими друг к другу
пальцами, ладонные поверхности которых обращены к плаценте, а тыльные — к
плацентарной площадке. Действия внутренней руки контролируются наружной
рукой, оказывающей умеренное давление снаружи на тот отдел матки, где произ­
водится отслойка плаценты. Кроме того, наружной рукой акушер массирует матку —
для того, чтобы она сократилась. После отделения плаценты потягиванием за
пуповину выделяется послед. Внутренняя рука остается в полости матки и способ­
ствует выделению последа, она удаляется из матки лишь после того, как провере­
на целостность извлеченного последа. Повторное введение руки в матку крайне
нежелательно, так как повышает угрозу инфицирования (рис. 126).
При выполнении операции может выясниться, что ручное отделение плацен­
ты невозможно вследствие глубокого врастания ворсин в миометрий. В этом
случае следует немедленно прекратить начатую операцию и перейти к чревосе­
чению и удалению матки.
Ручное обследование полости матки. П о к а з а н и я м и к операции яв­
ляются сомнения в целости родившейся плаценты; сомнения в целости стенок
матки (после некоторых акушерских операций: наружновнутреннего поворота
плода, наложения полостных щипцов, плодоразрушающих операций и родов у
женщин с рубцом на матке); гипотоническое
кровотечение.
Т е х н и к а о п е р а ц и и . Левой рукой
раздвигают половые губы, кисть правой руки,
сложенную в виде конуса, вводят во влага­
лище, а затем в полость матки. Наружная ру­
ка фиксирует стенки матки через переднюю
брюшную стенку. Внутренняя рука обходит
стенки матки на всем их протяжении. Обнару­
женные при этом обрывки плацентарной тка­
ни и оболочек удаляются рукой. При выявле­
нии разрыва матки немедленно приступают к
чревосечению для зашивания разрыва или
удаления матки.
Если при ручном обследовании полости
матки не обнаружено остатков плацентарной
ткани и целость матки не вызывает сомнений,
а кровотечение продолжается, то выполняется
наружновнутренний массаж матки. Для этого
внутреннюю руку сжимают в кулак и с помо­
щью наружной руки производят массаж мат­
ки на кулаке. Достигнув хорошего сокраще­
ния матки, массаж прекращается. плаценты
4 9 2 Ч а с т ь 3. ОПЕРАТИВНОЕ АКУШЕРСТВО

В е д е н и е р о д и л ь н и ц после ручного вхождения в полость матки пре­
дусматривает проведение комплексной профилактики инфекционных осложне­
ний в послеродовом периоде, которая включает назначение антибиотиков, нит-
рофуранов, утеротонических средств, а также препаратов, повышающих
неспецифическую реактивность организма к инфекции (витамины С, В12, имму­
нокорректоры и т. п.).
Инструментальное обследование полости матки. П о к а з а н и е м к ин­
струментальному обследованию полости матки является подозрение на задержку
плацентарной ткани в позднем послеродовом периоде, когда невозможно выпол­
нить ручное обследование матки. Такое подозрение может основываться на
отсутствии эффекта от лечения при субинволюции матки, признаках гипотони­
ческого кровотечения в позднем послеродовом периоде. Для подтверждения
диагноза важное значение имеет ультразвуковое исследование.
Т е х н и к а о п е р а ц и и . Под общим наркозом после обработки наруж­
ных половых органов антисептическим раствором шейка матки обнажается
в зеркалах и захватывается пулевыми щипцами. После зондирования м ат­
ки производится бережное выскабливание всех стенок матки большой тупой
кюреткой.
Зашивание разрезов (разрывов) промежности. Зашивание ран промеж­
ности производится после рождения последа не позднее чем через 2 ч после
родов. Более длительный промежуток увеличивает риск инфицирования раны,
что в дальнейшем отражается на исходе ее заживления. Зашивание производит­
ся на операционном столе или рахмановской кровати после тщательной обра­
ботки наружных половых органов и внутренних поверхностей бедер дезинфи­
цирующими растворами. Для обезболивания применяется местная анестезия
(инфильтрационная или проводниковая пудендальная) или общее обезболивание
(внутривенный или ингаляционный наркоз). При выборе метода обезболивания
следует учитывать степень повреждения промежности (при разрывах III степени
применяется только наркоз), а также наличие акушерской и экстрагенитальной
патологии у родильницы (тяжелые формы позднего гестоза, гипертоническая
болезнь, заболевания сердечно-сосудистой системы).
Т е х н и к а з а ш и в а н и я р а з р ы в а п р о м е ж н о с т и I с т е п е н и .
Разрыв промежности I степени включает повреждение задней стенки влагалища,
задней спайки, кожи промежности; мышцы промежности при этом остаются
неповрежденными. Осушив марлевым тупфером рану, производят ее осмотр с
целью оценки топографии разрыва. Размозженные участки краев раны иссека­
ют. Зашивание начинается с восстановления стенки влагалища отдельными кет­
гутовыми швами. Первый шов накладывается на верхний угол раны, каждый
последующий шов — отступая на 1 см от предыдущего. Вкол и выкол иглой
производится на 0,5—1 см от края раны. До ушивания стенки влагалища рана
имеет форму ромба, после ее восстановления разрыв представляется в виде двух
линейных ран, переходящих одна в другую: одна из них идет вдоль влагалища,
другая — от задней спайки по направлению к анальному отверстию. Отдельны­
ми кетгутовыми швами сближают края слизистой оболочки задней стенки вла­
галища. После этого приступают к ушиванию кожи промежности. Края кожной
раны соединяют отдельными шелковыми швами или металлическими скобками.
Линия швов обрабатывается йодом или йодонатом.
Т е х н и к а з а ш и в а н и я р а з р ы в а п р о м е ж н о с т и I I с т е п е —
н и. Разрыв промежности II степени включает повреждение задней стенки влага­
лища, задней спайки, мышц тазового дна и кожи промежности. При разрыве
Глава 54 Операции в последовом и послеродовом периодах 493

промежности II степени обычно поврежда­
ются луковично-пещ еристая мышца, поверх­
ностная и глубокая поперечные мышцы про­
межности. Разрыв промежности II степени не
затрагивает наружный сфинктер прямой киш ­
ки, повреждение которого наблюдается при
III степени разрыва. Заш ивание начинается с
восстановления стенки влагалища, затем вос­
станавливается задняя спайка. После этого
накладываются погружные кетгутовые швы
на мышцы промежности. Далее заш ивание
производится так же, как при разрыве I сте­
пени: на кожу промежности накладываются
отдельные шелковые швы или металлические
скобки (рис. 127).
Т е х н и к а з а ш и в а н и я р а з р е з о в
п р о м е ж н о с т и . Разрезы зашивают так же,
как разрывы промежности II степени, посколь­
ку при выполнении перинеотомии рассекаются
мышцы промежности, и образующаяся после
этого рана промежности соответствует разрыву
II степени.
Т е х н и к а з а ш и в а н и я р а з р ы в а
п р о м е ж н о с т и I I I с т е п е н и . При разры­
ве III степени происходит повреждение задней
стенки влагалища, задней спайки, кожи промежности, мышц тазового дна, вклю­
чая разрыв наружного сфинктера прямой кишки, а иногда и передней стенки
прямой кишки. Перед зашиванием необходимо уточнить размер разрыва слизи­
стой оболочки кишки и определить края разорванного сфинктера прямой киш­
ки. Операция включает 3 этапа. Прежде всего восстанавливается стенка прямой
кишки двумя рядами шелковых швов. Затем отыскиваются концы разорвавше­
гося сфинктера прямой кишки, которые сшиваются отдельными кетгутовыми
швами. Перед третьим этапом, который соответствует технике зашивания раз­
рыва промежности II степени, производится смена инструментов, халата и пер­
чаток у оперирующего врача и ассистента (рис. 128).
Послеоперационный уход при разрывах промежности I и II степени сводится
к содержанию поверхности швов в чистоте. Область швов не обмывают, а толь­
ко осушают стерильным тампоном и затем смазывают раствором йода, калия
перманганата. После мочеиспускания и дефекации необходим дополнительный
туалет наружных половых органов. Применяется облучение области швов ртут­
но-кварцевой лампой. На 4-й день после родов ставится очистительная клизма,
на 5-й день швы снимаются.
В случае разрыва промежности III степени, помимо тщательного ухода, ро­
дильнице назначается особая диета, чтобы задержать дефекацию до 6 —7-го дня.
В первые 5 дней родильница получает жидкую пищу (бульон, фруктовые соки,
сладкий чай, кефир). На 6 —7-й день назначается слабительное, снимаются швы
и постепенно расширяется рацион. Применение клизмы после зашивания раз­
рывов промежности III степени противопоказано.
Зашивание разрывов шейки матки. Т е х н и к а о п е р а ц и и . Во влага­
лище вводятся пластинчатые акушерские зеркала, и обнажается шейка матки.
4 9 4 Ч а с т ь 3 ОПЕРАТИВНОЕ АКУШЕРСТВО
Рис. 128. Зашивание разрыва промежности
III степени:
а — наложение тонких шелковых швов
на кишечную рану, б — погружной шов,
соединяющий края разорванной ш sphincter
ani, в — концы сфинктера соединяют швом,
проведенным со стороны кожи промежности

Задняя г\ба шейки захватывается окончатыми (или пулевыми) щипцами и,
отступив 2 —3 см, на шейку накладывается вторая пара щипцов. С помощью
наложенных инструментов шейку подтягивают на себя, затем щипцы разводят в
противоположные стороны и производят осмотр растянутого между ними уча­
стка наружного зева. Затем медиально расположенные щипцы снимаются и
перекладываются на 2 —3 см выше оставшихся. Щ ипцы поочередно переклады­
ваются и обходят весь зев, благодаря чему осматривается каждый его участок.
Такой способ осмотра необходим потому, что истонченные и растянутые края
зева после родов лежат во влагалище в виде складок, не позволяющих обнару­
жить разрывы шейки при обычном осмотре без дополнительного растягивания
краев зева. Обнаружив место разрыва и определив его глубину, шейку матки с
помощью щипцов, наложенных по обе стороны от разрыва, низводят до отказа
и одновременно отводят в сторону, противоположную разрыву. Затем приступа­
ют к зашиванию разреза. С помощью наложенных инструментов края раны
сближаются и несколько выше угла разрыва накладывается первый шов. Если
верхний угол труднодостижим, то первый шов накладывают и затягиваю т
ниже, после чего потягиванием за концы лигатуры низводят верхний угол и
зашивают его. Остальные кетгутовые лигатуры накладываются до наружного
зева (рис. 129).
Глава 54 Операции в последовом и послеродовом периодах 495
Рис. 129. Наложение швов при разрыве шейки матки
В случаях обнаружения разрыва шейки матки III степени, т. е. переходящего
на свод влагалища, перед зашиванием разрыва производится ручное обследова­
ние полости матки для исключения повреждения ее стенок.
Зашивание разрывов влагалища. Повреждения влагалища могут произойти
во всех отделах: нижнем, среднем и верхнем. Нижняя треть влагалища обычно
повреждается одновременно с промежностью. Разрывы влагалища чаще идут про­
дольно, иногда проникая глубоко в паравагинальную клетчатку. Средняя часть
влагалища является менее фиксированной и более растяжимой, поэтому ее по­
вреждения встречаются редко. Разрывы верхней части влагалища также встреча­
ются редко, они могут сочетаться с разрывом матки.
Т е х н и к а з а ш и в а н и я . После обнажения раны с помощью влагалищ­
ных зеркал производится наложение отдельных кетгутовых швов. Вместо зер­
кал для обнажения раны можно использовать указательный и средний пальцы
левой руки. По мере зашивания раны в глубине пальцы, раздвигающие влагали­
ще, постепенно извлекаются наружу.
Операции при гематомах влагалища. Оперативное вмешательство при
гематомах влагалища и вульвы производится при значительных размерах гемато­
мы, а также при ее нарастании.
Т е х н и к а о п е р а т и в н о г о п о с о б и я при гематомах заключается в
выполнении разреза над гематомой, ее опорожнении и лигировании кровоточа­
щих сосудов. После остановки кровотечения производится ушивание разреза.
При наличии гематом небольших размеров проводится консервативная терапия
(этамзилат натрия, викасол, препараты кальция, аскорбиновая кислота, холод
местно).
Перевязка магистральных сосудов матки. П о к а з а н и е м к операции
перевязки магистральных сосудов матки является атоническое кровотечение в
послеродовом периоде.
4 9 6 Ч а с т ь 3 ОПЕРАТИВНОЕ АКУШЕРСТВО
Т е х н и к а о п е р а ц и и . Производится чревосечение, матка выводится в
разрез передней брюшной стенки для обеспечения лучшего доступа к магистраль­
ным сосудам матки. Затем последовательно с обеих сторон лигируются маточная,
яичниковая артерии и артерия круглой маточной связки. М аточная артерия,
несущая кровь из бассейна внутренней подвздошной артерии, перевязывается
несколько выше внутреннего зева. Для перевязки яичниковых артерий, крово­
снабжающих матку непосредственно из аорты, накладываются лигатуры на соб­
ственные связки яичника у углов матки с обеих сторон. Кроме того, произво­
дится перевязка круглых маточных связок, в толще которых проходят артерии
круглых маточных связок, несущие кровь из бассейна наружной подвздошной
артерии. Перевязка основных сосудов матки приводит к ее ишемии и уменьше­
нию маточного кровотечения.
В современном акушерстве эта операция редко применяется как самостоя­
тельная ввиду ее недостаточной эффективности, обычно она выполняется как
этап перед удалением матки при атоническом кровотечении. Временная оста­
новка кровотечения после перевязки магистральных сосудов позволяет провес­
ти наиболее адекватную терапию, направленную на восполнение кровопотери, и
на этом фоне приступить к удалению матки.
Надвлагалищная ампутация матки. П о к а з а н и я м и к надвлагалищ-
ной ампутации матки являются: 1) разрыв матки, не подлежащий зашиванию и
не затрагивающий шейку матки; 2) атоническое кровотечение, не поддающееся
консервативной терапии; 3) истинное приращение плаценты; 4) маточно-пла­
центарная апоплексия при преждевременной отслойке нормально расположен­
ной плаценты; 5) множественная миома матки, требующая расширения объема
оперативного вмешательства после кесарева сечения.
Т е х н и к а о п е р а ц и и (рис. 130). После вскрытия брюшной полости
матка захватывается двузубыми или пулевыми щипцами, выводится в брюшную
рану и отводится в сторону. После чего с противоположной стороны накладыва­
ют зажимы на круглую маточную связку, собственную связку яичника и маточ­
ный конец трубы. Для предотвращения венозного кровотечения накладывают
контрзажимы. Указанные образования пересекаются между зажимами, которые
заменяются на кетгутовые лигатуры. Матка отводится в другую сторону, и пере­
численные манипуляции производятся на противоположной стороне. При необ­
ходимости удалить не только матку, но и придатки, зажим накладывается не на
собственную связку яичника и маточный конец трубы, а на подвешивающую
связку яичника. При выполнении надвлагалищной ампутации матки с маточны­
ми трубами зажимы накладываются на собственную связку яичника и мезосаль-
пинкс.
Верхний отдел широкой связки рассекают между наложенными зажимами.
Затем матку оттягивают кзади, пересекают пузырно-маточную складку на всем
протяжении, после этого мочевой пузырь отделяют от шейки матки. Для лиги-
рования сосудистых пучков матку оттягивают в сторону и перпендикулярно ее
ребру, несколько выше области внутреннего зева, на маточные сосуды наклады­
вают зажим и контрзажим, сосуды перерезают и после ампутации матки лигиру-
ют. Те же манипуляции выполняются и на другой стороне. Матка отсекается от
шейки на уровне внутреннего зева. На культю шейки накладываются несколько
отдельных кетгутовых швов, которыми соединяют переднюю и заднюю стенки
шейки матки.
Перитонизацию производят за счет листков широкой маточной связки и
брюшины пузырно-маточной складки непрерывным кетгутовым швом. От пра-
Глава 54 Операции в последовом и послеродовом периодах 497

Рис. 130. Надвлагалищная ампутация матки:
a — наложение зажимов на круглую связку, на собственную связку яичника
и одновременно на маточную трубу, б — рассечение брюшины пузырно-маточной складки:
в — перевязка маточных сосудов; г — зашивание культи шейки матки; д — перитонизация
культи шейки матки; е — перитонизация культи связок матки
17 Зак 384
498 Ч а с т ь 3 ОПЕРАТИВНОЕ АКУШЕРСТВО
вого угла культи накладывается кисетный шов, в который последовательно под­
хватывается край заднего листка широкой связки, культи в области придатков,
культя круглой маточной связки и край переднего листка широкой маточной
связки. После затягивания кисетного шва культи оказываются погруженными в
параметрий. Далее производится перитонизация культи шейки матки: иглой
прокалывается задняя стенка культи шейки, а затем соответствующий край брю­
шины пузырно-маточной складки, шов затягивается, и после этого накладывают
следующий шов. После наложения 3 —4 швов культя шейки оказывается покры­
той брюшиной. Затем той же лигатурой продолжают перитонизацию культей
круглой связки и придатков слева с помощью кисетного шва. Послойное заш и­
вание брюшной стенки производится после туалета брюшной полости и подсче­
та тампонов и инструментов.
Экстирпация матки. Основными п о к а з а н и я м и к операции являются:
1) те же, что и к надвлагалищной ампутации матки, если одновременно с по­
вреждением тела матки имеются повреждения или заболевания шейки (раз­
рывы, шеечная форма миомы, полипы, предрак, рак шейки); 2) шеечная бе­
ременность; 3) отрыв матки от сводов влагалища; 4) ДВС-синдром, причиной
которого являются патологические процессы в матке; 5) эндомиометрит с гене­
рализацией инфекции.
Т е х н и к а о п е р а ц и и . Операция начинается так же, как и надвлагалищ-
ная ампутация матки. Последовательно с обеих сторон накладываются зажимы
на круглые маточные связки и придатки (на подвешивающую связку яичника —
при удалении придатков; на собственную связку яичника и маточный конец
трубы — при удалении матки без придатков; на собственную связку яичника и
мезосальпинкс — при удалении матки с маточными трубами). Указанные образо­
вания пересекают между зажимами и перевязывают. Пузырно-маточная складка
рассекается и берется на провизорную лигатуру, и после отделения мочевого
пузыря от шейки на всем ее протяжении между шейкой и мочевым пузырем
вводится брюшное зеркало. Отсепаровка мочевого пузыря, в отличие от надвла­
галищной ампутации матки, производится на большем протяжении — до облас­
ти влагалищного свода.
Сосудистые пучки при экстирпации матки перевязываются значительно ни­
же, чем при надвлагалищной ампутации матки (лигируется основной ствол ма­
точной артерии). На сосудистые пучки с каждой стороны накладываются два
зажима Кохера: один зажим накладывается на расстоянии 1 см от ребра матки,
другой — у самого ребра матки. Между зажимами сосуды перерезают и перевя­
зывают обязательно с прокалыванием клетчатки, чтобы избежать соскальзыва­
ния лигатур. Следует помнить, что маточная артерия на уровне, соответствую­
щем внутреннему зеву, перекрещивается с мочеточником, расположенным за-
брюшинно.
Далее матку оттягивают кпереди и накладывают зажимы на крестцово-ма­
точные связки, которые затем перерезают и перевязывают. Между крестцово­
маточными связками надсекают задний листок брюшины. Затем вскрывают
влагалищный свод у места его прикрепления к шейке (обычно сбоку или спере­
ди). Вскрытие производится с помощью изогнутых ножниц перпендикулярно
стенке влагалища. В отверстие, сделанное в стенке влагалища, вводят на корн­
цанге полоску марли, пропитанную йодопироном. Тампон проталкивают корн­
цангом поглубже к входу влагалища и удаляют после операции. Затем цирку-
лярно вскрываютсй влагалищные своды и удаляется матка. Края разрезов
влагалища захватываю тся зажимами. Далее решается вопрос о дренировании.
Глава 55 Обезболивание акушерских операций 499
Если операция производится в неинфицированном случае и при хорошем гемос­
тазе, то влагалищную трубку закрывают наглухо, после чего выполняется пери-
тонизация. В случаях, когда имеются подозрения на инфекцию или сомнения в
тщательности гемостаза, применяется метод бестампонного дренирования по
Брауде, обеспечивающий отток из брюшной полости. При этом передний лис­
ток брюшины, пузырно-маточная складка подшиваются к передней стенке вла­
галища, а задний листок брюшины — к задней стенке. Углы влагалищной труб­
ки не зашиваются, они остаются свободными и могут быть использованы для
дренажа. Затем выполняется перитонизация непрерывным кетгутовым швом,
который соединяет оба листка брюшины над зияющим отверстием влагалищ ­
ной трубки; культи придатков и круглой маточной связки погружаются в ки­
сетный шов с обеих сторон.