ПЕРЕНОШЕННАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ

переношенность

ПЕРЕНОШЕННАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ

Переношенной называется беременность, продолжительность которой превышает физиологический срок на 10—14 дней; многие акушеры считают переношенной беременность с 41-й недели (287 дней).

Переношенная беременность заканчивается запоздалыми родами (partus serotinus).

Частота перенашивания беременности, по различным статистическим данным, колеблется в широких пределах (от 2 % и более), что связано с отсутствием единого мнения о начальном сроке перенашивания и сложностью распознавания истинной продолжительности беременности. Авторы, считающие переношенной беременность начиная с 41-й недели (287 дней), приводят значительно более высокие показатели этого осложнения по сравнению со статистическими данными, учитывающими случаи беременности, продолжающейся 42 нед и более. Различают истинное перенашивание и пролонгирование беременности, т. е. мнимое перенашивание. Пролонгированной является беременность, продолжающаяся более физиологической на 10—14 дней и заканчивающаяся рождением функционально зрелого ребенка без признаков перенашивания; в плаценте выраженных регрессивных явлений нет.

При истинном перенашивании беременности появляются признаки перезревания плода, которым сопутствуют выраженные изменения («старение») плаценты.

Причины перенашивания сложны и изучены еще недостаточно. К перенашиванию ведут факторы, тормозящие подготовку нейрогуморальных механизмов, обусловливающих возникновение родовой деятельности. Особое значение имеют функциональные сдвиги в деятельности центральной нервной системы, вегетативные и эндокринные нарушения. В частности, при перенашивании беременности нередко отмечается изменение соотношения гонадотропных гормонов, прогестерона, эстрогенов (снижение уровня эстрогенов, особенно активного эстрадиола, увеличение количества прогестерона и др.), калия, кальция, магния и других элементов, ацетилхолина и холинэстеразы и др. Определенную роль играют изменения в матке, снижающие ее возбуди-

мость и сократительную деятельность (понижение возбудимости рецепторов в связи с перенесенными абортами, воспалительными и другими заболеваниями), нарушение синтеза биологически активных веществ в плаценте и миомет трии и др. Перенашивание беременности у первородящих (особенно старше 30 лет) наблюдается чаще, чем у женщин, в анамнезе которых имеются нормальные роды.

Увеличение срока беременности может быть связано с причинами, вызвавшими замедление развития плода. В таких случаях пролонгирование беременности можно рассматривать как приспособительное явление, способствующее созреванию плода.

Перенашивание плода наблюдается у одних и тех же женщин несколько раз или при каждой беременности.

Влияние перенашивания беременности на плод неблагоприятно; исключение представляют случаи, когда перенашивание беременности не сопровождается выраженным перезреванием, что наблюдается при незначительном увеличении срока беременности. Обычно перенашивание беременности представляет определенную опасность для плода; перинатальная смертность среди переношенных значительно выше, чем при доношенной беременности и срочных родах. Угроза хтя плода (новорожденного) возникает по мере увеличения срока беременности.

При перенашивании смерть плода может наступить до родов, во время них или ребенок умирает вскоре после рождения. Основными причинами гибели плода являются функциональные особенности, связанные с перезреванием плода и изменениями в плаценте. Большое значение имеют особенности течения запоздалых родов (часто возникают осложнения) и необходимость применения хирургических вмешательств, которые нередко оказывают неблагоприятное действие на плод и новорожденного.

При перенашивании беременности плод нередко становится крупным, размеры головки приближаются к верхней границе нормы или превышают ее. Однако масса и рост плода могут быть обычными (иногда даже ниже) при явных признаках переношенности. Кости головки переношенного плода плотнее, швы и роднички уменьшены, способность головки к конфигурации ниже, чем при срочных родах. Рентгенологически удается установить признаки избыточного окостенения в эпифазах большеберцовых и плечевых костей.

К особенностям переношенных (перезрелых) плодов относятся изменения кожи: отсутствие первородной смазки, сухость, признаки мацерации. Нервная система плода при перенашивании достигает более значительной степени развития, чем при физиологической продолжительности беременности. Потребность переношенного плода в кислороде возрастает; устойчивость к гипоксии понижается. В то же время в плаценте возникают изменения, затрудняющие доставку плоду необходимого количества кислорода и других веществ, необходимых для нормальной жизнедеятельности. При перенашивании в плаценте снижаются интенсивность биохимических процессов, синтез гормонов, обмен веществ, возрастают регрессивные изменения, присущие «старению» последа, происходят дистрофические изменения в ворсинах, нарушения кровообращения, инфаркты и др. Количество околоплодных вод уменьшается вследствие расстройства процессов их продукции и резорбции. Изменяются химический состав и физические свойства вод, постепенно утрачивается их прозрачность (примесь сыровидной смазки, пушковых волос, эпидермиса). При значительном перенашивании в водах появляется примесь мекония и цвет их становится зеленоватым или сероватым. Пуповина при значительном перенашивании становится дряблой, ее оболочки — зеленоватыми.

Течение беременности при перенашивании нередко осложняется возникновением поздних токсикозов. Причинно-следственные отношения ме-

жду перенашиванием и токсикозами беременности выяснены недостаточно. Возможно, что изменения в нервной, эндокринной и других системах способствуют возникновению перенашивания, токсикозов и других осложнений.

Основным осложнением является гипоксия плода, которая может привести к его смерти. Погибший плод может оставаться в матке длительное время; в таких случаях плод подвергается мацерации, ткани его постепенно распадаются; редко наблюдается мумификация.

Длительную задержку погибшего плода в матке называют «несостоявши-мися» родами, хотя этот термин неточен. В таких случаях у женщин возникают признаки интоксикации, которые усиливаются при инфицировании некротизированных тканей погибшего плода.

Течение запоздалых родов нередко бывает осложненным. Возникающие осложнения оказывают неблагоприятное действие на мать и особенно на плод и новорожденного.

1. К частым осложнениям относится преждевременное и раннее излитие вод, что ведет к замедлению процесса сглаживания шейки и раскрытию зева; длительный безводный период предрасполагает к проникновению микробов в матку.

2. Запоздалые роды нередко протекают при выраженной слабости родовых сил; наблюдается как первичная, так и вторичная слабость сократительной функции матки.

3. В связи с преждевременным излитием вод и слабостью родовых сил возрастает продолжительность первого и второго периодов родов; увеличению продолжительности периода изгнания способствуют крупные размеры и недостаточная способность к конфигурации головки переношенного плода.

4. Смерть плода во время запоздалых родов (интранатальная смерть плода) наблюдается значительно чаще, чем при срочных. Это связано с особенностями перезрелого плода (повышение чувствительности к гипоксии и родовым травмам) и осложнениями, которые часто возникают в течение запоздалых родов. Особое значение имеют несвоевременное излитие вод и слабость родовой деятельности.

У новорожденных нередко наблюдаются асфиксия при рождении и родовые травмы.

5. Кровотечение в третьем периоде родов и в первые часы послеродового периода возникает чаще, чем при срочных родах. Это связано с понижением сократительной деятельности матки, нарушением процесса отслойки плаценты, разрывами мягких тканей родовых путей; при длительной задержке в матке погибшего плода может возникнуть кровотечение, связанное с нарушением свертываемости крови.

Диагностика основывается на учете совокупности данных обследования. Большое значение имеют тщательное ознакомление с анамнезом (срок последней менструации, предполагаемое время овуляции, первое движение плода), систематическое наблюдение за беременной в консультации, применение дополнительных методов исследования.

Кроме увеличения календарного срока беременности, о перенашивании можно судить по следующим признакам: плотность головки, крупные размеры плода (не всегда), уменьшение окружности живота, имевшего большие размеры (понижение продукции и резорбция вод), ухудшение сердечной деятельности плода (изменение ритма, ослабление тонов) и понижение его двигательной активности.

Применяют (при необходимости) дополнительные методы исследования: а) амниоскопию, которая позволяет выявить изменения околоплодных вод, характерные для перенашивания (мутные, зеленоватые и т. д.); б) фоно-и электрокардиографию с целью распознавания начальных признаков наруше-

ния сердечной деятельности плода (неритмичность сердцебиения, изменение реакций на функциональные пробы, монотонность ритма и др.); в) ультразвуковое исследование (уменьшение толщины плаценты и количества околоплодных вод, утолщение костей черепа плода и др.); г) рентгенографию, при которой определяют точки окостенения, присущие перенашиванию (перезреванию плода). Распознавание внутриутробной смерти плода производится на основании таких признаков, как прекращение движений и сердцебиения плода, падение экскреции эстрйола; отмечают некоторые рентгенологические признаки — изменение членорасположения, выпрямление позвоночника в шейном отделе.

При пролонгировании беременности указанные признаки отсутствуют или слабо выражены.

Ведение беременности и родов имеет особенности. При сроке беременности более 41 нед женщину госпитализируют в связи с необходимостью детального обследования и постоянного наблюдения за состоянием матери и плода. Роды при пролонгированной беременности нередко протекают нормально, но требуют особого внимания (присутствие врача, монитор-ное наблюдение и др.). Переношенная беременность может закончиться спонтанным возникновением родовой деятельности, но течение родов часто бывает осложненным. Если самопроизвольные роды не наступают, то применяют методы возбуждения родовой деятельности, учитывая неблагоприятное влияние продолжающегося перенашивания на плод.

При возникновении таких признаков, как снижение двигательной активности, ухудшение сердечной деятельности (аускультация, фоно- и электрокардиография), родоразрешение проводят без промедления.

Возбуждение родовых сил осуществляется теми же методами, что и при слабости родовых сил. В течение 2—3 дней вводят эстрогенный гормон для усиления чувствительности матки к веществам, вызывающим ее сокращения. После этого назначают различные средства, повышающие тонус и сократительную деятельность матки (касторовое масло, хинина гидрохлорид, питуитрин, окситоцин, простагландин и др.), в сочетании с глюкозой, витаминами (С, Bi), препаратами кальция и др.

Во время возбуждения родов, в периоде раскрытия и изгнания осуществляется постоянное наблюдение за состоянием плода (электрофонокардиогра-фия, мониторное слежение и др.).

Во время родов нередко возникают показания (асфиксия, упорная слабость родовых сил и др.) к наложению акушерских щипцов и применению других операций и пособий. При возникновении непосредственной угрозы жизни плода, несоответствии размеров таза и головки приходится прибегать к кесареву сечению в интересах плода. Вопрос о родоразрешении путем кесарева сечения возникает также при крупном плоде, тазовом предлежании у пожилой первородящей, в случае сочетания перенашивания с предлежанием плаценты, поперечным положением плода, рубцом на матке после ранее произведенных операций и другими осложнениями.

Родильница и новорожденный нуждаются в тщательном наблюдении, особенно в случае осложнений в родах и оперативных вмешательств.

Крупный плод

Принято считать плод крупным, если его масса при рождении 4000 г (до 5000 г). При массе 5000 г и выше плод считается гигантским.

По данным литературы, число новорожденных, имеющих при рождении массу тела 4000 г и выше, составляет 5—10%; рождение гигантских детей наблюдается редко (один на 3000—5000 родов).

В последние годы отмечается увеличение средних показателей массы, роста, физического развития новорожденных; возрастает число новорожденных,

относящихся к категории крупных. Это связано главным образом с улучшением условий труда, быта и питания женщин, с проведением широких оздоровительных мероприятий и других льгот, предоставляемых беременным.

Рождение крупных детей может быть связано с наследственными факторами.

Отмечено преобладание повторнородящих среди женщин, родивших крупных детей. Увеличение продолжительности беременности также способствует рождению крупных детей: а) без признаков перенашивания, б) с проявлением перезрелости (переношенности).

Крупные (гигантские) плоды часто бывают при отечной форме гемолитической болезни, у больных сахарным диабетом (также при предиабете) и некоторых других эндокринных заболеваниях. В таких случаях избыточная масса плода зависит от нарушения обмена веществ, значительного накопления подкожного жира и задержки воды в организме.

Диагностика основывается на данных анамнеза и объективного исследования. Из анамнестических данных учитывают наследственные факторы (рост и телосложение мужа и других родственников), массу тела и рост детей при предшествующих родах и указания на эндокринные расстройства.

При наличии сахарного диабета (предиабет), несовместимости крови матери и плода по резус-фактору можно предположить, что плод будет крупным.

Из данных акушерского исследования заслуживает внимания ряд признаков: большой объем живота (свыше 100 см), плотность головки, прямой размер (измерение через брюшные покровы беременной, ультразвуковая фетоме-трия) более 12 см, большая длина плода (54 см и более), нависание головки над входом в таз при хорошей родовой деятельности и нормальном тазе.

При отсутствии условий для ультразвукового исследования и возникновении необходимости производят рентгенографию, что позволяет точно определить размеры головки плода и ее соответствие с размерами таза матери.

Течение беременности при крупном плоде мало отличается от физиологического, если оно не осложнено сахарным диабетом и другими заболеваниями.

Роды при крупном плоде могут протекать нормально и в большинстве случаев (65—70%) заканчиваются самопроизвольно. Однако осложнения при родах крупным плодом возникают нередко. К ним относятся первичная и вторичная слабость родовых сил, преждевременное и раннее излитие вод, большая длительность родов (особенно периода раскрытия и изгнания). В периоде изгнания могут возникнуть осложнения, зависящие от несоответствия головки крупного плода нормальному тазу (клинически узкий таз). В связи с этим роды крупным плодом протекают, как роды при узком тазе. Следует отметить, что после рождения головки нередко возникают затруднения при выведении плечевого пояса крупного плода. Чем крупнее плод, тем чаще наблюдаются осложнения, особенно во втором периоде родов.

В послеродовом периоде и в первые часы после родов появляется кровотечение, связанное с понижением сократительной способности матки; причиной кровотечения могут быть нарушения отслойки плаценты, задержка ее части в матке, разрывы мягких тканей родовых путей и др.

Профилактика осложнений сводится к систематическому наблюдению за беременной, соблюдению правильного режима питания, своевременному направлению в родовспомогательное учреждение.

Роды проводятся в соответствии с принципами, принятыми для ведения родов при клинически узком тазе.

Родившийся ребенок должен быть тщательно обследован, так как, кроме проявлений гипоксии, у крупных детей нередко наблюдаются родовые

травмы. Следует своевременно выявлять признаки гемолитической болезни, нарушения углеводного обмена и других расстройств у детей, родившихся от матерей, больных диабетом.

При нормальном уходе и вскармливании крупные (и гигантские) дети развиваются правильно.