ПЛОДОРАЗРУШАЮШИЕ ОПЕРАЦИИ

ПЛОДОРАЗРУШАЮШИЕ ОПЕРАЦИИ

Плодоразрушающими операциями называются оперативные вмешательства,
посредством которых достигается уменьш ение объема и размеров плода. Н е­
обходимость в выполнении плодоразрушающих операций возникает в случа­
ях, когда извлечение через естественные родовые пути неуменыиенного в
размерах плода невозможно или представляет больш ой риск для здоровья
матери.

Плодоразрушающие операции были известны задолго до нашей эры и вплоть до
конца XIX века имели широкое применение в акушерской практике. Операции выполня­
лись не только на мертвом, но и часто на живом плоде, так как кесарево сечение
вследствие высокой материнской смертности не обладало преимуществами перед плодо­
разрушающими операциями.

В современном акушерстве плодоразрушающие операции производятся ред­
ко и только при наличии мертвого плода. К наиболее типичным вмешатель­
ствам относятся следующие:
1. Уменьшение объема предлежащей или последующей (при тазовых предле­
жаниях) головки. Операция носит название краниотомии и осуществляется пу­
тем перфорации головки, разрушения и удаления мозга.
2. Операции, посредством которых плод извлекается по частям, называются
эмбриотомией. К ним относятся декапитация и экзентерация (эвентерация, эвис-
церация).
3. Операции, при которых уменьшение объема плода достигается за счет
увеличения взаимоподвижности отдельных его частей. К ним относятся спонди-
лотомия и клейдотомия.
Плодоразрушающие операции п о к а з а н ы в следующих случаях:
1) наличие несоответствия между размерами плода и таза матери (крупный
плод, гидроцефалия, патологические вставления головки, сужение таза, попереч­
ное положение плода):
2) необходимость экстренного родоразрешения роженицы с мертвым плодом
(угрожающий разрыв матки, кровотечение при преждевременной отслойке нор­
мально расположенной плаценты, эклампсия).

У с л о в и я для выполнения плодоразрушающих операций:
1) мертвый плод;
2) размер истинной акушерской конъюгаты более 7 см, т. е. отсутствие абсо­
лютного сужения таза, при котором невозможно извлечение даже уменьшенно­
го в размерах плода;
3) раскрытие маточного зева не менее 6 см;
4) отсутствие плодного пузыря;
5) применение наркоза, необходимого для обезболивания операции, устра­
нения отрицательных переживаний роженицы, а также расслабления брюшной
стенки матки.

КРАНИОТОМИЯ

Краниотомия — операция, при которой нарушается целостность черепа пло­
да с целью уменьшения его объема и последующего извлечения. Краниотомия
включает 3 отдельные операции: 1) перфорация головки; 2) эксцеребрация (раз­
рушение и удаление мозга); 3) краниоклазия (извлечение краниокластом перфо­
рированной и освобожденной от мозга головки).
Краниотомия является наиболее распространенной плодоразрушающей опе­
рацией.
П о к а з а н и я к краниотомии: 1) несоответствие между размерами плода и
таза матери, обусловленное различными причинами; 2) невозможность извлечения
последующей головки плода (например, при гидроцефалии); 3) тяжелое состоя­
ние роженицы, требующее немедленного родоразрешения.
У с л о в и я , необходимые для выполнения этой операции, такие же, как и
для других видов плодоразрушающих операций. Имеется только одно отли­
чие — для выполнения краниоклазии раскрытие маточного зева должно быть
полное или почти полное.
Как указывалось, краниотомия состоит из 3 отдельных операций. Из них
только первая — перфорация головки — является неотъемлемой частью крани­
отомии. Все 3 операции производятся в тех случаях, когда показано немедлен­
ное родоразрешение. Если показаний к немедленному родоразрешению нет, то
выполняется только перфорация или перфорация с разрушением и удалени­
ем мозга. Наиболее часто в практическом акушерстве используется перфо­
рация головки, которая показана в большинстве случаев при родоразреш е-
нии женщин с мертвым плодом в целях профилактики повреждений родовых
путей.
Операция производится в операционной под наркозом. Перед операцией тща­
тельно дезинфицируются наружные половые органы, внутренняя поверхность
бедер и передняя брюшная стенка роженицы, проводится катетеризация моче­
ного пузыря.
Перфорация головки. При выполнении перфорации головки во всех случа­
ях необходимо строгое соблюдение двух правил:
1) операция производится под контролем зрения, т. е. после введения ш иро­
ких акушерских зеркал;
2) головка фиксируется не только через переднюю брюшную стенку, но и за
счет захвата кожи головки двумя пулевыми или двузубыми щипцами.

Перфорация головки осуществляется специальными инструментами — перфо­
раторами. В настоящее время используются в основном два вида перфораторов:
ножницеобразный и трепановидный.
Ножницеобразные перфораторы. Принцип их действия основан на сочета­
нии прокола черепа с последующим разрезом его стенок. Инструмент пред­
ставляет собой остроконечные ножницы с перекрещивающимися короткими
браншами, режущие края которых обращены в противоположные стороны, что
позволяет резать изнутри кнаружи. К этому виду перфораторов относится наи­
более распространенный копьевидный перфоратор Бло (рис. 120, а). Инстру­
мент имеет обоюдоострые бранши, которые в закрытом виде складываются
в виде копья.
Трепановидные перфораторы. Они сконструированы по принципу работы бу­
рава или трепана, что дает возможность производить перфорацию головки не
только в области швов или родничков, но и в области костей черепа, что не
всегда удается при использовании ножницеобразных перфораторов. Наиболее
известна у нас в стране модель трепановидного перфоратора Н. Н. Феноменова.
Перфоратор Феноменова состоит из двух частей: полого металлического цилин­
дра и металлического стержня-бурава, на одном конце которого расположен
буравовидный наконечник, а на другом — рукоятка в виде перекладины. Перфо­
ратор вводится в цилиндре, что предохраняет родовые пути от возможного
повреждения инструментом.
Т е х н и к а о п е р а ц и и . Перед перфорацией предлежащей головки  производится влагалищное обследование для уточнения наличия
условий, необходимых для выполнения операции, и выбора места на головке
для перфорации. Наиболее удобны для перфорации: при затылочном вставле­
нии — область заднего (малого) родничка или сагиттального (стреловидного)
шва; при разгибательных вставлениях — область переднего (большого) роднич­
ка (при переднеголовном), лобного шва или глазницы (при лобном) и рта (при
лицевом); при различных других патологических вставлениях — любое место,
прилежащее к раскрытому маточному зеву и обеспечивающее возможность
проникновения в полость черепа.
Операция включает 3 момента: 1) обнажение головки; 2) рассечение мягких
тканей головки; 3) собственно перфорация.
Первый момент. Головку обнажают при помощи введения двух длинных и
широких зеркал, при необходимости можно ввести плоские зеркала и в боковые
отделы влагалища.
Второй момент. Двумя пулевыми (или двузубыми) щипцами захватывают
кожу головки в месте намеченной перфорации. Между наложенными щипцами
образуется кожная складка, которую рассекают ножницами на расстоянии 2—3 см.
Кожные лоскуты отсепаровываются на некоторое расстояние в стороны, что пре­
дупреждает повреждение тканей матери, если произойдет соскальзывание перфо­
ратора.
Третий момент. К обнаженной кости черепа или родничку (шву) вплотную
подводится острие перфоратора так, чтобы его ось была строго перпендикуляр­
на поверхности черепа, и производится собственно перфорация. При использо­
вании перфоратора Феноменова это достигается путем нажима на рукоятку пер­
форатора с одновременным вращением ее в одну сторону (слева направо); при
применении перфоратора Бло производятся буравящие движения в обе сторо­
ны. Категорически запрещается делать прокалывающие и толкающие движения
перфоратором в связи с опасностью соскальзывания инструмента и ранения

органов. Перфоратор Феноменова образует в кости перфорационное отверстие
около 2,5 см, не нуждающееся в дополнительном расширении. При применении
перфоратора Бло увеличение размеров перфорационного отверстия достигается
разведением бранш в нескольких направлениях.
Перфорация последующей головки — операция более трудная .
После рождения туловища головка обычно находится высоко над входом в таз
или только в него вступает. Затылочная кость — наиболее удобное для перфора­
ции место — не всегда доступна. В этом случае для облегчения доступа один из
ассистентов должен фиксировать головку снаружи, через переднюю брюшную
стенку, а другой — отводить туловище в сторону, противоположную затылку.
Чаще всего затылок бывает обращен кпереди, к симфизу, поэтому туловище
плода отводят кзади. Перфоратор проводят подкожно со стороны шеи в той
части, которая находится уже вне влагалища. Далее перфоратор под контролем
руки, находящейся во влагалище, продвигают под кожей до тех пор, пока он не
подойдет к основанию черепа в области большого затылочного отверстия, через
которое производится перфорация головки.
Извлечение перфорированной последующей головки обычно производится
простым надавливанием на головку сверху. В редких случаях требуется приме­
нение краниокласта.
Эксцеребрация. Разрушение и удаление мозга желательно производить во
всех случаях краниотомии, так как это способствует быстрому уменьшению
величины головки.
Т е х н и к а о п е р а ц и и . Через перфорационное отверстие в полость чере­
па вводится специальный инструмент — глубокая ложечка с тупыми краями, с
помощью которой разрушают и вычерпывают мозг. Для более полного опорож­
нения черепа иногда применяют вымывание разрушенных мозговых масс сте­
рильным изотоническим раствором натрия хлорида через наконечник с двой­
ным током жидкости, введенный в полость черепа.
После выполнения эксцеребрации в зависимости от особенностей акушер­
ской ситуации выполняют краниоклазию (при наличии показаний и условий
для этой операции) или роды предоставляются естественному течению. В после­
днем случае при наличии неполного раскрытия маточного зева можно приме­
нить операцию наложения кожно-головных щипцов. Для этого влагалищные
зеркала удаляют, а пулевые щипцы, наложенные на головку, оставляют, бранши
щипцов сближают, завязывают марлевым бинтом, к которому подвешивается
груз в 300—500 г. Эта операция позволяет ускорить раскрытие маточного зева.
Пулевые щипцы, наложенные на кожу головки, прикрывают острые края пер­
форационного отверстия и этим защищают мягкие ткани родового канала от
повреждений.
К р ан и о кл ази я. Краниоклазией называется операция извлечения перфори­
рованной и уменьшенной в объеме головки плода с помощью специального
инструмента — краниокласта .
Краниоклазия выполняется в тех случаях, когда после перфорации и эксце­
ребрации головки имеются показания для срочного окончания родов и есть
условия для извлечения плода. Основным условием для краниоклазии является
полное или почти полное раскрытие маточного зева. Остальные условия — те
же, что для краниотомии.
Краниокласт Брауна состоит из двух перекрещивающихся ветвей длиной
40 см. Каждая ветвь имеет 3 части: ложку, замок, рукоятку. Ложки имеют изгиб,
соответствующий тазовой кривизне. Одна из ложек сплошная и имеет поперечные

бороздки на выпуклой поверхности. Она предназначена для введения в полость
черепа и называется внутренней ложкой. Другая ложка — наружная — представ­
ляет собой окончатую рамку, в которую помещается более узкая внутренняя
ложка. Замок состоит из шпенька со шляпкой на внутренней ветви и вырезки
для наружной ветви. Замыкание ветвей происходит при вкладывании шпенька
в вырезку. Замок легко закрывается только в том случае, если наружная ветвь
ложится спереди (сверху) на внутреннюю. Рукоятки ветвей прямые, имеют
боковые крючки и специальное приспособление, состоящее из винта и гайки
для плотного замыкания ветвей. Винт свободно соединяется ш арниром с вы ­
резкой, находящейся на конце рукоятки внутренней ветви. Конец рукоятки
наружной ветви имеет вырезку, служащую для вкладывания в нее винта. После
наложения краниокласта его ложки крепко сжимаются путем завинчивания
гайки на рукоятках.
Т е х н и к а о п е р а ц и и . Операция краниоклазии состоит из 3 моментов:
1) введение и размещение ложек; 2) замыкание ветвей; 3) извлечение плода.
Первый момент. Перед введением первой, внутренней, ложки во влагалище
частично вводится рука. Под ее контролем через перфорационное отверстие в
головке внутренняя ложка краниокласта вводится в полость черепа как можно
глубже таким образом, чтобы ее выпуклая сторона была обращена к лицу или,
в крайнем случае, к затылку плода. После введения внутренней ложки ее
рукоятку передают ассистенту. Вторую, наружную, ложку вводят по тем же
правилам: под контролем частично введенной во влагалище руки, следя за тем,
чтобы край маточного зева не оказался зажатым между головкой и краниокла-
стом. Ветви вводятся правой рукой, левая является рукой-проводником при
введении и наружной, и внутренней ложек. Наружная ложка накладывается на
наружную поверхность головки соответственйо положению ложки, введенной
в полость черепа.
Второй момент. Чтобы замкнуть ветви краниокласта, следует надеть вырез­
ку замка наружной ветви на шпенек внутренней ветви. После этого на рукоятки
надевают сжимающий винт и завинчивают его до отказа. Введенной во влагали­
ще рукой проверяют правильность наложения краниокласта. Правильно нало­
женный краниокласт должен плотно сжимать лицевую часть черепа, где кости
соединены значительно прочнее, или, в крайнем случае, затылочную часть.
Третий момент. Направление тракций зависит от местоположения головки
плода. Тракции производятся соответственно направлению проводной оси таза с
учетом моментов естественного биомеханизма родов. При нахождении головки
во входе или в полости таза тракции производятся резко кзади, а затем при
опускании головки на тазовое дно изменяют направление тракций, для этого
рукоятки инструмента перемещают книзу, а затем кпереди. При выполнении
тракций необходимо избегать форсированных поворотов, поворот головки сле­
дует стремиться осуществлять в краниокласте, а не краниокластом. Отказ от
подражания нормальному биомеханизму родов в надежде на легкое извлечение
уменьшенной головки плода обычно лишь затягивает и нередко осложняет опе­
рацию повреждениями родовых путей.
Краниокласт снимают, как только головка выведена из половой щели, даль­
нейшее извлечение плода производится обычным способом.
Осложнения краниотомии в большинстве случаев связаны с травмой органов и
тканей матери. Повреждения могут быть нанесены перфоратором при его соскаль­
зывании с головки плода. При этом могут произойти травмы стенок влагалища,
мочевого пузыря, уретры, прямой кишки и т. п. Подобные повреждения могут

возникнуть также при ранении матки перфоратором при слишком глубоком его
введении в полость рта или орбиту. Причиной повреждения мягких тканей
могут явиться также острые осколки костей черепа. Тяжелые повреждения ро­
довых путей, вплоть до отрыва шейки матки от влагалищных сводов, могут
быть следствием неправильного наложения краниокласта, когда наружной его
ветью захвачен какой-либо участок мягких тканей родового канала. Кроме того,
повреждения материнских тканей могут быть обусловлены несвоевременным
выполнением вмешательства. При недостаточном раскрытии маточного зева из­
влечение головки краниокластом может привести к серьезным повреждениям
родовых путей и массивному кровотечению. Запоздалое вмешательство при на­
личии признаков перерастяжения нижнего сегмента, длительном прижатии мяг­
ких тканей головкой плода является неблагоприятным в связи с возможным
разрывом нижнего сегмента матки и образованием свищей (мочеполовых, пря-
мокишечно-половых) после родов.

ЭМБРИОТОМИЯ

Эмбриотомией называются операции, при которых производится извлече­
ние плода не только уменьшенного в размере, но и расчлененного на отдель­
ные части. В зависимости от того, в каком месте производится расчленение
плода, различают декапитацию — отделение головки от туловища плода и эк-
зентерацию (эвисцерацию, эвентерацию) — удаление внутренностей из груд­
ной и брюшной полостей.
Декапитация. Декапитацией называется операция, при которой головка пло­
да отделяется от туловища с целью последующего
извлечения плода.
П о к а з а н и е м для декапитации является за­
пущенное поперечное положение плода. У с л о в и я
для выполнения операции:
1) полное или почти полное раскрытие маточ­
ного зева: 2) отсутствие плодного пузыря; 3) дости­
жимость шеи плода для исследующей руки; 4) от­
сутствие абсолютного сужения таза, при котором
плод невозможно извлечь и после декапитации.
Подготовка роженицы и ее положение на опе­
рационном столе такие же, как при других влага­
лищных операциях. Операция выполняется под нар­
козом.
Декапитация производится декапитационным
крючком Брауна . Он состоит из 3 час­
тей: крючка, стержня, рукоятки. На конце крючка
имеется утолщение в виде круглой пуговки. Руко­
ятка сделана в виде перекладины. Длина инстру­
мента около 30 см.

Первый момент. Для того чтобы ввести декапитационный крючок, выполня­
ются следующие манипуляции: 1) ассистент захватывает выпавшую ручку и
оттягивает ее вниз и в сторону, противоположную той, где расположена головка,
пока плечевой пояс и шея плода не опустятся ниже и шея не станет доступной
для наложения на нее декапитационного крючка; 2) акушер вводит всю руку в
родовые пути до шеи плода; 3) указательный и средний пальцы заводят за шею
сзади и захватывают ее, большой палец захватывает шею спереди; это удобнее
сделать, если в родовые пути введена рука, обращенная к головке плода (при
первой позиции — правая, при второй — левая).
Декапитационный крючок вводят по ладонной поверхности внутренней руки
и надевают его сверху на шею плода. Крючок должен быть обращен к крестцу,
т. е. в направлении указательного и среднего пальцев руки.
Второй момент. Ассистент фиксирует головку снаружи через брюшную стен­
ку, с другой стороны головка фиксируется внутренней рукой, лежащей на шее
плода. После этого врач, производящий операцию, сильно тянет инструмент на
себя и книзу. Крючок при этом плотно ложится на позвоночник, а затем частич­
но проскальзывает между двумя позвонками и хорошо здесь фиксируется. Н а­
ружная рука за рукоятку поворачивает крючок по продольной оси на 90° то в
одну, то в другую сторону, пока не произойдет перелом позвоночника, который
распознается по характерному хрусту. После этого головка соединяется с туло­
вищем только мягкими тканями. Влечением за крючок или за выпавшую ручку
мягкие ткани шеи низводят как можно ниже и рассекают длинными ножницами
с закругленными краями, пока головка полностью не отделится от туловища.
Декапитация на этом заканчивается, и крючок выводят из родовых путей.
Третий момент. После декапитации туловище плода легко извлекается потяги­
ванием за ручку. Оставшаяся в матке головка может быть извлечена следующим
образом. Ассистент фиксирует головку над входом в малый таз. Во влагалище
вводят зеркала, головка захватывается крепкими двузубцами и с их помощью
извлекается. Для извлечения головки может быть использован и другой прием: в
матку вводится рука и головка захватывается пальцем, введенным в рот плода.
Чтобы облегчить выведение головки, ассистент осторожно надавливает на нее
через переднюю брюшную стенку в направлении входа в малый таз.
О с л о ж н е н и я . Грубые манипуляции (особенно при наличии перерастяну-
того и истонченного нижнего сегмента) могут стать причиной разрыва матки.
Значительно реже матка травмируется тупым концом декапитационного крюч­
ка. Повреждения мягких тканей родовых путей и даже органов малого таза
возможны при неосторожном пересечении ножницами тканей шеи плода.
Экзентерация (эвисцерация, эвентерация). Экзентерация — операция уда­
ления внутренностей из грудной и брюшной полостей плода с целью уменьше­
ния их объема.
П о к а з а н и е м для операции служит значительное увеличение объема
туловища плода, например при асците, гидротораксе, спленогепатомегалии и др.
Иногда экзентерация производится при запущенном поперечном положении пло­
да, когда не достигается шея плода и невозможно выполнить декапитацию.
У с л о в и я для экзентерации те же, что и для других плодоразрушающих
операций, причем основным из них является полное или почти полное раскры­
тие маточного зева.
Т е х н и к а о п е р а ц и и . Выбор места перфорации зависит от того, какая
область непосредственно предлежит к маточному зеву и является наиболее до­
ступной. Перфорация грудной полости производится обычно в одном из межре-

берных промежутков с помощью перфоратора Бло. Образовавшееся перфораци­
онное отверстие расширяют в обе стороны посредством раздвигания бранш
перфоратора. Иногда для увеличения размеров отверстия иссекаются 2—3 со­
седних ребра ножницами. Перфорация брюшной стенки производится с помо­
щью длинных ножниц. Во время манипуляций ассистент должен фиксировать
тело плода снаружи через переднюю брюшную стенку.
Разрушение внутренних органов грудной или брюшной полостей производят
пальцем, введенным в перфорационное отверстие, которым отделяют органы от
места их прикрепления. После этого удаление органов производится пальцем или
с помощью инструментов. Если необходимо извлечь тело плода, разделенное на
две части, то вслед за экзентерацией производят рассечение позвоночника.

СПОНДИЛОТОМИЯ. КЛЕЙДОТОМИЯ

Спондилотомия — операция, заключающаяся в рассечении позвоночника.
Это редкая операция, чаще использующаяся как вспомогательное вмешатель­
ство при экзентерации, выполняемой при запущенном поперечном положении
плода в связи с отсутствием условий для декапитации. Для выполнения спонди-
лотомии необходим декапитационный крючок Брауна и длинные тупоконечные
ножницы.
Т е х н и к а о п е р а ц и и . После завершения экзентерации в полость тулови­
ща под контролем внутренней руки вводится до позвоночника декапитационный
крючок. Когда пуговчатое утолщение крючка достигнет верхнего края позвоноч­
ника в грудном или поясничном отделе, то с помощью пальцев внутренней руки
крючок поворачивают кзади и насаживают его на позвоночник подобно тому, как
это делается при декапитации. Далее проверяют надежность захвата позвоночни­
ка во избежание соскальзывания и про­
изводят вращательные движения вокруг
продольной оси крючка в обе стороны до
тех пор, пока не произойдет вывих или
перелом позвоночника. Сдвоенное тело
плода извлекают потягиванием за нало­
женные на мягкие ткани туловища двузуб­
цы или каждую половину тела извлекают
отдельно после пересечения ножницами
оставшихся на крючке Мягких тканей пло­
да .
Клейдотомия — операция рассечения
ключицы, направленная на уменьшение
окружности плечевого пояса плода. Эта
операция обычно выполняется как вспо­
могательная после одной из плодоразру­
шающих операций. В исключительно ред­
ких случаях клейдотомия производится
на живом плоде при затруднении выведе­
ния плечиков у крупного плода. Пересе­
ченная или сломанная ключица срастается
в течение нескольких дней без каких-либо

последствий для дальнейшего развития ре­
бенка.
Т е х н и к а о п е р а ц и и . Ассистент отво­
дит родившуюся головку кзади и в сторону
для того, чтобы оперирующий врач мог дос­
тичь двумя пальцами переднюю ключицу
плода. По ладонной поверхности руки до се­
редины ключицы подводятся бранши длин­
ных тупоконечных ножниц. Под контролем
пальцев, один из которых расположен над
ключицей, а другой — в подключичной ямке,
разрезают ножницами кожу, а затем рассека­
ют ключицу. При необходимости операция
производится и с другой стороны .
Ведение родильниц после плодораз­
рушающих операций. Плодоразрушающие
операции опасны серьезными осложнения­
ми, связанными с повреждением внутренних
половых органов и органов малого таза (м о­
чевого пузыря, уретры, прямой кишки и др.).
В связи с этим каждая родильница после
плодоразрушающей операции должна быть
тщательно обследована для исключения воз­
можных повреждений. С этой целью производится ручное обследование поло­
сти матки, позволяющее убедиться в целости ее стенок. С помощью зеркал
проводится осмотр шейки матки и стенок влагалища. В заключение выполня­
ется катетеризация мочевого пузыря для исключения повреждений мочевыво­
дящ их путей.