РЕДКИЕ ФОРМЫ ЭКТОПИЧЕСКОЙ БЕРЕМЕННОСТИ

РЕДКИЕ ФОРМЫ ЭКТОПИЧЕСКОЙ БЕРЕМЕННОСТИ

Интерстициальная трубная беременность. Встречается чрезвычайно ред­
ко, прерывается довольно поздно (на 3—4-м месяце) по типу наружного разрыва
плодовместилища, сопровождается обильным кровотечением и имеет ярко выра­
женную картину. Точный диагноз обычно устанавливается во время операции,

когда обнаруживают деформацию матки за счет выпячивания одного из ее углов,
высокое отхождение связочного аппарата со стороны поражения при косом рас­
положении дна матки. Перфорационное отверстие может иметь различные
размеры, но не имеет сообщения с полостью матки. Объем оперативного вмеша­
тельства — иссечение угла матки и наложение на рану двух рядов отдельных
швов: мышечно-мышечного и серозно-мышечного. Перитонизация осуществля­
ется с привлечением круглой маточной связки.
Яичниковая беременность. Встречается чрезвычайно редко. Плодное яйцо
может имплантироваться на поверхности яичника, что иногда связывают с эн-
дометриозом, или развиваться внутри фолликула.
Прогрессирующая беременность, как правило, не диагностируется. Прерыва­
ние ее сопровождается кровотечением разной степени выраженности, что и оп­
ределяет особенности клинической картины. Топическая диагностика возможна
только при лапароскопии или во время лапаротомии. Для яичниковой беремен­
ности характерны следующие признаки: интактная маточная труба; плодовме-
стилище, занимающее место яичника и имеющее связь с маткой посредством
собственной связки яичника. Лечение яичниковой беременности хирургическое:
от резекции яичника до удаления придатков.
Беременность в рудиментарном (зачаточном) роге матки. Представляет
большую редкость. Рудиментарный рог имеет недостаточно развитый мышеч­
ный слой и неполноценную слизистую оболочку. Прогрессирующая беремен­
ность диагностируется чрезвычайно редко. Заподозрить ее можно на основании
необычных данных внутреннего гинекологического исследования: увеличенная
матка (при сроках свыше 8 нед. несоответственно сроку задержки менструации)
отклонена в сторону; с противоположной стороны определяется опухолевидное
безболезненное образование мягковатой консистенции, связанное с маткой тол­
стой ножкой. Неоценимую помощь оказывает ультразвуковое исследование или
лапароскопия. Нарушение беременности происходит по типу наружного разры­
ва плодовместилища, сопровождается обильным кровотечением и требует экст­
ренного хирургического вмешательства. Объем операции — удаление рудимен­
тарного рога вместе с прилегающей маточной трубой.
Брюшная беременность. Первичная и вторичная брюшная беременность
встречается чрезвычайно редко. Прогрессирующая первичная беременность
практически не диагностируется, прерывание ее дает картину нарушенной
трубной беременности. С таким диагнозом больную обычно оперируют. Вто­
ричная брюшная беременность возникает, как правило, после трубного аборта.
Она может донашиваться до больших сроков, что представляет чрезвычайную
угрозу для жизни женщины. Плод при этом редко является жизнеспособным,
часто у плода обнаруживаются пороки развития. Вторичную брюшную бере­
менность можно заподозрить у женщин, имевших в ранние сроки эпизоды
болей внизу живота, сопровождавшиеся небольшими кровянистыми выделе­
ниями из влагалища. Типичны жалобы женщины на болезненные шевеления
плода. При наружном обследовании больной можно выявить неправильное
положение плода, четко прощупать мелкие части. Отсутствуют сокращения
плодовместилища, которые обычно определяются при пальпации. При внутрен­
нем обследовании женщины следует обратить внимание на смещение шейки
матки вверх и в сторону. В некоторых случаях можно отдельно от плодовмести­
лища пальпировать матку. Ультразвуковое сканирование выявляет отсутствие
стенки матки вокруг плодного пузыря. Лечение брюшной беременности в лю­
бые сроки только хирургическое. Характер оперативного вмешательства чрез­

вычайно широк и непредсказуем. Он зависит от срока беременности и места
имплантации плодного яйца. При ранних сроках прервавшейся брюшной бере­
менности достаточно небольшого иссечения тканей кровоточащего участка и
наложения нескольких швов. При больших сроках беременности ворсины пла­
центы глубоко проникают в подлежащую ткань, поэтому приходится вместе с
плацентой удалять плацентарную площадку: производить ампутацию или экс­
тирпацию матки, удалять придатки, производить резекцию кишки, ампутиро­
вать часть большого сальника.
В п о с л е о п е р а ц и о н н о м п е р и о д е для каждой больной, учитывая
общее состояние, вариант внематочной беременности и объем оперативного
вмешательства, намечается индивидуальный план лечения, включающий комп­
лекс следующих мероприятий: 1) общее воздействие на организм путем назна­
чения средств, повышающих неспецифические защитные силы, стимулирующих
гемопоэз, усиливающих анаболические процессы; 2) проведение курса физиоте­
рапии; 3) короткий курс гидротубаций при сохраненной трубе.
Отдаленные результаты лечения эктопической беременности нельзя считать
благоприятными. В 25—50% случаев женщины остаются бесплодными, в 5—
30% — имеют повторную трубную беременность. Наиболее благоприятный ре­
зультат дают органосохраняющие операции, произведенные с использованием
микрохирургической техники до нарушения трубной беременности.

ШЕЕЧНАЯ И ПЕРЕШЕЕЧНО-ШЕЕЧНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ

Шеечная и перешеечно-шеечная беременность — относительно редкое
осложнение беременности, являющееся вариантом дистальной эктопической бе­
ременности. При истинной шеечной беременности плодное яйцо развивается
только в шеечном канале. При шеечно-перешеечной беременности плодовмести-
лищем являются шейка матки и область перешейка. Шеечная и перешеечно­
шеечная локализация наблюдается в 0,3—0,4% случаев от всех вариантов экто­
пической беременности. Частота данной патологии составляет от 1 на 12 500 до
1 на 95 000 всех беременностей.
Шеечно-перешеечная и шеечная беременность представляет серьезную угро­
зу не только для здоровья, но и для жизни больной. Причиной смерти чаще
всего является кровотечение (в 75—85% случаев), реже — инфекция.
Возникновение дистальной эктопической беременности связывают со сле­
дующими причинами: невозможность или затруднение имплантации плодного
яйца в теле матки, связанные с неполноценностью эндометрия или с недоста­
точной зрелостью трофобласта; при наличии факторов, благоприятствующих
соскальзыванию бластоцисты в шеечный канал. Такие условия возникают у
женщин, имевших осложненное течение предыдущих родов и послеродового
периода, многократные аборты, оперативные вмешательства на матке, миому
матки, истмико-цервикальную недостаточность.
Трофобласт, а затем ворсины хориона плодного яйца, имплантировавшегося
в шейке и в области перешейка матки, пенетрируют слизистую оболочку и про­
никают в мышечный слой. Расплавление мышечных элементов и сосудов приво­
дит к кровотечению и нарушению развития беременности. В некоторых случаях
стенка шейки матки может оказаться полностью разрушенной, а ворсины хори­
она могут проникать в параметрий или во влагалище.

Ввиду отсутствия защитных механизмов, свойственных децидуальной обо­
лочке тела матки, стенка шейки матки довольно быстро разрушается развиваю­
щимся плодным яйцом. При истинной шеечной беременности этот процесс со­
вершается в пределах 8 (реже 12) нед. При перешеечно-шеечной локализации
беременность может существовать более длительное время: 16—20—24 нед.
Чрезвычайно редко патологическая дистальная эктопическая беременность мо­
жет донашиваться до срока родов.
К л и н и ч е с к а я к а р т и н а . Клинические проявления во многом опреде­
ляются сроком беременности и уровнем имплантации плодного яйца. Основным
проявлением шеечной беременности является кровотечение из половых путей
на фоне предшествующей задержки очередной менструации при отсутствии бо­
левого симптома. Кровотечение может быть умеренным, обильным или профуз-
ным. У многих женщин до начала кровотечения наблюдаются периодически
возникающие скудные, мажущего характера выделения крови. У некоторых бе­
ременных такие выделения появляются только в ранние сроки, а затем более
или менее продолжительное время беременность протекает без патологических
проявлений.
Д и а г н о с т и к а . Распознавание шеечной беременности представляет опре­
деленные трудности. Запоздалая диагностика шеечной беременности во многом
объясняется редкостью заболевания, поэтому врачи забывают о ней. Степень
затруднений, с которыми встречается врач при диагностике шеечной беременно^
сти, различна.
Довольно просто поставить диагноз истинной шеечной беременности 8—12-
недельного срока, если имплантация произошла в нижней или средней части
шейки. В типичных случаях речь идет о беременных, имевших в анамнезе роды
и аборты, которые поступают в стационар с кровотечением разной степени
выраженности. Общее состояние больной соответствует объему кровопотери.
При осмотре с помощью зеркал обнаруживают эксцентрическое расположение
наружного зева, а у ряда больных на влагалищной части шейки матки заметна
сеть расширенных венозных сосудов. При бимануальном исследовании шейка
матки представляется шарообразно увеличенной, мягкой консистенции, и на
ней в виде «шапочки» находится маленькое, более плотное тело матки, сразу же
за наружным зевом пальпируется плодное яйцо, плотно связанное со стенками
шейки матки; попытка отделить его с помощью пальца или инструмента сопро­
вождается усилением кровотечения.
Труднее поставить диагноз шеечной беременности, при которой ложе плодо­
вместилища располагается в верхней части шеечного канала. В подобных случа­
ях больные также могут отмечать скудные выделения крови с ранних сроков
беременности, а затем возникает сильное кровотечение без болевого симптома.
При осмотре с помощью зеркал не выявляются патологические изменения
шейки, которая оказывается цианотичной, как при обычной беременности, с
центральным расположением наружного зева. При бимануальном исследова­
нии нужно обратить внимание на короткую влагалищную часть шейки, выше
которой в расширенной верхней части шейки с прилегающим более плотным
телом матки располагается плодовместилище. Данные гинекологического иссле­
дования, таким образом, не являются показательными, поэтому в подобных
ситуациях правильный диагноз чаще всего устанавливается при УЗИ или вы­
скабливании (иногда повторном) матки. Проводя эту операцию, врач должен
обратить внимание на следующие моменты: 1) расширение наружного зева про­
исходит очень легко, но сопровождается сильным кровотечением; 2) нет ощуще­ния прохождения инструментом внутреннего зева; 3) удаление плодного яйца
осуществляется с трудом и не приводит к остановке кровотечения; 4) после
опорожнения плодовместилища кюреткой можно ощутить углубление («нишу»)
в месте бывшего прикрепления плодного яйца; подтвердить наличие «ниши» и
истончения стенки шейки можно, войдя пальцем в шеечный канал.
Значительные трудности представляет диагностика шеечно-перешеечной бе­
ременности, так как типичные симптомы, связанные с изменениями шейки мат­
ки (эксцентрическое расположение наружного зева, баллонообразное расшире­
ние шейки матки при незначительном увеличении тела матки), в таких случаях,
как правило, отсутствуют. Заподозрить это осложнение беременности можно на
основании периодически возобновляющихся кровотечений, которые с увели­
чением срока беременности становятся все более обильными. В I триместре
беременности нередко обращает на себя внимание тот факт, что повторяющи­
еся кровотечения не сопровождаются болями (тело матки интактно) и плод­
ное яйцо не изгоняется. При внимательном гинекологическом исследовании
можно обнаружить укорочение влагалищной части шейки матки, размягченную
расширенную верхнюю часть, сливающуюся с более плотным телом матки, ко­
торое не соответствует сроку беременности. Приступая к удалению плодного
яйца и выскабливанию стенок плодовместилища, следует всегда помнить, что
данная манипуляция может оказать неоценимую помощь для диагностики как
шеечной, так и шеечно-перешеечной беременности. Затруднение при эвакуации
плодного яйца, продолжающееся и даже усиливающееся кровотечение, выявле­
ние кратерообразного углубления в стенке плодовместилища — вот те ориентиры,
которые помогают распознать данную патологию.
Перешеечно-шеечная беременность во II триместре не имеет патогномонич-
ных симптомов. Чем больше срок беременности, тем чаще картина перешеечно­
шеечной беременности имеет сходство с клиническими проявлениями предле­
жания плаценты. Правильный диагноз нередко устанавливается после рождения
плода. Задержка последа или его частей требует инструментального или (реже)
пальцевого вхождения в матку, при котором внимательный врач обнаруживает
перерастяжение и истончение нижнего сегмента шейки и интактное тело матки.
В последние годы большую помощь для своевременной диагностики шееч­
ной и перешеечно-шеечной беременности оказывает ультразвуковое исследова­
ние. УЗИ позволяет определить колбовидное расширение шейки матки, превы­
шающее по размерам тело матки. У некоторых женщин в расширенном шеечном
канале не только визуализируется плодное яйцо, но и регистрируется сердечная
деятельность эмбриона.
Л е ч е н и е . Лечение больных с шеечной и перешеечно-шеечной беременно­
стью в настоящее время может быть только хирургическим. К операции следует
приступать сразу же, как только установлен диагноз. Малейшее промедление в
действиях врача таит угрозу гибели больной от профузного кровотечения.
Операцией выбора является экстирпация матки.