РОДОРАЗРЕШАЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ

РОДОРАЗРЕШАЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ

К родоразрешающим операциям относятся влагалищные и абдоминальные
оперативные вмешательства, позволяющие быстро закончить роды живым пло­
дом. К влагалищным родоразрешающим операциям относятся операции нало­
жения акушерских щипцов, вакуум-экстракция плода, извлечение плода за тазо­
вый конец. Абдоминальное родоразрешение производится с помощью операции
кесарева сечения. Подходы к применению различных родоразрешающих опера­
ций в современном акушерстве в значительной степени определяются с позиций
перинатальной охраны плода. В большинстве случаев в целях получения полно­
ценного ребенка предпочтение отдается абдоминальному родоразрешению по­
средством операции кесарева сечения. В связи с неблагоприятными исходами
для плода в современном акушерстве редко применяются вакуум-экстракция плода
и операция извлечения плода за тазовый конец. Необходимость применения

акушерских щипцов в плановом порядке нередко вытесняется выбором кесарева
сечения. В то же время для экстренного родоразрешения наложение акушерских
щипцов во многих случаях является операцией выбора.

АКУШЕРСКИЕ ЩИПЦЫ

Акушерскими щипцами называется инструмент, предназначенный для извле­
чения плода за головку. Операция наложения акушерских щипцов является ро­
доразрешающей операцией, при которой плод искусственно извлекается через
естественные родовые пути с помощью специального инструмента.

Акушерские щипцы были изобретены в начале XVII века шотландским врачом
Чемберленом, который сохранял свое изобретение в строгой тайне, и оно не стало
достоянием акушерской практики. Приоритет в изобретении акушерских щипцов по
праву принадлежит французскому хирургу Пальфину, который в 1723 г. опубликовал
свое сообщение. Инструмент и его применение быстро получили широкое распростра­
нение. В России шипцы впервые были применены в 1765 г. в Москве профессором
Эразмусом. В дальнейшем в развитие теории и практики операции наложения акушер­
ских щипцов большой вклад внесли отечественные акушеры Н. М. Маскимович-Амбо-
дик, А. Я. Крассовский, И. П. Лазаревич, Н. Н. Феноменов.

В современном акушерстве, несмотря на нечастое применение этой опера­
ции, она имеет важное практическое значение, так как при некоторых акушер­
ских ситуациях является операцией выбора (рис. 108).
С т р о е н и е а к у ш е р с к и х щ и п ц о в . Основная модель щипцов, при­
меняемая в нашей стране, это щипцы Симпсона—Феноменова. Щ ипцы состоят
из двух ветвей (или ложек) — правой и левой. Каждая ветвь состоит из 3 частей:
собственно ложка, замковая часть и рукоятка. Собственно ложка делается окон-
чатой, а рукоятка — полой, чтобы уменьшить массу щипцов, которая составляет
около 500 г. Общая длина инструмента 35 см, длина рукоятки с замком — 15 см,
ложки — 20 см. Ложка имеет так называемые головную кривизну и тазовую.
Головная кривизна воспроизводит окружность головки плода, а тазовая — крест­
цовую впадину, соответствуя до известной степени проводной оси таза. В щип­
цах Симпсона—Феноменова расстояние между наиболее отдаленными точками
головной кривизны ложек при замыкании щипцов составляет 8 см, верхушки
щипцов находятся на расстоянии 2,5 см. Существуют модели щипцов только с
одной, головной, кривизной (прямые щипцы Лазаревича).
Замок служит для соединения ветвей. Строение замков неодинаково в раз­
личных моделях щипцов: замок может быть свободно подвижным, умеренно
подвижным, неподвижным и вовсе неподвижным. Замок в щипцах Симпсона —
Феноменова имеет простое строение: на левой ветви имеется выемка, в которую
вставляется правая ветвь. Такое строение замка обеспечивает умеренную под­
вижность ветвей — ложки не расходятся кверху и книзу, но имеют подвижность
в стороны. Между замком и рукояткой на наружной стороне щипцов имеются
боковые выступы, которые называются крючками Буша. Когда щипцы сложены,
крючки Буша представляют надежную точку опоры, позволяющую развивать
большую силу при тракциях. Кроме того, крючки Буша служат опознавательным
знаком правильности сложения ложек щипцов. При складывании ложек крючки
Глава 52 Родоразрешающие операции 447

Рис. 108. Акушерские щипцы:
a — Лазаревича (модель 1891), 6 — английские щипцы Симпсона;
в — французские щипцы Левре, г — немецкие щипцы Негеле;
д — щипцы Симпсона—Феноменова
4 4 8 Ч а с т ь 3. ОПЕРАТИВНОЕ АКУШЕРСТВО

должны симметрично лежать в одной плоскости. После введения ложек и
замыкания замка плоскость, в которой лежат крючки Буша, соответствует попе­
речному или одному из косых размеров таза, в котором расположены соб­
ственно ложки щипцов. Рукоятки щипцов прямолинейные, наружная их поверх­
ность ребристая, что предупреждает скольжение рук хирурга. Внутренняя
поверхность рукояток гладкая, в связи с чем при сомкнутых ветвях они плот­
но прилегают друг к другу. Ветви щипцов различаются по следующим призна­
кам: 1) на левой ветви замок и пластинка замка находятся сверху, на правой —
снизу; 2) крючок Буша и ребристая поверхность рукоятки (если щипцы лежат
на столе) на левой ветви обращены влево, на правой — вправо; 3) рукоятка
левой ветви (если щипцы лежат на столе и рукоятками направлены к хирургу)
обращена к левой руке, а рукоятка правой ветви — к правой руке хирурга.
Левая ветвь всегда левой рукой вводится в левую половину таза, правая —
правой рукой в правую половину таза.
К другим наиболее известным моделям щипцов относятся: 1) щипцы Лазаре­
вича (русская модель), имеющие одну головную кривизну и неперекрещиваю-
щиеся ложки; 2) щипцы Левре (французская модель) — длинные щипцы с двумя
кривизнами, перекрещивающимися рукоятками и винтовым замком, который
наглухо завинчивается; 3) немецкие щипцы Негеле, соединяющие в себе основ­
ные качества моделей щипцов Симпсона—Феноменова (английские щипцы) и
Левре.
П о к а з а н и я к н а л о ж е н и ю а к у ш е р с к и х щ и п ц о в . Наложение
щипцов применяется в случаях, когда требуется срочное окончание родов в
периоде изгнания и имеются условия для выполнения этой операции. Выделя­
ются 2 группы показаний: связанные с состоянием плода и состоянием матери.
Нередко наблюдаются их сочетания.
Показанием для наложения щипцов в интересах плода является гипоксия,
развившаяся вследствие различных причин (преждевременная отслойка нор­
мально расположенной плаценты, выпадение пуповины, слабость родовой дея­
тельности, поздний гестоз, короткая пуповина, обвитие пуповины вокруг шеи
и др.). Акушер, ведущий роды, отвечает за своевременность диагностики гипок­
сии плода и выбора адекватной тактики ведения роженицы, в том числе опреде­
ление способа родоразрешения.
В интересах роженицы наложение щипцов производят по следующим показа­
ниям: 1) вторичная слабость родовой деятельности, сопровождающаяся оста­
новкой поступательного движения плода в конце периода изгнания; 2) тяжелые
проявления позднего гестоза (преэклампсия, эклампсия, выраженная гипертен­
зия, не поддающаяся консервативной терапии); 3) кровотечение во II периоде
родов, обусловленное преждевременной отслойкой нормально расположенной
плаценты, разрывом сосудов при оболочечном прикреплении пуповины; 4) бо­
лезни сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации; 5) расстройства
дыхания вследствие заболеваний легких, требующие исключения потуг; 6) забо­
левания общего характера, острые и хронические инфекции, высокая темпера-
тура у роженицы. Наложение акушерских щипцов может потребоваться рожени­
цам, перенесшим накануне родов хирургическое вмешательство на органах
брюшной полости в связи с невозможностью мышц брюшного пресса обеспе­
чить полноценные потуги. Применение акушерских щипцов в некоторых случа­
ях может быть показано при туберкулезе, заболеваниях нервной системы, по­
чек, органов зрения (наиболее частым показанием для наложения щипцов
является миопия высокой степени).
Глава 52. Родоразрешающие операции 449
Таким образом, показания для наложения акушерских щипцов в интересах
роженицы могут быть обусловлены необходимостью срочного окончания ро­
дов или необходимостью исключения потуг. Перечисленные показания во
многих случаях являю тся сочетанными, требующими экстренного окончания
родов в интересах не только матери, но и плода. П оказания для наложения
акушерских щипцов не специфичны для этой операции, они могут явиться
показаниями и для других операций (кесарево сечение, вакуум-экстракция
плода, плодоразрушающие операции). Выбор родоразрешающей операции во
многом зависит от наличия определенных условий, позволяющих выполнить
конкретную операцию. Эти условия имеют существенные различия, поэтому в
каждом случае необходима их тщ ательная оценка для правильного выбора
способа родоразрешения.
У с л о в и я д л я н а л о ж е н и я а к у ш е р с к и х щ и п ц о в . При нало­
жении щипцов необходимы следующие условия:
1. Живой плод. В случае гибели плода и наличия показаний для экстренного
родоразрешения выполняются плодоразрушающие операции, в редких экстре­
мальных случаях — кесарево сечение. Акушерские щипцы при наличии мертво­
го плода противопоказаны.
2. Полное раскрытие матогного зева. Отступление от этого условия немину­
емо приведет к разрыву шейки матки и нижнего сегмента матки.
2. Отсутствие плодного пузыря. Это условие вытекает из предыдущего, так
как при правильном ведении родов при наступлении полного раскрытия маточ­
ного зева плодный пузырь должен быть вскрыт.
4. Головка плода должна находиться в узкой гасти полости или в выходе из
малого таза. При других вариантах положения головки применение акушер­
ских щипцов противопоказано. Точное определение положения головки в м а­
лом тазу возможно только при влагалищном обследовании, которое обяза­
тельно производится перед наложением акушерских щипцов. Если нижний
полюс головки определяется между плоскостью узкой части малого таза и
плоскостью выхода, то это означает, что головка находится в узкой части
полости малого таза. С точки зрения биомеханизма родов такое положение
головки соответствует внутреннему повороту головки, который будет завер­
шен, когда головка опустится на тазовое дно, т. е. в выход из малого таза. При
головке, находящейся в узкой части полости малого таза, сагиттальный (стре­
ловидный) шов располагается в одном из косых размеров таза. После того как
головка опустится на тазовое дно, при влагалищном обследовании сагитталь­
ный шов определяется в прямом размере выхода из малого таза, вся полость
малого таза выполнена головкой, его отделы не доступны для пальпации. При
этом головка закончила внутренний поворот, затем следует следующий м о­
мент биомеханизма родов — разгибание головки (если имеет место передний
вид затылочного вставления).
5. Головка плода должна соответствовать средним размерам головки доно­
шенного плода, т. е, не быть чрезмерно большой (гидроцефалия, крупный или
гигантский плод) или слишком маленькой (недоношенный плод). Это связано с
размерами щипцов, которые подходят только для головки доношенного плода
средних размеров, применение их в противном случае становится травматиче­
ским для плода и для матери.
6. Достатогные размеры таза, позволяющие пройти извлекаемой щипцами
головке. При узком тазе щипцы являются весьма опасным инструментом, поэто­
му их применение противопоказано.

15 Заг 384
450 Ч а с т ь 3 ОПЕРАТИВНОЕ АКУШЕРСТВО

Операция наложения акушерских щипцов требует наличия всех перечислен­
ных условий. Приступая к родоразрешению с помощью щипцов, акушер должен
иметь четкое представление о биомеханизме родов, которому придется искусст­
венно подражать. Необходимо ориентироваться в том, какие моменты биомеха­
низма родов головка уже успела проделать и какие ей предстоит совершить с
помощью щипцов. Щ ипцы являются влекущим инструментом, заменяющим не­
достающую силу потуг. Применение щипцов с другими целями (исправление
неправильных вставлений головки, заднего вида затылочного вставления) как
исправляющего и ротационного инструмента давно исключено.
П о д г о т о в к а к н а л о ж е н и ю а к у ш е р с к и х щ и п ц о в . Щипцы
накладываются в положении роженицы на операционном столе (или на рахма-
новской кровати) на спине, с ногами, согнутыми в коленных и тазобедренных
суставах. Перед операцией должны быть опорожнены кишечник и мочевой пу­
зырь, продезинфицированы наружные половые органы. Перед операцией про­
водится тщательное влагалищное обследование с целью подтверждения наличия
условий для наложения щипцов. В зависимости от положения головки опреде­
ляется, какой вариант операции будет применен: полостные акушерские щипцы
при головке, находящейся в узкой части полости малого таза, или выходные
акушерские щипцы, если головка опустилась на тазовое дно, т. е. в выход из
малого таза.
Применение наркоза при наложении акушерских щипцов желательно, а во
многих случаях обязательно. У повторнородящих (как исключение) выходные
акушерские щипцы могут быть наложены без анестезии. Операция полостных
акушерских щипцов требует применения наркоза, так как введение ложек, одна
из которых «блуждает» в малом тазу, является сложным моментом операции,
особенно при сопротивлении мышц тазового дна, которое устраняется с помо­
щью наркоза. Кроме того, во многих случаях применение акушерских щипцов
обусловлено необходимостью исключения потужной деятельности у роженицы,
что может быть достигнуто только при адекватной анестезии. Наркоз требуется
и для обезболивания этой операции, что само по себе очень важно. При нало­
жении щипцов применяется ингаляционный, внутривенный наркоз или пуден­
дальная анестезия.
В связи с тем, что при извлечении головки плода в щипцах возрастает риск
разрыва промежности, наложение акушерских щипцов, как правило, сочетается
с перинеотомией.
Выходные акушерские щипцы. Выходными акушерскими щипцами назы ­
вается операция, при которой щипцы накладываются на головку плода, находя­
щуюся в выходе малого таза. При этом головка завершила внутренний поворот,
и последний до ее рождения момент биомеханизма родов осуществляется с
помощью щипцов. При переднем виде затылочного вставления головки этим
моментом является разгибание головки, а при заднем виде — сгибание с после­
дующим разгибанием головки. Выходные акушерские щипцы называются также
типичными в отличие от полостных, атипичных, щипцов.
Техника наложения как типичных, так и атипичных щипцов включает следу­
ющие моменты: 1) введение ложек, которое всегда осуществляется в соответ­
ствии со следующими правилами: первой вводится левая ложка левой рукой в
левую сторону («три левых»), второй — правая ложка правой рукой в правую
сторону («три правых»); 2) замыкание щипцов; 3) пробная тракция, позволяю­
щая убедиться в правильном наложении щипцов и отсутствии угрозы их со­
скальзывания; 4) собственно тракции — извлечение головки щипцами в соответ­
Глава 52 Родоразрешающие операции 451

ствии с естественным биомеханизмом родов; 5) снятие щипцов в порядке,
обратном их наложению: первой снимается правая ложка правой рукой, вто­
рой — левая ложка левой рукой.
Т е х н и к а н а л о ж е н и я в ы х о д н ы х а к у ш е р с к и х щ и п ц о в
п р и п е р е д н е м в и д е з а т ы л о ч н о г о в с т а в л е н и я . Первый мо­
мент — введет е ложек. Сложенные щипцы кладут на стол, чтобы точно опре­
делить левую и правую ложки. Первой вводится левая ложка (рис. 109, а), так
как при замыкании щипцов она должна лежать под правой, в противном случае
замыкание будет затруднительным. Левую ложку акушер берет в левую руку,
захватывая ее как писчее перо или смычок. Перед введением левой руки во
влагалище в левую сторону вводится четыре пальца правой руки для контроля
за положением ложки и защиты мягких тканей родовых путей. Рука должна
быть обращена ладонной поверхностью к головке и вводится между головкой и
боковой стенкой таза. Большой палец остается снаружи и отводится в сторону.
Рукоятка левой ложки перед ее введением устанавливается почти параллельно
правому паховому сгибу, верхушка ложки при этом находится у половой щели
в продольном (переднезаднем) направлении. Нижнее ребро ложки опирается на
I палец правой руки. Ложка вводится в половую щель осторожно, без насилия,
за счет подталкивания нижнего ребра I пальцем правой руки, и только отчасти
введению ложки способствует легкое продвижение рукоятки. По мере проник­
новения ложки вглубь рукоятка ее постепенно опускается вниз, к промежности.
Пальцами правой руки акушер помогает направлять ложку с таким расчетом,
чтобы она легла на головку сбоку в плоскости поперечного размера выхода
таза. О правильном положении ложки в тазу можно судить по тому, что крю ­
чок Буша стоит строго в поперечном размере выхода из таза (в горизонтальной
плоскости). Когда левая ложка правильно легла на головку, акушер извлекает
внутреннюю руку из влагалища и передает рукоятку левой ложки щипцов асси­
стенту, который должен ее удерживать не смещая. После этого акушер правой
рукой разводит половую щель и вводит 4 пальца левой руки во влагалище
вдоль правой его стенки. Второй вводится правая ложка щипцов правой рукой
в правую половину таза (рис. 109, б). Правая ложка щипцов всегда должна

Рис. 109. Наложение щипцов (выходных) при переднем виде затылочного вставления.
а — введение левой ложки; б — наложение правой ложки, в — замыкание щипцов
4 5 2 Ч а с т ь 3 ОПЕРАТИВНОЕ АКУШЕРСТВО

лежать на левой. П равильно нало­
женные щипцы захватываю т головку
через скулотеменную плоскость, лож ­
ки лежат несколько впереди ушей по
направлению от затылка через уши к
подбородку. При таком размещении
ложки захватываю т головку в наи­
большем ее поперечнике, линия ру­
кояток щипцов обращена к провод­
ной точке головки (рис. 110).
Рис. 110. Правильно наложенные Второй момент — замыкание щип­
выходные щипцы при переднем виде
цов (рис. 109, в). Отдельно введенные
затылочного вставления
ложки необходимо замкнуть так, что­
бы щипцы могли выполнить роль ин­
струмента для захвата и извлечения головки. Одноименной рукой берется каждая
из рукояток, при этом большие пальцы располагаются на крючках Буша, а ос­
тальные 4 обхватывают сами рукоятки. После этого надо сблизить рукоятки и
замкнуть щипцы. Для правильного замыкания требуется строго симметричное
расположение обеих ложек.
При замыкании ложек могут встретиться следующие затруднения: 1) замок
не закрывается, так как ложки размещены на головке не в одной плоскости,
вследствие чего замковые части инструмента не совпадают. Это затруднение
обычно легко устраняется при надавливании большими пальцами на боковые
крючки: 2) замок не закрывается, так как одна из ложек введена выше другой.
Глубжестоящую ложку перемещают несколько наружу, чтобы крючки Буша со­
впали друг с другом. Если, несмотря на это, щипцы не замыкаются, значит,
ложки наложены неправильно, их необходимо извлечь и наложить заново;
3) замок закрылся, но рукоятки щипцов расходятся. Это связано с тем, что
размер головки несколько превышает расстояние между ложками в головной
кривизне Сближение рукояток в этом случае вызовет сдавление головки, избе­
жать которого можно, заложив между ними сложенное полотенце или пеленку.
Замкнув щипцы, следует произвести влагалищное обследование и убедиться,
что щипцами не захвачены мягкие ткани, щипцы лежат правильно и проводная
точка головки находится в плоскости щипцов.
Третий момент — пробная тракция (рис. 111). Это необходимый провероч­
ный прием, позволяющий убедиться в правильном наложении щипцов и от­
сутствии угрозы их соскальзывания. Техника пробной тракции следующая:
правая рука обхватывает рукоятки щипцов сверху так, чтобы указательный и
средний пальцы лежали на боковых крючках; левая рука лежит сверху правой,
и ее указательный палец вытянут и соприкасается с головкой в области про­
водной точки. Правая рука осторожно делает первую тракцию. За тракцией
должны следовать щипцы, располагающаяся сверху левая рука с вытянутым
указательным пальцем и головка. Если при тракции расстояние между указа­
тельным пальцем и головкой увеличивается, это свидетельствует о том, что
щипцы наложены неправильно и в конце концов произойдет их соскальзы­
вание.
Четвертый момент — извлегение головки щипцами (собственно тракции).
При тракциях (рис. 112) щипцы обычно захватывают следующим образом:
правой рукой охватывают замок сверху, положив (при щипцах Симпсона —
Феноменова) III палец в щель между ложками над замком, а II и IV пальцы —
Глава 52 Родоразрешающие операции 453
на боковые крючки. Левой рукой обхватывают рукоятки щипцов снизу. Ос­
новная сила тракций развивается правой рукой. Существуют и другие спосо­
бы захвата щипцов. Н. А. Цовьянов предложил способ захвата щипцов, позво­
ляющий одновременно производить тракции и отведение головки в крестцовую
впадину (рис. 113). При этом способе II и III пальцы обеих рук акушера, сог­
нутые крючком, захватывают на уровне боковых крючков наружную и верх­
нюю поверхность инструмента, причем основные фаланги указанных пальцев с
проходящими между ними крючками Буша располагаются на наружной поверх­
ности рукояток, средние фаланги тех же пальцев — на верхней поверхности,
Рис. 111 Наложение выходных щипцов
при переднем виде затылочного вставления Пробная тракция-
a — расположение рук акушера, 6 — схема
Рис. 112. Выходные щипцы при переднем Рис. 113 Захватывание рукоятки щипцов
виде затылочного вставления по Цовьянову
454 Ч а с т ь 3. ОПЕРАТИВНОЕ АКУШЕРСТВО

а ногтевые фаланги — на верхней поверхности рукоятки противоположной лож ­
ки щипцов. IV и V пальцы, также несколько согнутые, захватываю т отходящие
от замка параллельные ветви щипцов сверху и продвигаются как можно выше,
ближе к головке. Большие пальцы, находясь под рукоятками, упираются в
среднюю треть нижней поверхности рукояток. Основная работа при таком
захвате щипцов приходится на IV и V пальцы обеих рук, особенно на ногтевые
фаланги. Давлением этих пальцев на верхнюю поверхность ветвей щипцов
головка отводится от лобкового сочленения. Этому же способствуют большие
пальцы, производящие давление на нижнюю поверхность рукояток, направляя
их кверху.
При извлечении головки щипцами необходимо учитывать направление трак-
ций, их характер и силу. Направление тракций зависит от того, в каком
отделе таза находится головка и какие моменты биомеханизма родов необхо­
димо воспроизвести при извлечении головки щипцами.
При переднем виде затылочного вставления извлечение головки при вы ­
ходных акушерских щипцах происходит за счет ее разгибания вокруг точки
фиксации — подзатылочной ямки. Первые тракции производятся горизонталь­
но до появления из-под лобковой дуги подзатылочной ямки. После этого
тракциям придают направление вверх (концы рукояток акушер направляет к
себе на лицо) для того, чтобы произош ло разгибание головки. Тракции дол­
жны производиться в одном направлении.
Недопустимыми являю тся качательные, вращательные, маятникообразные
движения. Тракция должна быть закончена в том направлении, в котором
была начата. Длительность отдельной тракции соответствует длительности
потуги, тракции повторяют с перерывами 30 —60 с. После 4 —5 тракций произ­
водят размыкание щипцов, чтобы уменьш ить сдавление головки. По силе
тракции имитируют схватку: каждая тракция начинается медленно, с нараста­
ющей силой и, достигнув максимума, постепенно угасая, переходит в паузу.
Тракции выполняются врачом стоя (реже сидя), локти акушера должны быть
прижаты к туловищу, что предупреждает развитие чрезмерной силы при извле­
чении головки.
Пятый момент — размыкание и снятие щипцов. Головка плода выводится в
щипцах или ручными приемами после снятия щипцов, которое в последнем
случае осуществляется после прорезывания наибольшей окружности головы.
Для снятия щипцов каждую рукоятку берут одноименной рукой, размыкают
ложки, затем раздвигают их и после этого ложки снимают так же, как они
накладывались, но в обратном порядке: первой снимается правая ложка, при
этом рукоятка отводится к левому паховому сгибу, второй снимается левая
ложка, ее рукоятка отводится к правому паховому сгибу.
Полостные акушерские щипцы. Полостные щипцы применяются в тех
случаях, когда головка находится в узкой части полости малого таза. Головке
предстоит в щипцах закончить внутренний поворот и совершить разгибание
(при переднем виде затылочного вставления). В связи с незавершенностью
внутреннего поворота сагиттальный (стреловидный) шов находится в одном из
косых размеров. Акушерские щипцы накладываются в противоположном косом
размере для того, чтобы ложки захватывали головку в области теменных буг­
ров. Наложение щипцов в косом размере таза представляет определенные труд­
ности. Более сложными по сравнению с выходными акушерскими щипцами
являются тракции, при которых завершается внутренний поворот головки на
45° и более, и только затем производится разгибание головки.
Глава 52 Родоразрешающие операции 455
Т е х н и к а н а л о ж е н и я п о л о с т н ы х а к у ш е р с к и х щ и п ц о в п р и
п е р е д н е м в и д е з а т ы л о ч н о г о в с т а в л е н и я , п е р в о й п о з и ц и и
п л о д а (рис. 114, а). При первой позиции сагиттальный шов находится в пра­
вом косом размере. Для того чтобы головка была захвачена ложками бипарие-
тально, щипцы необходимо наложить в левом косом размере.
Первый момент — введение ложек. При наложении полостных щипцов со­
храняется порядок введения ложек: первой вводится левая ложка левой рукой
в левую половину таза, второй вводится правая ложка правой рукой в правую
половину таза. Левая ложка вводится под контролем правой руки-проводника
в заднебоковой отдел таза и сразу размещается в области левого теменного
бугра головки; рукоятка щипцов передается ассистенту. Правая ложка должна
лечь на головку с противоположной стороны, в переднебоковом отделе таза,
куда ее невозможно ввести сразу, так как этому препятствует лобковая дуга.
Это препятствие преодолевается перемещением («блужданием») ложки. П ра­
вую ложку вводят обычным способом в правую половину таза, затем под кон­
тролем левой руки, введенной во влагалище, ложку перемещают кпереди, пока
она не установится в области
правого теменного бугра. П е­
ремещение ложки осуществля­
ется осторожным надавливани­
ем II пальца левой руки на ее
нижнее ребро, рукоятка щипцов
смещается несколько кзади и по
ходу часовой стрелки.
Второй момент — замыкание
щипцов — выполняется, когда
щипцы легли на головку бипари-
етально и находятся в левом ко­
сом размере таза.
Третий момент — пробная
тракция — выполняется так же,
как и при выходных акушерских
щипцах.
Четвертый момент — извле-
гение головки (собственно трак­
ции). Завершая внутренний по­
ворот, головка одновременно
проделывает два движения: она
все более продвигается книзу и
в то же время поворачивается
затылком кпереди. Головка дос­
тигает тазового дна, проделав
поворот против часовой стрел­
ки примерно на 45°, и распола­
гается сагиттальным швом в
прямом размере выхода из та­ Рис. 114. Полостные (атипичные) щипцы:
за. Для имитации естественного а — проводная точка (задний родничок) слева
биомеханизма тракции произ­ спереди, щипцы накладывают в левом косом
размере таза, б — сагиттальный шов в левом
водят сначала вниз и несколько
косом размере, щипцы накладывают в правом
кзади. По мере продвижения косом размере
4 5 6 Ч а с т ь 3. ОПЕРАТИВНОЕ АКУШЕРСТВО

головка вместе со щипцами будет проделывать поворот против часовой стрел­
ки, пока не достигнет тазового дна, где ложки расположатся в поперечном
размере. При этом активным должно быть только извлечение, вращение же
щипцов совершается вследствие самостоятельного поворота головки по мере
продвижения по родовому каналу. После того как головка достигла тазового
дна, дальнейшие тракции производятся так же, как при выходных акушерских
щипцах: сначала горизонтально до появления из-под лобковой дуги подзаты­
лочной ямки, затем кпереди вверх, чтобы произошло разгибание головки.
Пятый момент — размыкание и снятие щипцов — выполняется так же, как и
при выходных акушерских щипцах.
Т е х н и к а о п е р а ц и и п р и в т о р о й п о з и ц и и п л о д а . При вто­
рой позиции сагиттальный шов находится в левом косом размере, щипцы дол­
жны быть наложены в противоположном размере таза, т. е. в правом косом
(рис. 114, б).
Первый момент — введение ложек осуществляется в обычной последователь­
ности, т. е. первой вводится левая ложка, второй — правая. Для того чтобы
ложки легли в правом косом размере, в переднебоковом отделе таза должна
располагаться левая ложка, следовательно, в данном случае эта ложка будет
«блуждающей». После обычного введения в заднебоковой отдел таза левую
ложку перемещают кпереди. Правая ложка вводится сразу в необходимое поло­
жение — в заднебоковой отдел правой половины таза. В итоге ложки располага­
ются бипариетально в плоскости правого косого размера.
Второй и третий моменты операции выполняются типично.
Четвертый момент — собственно тракции — производятся так же, как и при
первой позиции. Различия заключаются в том, что по мере продвижения голов­
ка вместе с щипцами будет проделывать поворот не против, а по часовой стрел­
ке на 45°.
Пятый момент выполняется типично.
Т р у д н о с т и , в о з н и к а ю щ и е п р и н а л о ж е н и и а к у ш е р с к и х
щ и п ц о в . Затруднения при введении ложек могут быть связаны с узостью вла­
галища и резистентностью тазового дна, что требует рассечения промежности.
Иногда ложка щипцов встречает препятствие и не продвигается глубже, что мо­
жет быть обусловлено попаданием верхушки ложки в складку влагалища или (что
более опасно) в его свод. Ложку необходимо извлечь и затем ввести повторно при
тщательном контроле пальцами руки-проводника. Иногда затруднения при введе­
нии ложек вызываются резкой конфигурацией головки при возникшем несоот­
ветствии головной кривизны ложки изменившейся форме головки. Осторожно
преодолевая это затруднение, удается правильно ввести и наложить ложку.
В некоторых случаях могут встретиться трудности и при замыкании ложек,
обычно возникающие, если ложки лежат не в одной плоскости. В таких случаях
рукоятки щипцов нужно опустить кзади по направлению к промежности и попы­
таться замкнуть щипцы. Если это не удается, то под контролем пальцев, введен­
ных во влагалище, ложки перемещаются до тех пор, пока они не окажутся в
одной плоскости. Если и этот прием не приводит к цели, необходимо щипцы
извлечь и наложить повторно. Если рукоятки щипцов при попытке их замыка­
ния расходятся, это может быть обусловлено недостаточной глубиной введения
ложек, плохим обхватом головки в невыгодном направлении или чрезмерной
величиной головки. При недостаточной глубине введения ложек их верхушки
давят на головку и при попытке сжатия ложек могут произойти тяжелые по­
вреждения плода вплоть до перелома костей черепа. Затруднения при замыкании
Глава 52. Родоразрешающие операции 457

ложек возникают и в тех случаях, когда щипцы наложены не в поперечном, а в
косом и даже лобно-затылочном направлении. Неправильное положение ложек
связано с ошибками в диагностике местоположения головки в малом тазу и
расположения швов и родничков на голове, поэтому для его устранения необхо­
димо повторное влагалищное обследование и соответствующее перемещение или
повторное введение ложек.
Отсутствие продвижения головки при тракциях может зависеть от непра­
вильного их направления. Тракции всегда должны соответствовать направлению
проводной оси таза и биомеханизму родов.
При тракциях может произойти соскальзывание щипцов — вертикальное
(через головку наружу) или горизонтальное (вперед или назад). Причинами
соскальзывания щипцов являются неправильный захват головки, неправильное
замыкание щипцов, несоответствующие размеры головки плода (маленькая или
чрезмерно большая головка). Соскальзывание щипцов опасно возникновением
серьезных повреждений родовых путей: разрывов промежности, влагалища,
клитора, повреждений прямой кишки. Поэтому при первых признаках соскаль­
зывания щипцов (увеличение расстояния между замком щипцов и головкой при
продвижении ложек) необходимо прекратить тракцию, снять щипцы и нало­
жить их вновь, если для этого нет противопоказаний.
О с л о ж н е н и я . Применение акушерских щипцов с соблюдением условий и
техники операции обычно не вызывает каких-либо осложнений для матери и
плода. В отдельных случаях эта операция может быть причиной осложнений,
основными из которых являются следующие:
1. Повреждения родовых путей. К ним относятся разрывы влагалища и про­
межности, реже — шейки матки. Тяжелыми осложнениями являются разрывы
нижнего сегмента матки и повреждения тазовых органов: мочевого пузыря и
прямой кишки, обычно возникающие при нарушении условий наложения щип­
цов и правил техники операции. К редким осложнениям относятся повреждения
костных родовых путей — разрыв лобкового симфиза, повреждение крестцово-
копчикового сочленения.
2. Осложнения для плода. После наложения акушерских щипцов на мягких
тканях головки плода обычно наблюдается отечность с цианотичной окраской.
При сильном сжатии головки могут возникать гематомы. Сильное давление лож­
ки на лицевой нерв в области foramen stylomastoideum может вызвать парез лице­
вого нерва. Тяжелыми осложнениями являются повреждения костей черепа пло­
да, которые могут быть различной степени — от вдавлений костей до переломов.
Большую опасность для жизни плода представляют кровоизлияния в мозг.
3. Послеродовые инфекционные осложнения. Родоразрешение операцией на­
ложения акушерских щипцов не является причиной послеродовых инфекций,
однако увеличивает риск их развития, поэтому требует адекватной профилакти­
ки инфекционных осложнений в послеродовом периоде.
ВАКУУМ-ЭКСТРАКЦИЯ ПЛОДА

Вакуум-экстракция плода — родоразрешающая операция, при которой плод
искусственно извлекают через естественные родовые пути с помощью вакуум-
экстрактора. Принцип работы аппарата состоит в создании вакуумметрического
давления между внутренней поверхностью чашечки аппарата и головкой плода.
4 5 8 Ч а с т ь 3. ОПЕРАТИВНОЕ АКУШЕРСТВО

В современном акушерстве вакуум-экстракция плода имеет крайне ограниченное
применение в связи с неблагоприятными последствиями для плода. Вакуум-
экстракцию используют только в случаях, когда нет условий для выполнения
других родоразрешающих операций.
Применяемый в нашей стране вакуум-экстрактор Мальмстрема состоит из
набора 4 металлических чашечек диаметром 5 —8 см с закругленными краями и
вогнутой внутренней поверхностью. К чашечке прикреплена цепочка, при помо­
щи которой осуществляются тракции.
П о к а з а н и я м и к операции вакуум-экстракции плода являются слабость
родовой деятельности, не поддающаяся консервативной терапии; начавшаяся
асфиксия плода.
П р о т и в о п о к а з а н и я м и для проведения операции являются заболе­
вания, требующие выключения потуг (тяжелые формы позднего гестоза, деком-
пенсированные пороки сердца, миопия высокой степени, гипертоническая бо­
лезнь и др.), так как во время вакуум-экстракции плода требуется активная
потужная деятельность роженицы.
У с л о в и я м и для выполнения операции вакуум-экстракции плода являют­
ся: 1) полное раскрытие маточного зева; 2) отсутствие плодного пузыря; 3) со­
ответствие между размерами головки плода и размерами таза матери; 4) заты ­
лочное вставление головки; 5) живой, доношенный плод; 6) головка плода
фиксирована большим сегментом во входе в таз, в узкой части полости или в
выходе из малого таза. В двух последних случаях операцией выбора являются
акушерские щипцы.
Подготовка к операции типична для влагалищных операций. Общий наркоз
противопоказан, так как вакуум-экстракция плода предусматривает активное
участие роженицы. Непосредственно перед операцией производится влагалищ­
ное обследование для уточнения условий и определения направления тракций.
Т е х н и к а о п е р а ц и и в а к у у м — э к с т р а к ц и и п л о д а (рис. 115).
Чашечка вводится во влагалище боковой поверхностью в прямом размере таза
правой рукой акушера, указательный и большой пальцы левой руки при этом

Рис. 115. Наложение вакуум-экстрактора Мальмстрема (а) и первые тракции (б)
Глава 52. Родоразрешающие операции 459
раскрывают вход во влагалище. Затем чашечку поворачивают в поперечный раз­
мер и отверстием прижимают к головке плода, по возможности ближе к заднему
(малому) родничку. Чашечка присоединяется к электроотсосу, и в ней создается
отрицательное давление в 500—550 мм рт. ст. После этого приступают к тракци-
ям, которые выполняются синхронно с потугами в направлении, соответствую­
щем биомеханизму родов. При прорезывании теменных бугров ликвидируется
вакуум, чашечка отделяется от головки, после этого головка выводится ручными
приемами.
ИЗВЛЕЧЕНИЕ ПЛОДА ЗА ТАЗОВЫЙ КОНЕЦ

Извлечением плода за тазовый конец называется операция, посредством ко­
торой плод, рождающийся в одном из вариантов тазового предлежания, искус­
ственно, ручными приемами выводится из родового канала.
П о к а з а н и я м и к операции являю тся: 1) акушерская патология, тре­
бующая экстренного окончания родов (преждевременная отслойка нормально
расположенной плаценты, тяжелые формы позднего гестоза, выпадение пупо­
вины); 2) экстрагенитальные заболевания, требующие экстренного родораз­
решения (патология сердечно-сосудистой, дыхательной систем и др.); 3) и з­
влечение плода за тазовый конец после операции классического поворота
плода на ножку.
У с л о в и я м и , необходимыми для извлечения плода за тазовый конец, яв­
ляются следующие: 1) полное раскрытие маточного зева; 2) соответствие разме­
ров плода (головки) и таза матери; 3) отсутствие плодного пузыря. В некоторых
случаях (в отличие от операции наложения акушерских щипцов) извлечение
плода за тазовый конец может быть предпринято и при мертвом плоде, если
имеются серьезные показания для срочного окончания родов в интересах роже­
ницы.
Операция выполняется под наркозом после обычной для влагалищных опе­
раций подготовки.
Т е х н и к а о п е р а ц и и . Техника операции включает 4 этапа (рис. 116).
Первый этап — захватывание ножки и извлечение плода до пупочного кольца.
Извлечение производится за переднюю ножку, которую захватывают рукой та­
ким образом, чтобы большой палец располагался вдоль икроножных мышц, а
остальные обхватывали ножку спереди. При таком захвате голень лежит как бы
в шине, что предупреждает возможность ее перелома. По мере появления из
половой щели бедра его захватывают таким же образом второй рукой. Тракции
производят вниз и несколько на себя, необходимо следить за тем, чтобы ножка
сгибательной стороной поворачивалась кпереди. Извлекая бедро, акушер направ­
ляет туловище в косой размер таза. По мере извлечения ножки тракции посте­
пенно становятся горизонтальными, а после прорезывания ягодиц направляются
кверху. Прорезывание ягодиц осуществляется в соответствии с биомеханизмом
родов: после прорезывания передней ягодицы в задний паховый сгиб вводится
палец, который способствует боковому сгибанию позвоночника вокруг точки
фиксации (на передней подвздошной кости) и рождению задней, а затем пере­
дней ягодиц. После прорезывания ягодиц оба больших пальца располагают
вдоль крестца плода, а остальными обхватывают верхние отделы бедер, избе­
гая при этом опасного для плода надавливания пальцами на брюшную стенку.
4 6 0 Ч а с т ь 3 ОПЕРАТИВНОЕ АКУШЕРСТВО

Рис. 116. Извлечение плода за тазовый конец:
а — захватывание и извлечение ножки, б — захватывание ягодиц,
в — освобождение задней ручки: г — перевод переднего плечика кзади,
д — освобождение второй ручки; е — выведение головки
Глава 52. Родоразрешающие операции 461

При дальнейших влечениях происходит рождение нижней части туловища до
пупочного кольца. Вторая ножка при тракциях, как правило, выпадает самосто­
ятельно.
Второй этап — извлечение плода до уровня нижнего угла лопаток. Выделе­
ние этого этапа обусловлено тем, что с момента рождения плода до нижнего
угла передней лопатки головка плода вступает во вход в таз и прижимает пупо­
вину к костному кольцу. Поэтому дальнейшие манипуляции до рождения голов­
ки плода должны занять не более 5 мин.
Третий этап — освобождение ручек и четвертый — освобождение последую­
щей головки — выполняются так же, как классическое ручное пособие при тазо­
вых предлежаниях плода.
Извлечение плода при полном ножном предлежании. Первый этап из­
влечения (до пупка) начинают низведением обеих ножек плода. При дальней­
шем извлечении большие пальцы лежат вдоль икроножных мышц плода, а
остальные обхватывают голень спереди. Прорезывание ягодиц и последующие
этапы операции производят так же, как и при извлечении плода при неполном
ножном предлежании.
Извлечение плода при чистом ягодичном предлежании. Если яго­
дицы находятся над входом в таз, производят низведение передней ножки
и затем извлечение выполняется, как при неполном ножном предлежании.
Если произош ло вставление ягодиц в плоскость входа в таз, то извлечение
производится за паховые сгибы и часто
представляет значительные трудности. Во
влагалище вводят указательный палец
руки, которой врач лучше владеет, и распо­
лагают в паховом сгибе плода, обращенном
к лобку (рис. 117). Этим пальцем произво­
дят тракции круто вниз, ягодицы низводят
настолько, чтобы и во второй паховый
сгиб можно было подвести указательный
палец второй руки. Двумя пальцами легче
производить влечения. После нескольких
тракций ягодицы начинают врезываться,
ножки обычно выпадают самостоятельно.
Дальнейш ие манипуляции выполняю тся в
том же порядке, как и при извлечении за
ножки.
Извлечение плода при смешанном
ягодичном предлежании в основном вы ­
полняется так же, как и при ножных пред­
лежаниях. Некоторое различие будет толь­
ко на первом этапе извлечения, который
всегда начинается низведением ножки. Для
этого захватывается впереди лежащая нож ­
ка рукой, соответствующей позиции плода.
Низведением ножки смешанное ягодичное
предлежание переводится в неполное нож­
ное, и в дальнейшем манипуляции выпол­
няются так же, как при неполном ножном Рис. 117. Извлечение плода
предлежании. за ягодицы
4 6 2 Ч а с т ь 3 ОПЕРАТИВНОЕ АКУШЕРСТВО
Т р у д н о с т и и о с л о ж н е н и я п р и и з в л е ч е н и и п л о д а з а
т а з о в ы й к о н е ц . На первых этапах операции трудности обычно встречаются
при извлечении плода в чистом ягодичном предлежании. Затруднения при паль­
цевом извлечении ягодиц обусловлены тем, что нередко даже один палец трудно
ввести между ягодицами и плотно обхватывающими их стенками таза. При этом
не следует торопиться с пальцевым извлечением ягодиц, надо дождаться, пока
они под влиянием родовых сил опустятся как можно ниже. При неправильном
захвате ножки, когда палец врача оказывает давление не на паховую область, а
на бедро, возможен его перелом. Во избежание этого осложнения необходимо
осуществлять правильный захват плода за паховый сгиб.
Третий этап извлечения — освобождение плечевого пояса и ручек — нередко
сопровождается значительными трудностями. Трудности возникают при запроки­
дывании ручек, когда они теряют типичное расположение на грудке и отходят
вверх При этом ручки располагаются впереди лица, по бокам головки или запро­
кидываются за затылок (3 степени запрокидывания ручек). Запрокидывание ру­
чек обычно связано с техническими погрешностями выполнения операции (по­
пытки извлечения плода при неполном раскрытии маточного зева, извлечение
при узком тазе и др.). В некоторых случаях при нормальных размерах таза и
небольших размерах плода удается вывести запрокинутую ручку 2—4 пальцами
(или всей рукой), введенными со стороны спинки. Если этот прием не удается,
то приступают к другому приему — повороту плода в направлении запрокинутой
ручки, позволяющему исправить положение ручки. Если запрокидывается впе­
реди лежащая ручка, то после обычного освобождения задней ручки туловище
плода поворачивается таким образом, чтобы под симфизом прошла грудка пло­
да, а не спинка, как при неосложненном извлечении. После исправления поло­
жения ручки ее освобождают обычным способом.
Если запрокинутой окажется задняя ручка, то плод поворачивают вокруг его
продотьной оси в направлении, обратном происшедшему скручиванию, т. е.
спинкой под симфизом. Незапрокинутая передняя ручка оказывается сзади и
освобождается обычным путем. После этого выполняется еще один поворот
плода с тем, чтобы ранее запрокинутая, а теперь свободно лежащая спереди
ручка повернулась вновь кзади, где производят ее освобождение обычным спо­
собом
Затр\днения при извлечении ручек могут возникнуть при заднем виде плода,
возможность образования которого должна быть предупреждена во время из­
влечения ножек и туловища плода.
При извлечении последующей головки могут встретиться значительные труд­
ности. Технические погрешности при применении приема М орисо—Левре (от­
клонение туловища кпереди раньше образования точки фиксации на головке)
приводят к разгибанию головки. При возникновении разгибания головку стре­
мятся согнуть, для этого акушер вводит II или III палец в рот плода, а ассистент
надавливает на головку сверху. Трудности при освобождении головки встреча­
ются при попытке провести ее в прямом размере входа в малый таз, что вызы­
вает несоответствие размеров головки плода и таза матери. Плоскость входа в
малый таз головка плода может пройти только в том случае, если ее прямой
размер совпадает с поперечным или косым размером таза.
Операция извлечения плода за тазовый конец может сопровождаться трав-
матигескими повреждениями родовых путей матери: разрывами шейки матки,
промежности, иногда повреждениями сочленений малого таза. Еще в большей
степени операция травматигна для плода, у которого могут возникнуть различ­
Глава 52 Родоразрешающие операции 463

ные повреждения в области нижних и верхних конечностей, туловища и голов­
ки. Переломы костей нижних и верхних конечностей связаны с техническими
погрешностями и грубыми манипуляциями во время извлечения. Повреждения
туловища (внутренних органов, позвоночника) обычно встречаются при непра­
вильном его захвате. Наиболее неблагоприятные последствия для плода имеют
повреждения головки, сопровождающиеся переломами костей черепа, кровоиз­
лиянием в мозг. Исходы операции для плода в целом неблагоприятны, чем
объясняется ограниченное применение в современном акушерстве извлечения
плода за тазовый конец.
КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ
Кесарево сечение — акушерская операция, в ходе которой плод и послед
извлекаются из матки через искусственно созданный разрез в ее стенке. Термин
«кесарево сечение» (sectio caesarea) является сочетанием двух слов: secare —
резать и caceelere — рассекать.

Извлечение ребенка из чрева умершей матери путем разреза брюшной стенки и
матки производилось еще в глубокой древности. Однако прошли столетия, прежде чем
операция стала предметом научных исследований. В конце XVI века была опубликована
монография Fransois Rousset, в которой впервые подробно описывалась техника и пока­
зания к абдоминальному родоразрешению. До конца XIX столетия кесарево сечение
производилось в единичных случаях и почти всегда заканчивалось смертью женщины,
что в значительной степени было связано с ошибочной тактикой оставления незашитой
раны матки. В 1876 г. Г. Е. Рейн и Е. Рогго предложили после извлечения ребенка
удалять тело матки, что привело к существенному снижению материнской смертности.
Дальнейшее улучшение результатов операции было связано с внедрением в практику
трехэтажного маточного шва, впервые использованного F. Kehrer в 1881 г. для ушива­
ния разреза матки. С этого времени начинается более частое применение кесарева сече­
ния в акушерской практике. Снижение послеоперационной летальности привело к
появлению повторных операций, а также к расширению показаний к абдоминальному
родоразрешению. В то же время материнская и особенно перинатальная смертность
оставалась высокой. Только с середины 50-х годов XX столетия благодаря широкому
внедрению в практику антибактериальных препаратов, переливания крови, успехам ане­
стезиологического обеспечения операций, исходы кесарева сечения для матери и плода
значительно улучшились.

В современном акушерстве кесарево сечение — наиболее часто производи­
мая родоразрешающая операция. Частота ее в последние годы составляет 10—
15% от общего числа родов. Имеются сообщения о более высокой частоте
кесарева сечения в отдельных стационарах, особенно за рубежом (до 20% и
выше). На частоту этой операции влияют многие факторы: профиль и мощ ­
ность родовспомогательного учреждения, характер акушерской и экстрагени-
тальной патологии у госпитализированных беременных и рожениц, квалифи­
кация врачей и др. Увеличение частоты операций кесарева сечения в последние
годы связано с расширением показаний к оперативному родоразрешению в
интересах плода, что имеет значение для снижения перинатальной заболевае­
мости и смертности.
4 6 4 Ч а с т ь 3 ОПЕРАТИВНОЕ АКУШЕРСТВО

П о к а з а н и я к к е с а р е в у с е ч е н и ю . Выделяют абсолютные и отно­
сительные показания к кесареву сечению. Первыми в истории развития абдо­
минального родоразреш ения возникли абсолютные показания, которыми яв­
лялись такие акушерские ситуации, когда извлечь плод через естественные
родовые пути невозможно даже в уменьшенном виде (т. е. после плодоразру­
шающей операции). В современном акушерстве к абсолютным относятся так­
же показания, при которых другой способ родоразреш ения через естественные
родовые пути более опасен для матери, чем производство кесарева сечения, не
только в отношении жизни, но и с точки зрения инвалидности. Таким обра­
зом, среди абсолютных показаний можно выделить те, которые исключают
влагалищное родоразрешение, и те, при которых кесарево сечение являет­
ся методом выбора. Наличие абсолютных показаний требует бесспорного вы ­
полнения кесарева сечения, относительные показания нуждаются в веском их
обосновании.
В группу относительных показаний включены заболевания и акушерские
ситуации, которые неблагоприятно отражаются на состоянии матери и плода,
если родоразрешение проводится через естественные родовые пути.
Классификация показаний к кесареву сечению
А. Абсолютные показания:
I. Патология, исклюгающая влагалищное родоразрешение’.
1) сужение таза III и IV степеней, когда истинная акушерская конъюгата
составляет 7,5—8,0 см или меньше;
2) таз с резко уменьшенными размерами и измененной формой вследствие
переломов или других причин (кососмещение, ассимиляционные, спондилолис-
тетические факторы и др.);
3) таз с резко выраженными остеомиелитическими изменениями;
4) камни мочевого пузыря, блокирующие малый таз;
5) опухоли таза, шеечные миомы, опухоли яичников, мочевого пузыря, бло­
кирующие родовые пути;
6) выраженные рубцовые сужения шейки матки и влагалища;
7) полное предлежание плаценты.

II. Патология, при которой кесарево сегение является методом выбора:
1) неполное предлежание плаценты при наличии кровотечения;
2) преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты при от­
сутствии условий для срочного родоразрешения через естественные родовые
пути;
3) поперечное и устойчивое косое положение плода;
4) неполноценность рубца на матке (рубец на матке после корпорального ке­
сарева сечения, осложненное течение послеоперационного периода, свежий или
очень давний рубец, признаки истончения рубца на основании УЗИ);
5) мочеполовые и кишечно-половые свищи в прошлом и настоящем;
6) клиническое несоответствие размеров головки плода и таза матери;
7) эклампсия (при невозможности влагалищного родоразрешения в ближай­
шие 2 —3 ч);
8) резко выраженное варикозное расширение вен влагалища и наружных
половых органов;
9) угрожающий разрыв матки;
Глава 52 Родоразрешающие операции 465
10) рак шейки матки, влагалища, наружных половых органов, прямой кишки,
мочевого пузыря;
11) состояние агонии или смерть матери при живом и жизнеспособном плоде.
Б. Относительные показания:
1) анатомически узкий таз I и II степеней сужения в сочетании с другими
неблагоприятными факторами (тазовое предлежание плода, неправильные встав­
ления головки, крупный плод, переношенная беременность, мертворождение в
анамнезе и др.);
2) неправильные вставления головки — переднеголовное, лобное, передний
вид лицевого вставления, высокое прямое стояние сагиттального шва;
3) врожденный вывих бедра, анкилозы тазобедренного сустава;
4) рубец на матке после кесарева сечения или других операций с благопри­
ятным заживлением при наличии дополнительных акушерских осложнений;
5) угрожающая или начавшаяся гипоксия плода;
6) аномалии родовых сил (слабость родовой деятельности, дискоординиро-
ванная родовая деятельность), не поддающиеся консервативной терапии или
сочетающиеся с другими относительными показаниями;
7) тазовые предлежания плода;
8) случаи неполного предлежания плаценты при наличии других отягощаю­
щих моментов;
9) поздний гестоз легкой или средней степени тяжести, требующий родораз­
решения при отсутствии условий для его проведения через естественные родо­
вые пути;
10) переношенная беременность при отсутствии готовности организма бере­
менной к родам или в сочетании с другими акушерскими осложнениями;
11) угроза образования мочеполового или кишечно-полового свища;
12) возраст первородящей свыше 30 лет в сочетании с другими неблагопри­
ятными для естественного родоразрешения факторами;
13) отягощенный акушерский или гинекологический анамнез (мертворожде-
ния, невынашивание беременности, длительное бесплодие и т. п.);
14) крупный плод;
15) выпадение пуповины;
16) пороки развития матки;
17) экстрагенитальные заболевания, требующие быстрого родоразреш е­
ния при отсутствии условий для его проведения через естественные родовые
пути.

Большинство показаний для операции кесарева сечения обусловлены забо­
той о сохранении здоровья как матери, так и плода, т. е. являю тся смешанны­
ми. В некоторых случаях можно выделить показания с учетом интересов матери
и интересов плода. Например, кровотечение при полном предлежании плаценты
и нежизнеспособном плоде, любые показания при наличии мертвого плода, неко­
торые экстрагенитальные заболевания требуют выполнения кесарева сечения в
интересах матери. К показаниям, обусловленным интересами плода, относятся:
угрожающая или начавшаяся гипоксия плода, гемолитическая болезнь плода,
тазовые предлежания, лицевое вставление головки, многоплодная беремен­
ность. В современном акушерстве имеется тенденция к расширению показаний к
кесареву сечению в интересах плода. Успехи неонатологии в выхаживании недо- ‘
ношенных детей способствовали появлению показаний для кесарева сечения в

16 Зак 384
4 6 6 Ч а с т ь 3 ОПЕРАТИВНОЕ АКУШЕРСТВО
интересах недоношенного плода: тазовое предлежание плода при преждевремен­
ных родах, двойня с массой менее 2500 г и наличием тазового предлежания
одного из плодов.
Рассмотрим подробнее некоторые наиболее часто встречающиеся показания
к кесареву сечению.
Узкий таз продолжает оставаться одной из наиболее частых причин произ­
водства кесарева сечения. Выраженные степени анатомического сужения таза
встречаются редко и, являясь абсолютным показанием для кесарева сечения, не
представляют сложности для выбора способа родоразрешения. Вопрос о выпол­
нении кесарева сечения при III и IV степенях сужения таза обычно решается
заранее, и операция проводится в плановом порядке в конце беременности.
Гораздо труднее решить вопрос о способе родоразрешения при I и II степенях
сужения. В случаях сочетания с другими неблагоприятными факторами (круп­
ный плод, тазовое предлежание плода, переношенная беременность, первородя­
щая старшего возраста и т. п.) методом выбора становится кесарево сечение.
Однако нередко необходимость окончания родов операцией кесарева сечения
возникает только в процессе родов, когда выявляется клиническое несоответ­
ствие размеров головки плода и таза матери. Промедление с операцией в этом
случае опасно тяжелыми осложнениями: разрывом матки, гибелью плода, угро­
зой образования мочеполовых свищей. Таким образом, в ведении родов у роже­
ницы с узким тазом определяющее значение имеет выявление функционально­
го, клинически узкого таза, а при его наличии — немедленное родоразрешение
операцией кесарева сечения. С другой стороны, возникновение в родах клини­
чески узкого таза требует выяснения причины, что в ряде случаев позволяет
выявить гидроцефалию плода и избежать ненужного кесарева сечения, приме­
нив плодоразрушающую операцию.
Предлежание плаценты в настоящее время часто является показанием для
операции кесарева сечения. Абсолютным показанием является полное предле­
жание плаценты, при котором другие способы родоразрешения невозможны.
Неполное предлежание плаценты менее опасно, и при нем во многих случаях
возможно родоразрешение через естественные родовые пути. Определяющим в
выборе метода родоразрешения при неполном предлежании плаценты является
степень и интенсивность кровотечения. При значительном кровотечении (кро­
вопотеря более 250 мл) независимо от состояния плода кесарево сечение стано­
вится операцией выбора. Применявшиеся ранее операции при неполном пред­
лежании плаценты, как поворот плода на ножку при неполном раскрытии
маточного зева по Брекстону Гиксу, метрейриз, кожно-головные щипцы, полно­
стью утратили свое значение в современном акушерстве. Преимуществами кеса­
рева сечения перед влагалищными способами родоразрешения при предлежании
плаценты являются:
1) возможность его выполнения во время беременности и независимо от
периода родов;
2) кесарево сечение является более асептичным методом родоразрешения;
3) большая возможность спасения не только доношенных, но и недоношен­
ных, но жизнеспособных детей;
4) предлежание плаценты может сочетаться с истинным ее приращением, что
требует расширения объема оперативного лечения вплоть до экстирпации матки.
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты требует не­
медленного родоразрешения. В случае отсутствия условий для такового через
естественные родовые пути показана операция кесарева сечения независимо от
Глава 52 Родоразрешающие операции 467
состояния плода. Запоздалая диагностика и отсроченное оперативное вмешатель­
ство ведут к грозным для жизни матери осложнениям: маточно-плацентарной
апоплексии (матка Кувелера) и коагулопатическому кровотечению, которые яв­
ляются основными причинами материнской летальности.
Налигие рубца на матке после перенесенного кесарева сечения, разрыва или
перфорации матки, операции по поводу порока развития матки часто является
показанием для абдоминального родоразрешения. В то же время рубец на матке
принципиально не исключает возможность родоразрешения через естествен­
ные родовые пути. Повторное кесарево сечение показано в следующих случа­
ях: 1) сохранились показания, которые явились причиной предыдущего кесарева
сечения: 2) перерыв между кесаревым сечением и настоящей беременностью ме­
нее 1 года (неблагоприятным для состояния рубца считается также длительный
перерыв более 4 лет); 3) имелись осложнения послеоперационного периода, ухуд­
шающие заживление рубца на матке; 4) два и более кесарева сечения в анамнезе.
Абдоминальное родоразрешение безусловно необходимо при наличии явно
неполноценного рубца (по данным пальпации и ультразвукового исследования),
а также при возникновении в родах угрозы разрыва матки по рубцу. В редких
случаях, когда имелось корпоральное кесарево сечение в анамнезе, показано пла­
новое кесарево сечение в связи со значительной угрозой разрыва матки. В
современном акушерстве после вынужденного корпорального кесарева сечения,
как правило, производится стерилизация.
Перенесенный разрыв матки всегда служит показанием к кесареву сечению в
плановом порядке, однако такие операции являются редким исключением, так
как ушивание разрыва матки обычно выполняется со стерилизацией.
При консервативной миомэктомии в анамнезе кесарево сечение является
операцией выбора в тех случаях, когда разрез матки затрагивал все ее слои.
Наличие рубца после перфорации матки при искусственном аборте обычно не
требует планового кесарева сечения. Необходимость в абдоминальном родораз-
решении возникает в случае появления признаков угрозы разрыва матки в про­
цессе родов.
Высокая перинатальная смертность при косых и поперегных положениях пло­
да в случаях родоразрешения через естественные родовые пути обусловливает
применение кесарева сечения как метода выбора при живом плоде. Абдоми­
нальное родоразрешение производится в плановом порядке при доношенной
беременности. Классический наружновнутренний поворот плода с последующим
извлечением используется только в исключительных случаях. Кесарево сечение
бывает необходимым при запущенном поперечном положении и мертвом плоде,
если производство плодоразрушающей операции опасно в связи с возможно­
стью разрыва матки.
Лобное вставление, передний вид переднеголовного и лицевого вставлений, зад­
ний вид высокого прямого стояния сагиттального шва являются показаниями
для абдоминального родоразрешения при наличии доношенного плода. При
других вариантах неправильных вставлений головки вопрос о кесаревом сече­
нии решается положительно при сочетании с другими осложнениями беремен­
ности и родов (крупный плод, переношенная беременность, узкий таз, слабость
родовой деятельности и др.). В случаях, когда родоразрешение проводится через
естественные родовые пути, необходимо тщательное наблюдение за появлением
признаков несоответствия между размерами головки плода и таза матери. Дис­
пропорция между размерами головки плода и размерами таза матери при непра­
вильных вставлениях головки обусловливается также и тем, что эти вставления
468 Ч а с т ь 3. ОПЕРАТИВНОЕ АКУШЕРСТВО

нередко встречаются при различных формах сужения таза. Выявление призна­
ков клинически узкого таза требует немедленного абдоминального родоразре­
шения.
Роды в тазовом предлежании плода относятся к патологическим. Даже при
отсутствии большинства осложнений, присущих этим родам, в периоде изгнания
плоду всегда угрожает гипоксия и интранатальная гибель из-за сдавления пупо­
вины и нарушения маточно-плацентарного кровообращения. На благоприятный
исход родов можно надеяться только при самых оптимальных условиях течения
родового акта (средние размеры плода, нормальные размеры таза, своевремен­
ное излитие околоплодных вод, хорошая родовая деятельность). При сочетании
тазового предлежания с другими неблагоприятными факторами (сужение таза
I—II степени, старший возраст первородящей, крупный плод, переношенная бе­
ременность, преждевременное излитие вод, слабость родовой деятельности,
предлежание и выпадение пуповины, наличие позднего гестоза, неполного пред­
лежания плаценты и др.), когда родоразрешение через естественные родовые
пути не гарантирует рождение живого здорового ребенка, тазовое предлежание
является одним из важнейших компонентов сочетанных показаний к кесареву
сечению.
В настоящее время гипоксия плода занимает одно из ведущих мест среди
показаний к операции кесарева сечения. Гипоксия плода может являться основ­
ным, единственным показанием к абдоминальному родоразрешению или быть
одним из сочетанных показаний. Во всех случаях, когда заболевание матери
оказывает влияние на состояние плода, при появлении первых признаков ги­
поксии плода и отсутствии условий для срочного родоразрешения через есте­
ственные родовые пути необходимо проводить абдоминальное родоразрешение.
Сопутствующим показанием к кесареву сечению гипоксия плода может явиться
во многих акушерских ситуациях: при небольших сужениях таза, позднем гесто-
зе, тазовых предлежаниях плода и т. д. Особенно неблагоприятна в прогности­
ческом отношении гипоксия плода при слабости родовой деятельности, перена-
шивании беременности, у первородящих старшего возраста. В этих случаях
в еще большей степени выбор метода родоразрешения должен склоняться в
пользу кесарева сечения. Решение вопроса об абдоминальном родоразрешении
при появлении признаков гипоксии плода не должно быть запоздалым, поэтому
основным в этой проблеме является своевременная диагностика нарушений со­
стояния плода. При ведении рожениц группы высокого риска необходимо про­
водить комплексную оценку состояния плода с помощью кардиотокографии,
допплерометрин, амниоскопии, определения характера родовой деятельности
(наружная или внутренняя гистерография), определения КОС плода и рожени­
цы, исследования pH околоплодных вод.
Согетание беременности и миомы матки встречается менее чем в 1% случа­
ев, но при этом осложненное течение беременности и родов наблюдается при­
мерно в 60%. Наличие миомы матки часто сочетается с осложнениями, при
которых может потребоваться абдоминальное родоразрешение: поперечные и
косые положения плода, предлежание плаценты, слабость родовой деятельности
и др. Кроме того, неблагоприятное (шеечно-перешеечное) расположение узлов
создает непреодолимое препятствие для раскрытия шейки и продвижения плода.
Абдоминальное родоразрешение может стать необходимым в связи с осложне­
ниями миомы (нарушение питания или некроз узла), а также при других показа­
ниях, требующих хирургического лечения миомы. Таким образом, тактика веде­
ния родов у роженицы с миомой матки зависит, с одной стороны, от величины,
Глава 52 Родоразрешающие операции 469
топографии, количества и состояния миоматозных узлов, с другой — от особен­
ностей течения родового акта.
Аномалии родовой деятельности являются нередким осложнением родового
акта. Общеизвестно их неблагоприятное влияние на состояние плода. Поэтому
решение вопроса об абдоминальном родоразрешении при неэффективности кон­
сервативной терапии, слабой или дискоординированной родовой деятельности
не должно быть запоздалым, так как запоздалое родоразрешение резко увели­
чивает частоту асфиксии новорожденных. При неэффективности родостимули­
рующей терапии роль кесарева сечения значительно возросла в связи с тем, что
в последние годы в интересах охраны плода не используют вакуум-экстракцию
плода и извлечение плода за тазовый конец. Слабость родовой деятельности
является частым и существенным компонентом в сочетанных показаниях к ке­
сареву сечению при относительных степенях сужения таза, у первородящих
старшего возраста, при тазовых предлежаниях плода, перенашивании, гипоксии
плода, заднем виде затылочного вставления головки и т. п.
Поздний гестоз представляет опасность для матери и плода в связи с неиз­
бежным развитием хронической гипоксии, хронического нарушения перифери­
ческого кровообращения и развития дистрофических изменений в паренхима­
тозных органах, угрозой преждевременной отслойки нормально расположенной
плаценты. Своевременное прерывание беременности у больных с поздним гесто-
зом, при неэффективности его лечения, остается ведущим компонентом меро­
приятий в борьбе с тяжелыми последствиями этой патологии. Отсутствие усло­
вий для быстрого влагалищного родоразрешения в случаях, когда показано
прерывание беременности (при тяжелых формах гестоза, нарастании симптомов
на фоне проводимого лечения, длительном течении при неэффективности тера­
пии), является показанием для абдоминального родоразрешения. В то же время
следует учитывать, что кесарево сечение не является идеальным методом родо­
разрешения больных с поздним гестозом. Обычная кровопотеря при кесаревом
сечении 800—1000 мл нежелательна для этих больных в связи с имеющимся у
них дефицитом объема циркулирующей крови, гипопротеинемией, циркулятор­
ной гипоксией и т. д. Предрасположенность беременных с поздним гестозом к
развитию послеродовых воспалительных заболеваний возрастает после опера­
тивного родоразрешения.
Таким образом, кесарево сечение у больных с поздним гестозом применяется
как метод досрочного родоразрешения или как компонент реанимационных
мероприятий при тяжелых формах заболевания.
Заболевания внутренних органов, хирургигеская патология, нервно-психиге-
ские заболевания требуют прерывания беременности, если течение заболевания
резко ухудшается во время беременности и создает угрозу жизни женщины.
Кесарево сечение в этих случаях имеет преимущества перед влагалищным ро-
доразрешением, так как может быть произведено в любой момент, достаточно
быстро и независимо от состояния родовых путей. Иногда на выбор метода
родоразрешения оказывает влияние возможность произвести стерилизацию.
При экстрагенитальных заболеваниях часто выполняется малое кесарево сече­
ние — абдоминальное родоразрешение в сроки беременности до 28 нед., когда
плод является нежизнеспособным. Заключение о времени и способе прерыва­
ния беременности или об окончании родов абдоминальным путем вырабаты­
вается акушером совместно с врачом той специальности, к которой относится
данное заболевание.
4 7 0 Ч а с т ь 3. ОПЕРАТИВНОЕ АКУШЕРСТВО

К безусловным показаниям для родоразрешения путем операции кесарева
сечения относятся: изолированная или преобладающая митральная или аор­
тальная недостаточность, особенно при низких показателях минутного объема
сердца и работы левого желудочка; митральный стеноз, протекающий с повтор­
ными приступами отека легких или не купирующимся медикаментозными сред­
ствами отеком легких.
Косвенными показаниями к кесареву сечению служат активная фаза ревма­
тизма и бактериальный эндокардит. Противопоказаниями к абдоминальному
родоразрешению являются пороки сердца, сопровождающиеся легочной гипер­
тензией III степени, кардиомегалией, мерцательной аритмией, и пороки трех­
створчатого клапана, при наличии которых исход кесарева сечения неблагопри­
ятен.
При наличии гипертонической болезни у беременных или роженицы родо­
разрешение путем кесарева сечения применяется только при появлении цереб­
ральных симптомов (нарушение мозгового кровообращения) и отсутствии усло­
вий для немедленного родоразрешения через естественные родовые пути.
Абдоминальное родоразрешение показано при пневмонии с наличием ле­
гочного сердца, так как характерное для этого заболевания увеличение объема
циркулирующей крови дополнительно возрастает при каждой схватке за счет
притока крови из матки, что может привести к острой правожелудочковой
недостаточности. Вопрос о применении кесарева сечения может встать при
родоразрешении женщин, перенесших операцию на легких с удалением боль­
шого количества легочной ткани. Однако в большинстве случаев беременность
и роды у женщин, перенесших лобэктомию и пневмонэктомию, протекают
благополучно.
Родоразрешение беременных с сахарным диабетом обычно проводится дос­
рочно в сроки беременности 35—37 нед., когда плод достаточно жизнеспособен и
еще в незначительной степени подвергся токсическому воздействию ацидоза.
При наличии диабетической ретинопатии, гестозе, крупном плоде, гипоксии
плода, мертворождении в анамнезе, отсутствии эффекта от лечения сахарного
диабета, у первородящих, особенно старшего возраста, родоразрешение прово­
дится путем операции кесарева сечения.
В случае внезапной смерти женщины во время родов плод может быть из­
влечен живым в течение ближайших минут после смерти матери. Операция
проводится только в случаях, когда плод жизнеспособен. При этом выполняется
корпоральное кесарево сечение с соблюдением правил асептики.
П р о т и в о п о к а з а н и я к к е с а р е в у с е ч е н и ю . В настоящее время
большинство кесаревых сечений производится по совокупности относительных
показаний, среди которых ведущее значение имеют показания в интересах со­
хранения жизни ребенка. В связи с этим во многих случаях противопоказанием
к кесареву сечению является неблагоприятное состояние плода: анте- и интра-
натальная гибель плода, глубокая недоношенность, уродства плода, выраженная
или длительная гипоксия плода, при которой нельзя исключить мертворожде-
ние или постнатальную гибель.
Другим противопоказанием для абдоминального родоразрешения по относи­
тельным показаниям является инфекция в родах. К группе высокого риска по
развитию инфекционных осложнений относятся роженицы, имеющие длитель­
ный безводный период (более 12 ч), неоднократные влагалищные обследования
в родах (3 и более), длительный родовой акт (свыше 24 ч). При появлении
температуры, гнойных выделений из половых путей, изменений в анализах кро­
Глава 52 Родоразрешающие операции 471

ви, свидетельствующих о воспалении, роженица расценивается как имеющая
клинически выраженную инфекцию в родах.
В современных условиях принципиально положительно решен вопрос о воз­
можности кесарева сечения при инфицированных родах. Во время операции на
первый план выдвигается необходимость адекватных профилактических и ле­
чебных мероприятий, направленных на блокирование инфекционного процесса.
К ним относятся антибактериальная и детоксикационная терапия; бережная
оперативная техника с минимальной травматизацией тканей, хорошим гемоста­
зом, правильным наложением швов; в случаях выраженной инфекции выполня­
ется гистерэктомия. Во время операции сразу после извлечения ребенка могут
быть применены внутривенно большие дозы антибиотиков широкого спектра
действия (например, клафоран 2 г). Кроме того, в профилактике послеопераци­
онных септических осложнений важнейшее значение имеет грамотное ведение
послеоперационного периода: своевременная коррекция кровопотери, водно­
электролитных нарушений, кислотно-основного состояния, адекватная антибак­
териальная терапия, иммунокоррекция и т. д.
Таким образом, при выяснении противопоказаний к кесареву сечению надо
иметь в виду, что они имеют значение только в тех случаях, когда операция
проводится по относительным показаниям. Противопоказания следует также
учитывать, если родоразрешение операцией кесарева сечения является методом
выбора. При витальных показаниях к кесареву сечению в интересах матери
наличие противопоказаний теряет свое значение.
П о д г о т о в к а к о п е р а ц и и . При подготовке беременной к плановой
операции кесарева сечения проводится подробное обследование, включающее
исследование биохимических показателей крови, ЭКГ, определение группы кро­
ви и резус-фактора, исследование мазков на наличие гонококков, определение
степени чистоты влагалища, осмотр терапевтом и по показаниям — осмотр дру­
гими специалистами, накануне и в день операции необходим осмотр анестези­
ологом. Кроме того, при подготовке к плановой операции кесарева сечения
обязательно проводится комплексная оценка состояния плода (ультразвуковое
исследование, амниоскопия, кардиотокография). Во многих случаях перед опера­
цией требуется проведение санации влагалища. В случае экстренной операции
необходимо подробно собрать анамнез, включая аллергический и гемотранс-
фузионный, провести объективное обследование беременной или роженицы и
оценить состояние плода.
Следует помнить, что во всех случаях, когда кесарево сечение производится
по относительным показаниям, одним из основных условий для его выполнения
является живой и жизнеспособный плод. Другим условием является определе­
ние оптимального времени операции, когда хирургическое родоразрешение не
будет слишком поспешным вмешательством или, наоборот, запоздалым. Для
выполнения кесарева сечения необходимо также получить согласие матери на
операцию.
До операции проводится комплекс гигиенических мероприятий: сбриваются
волосы на лобке и животе, беременная или роженица моется в душе, опорожня­
ется кишечник и мочевой пузырь.
Предоперационная медикаментозная подготовка проводится в следующих
целях: 1) достижение психического покоя и устранение страха (барбитураты,
седуксен, реланиум); 2) предупреждение побочных влияний наркотических и
анестезирующих средств, устранение нежелательных нейровегетативных реак­
ций (атропин, метацин); 3) профилактика и лечение некоторых осложнений
472 Ч а с т ь 3. ОПЕРАТИВНОЕ АКУШЕРСТВО

беременности и родов (поздний гестоз, нарушение свертывания крови, кровоте­
чения и др.); 4) профилактика и лечение гипоксии плода.
В обеспечении операции участвуют бригада хирургов (оператор и 2 ассистен­
та), операционная сестра, анестезиолог, медицинская сестра-анестезистка, аку­
шерка, врач-неонатолог.
На операционном столе необходимо выпустить мочу катетером, какая бы ни
была уверенность в том, что мочевой пузырь пуст. Можно также ввести в пу­
зырь постоянный резиновый катетер. Брюшная стенка на достаточной площади
обрабатывается антисептическим раствором. Хорошие результаты дает трех­
кратная обработка брюшной стенки современными антисептиками — 0,5% рас­
твором роккала или дегмицида, йодопирона и др.
Т е х н и к а о п е р а ц и и к е с а р е в а с е ч е н и я . В настоящее время методи­
кой выбора является интраперитонеальное кесарево сечение с поперегньш разрезом
в нижнем сегменте матки. Эта методика обеспечивает относительно небольшую
травматизацию миометрия и хорошую перитонизацию раны, что создает благопри­
ятные условия для заживления и формирования полноценного рубца.
Так называемое классигеское (корпоральное) кесарево сечение, при кото­
ром тело матки рассекается продольно, в современном акушерстве применяет­
ся только в редких, исключительных случаях, например, при наличии миомы
матки и необходимости гистерэктомии, при операции на умершей женщине, при
интенсивном кровотечении. При продольном рассечении тела матки возникает
значительная травма мышечных волокон, сосудов, нервов, что препятствует
формированию полноценного рубца. Единственным преимуществом этой мето­
дики кесарева сечения является быстрота вскрытия матки и извлечения плода
(рис. 118).
Рис. 118. Классическое кесарево сечение:
а — наложение первого раяда швов; б — наложение второго ряда мышечно-мышечных швов
Глава 52 Родоразрешающие операции 473

К редко выполняемым относится также методика экстраперитонеалъного
кесарева сечения, при котором паравезикально или ретровезикально обнажают
нижний сегмент матки без вскрытия брюшины. Этот способ абдоминального
родоразрешения противопоказан при подозрении на разрыв матки, при преж­
девременной отслойке нормально расположенной плаценты, предлежании пла­
центы, варикозном расширении вен нижнего сегмента матки, наличии миомы
матки, необходимости выполнения стерилизации. Основным показанием для его
выполнения являются инфицированные роды. Однако надежды на абсолютное
избавление от инфекционных осложнений благодаря экстраперитонеальному до­
ступу к матке не оправдались, так как значительную роль в распространении
инфекции играют гематогенный и лимфогенный пути.
Кроме того, операция экстраперитонеального кесарева сечения технически
сложна, опасна серьезными осложнениями (кровотечение из предпузырной
клетчатки, травма мочевого пузыря, мочеточника) и во многих случаях сопро­
вождается нарушением целостности брюшины. В связи со всеми перечисленны­
ми особенностями экстраперитонеального кесарева сечения эта методика имеет
ограниченное применение.
Прежде чем перейти к описанию техники операции кесарева сечения, необ­
ходимо остановиться на особенностях анатомии и топографии матки в конце
беременности. Матка при доношенной беременности заполняет малый таз,
брюшную полость и своим дном упирается в нижнюю поверхность печени. По
форме матка представляет овоид, ротированный слева направо, т. е. левое ребро
и левая круглая маточная связка приближены к передней брюшной стенке, а
правое ребро матки — к заднебоковой. Дно матки покрыто спереди сальником и
поперечной ободочной кишкой, передняя поверхность тела матки и перешеек
свободны от петель кишечника и непосредственно прилегают к передней брюш­
ной стенке. Брюшина, покрывающая матку, в области ее дна и тела тесно связана
с мышечным слоем, в области нижнего сегмента брюшина подвижна за счет
подлежащей клетчатки. Верхний край этой легко отделяющейся, имеющей беле­
соватый цвет брюшины соответствует верхней границе нижнего маточного сег­
мента. Задняя стенка мочевого пузыря отделяется от нижнего сегмента матки
слоем рыхлой клетчатки, толщина которой книзу увеличивается до 1 см и бо­
лее. Нижний сегмент матки спереди и с боков непосредственно прилегает к
стенкам таза, но доступ к нему при чревосечении ограничивает мочевой пузырь.
Опорожненный мочевой пузырь, как правило, находится в полости малого таза.
В наполненном состоянии пузырь поднимается в брюшную полость и распола­
гается кпереди от нижнего сегмента или, что бывает реже, остается в малом
тазу, выпячивая книзу переднюю влагалищную стенку. Во время родов даже
опорожненный мочевой пузырь лежит выше лобкового сочленения, поднимаясь
иногда на 5 —6 см выше лобка.
Топография нижнего сегмента матки меняется в зависимости от периода
родов. В конце беременности и в начале I периода родов нижний сегмент нахо­
дится в малом тазу. В конце I периода и начале II периода родов нижний
сегмент матки целиком находится над плоскостью входа в малый таз.
Таким образом, при чревосечении необходимо четко определить ориентиры
тела матки, нижнего сегмента, прилегающей к нему части мочевого пузыря и
пузырно-маточной складки с учетом асимметрии положения матки.
Интраперитонеальное кесарево сечение с поперечным разрезом нижне­
го сегмента матки. Операция интраперитонеального кесарева сечения с попе­
речным разрезом нижнего сегмента является операцией выбора в современном
474 Ч а с т ь 3 ОПЕРАТИВНОЕ АКУШЕРСТВО
акушерстве. В течение операции можно выделить 4 момента: 1) чревосечение;
2) вскрытие нижнего сегмента матки; 3) извлечение плода и последа; 4) заш и­
вание стенки матки и послойное ушивание брюшной стенки.
Рассмотрим подробнее т е х н и к у о п е р а ц и и (рис. 119).
Первый момент. Чревосечение может быть выполнено двумя способами: сре­
динным разрезом между пупком и лобком и поперечным надлобковым разрезом
по Пфанненштилю. Надлобковый разрез имеет ряд преимуществ: при нем на­
блюдается меньшая реакция со стороны брюшины в послеоперационном пери­
оде, он больше гармонирует с разрезом нижнего сегмента матки, косметичен,
редко бывает причиной послеоперационных грыж.
При выполнении поперечного надлобкового разреза кожа и подкожная клет­
чатка разрезаются по линии естественной надлобковой складки на достаточном
протяжении (до 16—18 см). Апоневроз посередине надрезается скальпелем, а
затем отслаивается ножницами в поперечном направлении и ими же рассекается
в виде дуги. После этого края апоневроза захватываются зажимами Кохера, и
апоневроз отслаивается от прямых и косых мышц живота вниз до обеих лобко­
вых костей и вверх — до пупочного кольца. По белой линии живота апоневроз
Рис 119. Кесарево сечение в нижнем сегменте матки
а — небольшой разрез: б — пальцевое расширение, в — рана расширена на 12 см,
г — непрерывный шов на края раны брюшины
Глава 52 Родоразрешающие операции 475

отсекается ножницами или скальпелем. На оба края рассеченного апоневроза
накладывается по 3 лигатуры или зажима с подхватыванием краев салфеток,
которыми обкладывается операционное поле. Для достижения лучшего доступа
в некоторых случаях выполняется надлобковый разрез в модификации Черни,
при котором рассекаются апоневротические ножки прямых мышц в обе стороны
на 2—3 см.
Париетальная брюшина рассекается в продольном направлении от пупочно­
го кольца до верхнего края мочевого пузыря.
Второй момент. После отграничения брюшной полости салфетками пузырно­
маточная складка брюшины вскрывается в месте своей наибольшей подвижности
ножницами, которыми затем под брюшиной делается ход в каждую сторону, и
складка рассекается в поперечном направлении. Мочевой пузырь тупфером легко
отделяется от нижнего сегмента матки и смещается книзу. После этого определя­
ется уровень разреза нижнего сегмента матки, который зависит от местонахож­
дения головки плода. На уровне наибольшего диаметра головки скальпелем вы­
полняется небольшой разрез нижнего сегмента вплоть до вскрытия плодного
пузыря. В разрез вводятся указательные пальцы обеих рук, и отверстие в матке
раздвигается в стороны до того момента, когда пальцы почувствовали, что они
достигли крайних точек головки.
Третий момент. Рука хирурга вводится в полость матки таким образом,
чтобы ее ладонная поверхность прилегла к головке плода. Эта рука поворачива­
ет головку затылком или личиком кпереди и производит ее разгибание или
сгибание, благодаря чему головка высвобождается из матки. Если имеется тазо­
вое предлежание, то ребенок извлекается за передний паховый сгиб или ножку.
При поперечном положении плода рука, введенная в матку, отыскивает ножку
плода, производится поворот плода на ножку и последующее его извлечение.
При этом головка выводится через отверстие в матке приемом, идентичным
приему Морисо—Левре при влагалищном родоразрешении. Пуповина пересекает­
ся между зажимами, и новорожденный передается акушерке. В мышцу матки
вводится 1 мл метилэргометрина. Легким потягиванием за пуповину отделяется
плацента и выделяется послед. В случае затруднений плацента может быть отде­
лена рукой. После выделения последа стенки матки проверяются большой тупой
кюреткой, что обеспечивает удаление обрывков оболочек, сгустков крови и улуч­
шает сокращение матки.
Четвертый момент. На рану матки накладываются два ряда мышечно-мы­
шечных швов. Крайние швы накладываются на 1 см латеральнее угла разреза на
нетравмированную стенку матки для обеспечения надежного гемостаза. При нало­
жении первого ряда швов успешно используется методика Ельцова—Стрелкова,
при которой узлы погружаются в полость матки. При этом захватывается слизи­
стая оболочка и часть мышечного слоя. Вкол и выкол иглы производится со
стороны слизистой оболочки, в результате чего узлы после завязывания оказы­
ваются расположенными со стороны полости матки. Второй слой мышечно­
мышечных швов сопоставляет всю толщу мышечного слоя матки. Узловатые
кетгутовые швы накладываются таким образом, чтобы они располагались меж­
ду швами предыдущего ряда.
В настоящее время большое распространение получил метод заш ивания
мышечного слоя однорядным непрерывным швом из биологически неактивного
материала (викрил, дексон, полисорб).
Перитонизация производится за счет пузырно-маточной складки, которую
подшивают кетгутовым швом на 1,5—2 см выше разреза. При этом линия
4 7 6 Ч а с т ь 3 ОПЕРАТИВНОЕ АКУШЕРСТВО

вскрытия нижнего сегмента матки покрывается мочевым пузырем и не совпада­
ет с линией перитонизации. Из брюшной полости удаляются салфетки, и брюш­
ная стенка зашивается послойно наглухо. На брюшину накладывается непрерыв­
ный кетгутовый шов, начиная с верхнего угла раны. Непрерывным кетгутовым
швом сближаются прямые мышцы живота, затем накладываются узловые швы
на апоневроз и узловые кетгутовые швы на подкожную клетчатку. Рана кожи
зашивается шелком, лавсаном или капроном узловыми швами.
В некоторых случаях после абдоминального кесарева сечения вы полня­
ется надвлагалищная ампутация или экстирпация матки. П о к а з а н и я м и
к г и с т е р э к т о м и и , производимой вслед за операцией кесарева сечения,
являются следующие:
1) миома матки, требующая оперативного лечения, обусловленного разме­
рами, топографией узлов, наличием осложнений:
2) разрывы матки, исключающие возможность ушивания;
3) маточно-плацентарная апоплексия (матка Кувелера);
4) истинное приращение плаценты;
5) атония матки, если двусторонняя перевязка маточных сосудов не приво­
дит к сокращению матки и остановке кровотечения;
6) в редких случаях массивная инфекция матки.
В е д е н и е п о с л е о п е р а ц и о н н о г о п е р и о д а . Сразу после операции
на низ живота кладут пузырь со льдом, назначают обезболивающие средства.
Через 6 —10 ч больная должна активно поворачиваться в постели, при отсут­
ствии противопоказаний через сутки больную следует поднимать. В неинфици-
рованных случаях и при отсутствии факторов риска развития инфекционных
осложнений антибиотики можно не назначать. При наличии потенциальной или
клинически выраженной инфекции антибиотики назначаются во время или сра­
зу после операции.
Во время операции кесарева сечения обычно кровопотеря составляет 800—
1000 мл, поэтому в послеоперационном периоде требуется проведение инфузи-
онной терапии, направленной на коррекцию гиповолемии, ацидоза, нарушений
центральной и периферической гемодинамики, электролитного баланса (гемо­
дез, полидез, реополиглюкин, электролитные растворы, белковые препараты).
При недостаточной инволюции матки назначаются сокращающие средства, в
некоторых случаях — лаваж матки, физиотерапия.
В первые часы послеоперационного периода требуется особенно тщательное
наблюдение за тонусом матки и кровопотерей, так как не исключена возмож­
ность развития гипотонического кровотечения. Важно следить за своевремен­
ным опорожнением мочевого пузыря, в первые сутки после операции допустима
катетеризация мочевого пузыря. Для профилактики пареза кишечника назначает­
ся подкожное введение 0,5 мл 1% раствора прозерина, к концу 2-х суток —
клизма с гипертоническим раствором натрия хлорида.
При отсутствии противопоказаний кормление грудью можно разрешить на
2 —3-й день после операции. При неосложненном течении послеоперационного
периода родильница выписывается на 11—13-й день после операции. Если у
больной имелись осложнения беременности, родов или послеоперационного
периода, то после операции ей назначается терапия, направленная на устранение
этих осложнений и их последствий.
О с л о ж н е н и я п р и а б д о м и н а л ь н о м к е с а р е в о м с е ч е н и и .
При разрезе брюшной стенки затруднения обычно возникают при повторном
чревосечении в связи со спаечным процессом. Мочевой пузырь у женщин, имев­
Гпава 52 Родоразрешающие операции 477

ших кесарево сечение в анамнезе, может располагаться выше обычного, поэтому
необходимо хорошо разобраться в топографии, чтобы избежать ранения органа.
Ранение могевого пузыря является наиболее серьезным осложнением, которое
может произойти при вскрытии брюшной полости разрезом по Пфанненштилю.
Значительные затруднения могут вызвать спайки матки с париетальной брюши­
ной, кишечником, сальником.
Редким и очень опасным осложнением является эмболия околоплодными во­
дами. Возникновению эмболии способствует разрез матки через плацентарную
площадку, пониженное артериальное и венозное давление в результате кровопо­
тери, атония матки. При неэффективности терапии этого осложнения может
наступить летальный исход.
После извлечения ребенка и последа следует предвидеть возможность наступ­
ления гипо- и атонии матки. Гипо- и атонические кровотечения во время кеса­
рева сечения чаще встречаются при предлежании плаценты и преждевременной
отслойке нормально расположенной плаценты.
При гипотонии матки проводят следующие консервативные мероприятия:
введение в матку сокращающих средств, внутривенное капельное введение окси­
тоцина, что в большинстве случаев дает эффект.
При атоническом кровотечении терапия не помогает, и промедление с приме­
нением хирургических способов остановки кровотечения (двусторонняя перевяз­
ка маточных сосудов, гистерэктомия) может привести к смертельному исходу от
острой кровопотери.
Несмотря на несомненные достижения анестезиологии, при операции кесаре­
ва сечения иногда наблюдаются осложнения наркоза. Чаще всего они возника­
ют при вводном наркозе (ларингоспазм, рвота, регургитация и аспирация рвот­
ных масс с развитием синдрома Мендельсона).
Б л и ж а й ш и е и о т д а л е н н ы е р е з у л ь т а т ы к е с а р е в а с е ч е ­
н и я д л я м а т е р и и п л о д а . Благодаря широкому внедрению в акушер­
скую практику достижений медицины (гемотрансфузиология, антибиотикотера-
пия, новые методы анестезии, лечение тромбоэмболий, улучшение техники
операции кесарева сечения) в последние десятилетия отмечалось снижение
материнской летальности.
Значительно изменилась структура материнской летальности. Раньше са­
мой частой причиной были септические осложнения, в последнее время ими
стали экстрагенитальные заболевания и акушерская патология (тяжелые фор­
мы позднего гестоза, кровотечения или предлежания плаценты, преждевре­
менная отслойка нормально расположенной плаценты, разрыв матки), потре­
бовавшие производства кесарева сечения.
Осложнения послеоперационного периода наблюдаются у 10—40% родиль­
ниц. Основную группу послеоперационных осложнений составляют воспалитель­
ные процессы различной локализации. К более частым осложнениям относятся
инфекционные процессы в области ран брюшной стенки (частичное, полное рас­
хождение швов, инфильтраты) и эндометрит. Их развитию способствуют многие
факторы: длительный родовой акт, длительный безводный промежуток, крово­
потеря, частые влагалищные обследования, наличие хронических очагов инфек­
ции, погрешности выполнения операции и ведения послеоперационного периода.
Наиболее неблагоприятным по своим последствиям является хориоамнионит в
родах. Лихорадка в родах, гнойные выделения из половых путей, характерные
изменения в анализах крови являются противопоказаниями для кесарева сече­
ния, а если оно необходимо, то должно заканчиваться гистерэктомией. Наиболее
478 Ч а с т ь 3 ОПЕРАТИВНОЕ АКУШЕРСТВО

опасными инфекционными осложнениями являются перитонит и сепсис, запоз­
далая диагностика и неправильная терапия которых могут стать причиной ле­
тального исхода.
В послеоперационном периоде нередким осложнением является тромбоэм­
болия, которая может возникнуть после технически безупречно проведенной
операции и гладкого течения послеоперационного периода. Поэтому важным
является выявление с помощью клинических и лабораторных методов пред­
расположенности к этому заболеванию и его ранних стадий. Применямые ме­
тоды профилактики и лечения тромбоэмболии позволяют значительно сни­
зить количество смертельных исходов от этого заболевания. К этим методам
относится применение фибринолитических средств, антикоагулянтов, бинтова­
ние ног перед операцией при наличии варикозного расширения вен, управля­
емая гемодилюция, раннее вставание после операции, гимнастика.
Одним из наиболее частых послеоперационных осложнений являю тся
постгеморрагические анемии. П равильная оценка кровопотери, адекватное
ее восполнение имеют важное значение для снижения частоты этого ослож ­
нения.
С каждым годом прогрессивно увеличивается абсолютное число родильниц,
родоразреш енных с помощью кесарева сечения. В связи с этим возникла новая
акушерская проблема — ведение беременности и родов у женщин с рубцом на
матке, которые составляют группу риска по возникновению разрыва матки.
Главной причиной разрыва матки после кесарева сечения является несостоя­
тельность рубца. С помощью гистологических и клинических методов опреде­
лены факторы, отрицательно влияющие на формирование полноценного рубца.
К ним относятся послеоперационная инфекция, предлежание плаценты к рубцу,
плохая техника ушивания, небольшой (менее 1 года) или, наоборот, длитель­
ный (более 4 лет) промежуток времени после кесарева сечения, прорастание
трофобласта в область рубца. Длительный промежуток между беременностями
приводит к прогрессирующему склерозу в области рубца, его демускуляриза-
ции, обусловливая все большую его неполноценность. Во время повторного
родоразрешения операцией кесарева сечения встает вопрос о стерилизации для
профилактики разрыва матки при последующих беременностях, опасность ко­
торого после неоднократного кесарева сечения резко возрастает.
Состояние новорожденного после кесарева сечения определяется не столько
самим оперативным вмешательством и анестезиологическим пособием, сколь­
ко той патологией беременности и родов, которая явилась показанием для
абдоминального родоразреш ения, степенью донош енности и зрелости плода.
В случаях сочетания серьезных осложнений беременности и родов с осложне­
ниями, возникаю щ ими при операции (трудное или травматичное извлечение
плода) или анестезиологическом пособии (гипоксия, гиперкапния, использо­
вание высоких концентраций наркотических средств), и недостаточной эф ­
фективностью реанимационных мероприятий возрастает число детей с пост-
натальной асфиксией и другими заболеваниями периода новорожденное™ ,
которые в дальнейшем могут явиться причиной нарушений психомоторного
развития детей. Затрудненное извлечение ребенка является достаточно силь­
ным раздражителем и может стать причиной таких аспирационных осложне­
ний, как асфиксия, ателектаз легких, бронхопневмония, а также внутричереп­
ные кровоизлияния. Естественно, что травматические повреждения ребенка
являю тся недопустимыми техническими погрешностями операции кесарева
сечения.
Глава 53 Плодоразрушающие операции 479

Таким образом, перинатальная заболеваемость и смертность новорож ­
денных, извлеченных при кесаревом сечении, только в редких случаях име­
ет непосредственную связь с перенесенной операцией, основной же причи­
ной является тяж елая акушерская и экстрагенитальная патология. Резервом в
снижении перинатальной потери детей при кесаревом сечении являю тся улуч­
шение, расширение диагностических возможностей определения состояния
плода перед операцией. Кесарево сечение имеет несомненные преимущества с
точки зрения исхода для плода перед такими способами родоразреш ения, как
вакуум-экстракция плода, акушерские щипцы, извлечение плода за тазовый
конец.