РОДЫ ПРИ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЯХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

РОДЫ ПРИ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЯХ
ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

Беременность может наступить у женщин, имеющих заболевания половых
органов или отклонения в их развитии. Наиболее часто встречаются сочетания
беременности и миомы матки, беременности и опухоли яичников, беременности
и некоторых аномалий развития матки и влагалища.
Миома матки. Миома является нередким осложнением беременности, родов
и послеродового периода, встречаясь в 0,2—2,5% случаев. Свыше 70% женщин
с миомой матки и беременностью имеют возраст старше 30 лет, причем полови­
на из них — первобеременные.
Т е ч е н и е б е р е м е н н о с т и . Наступление беременности возможно при
любой локализации узлов: субсерозной, интрамуральной, реже — субмукозной.
У большинства женщин миома не влияет на течение беременности и родов
и обнаруживается случайно при ультразвуковом исследовании. Самыми частыми
осложнениями являются угроза прерывания беременности и нарушение питания
узла миомы. Оба осложнения могут наступить одновременно, ибо каждое из них
может провоцировать другое. Нарушение кровоснабжения миоматозных узлов
объясняется особенностями гемодинамики. У беременных с миомой матки отме­
чается значительное снижение кровотока в области межмышечных узлов, повы­
шение тонуса сосудов малого калибра, выраженное затруднение венозного оттока.
Эти изменения приводят к асептическому некрозу, участки которого могут инфи­
цироваться гематогенным или лимфогенным путем.
Клиническая картина нарушения кровоснабжения опухоли зависит от степени
этих изменений. Могут появляться боли в животе, напряжение матки. Диагноз
подтверждается при ультразвуковом сканировании.
В е д е н и е б е р е м е н н о с т и . Лечение нарушения питания узла и угрозы
прерывания беременности проводят в стационаре. С целью улучшения крово­
снабжения матки назначают реологически активные средства: реополиглюкин,
трентал, курантил. Одновременно беременная получает спазмолитики: папаве­
рин, но-шпу. Используют гестагены: туринал, ацетомепрегенол, дюфастон, утро-
жестан, оксипрогестерона капронат. Во II и III триместрах беременности при­
меняют p-адреномиметики: партусистен, бриканил, алупент. У подавляющего
большинства женщин удается ликвидировать нарушение питания узла миомы
при развитии беременности. При отсутствии эффекта от проводимой терапии

показано хирургическое лечение, которое заключается в энуклеации миомы.
В послеоперационном периоде проводят лечение, направленное на сохранение
беременности.
В дальнейшем во время беременности проводятся профилактические курсы
лечения, направленные на улучшение питания узлов миомы и предотвращение
угрозы прерывания беременности: гестагены, спазмолитики, трентал.
За 2—3 нед. до ожидаемых родов беременную госпитализируют в дородовое
отделение для уточнения диагноза, определения состояния плода, готовности
организма к родам.
В е д е н и е р о д о в . Выбор способа родоразрешения зависит от величины
узлов, их количества и локализации. Принимают во внимание другие осложне­
ния беременности и акушерский анамнез беременной. У женщин с миомой матки
чаще встречаются неправильные положения и тазовые предлежания плода, ано­
малии расположения плаценты. В анамнезе у таких женщин наблюдается беспло­
дие, привычное невынашивание.
Родоразрешение путем операции кесарева сегения в плановом порядке произ­
водят по следующим показаниям: множественные узлы больших размеров, низ­
кое расположение узла, препятствующее родоразрешению (рис. 83), нарушение
питания узла; сочетание миомы с тазовым предлежанием или поперечным поло­
жением плода; наличие миомы матки при неподготовленных родовых путях.
Возраст первородящей старше 30 лет, бесплодие, мертворождение и невынашива­
ние беременности в прошлом также служат показанием к плановому оперативно­
му родоразрешению.

 

Во время операции кесарева сечения после извлечения плода и последа про­
изводят тщательный осмотр матки для решения вопроса о необходимости удале­
ния узлов. Известно, что после родов у 25% женщин узлы миомы уменьшаются в
размерах, у 65% — размеры миомы не меняются и лишь у 10% может наблю­
даться прогрессивное увеличение миомы. Поэтому расширение операции требует
строгих показаний. Миомэктомии подлежат субсерозно расположенные узлы.
Надвлагалищную ампутацию осуществляют при множественной миоме. Неболь­
шие интрамуральные узлы не удаляют.
В остальных случаях роды предоставляются естественному течению, однако в
процессе родового акта могут произойти изменения плана родоразрешения, свя­
занные с осложнениями у матери и плода. В I периоде родов может развиться
слабость родовой деятельности, для лечения которой нельзя применять оксито­
цин из-за возможной некротизации узлов. Следует отдать предпочтение препара­
там простагландина. Нередко у плода появляются признаки гипоксии, при ко­
торых требуется обычное лечение, а при отсутствии эффекта — необходимо
срочное окончание родов с учетом акушерской ситуации: кесарево сечение, аку­
шерские щипцы.
Особое внимание требуется от врача и акушерки при ведении III периода
родов и раннего послеродового периода в связи с нередким изменением ме­
ханизма отделения плаценты на фоне нарушения сократительной способности
матки. У рожениц с миомой матки чаще прибегают к ручному отделению плацен­
ты и удалению последа с последующей ревизией матки.
В послеродовом периоде возможно нарушение кровоснабжения и некроз
узла в связи с быстрым уменьшением объема матки и изменением гемодинами­
ки в ней. Лечение начинают с консервативных мер, а при отсутствии эффекта
переходят к активным действиям — чревосечению, удалению субсерозных узлов
или надвлагалищной ампутации матки при интрамуральном и субмукозном не-
кротизировавшемся узле. В послеоперационном периоде проводят профилактику
инфекционных осложнений.
Опухоли яичника. Эта патология встречается у 0,15—1,3% беременных. Ги­
стологическая структура их разнообразна: могут быть выявлены почти все виды
опухолей, но преобладают зрелые тератомы и эпителиальные опухоли, нередки и
ретенционные кисты. Некоторые пациентки знают о наличии у них новообразо­
ваний яичников. У других — новообразования яичников диагностируются впер­
вые во время беременности. У третьих опухоли яичников обнаруживают только
в послеродовом периоде, когда появляется возможность пальпировать органы
брюшной полости.
Т е ч е н и е и в е д е н и е б е р е м е н н о с т и . Неосложненные опухоли яич­
ников обычно не отражаются на течении и исходе беременности, но представля­
ют потенциальную опасность для здоровья женщины.
Неосложненные опухоли яичников клинически не проявляются, поэтому
обнаруживаются случайно при обследовании беременной. В I и начале И три­
местра опухоль легко определяется при влагалищном обследовании. Диагноз
подтверждается при ультразвуковом сканировании. По мере прогрессирования
беременности диагностировать опухоль становится все сложнее, даже ультра­
звуковое исследование не всегда информативно.
В случае осложнения опухоли перекрутом ножки развивается картина ост­
рого живота, при этом требуется хирургическое лечение. Во время операции
уточняют характер опухоли и объем вмешательства. При отсутствии признаков
озлокачествления опухоли ограничиваются удалением придатков со стороны

поражения. В послеоперационном периоде проводят лечение, направленное на
сохранение беременности.
Диагностика озлокачествления опухоли яичника (трудная и вне беременно­
сти) становится еще более сложной у беременных женщин. Поэтому при подозре­
нии на рак яичника показано хирургическое лечение на любом сроке, как бы ни
была женщина заинтересована в сохранении беременности. Объем операции —
удаление матки с придатками и большим сальником. В ранние сроки беременно­
сти сначала производят аборт, а потом готовят больную к операции.
Если опухоль, обнаруженная во время беременности, имеет небольшие разме­
ры, гладкую поверхность, отсутствие разрастаний ткани внутри нее (по данным
УЗИ), то можно, продолжая тщательное наблюдение за женщиной, определить
срок оперативного вмешательства, благоприятный для течения беременности и
исхода родов. Если опухоль обнаружена в I триместре, лучше оперировать в
16 нед. беременности, когда полностью сформировалась плацента и становится
реальным дальнейшее благополучное течение беременности.
Т е ч е н и е и в е д е н и е р о д о в . Если доброкачественная опухоль обна­
ружена в последние дни беременности, то возможны два варианта времени
операции. Операцию сочетают с кесаревым сечением, если к тому есть иные
показания. При отсутствии показаний для кесарева сечения роды проводят
через естественные родовые пути, откладывая операцию на послеродовой пери­
од. Обычно опухоли яичников не препятствуют прохождению плода через ро­
довой канал, так как беременная матка смещает придатки вместе с опухолью в
брюшную полость. Исключением являются опухоли, ущемленные в малом тазу:
такая ситуация встречается редко и требует хирургического родоразрешения
.

 
П р о ф и л а к т и к а . Чтобы избежать сочетания беременности и опухоли
яичников, необходимо выявлять и ликвидировать опухоли до наступления
беременности, чему служат регулярно проводимые профилактические осмотры
женщин.
Врожденные аномалии половых органов. Эту патологию обнаружива­
ют у 0,23—0,9% женщин. Многие из них лишены возможности иметь детей, но
в некоторых случаях препятствий для наступления беременности, донашива­
ния ее и родов не возникает. К таким порокам развития относятся полное
удвоение полового аппарата, разные варианты двурогой матки, седловидная
матка.
Т е ч е н и е б е р е м е н н о с т и и р о д о в . Беременность у женщин с анома­
лиями развития половых органов нередко осложняется угрозой прерывания,
часто формируются неправильные положения и тазовые предлежания плода.
Чаще наблюдается осложненное течение родов. Родам может предшествовать
патологический прелиминарный период; I и II периоды родов осложняются сла­
бостью и дискоординацией родовой деятельности, гипоксией плода. В III перио­
де родов нередко возникают кровотечения в связи с нарушением отделения
плаценты при плотном ее прикреплении. Редкая, но тяжелая ситуация возникает
в тех случаях, когда плацентарная площадка находится на перегородке матки:
последовый и ранний послеродовой периоды осложняются значительной крово­
потерей.
В е д е н и е р о д о в . Особенности течения родового акта приводят к повы­
шению числа оперативных вмешательств у женщин с пороками развития поло­
вого аппарата. Приходится чаще прибегать к операции кесарева сечения, нало­
жения акушерских щипцов, вакуум-экстракции, ручному отделению плаценты и
обследованию полости матки.
Довольно часто во время родов обнаруживается перегородка во влагалище,
которая не препятствует физиологическому течению периода раскрытия, но
осложняет период изгнания. Перегородку приходится пересекать. Значительно­
го кровотечения при этом не наблюдается ввиду преобладания соединительной
ткани.