СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ КОНТРАЦЕПЦИИ

СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ КОНТРАЦЕПЦИИ

ГОРМОНАЛЬНАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ

С целью гормональной контрацепции используются синтетические аналоги
женских половых гормонов — эстрогенов и прогестерона. В зависимости от
состава и метода применения различают следующие средства гормональной
контрацепции:
1) комбинированные (эстроген-гестагенные) оральные контрацептивы;
2) контрацептивы, содержащие только гестагены:
— оральные гестагенные контрацептивы (мини-пили);
— пролонгированные инъекционные контрацептивы;
— имплантат для подкожного введения;
— гормоновыделяющая внутриматочная система.
Гормональная контрацепция широко распространена во всем мире благодаря
своей эффективности и удобству использования. По данным ВОЗ, оральную
контрацепцию применяют от 100 до 120 млн женщин ежегодно.
Первые синтетические оральные контрацептивы отличались высокой дози­
ровкой гестагенного и эстрогенного компонентов. Применение этих препаратов
увеличивало риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и тромбоэмболии.
В современных оральных контрацептивах доза эстрогенного компонента сниже­
на до 30—35 мкг, а в некоторых препаратах—до 20 мкг. Прогестагены последне­
го (третьего) поколения — дезогестрел, гестоден и норгестимат — отличаются от

прогестагенов, созданных ранее, высокой тропностью к рецепторам прогестерона
и низкой — к рецепторам андрогенов. Это позволяет обеспечивать эффектив­
ную контрацепцию при использовании их в низких дозах и максимально
уменьшить воздействие на метаболические показатели. Современные ораль­
ные контрацептивы имеют минимальные побочные эффекты и безопасны при
длительном применении.
Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) являются высокоэф­
фективным и обратимым средством контрацепции. Индекс Перля современных
КОК составляет 0,05—1,0 на 100 женщ ин/лет и зависит, главным образом,
от соблюдения правил приема препарата. По составу комбинированные контра­
цептивы различаются фазностью, дозировкой входящих в препарат компонентов
и типом гестагена (прогестина, прогестагена). В м о н о ф а з н ы х п р е ­
п а р а т а х (мерсилон, новинет, логест, марвелон, регулон, фемоден, силест,
минизистон, и др.) все таблетки имеют одинаковый состав. Комбинированные
д в у х ф а з н ы е к о н т р а ц е п т и в ы (антеовин) содержат постоянную дозу
эстрогена и изменяющуюся дозу гестагенного компонента. Т р е х ф а з н ы е
п р е п а р а т ы (триквилар, тризистон, трирегол и др.) содержат таблетки трех
разных составов, отличающиеся по дозировке эстрогенного и гестагенного ком­
понентов. Популярность фазных препаратов в 1970-е годы объяснялась снижени­
ем дозы гестагенного компонента в их составе. Современные монофазные низко-
дозированные КОК, содержащие прогестагены последнего поколения, являются
препаратами первого выбора как наиболее удобные и простые в применении
и имеющие более высокую эффективность. Низкодозированными называются
КОК, содержащие менее 50 мкг эстрогенного компонента.
М е х а н и з м д е й с т в и я всех КОК одинаков и не зависит от фазности
препарата, дозировки и типа прогестагенного компонента. Основное действие
КОК заключается в подавлении овуляции. Этому способствует торможение сек­
реции гонадотропин-рилизинг-гормона, в результате чего блокируется выработ­
ка ФСГ и ЛГ гипофизом и отсутствует овуляторный пик ЛГ. Кроме того, КОК
изменяют состояние цервикальной слизи и эндометрия. Под влиянием прогеста­
генного компонента цервикальная слизь становится более вязкой, плотной, пре­
пятствующей прохождению сперматозоидов. В результате супрессии пролифе­
рации эндометрия маловероятной становится имплантация оплодотворенной
яйцеклетки.
П р е и м у щ е с т в а м и м е т о д а являются высокая эффективйость, про­
стота применения, обратимость, наличие благоприятного неконтрацептивного
действия на репродуктивную систему и организм женщины в целом. Регулярный
и длительный (не менее 2 лет) прием КОК снижает относительный риск разви­
тия рака эндометрия и рака яичников, доброкачественных опухолей яичников,
эндометриоза, острых воспалительных заболеваний органов малого таза, пост­
менопаузального остеопороза. Применение КОК оказывает лечебный эффект
при дисфункциональных маточных кровотечениях, обильных и болезненных
менструациях, предменструальном синдроме, железодефицитной анемии. Таким
образом, современные контрацептивные средства оказывают не только противо­
зачаточное действие, но и имеют широкий спектр положительных неконтрацеп­
тивных эффектов, благоприятно влияющих на здоровье и продолжительность
жизни женщины.
П р о т и в о п о к а з а н и я к применению КОК менялись на протяжении
последних десятилетий по мере накопления опыта применения препаратов и
изменения их состава. Выяснилось, что метаболические эффекты КОК являются

дозозависимыми, и поэтому современные низкодозированные препараты наибо­
лее безопасны. Низкодозированные КОК не влияют на артериальное давление и
оказывают минимальное воздействие на липидный и углеводный обмен. П рак­
тически отсутствуют изменения в системе гемостаза, так как незначительное
увеличение коагуляционной активности компенсируется ускорением фибрино­
лиза.
Абсолютными противопоказаниями к применению КОК являются:
1) беременность:
2) сосудистые нарушения в настоящее время или в анамнезе в виде тяжелой
артериальной гипертензии, тромбозов глубоких вен или тромбоэмболии ветвей
легочной артерии, нарушения мозгового кровообращения, ИБС;
3) курение женщин старше 35 лет, так как курение в сочетании с КОК
увеличивает риск сердечно-сосудистой патологии;
4) заболевания печени в настоящее время или в анамнезе, приведшие к
нарушению функций печени;
5) рак молочной железы;
6) наличие вагинальных кровотечений неясной этиологии;
7) послеродовой период и грудное вскармливание в сроки менее 6 недель
после родов.
Кроме перечисленных состояний, существует еще ряд относительных про­
тивопоказаний, при которых в каждом случае следует соотнести риск исполь­
зования КОК с риском отказа от них. Для оценки риска применения КОК в
некоторых ситуациях требуется дополнительное обследование пациентки. Так,
например, при наличии отягощенного семейного анамнеза по сердечно-сосуди-
стой патологии обследование пациентки может включать исследование коагуло-
граммы, показателей липидного обмена и т. п. Таким образом, относительные
противопоказания требуют дополнительного обследования пациентки, наблюде­
ния за некоторыми показателями в процессе применения КОК или являются
временными.
Схемы применения КОК. Начинать прием КОК лучше в 1-й день очередной
менструации, так как в этом случае максимальный контрацептивный эффект
достигается в первом цикле приема препарата. Обычным режимом применения
монофазных КОК является прием 21 таблетки в течение 21 дня с последующим
7-дневным перерывом. Препараты могут использоваться в течение многих лет
без дополнительных перерывов.
В случае необходимости отсрочки менструальноподобного кровотечения (во
время отпуска, каникул, спортивных соревнований и т. п.) прием следующей
упаковки монофазных КОК следует начать без 7-дневного перерыва. При ис­
пользовании целой упаковки (21 таблетка) менструация будет отсрочена на 3 нед.
При применении трехфазных препаратов в аналогичной ситуации из второй
упаковки можно воспользоваться только таблетками «третьей фазы» и отсро­
чить кровотечение на 7 —8 дней. Принимать полностью вторую упаковку трех­
фазного КОК без перерыва после первой нельзя, так как колебание уровней
гормонов приведет к кровотечению, кроме того, возможна и овуляция. Следует
помнить, что в трехфазных КОК, содержащих 28 таблеток, последние 7 не явля­
ются гормоносодержащими. После приема трехфазного препарата можно без пе­
рерыва начать прием монофазного КОК того же состава, что и таблетки 3-й фазы,
и обеспечить отсрочку кровотечения на 21 день.
В некоторых ситуациях рекомендуется трехцикловой режим приема монофаз­
ных КОК: 3 упаковки КОК принимаются подряд без перерывов, затем делается

перерыв в течение 4 —7 дней и вновь принимаются 3 упаковки препарата. В ре­
зультате у женщины будет лишь 4 «эпизода» менструально-подобных кровоте­
чений в течение года. Показаниями для трехциклового режима приема КОК
могут быть:
1) обильные менструации;
2) эндометриоз;
3) мигрень и эпилепсия, клинические проявления которых уменьшаются при
стабильном гормональном фоне;
4) желание женщины;
5) наличие симптомов отмены во время 7-дневного перерыва (головные
боли, ухудшение настроения и т. п.).
При пропуске приема таблеток существуют следующие правила. Если с мо­
мента пропуска приема таблетки прошло менее 12 ч, нужно сразу принять про­
пущенную таблетку. В случае если прошло более 12 ч, то необходимо принять
пропущенную таблетку и применять дополнительные меры предохранения от
беременности в течение 7 дней; при этом, если до конца использования упаков­
ки осталось не более 7 дней, исключить 7-дневный перерыв в приеме препарата
и сразу перейти к следующей упаковке.
После назначения КОК пациентку необходимо осматривать через 3 мес.,
затем через 6 мес. и в последующем наблюдать не реже 1 раза в год. При
наличии относительных противопоказаний к приему КОК первый осмотр необ­
ходим через 1 мес. после назначения препарата, затем — через 3 мес. и в
последующем — каждые 6 мес. В зависимости от характера патологии проводит­
ся соответствующее обследование для исключения отрицательного влияния гор­
мональной контрацепции на здоровье женщины.
Гестагенные оральные контрацептивы. К гестагенным оральным кон­
трацептивам (мини-пили) относятся противозачаточные таблетки, не имеющие
эстрогенного компонента и содержащие только прогестин (экслютон, микролют
и др.). Прогестагенным компонентом в этих препаратах являются производные
19-нортестостерона: линестренол, левоноргестрел и др.
Гестагенные оральные контрацептивы эффективно предохраняют женщину
от беременности. Отмечено, что эффективность метода выше у женщин старше­
го возраста. В связи с тем что максимальное контрацептивное действие насту­
пает через 3 —4 ч после приема таблетки и прекращается через 24 ч, для
достижения эффективности очень важно соблюдение режима приема препара­
та. Примерно половина беременностей на фоне приема мини-пилей наступает
вследствие нарушения режима приема таблеток.
П р е и м у щ е с т в а м и гестагенных оральных контрацептивов являются хо­
рошая переносимость, быстрое восстановление фертильности после отмены
препарата, высокая эффективность при соблюдении правил приема. Препа­
раты оказывают минимальное влияние на углеводный и липидный обмен, фун­
кции печени и систему гемостаза и не повышают риска развития заболеваний
сердечно-сосудистой системы. Прием препаратов оказывает положительный эф ­
фект при болезненных и обильных менструациях, предменструальном синдроме,
железодефицитной анемии. К преимуществам гестагенных оральных контрацеп­
тивов относится возможность их применения в период лактакции.
М е х а н и з м д е й с т в и я гестагенных оральных контрацептивов скла­
дывается из нескольких звеньев:
1) изменение цервикальной слизи (сгущение), препятствующее проникнове­
нию сперматозоидов в полость матки;

2) морфологические изменения эндометрия, способствующие созданию не­
благоприятных условий для имплантации оплодотворенной яйцеклетки (наблю­
даются «мозаика» разных фаз менструального цикла и истончение эндометрия);
3) ановуляция (не во всех циклах приема препарата) за счет частичного или
полного подавления пика ЛГ;
4) изменение сократительной активности маточных труб, которое, возмож­
но, препятствует процессу оплодотворения;
Применение гестагенных оральных контрацептивов преимущественно п о к а ­
з а н о в следующих случаях:
1) курящим женщинам старше 35 лет;
2) в период лактации;
3) больным с гипертензией, поддающейся контролю, серповидно-клеточной
анемией, фокальной мигренью, сахарным диабетом;
4) при непереносимости эстрогенов или наличии эстрогензависимых побоч­
ных эффектов.
Абсолютными противопоказаниями для назначения гестагенных оральных
контрацептивов являются беременность и рак молочной железы.
Кроме того, существует ряд относительных противопоказаний, которые тре­
буют индивидуальной оценки в каждом конкретном случае. Относительным
противопоказанием может быть неприемлемость, с точки зрения пациентки,
ациклических кровянистых выделений, т. е. выделений, не связанных с днями
менструальноподобных кровотечений, которые часто наблюдаются при приеме
гестагенных оральных контрацептивов. Некоторые заболевания (патология пе­
чени с нарушением ее функций, кровотечение из влагалища неясной этиологии)
требуют соответствующего обследования пациентки перед назначением препа­
ратов. В связи с тем что мини-пили менее эффективно предохраняют от внема­
точной беременности, для пациенток, имевших эктопическую беременность в
анамнезе или входящих в группу высокого риска по данной патологии, гестаген-
ные оральные контрацептивы не являются методом выбора. Следует также учи­
тывать взаимодействие с некоторыми лекарственными препаратами (барбитура­
ты, противосудорожные средства, рифампицин), снижающими эффективность
оральной контрацепции.
П равила прием а гест агенны х оральн ы х конт рацепт ивов. Таблетки при­
меняются с 1-го дня менструального цикла ежедневно, строго в одно и то же
время, в непрерывном режиме. После аборта таблетки назначаются в первые
сутки, после родов — через 6 недель, если женщина кормит ребенка грудью.
Пациентка должна знать о необходимости применения дополнительных мер
предосторожности в течение 48 ч в следующих случаях:
1) прием таблетки с опозданием более чем на 3 ч;
2) наличие рвоты в течение 3 ч после приема очередной таблетки;
3) при наличии диареи меры предосторожности необходимы в течение 48 ч
после ее прекращения.
Таким образом, гесГагенные оральные контрацептивы имеют более ограни­
ченное применение, чем КОК, в связи с меньшей эффективностью и значитель­
ной частотой нарушений менструального цикла. В то же время в некоторых
случаях они являются препаратами выбора.
Инъекционный прогестагенный контрацептив (депо-провера). Среди
пролонгированных препаратов для инъекций наиболее широкое применение
имеет препарат депо-провера (депо медроксипрогестерона ацетат). Контрацеп­
тивы этой группы обладают высокой эффективностью, индекс Перля при их
512 Ч а с т ь 4. ПЛАНИРОВАНИЕ СЕМЬИ.

применении составляет менее 1,0 на 100 женщин/лет. Контрацептивный эффект
наступает через 24 ч после введения препарата.
М е х а н и з м д е й с т в и я Депо-провера сходен с механизмом действия
гестагенных оральных контрацептивов. Депо-провера подавляет секрецию гона­
дотропных гормонов (особенно ЛГ), что предотвращает созревание фолликулов
и овуляцию. Кроме того, наблюдаются типичные гестаген-обусловленные изме­
нения цервикальной слизи и подавление секреторных изменений в эндометрии,
необходимых для имплантации оплодотворенной яйцеклетки.
П р е и м у щ е с т в а м и пролонгированных контрацептивов для инъекций,
содержащих только прогестагенный компонент, являются:
1) высокая эффективность;
2) отсутствие эстрогензависимых побочных эффектов;
3) быстрый и длительный контрацептивный эффект после инъекции;
4) простота применения;
5) возможность применения в период лактации.
При использовании метода наблюдаются положительные неконтрацептивные
эффекты: уменьшение обильности и болезненности менструации, проявлений
предменструального синдрома и железодефицитной анемии, снижение относи­
тельного риска развития рака эндометрия, профилактика воспалительных забо­
леваний органов малого таза.
Метод имеет ряд н е д о с т а т к о в , ограничивающих его применение. К ним
относятся часто возникающие нарушения менструального цикла, невозмож­
ность быстро приостановить действие препарата, увеличение массы тела, задерж­
ка восстановления фертильности после последней инъекции препарата в среднем
до 1,5 лет. При применении депо-провера могут наблюдаться также побочные
эффекты в виде аллергических реакций, тошноты, головной боли, бессонницы,
нервозности.
Применение депо-провера абсолютно противопоказано при беременности,
раке молочной железы, в случаях нарушений менструального цикла неясной
этиологии. Относительными противопоказаниями являются: послеродовой пе­
риод и грудное вскармливание в течение первых 6 недель после родов, гиперто­
ническая болезнь, нарушение мозгового кровообращения, сахарный диабет, за­
болевания печени с нарушением ее функций.
Правила применения инъекционного контрацептива депо-провера
заключаются в введении 150 мг препарата внутримышечно каждые 3 мес.
Первая инъекция производится в течение первых 7 дней менструального цик­
ла или через 6 недель после родов. В эти сроки исключена возможность
наступления беременности у пациентки. Повторные инъекции, выполненные с
опозданием до 2 нед., не снижают контрацептивный эффект метода. П ациен­
тку необходимо предупредить о том, что в начале применения препарата
возможно нарушение менструального цикла, проявляющ ееся нерегулярными
кровянистыми выделениями, которые по мере продолжения терапии обычно
уменьшаются вплоть до развития аменореи. При длительных или обильных
кровянистых выделениях с целью остановки крововотечения рекомендуются
следующие способы: 1) применение низкодозированных КОК по одной таб­
летке в течение 14—21 дня; 2) с целью остановки кровотечения могут приме­
няться также эстрогенные препараты; 3) возможно досрочное выполнение
следующей инъекции депо-провера, но не ранее чем через четыре недели
после предыдущей; 4) для уменьш ения кровянистых выделений применяются
нестероидные противовоспалительные препараты.

Эти схемы следует рассматривать как временные или симптоматические.
Если выраженное кровотечение продолжается после соответствующего лече­
ния, может встать вопрос о замене метода контрацепции. При подозрении на
патологию, вызывающую нарушения менструального цикла, не связанную с
применением депо-провера, с диагностической целью целесообразным являет­
ся проведение гистероскопии, а при необходимости — прицельной биопсии эн­
дометрия. В исключительных случаях может потребоваться диагностическое
выскабливание полости матки.
Гестагенный имплантат для подкожного введения «Норплант». Кон­
трацептив состоит из 6 силастиковых капсул (рис. 133) длиной по 30 мм и
диаметром 2,4 мм, содержащих прогестаген левоноргестрел. Капсулы импланти­
руются подкожно, обеспечивают пролонгированный контрацептивный эффект в
течение 5 лет и после этого подлежат удалению. В настоящее время проводится
разработка и апробация новых имплантационных контрацептивов, в том числе
биодеградирующих (распадающихся) капсул, не подлежащих удалению до исте­
чения срока контрацептивного действия.
Применение контрацептива «Норплант» обеспечивает высокую контрацеп­
тивную эффективность в течение 5 лет. Индекс Перля при использовании мето­
да составляет 0,2—0,5 на 100 женщин/лет.
Предупреждение беременности происходит за счет сочетания следующих
механизмов влияния левоноргестрела на репродуктивную систему: подавления
овуляции (не во всех циклах); уплотнения шеечной слизи, что затрудняет про­
движение сперматозоидов; морфологических изменений эндометрия, препятству­
ющих имплантации; снижения выработки прогестерона во второй фазе овуля-
торных циклов.
П р е и м у щ е с т в а м и м е т о д а являются высокая эффективность, не­
прерывность и длительность контрацептивного действия, простота применения,
быстрое восстановление фертильности после извлечения капсул, отсутствие
влияния на лактацию, наличие неконтрацептивных положительных эффектов,
свойственных гестагенным препаратам.
К н е д о с т а т к а м м е т о д а относятся побочные эффекты, наблюдаю­
щиеся при применении и других гестагенных методов контрацепции (нарушения
менструального цикла, увеличение массы тела, головные боли, нервозность, тош­
нота). Кроме того, введение и удаление капсул контрацептива «Норплант» явля­
ется хирургическим вмешательством
и требует участия специально обу­
ченных специалистов.
Абсолютными противопоказания­
ми к применению капсул «Норплан-
та» являются беременность или по­
дозрение на беременность; нарушения
менструального цикла неясной этио­
логии; рак молочной железы. К отно­сительным противопоказаниям отно­
сятся: послеродовый период и груд­ное вскармливание в течение первых
6 недель после родов, нарушение
мозгового кровообращения, сахарный
диабет, заболевания печени с нару-
шением ее функций.

Капсулы вводятся веерообразно
с помощью специального тро-
акара через небольшой кожный разрез (длиной приблизительно 3—
4 мм). Извлечение капсул производится под местной инфильтрационной анесте­
зией через небольшой разрез кожи, выполненный максимально близко к концам
имплантатов. Каждый имплантат подводится в рану путем надавливания пальцем
на его противоположный конец, захватывается зажимом «москит» и после вскры­
тия скальпелем соединительнотканной капсулы, окружающей имплантат, удаляет­
ся с помощью второго зажима.

ВНУТРИМАТОЧНЫЕ СРЕДСТВА

Внутриматочная контрацепция — метод предохранения от беременности с по­
мощью устройств, введенных в матку, называемых внутриматочными контрацеп­
тивами (ВМК) или внутриматочными средствами (ВМС). Метод широко рас­
пространен во всем мире, более 80 млн женщин пользуются ВМК. Внутриматочная
контрацепция является эффективным методом предохранения от беременности,
индекс Перля при его использовании составляет около 2 на 100 женщин/лет.
Существуют 2 типа ВМК: н е й т р а л ь н е е , состоящие только из пластмасс
(не рекомендуются к применению с 1989 г.),и м е д и к а м е н т о з н ы е , содержа­
щие медь или гормоны.

 

М е х а н и з м д е й с т в и я ВМС препятствует наступлению оплодотворения
за счет следующих эффектов: уменьшения активности и выживаемости сперма­
тозоидов (добавление меди усиливает сперматотоксический эффект); усиления
спермицидного эффекта слизи эндометрия за счет увеличения количества ли-
зоцима и продуктов его распада, обусловленного полиморфноядерной лейкоци­
тарной инфильтрацией эндометрия в ответ на инородное тело; уменьшения
срока жизни яйцеклетки. В случаях оплодотворения яйцеклетки наступлению
беременности препятствуют следующие механизмы: усиление перистальтики
маточных труб; асептическое воспаление в эндометрии, приводящее к актива­
ции фосфатаз, изменению концентрации гликогена, что также нарушает имплан­
тацию яйцеклетки.
Контрацептивное действие гормоновыделяющих ВМС обусловлено постоян­
ным выделением гестагенов, что уменьшает пролиферацию эндометрия вплоть
до атрофии. Супрессия эндометрия приводит к снижению менструальной крово­
потери до 80 %, а у 15 % женщин является причиной аменореи, проходящей
после удаления ВМС. Уменьшение кровопотери, «неактивное» состояние эндо­
метрия, увеличение вязкости слизи под действием гестагенов обеспечивают сни­
жение риска воспалительных заболеваний органов малого таза. Ингибирующее
влияние левоноргестрела на эндометрий и продукцию простагландинов объяс­
няет уменьшение симптомов альгодисменореи. Кроме того, особенно в первый
год применения, подавляется овуляция, поэтому частота наступления беремен­
ности при применении гормоновыделяющих ВМС ниже по сравнению с медь­
содержащими ВМС.
П р е и м у щ е с т в а м и внутриматочной контрацепции являются высокая
эффективность, длительность действия, простота использования, возможность
применения в период лактации, обратимость метода.
К н е д о с т а т к а м м е т о д а относятся осложнения, возникающие при
введении ВМС (перфорация матки), увеличение риска возникновения воспали­
тельных заболеваний органов малого таза, нарушения менструального цикла
(мажущие кровянистые выделения до и после менструации, увеличение менст­
руальной кровопотери, боли во время менструации), возможность экспульсии
ВМС, недостаточное предохранение от внематочной беременности.
Абсолютными противопоказаниями к применению внутриматочной контра­
цепции являются: установленная или предполагаемая беременность; нарушения
менструального цикла неясной этиологии; рак шейки матки; рак эндометрия;
воспалительные заболевания органов малого таза в настоящее время или в
течение последних 3 месяцев; злокачественная форма трофобластической болез­
ни; туберкулез половых органов; аномалии развития матки. К относительным
противопоказаниям относятся: наличие обильных, длительных и болезненных
менструаций; повышенный риск возникновения инфекций, передаваемых поло­
вым путем; эндометриоз, отсутствие родов в анамнезе.
При относительных противопоказаниях вопрос о применении внутрима­
точной контрацепции решается индивидуально. При наличии у пациентки ане­
мии, миомы матки, эндометриоза гормоносодержащие ВМС могут быть мето­
дом выбора.
М ет одика введения и и звлеген и я ВМС. Перед введением ВМС необходи­
мо провести обследование пациентки и убедиться в отсутствии противопоказа­
ний для применения внутриматочной контрацепции. ВМС можно вводить в
любой день менструального цикла, однако многие врачи предпочитают первые
дни менструального цикла. Существуют методики введения ВМС сразу после

окончания III периода родов, после окончания послеродового периода, после
аборта и введение с целью неотложной контрацепции.
Введение ВМС выполняется в асептических условиях после зондирования
матки. ВМС вводится в полость матки с помощью аппликатора, который затем
извлекается.
Удаление ВМС производится по истечении срока их эффективного использо­
вания, в случаях развития острых или при обострении хронических воспали­
тельных заболеваний органов малого таза, нарушениях менструального цикла,
по истечении года после менопаузы.

БАРЬЕРНЫЕ МЕТОДЫ КОНТРАЦЕПЦИИ

К барьерным контрацептивам относятся: 1) мужские и женские презер­
вативы; 2) влагалищные диафрагмы и цервикальные колпачки; 3) спермициды—
средства, содержащие химические вещества, инактивирующие сперму.
Механизм действия барьерных контрацептивов состоит в механическом пре­
пятствии для попадания спермы во влагалище (презервативы) и цервикальный
канал (влагалищные диафрагмы и цервикальные колпачки) или инактивации
спермы (спермициды). Эффективность барьерных методов ниже, чем методов
гормональной и внутриматочной контрацепции. Индекс Перля при использовании
презервативов, диафрагм и цервикальных колпачков составляет 4 —12 на 100 жен­
щин/лет. Наиболее низкая эффективность наблюдается при изолированном при­
менении спермицидов (15—20 на 100 женщ ин/лет). Спермициды в сочетании с
другими барьерными методами обеспечивают более высокий эффект контрацеп­
ции. Использование презервативов и других барьерных методов контрацепции
имеет значение для профилактики инфекций, передаваемых половым путем: го­
нореи, хламидиоза, микоплазмоза, трихомониаза, герпетической и цитомегалови-
русной инфекций, СПИДа. Барьерные методы контрацепции обеспечивают также
профилактику заболеваний шейки матки, в том числе злокачественных новооб­
разований, в развитии которых имеет значение инфекционный фактор. Сперми­
циды также обладают способностью снижать риск некоторых бактериальных
инфекций, передаваемых половым путем.
Мужские презервативы имеют длину 15—20 см, диаметр 2,5—3,5 см и
толщину 0,03—0,7 мм. Презервативы, изготовленные из латекса, создают защ и­
ту против передачи ВИЧ и вируса гепатита В. Презерватив надевается на поло­
вой член в состоянии эрекции. На конце презерватива необходимо оставить
приблизительно 1,5 см пустого пространства.
Женские презервативы являю тся новым средством контрацепции. Они
производятся из эластичного полиуретанового пластика и представляют ци­
линдр длиной 15 см и диаметром 7 см, один из концов которого закрыт и
содержит фиксирующее кольцо. Открытый конец презерватива имеет мягкое
кольцо, которое располагается в области вульвы. Ж енский презерватив может
быть введен во влагалище за некоторое время до начала полового акта.
Влагалищная диафрагма представляет собой куполообразный резиновый
колпачок с гибким ободком, который вводится во влагалище до начала полово­
го акта таким образом, чтобы ободок находился в сводах влагалища, а купол
покрывал шейку матки. Существуют разные виды и размеры влагалищных ди­
афрагм .

Цервикальный колпачок  имеет форму чашки, которая наде­
вается на шейку матки и удерживается на месте благодаря отрицательному
давлению между крепким и гибким ободком колпачка и поверхностью шейки
матки или верхней частью стенок влагалища.
В последние годы появились новые виды женских барьерных контрацептивов:
влагалищные кольца, содержащие левоноргестрел; одноразовые диафрагмы и ди­
афрагмы, выделяющие ноноксинол-9, новые модели женских презервативов.
Спермициды выпускаются в различных формах: кремы, желе, таблетки, там­
поны, пленки, губки, свечи. Большинство спермицидов содержат ноноксинол-9
или бензалкония хлорид, которые, являясь сильнодействующими сурфактантами,
разрушают клеточные мембраны сперматозоидов. Спермициды ингибируют рост
гонококков и хламидий, а также инактивируют некоторые вирусы in vitro.

ЕСТЕСТВЕННЫЕ МЕТОДЫ ПЛАНИРОВАНИЯ СЕМЬИ

К естественным методам планирования семьи (ЕМПС) относятся: оценка
базальной температуры тела, особенностей цервикальной слизи, календарный и
симптотермальный методы, прерванное половое сношение, временная абстинен­
ция, метод лактационной аменореи (МЛА).
Принцип действия большинства естественных методов заключается в перио­
дическом воздержании или применении других способов предохранения от бе­
ременности во время фертильной фазы менструального цикла. Естественные
.

(биологические) методы контрацепции основываются на мониторном контроле
физиологических проявлений, связанных с гормональными изменениями в
течение менструального цикла, которые могут указать на начало или окончание
фертильного периода. В начале менструального цикла на фоне низкого уровня
эстрогенов продуцируется небольшое количество шеечной слизи. К середине цик­
ла, в период достижения пика содержания эстрогенов, который совпадает по
времени с овуляцией, цервикальная слизь становится обильной и хорошо растя­
жимой. В этот период возможны овуляторные боли, связанные с разрывом фол­
ликула. Во второй, или лютеиновой, фазе менструального цикла цервикальная
слизь сгущается. Прогестероновый эффект на центр терморегуляции в гипотала­
мусе приводит к повышению базальной температуры, которая остается высокой в
течение всей второй фазы менструального цикла. Выяснение предполагаемого
срока овуляции с учетом жизнеспособности сперматозоидов и яйцеклетки позво­
ляют определить фертильную фазу менструального цикла.
ЕМПС относятся к низкоэффективным методам контрацепции. Индекс Пер-
ля при их использовании составляет приблизительно 25 на 100 женщин/лет.
При использовании календарного метода для определения фертильных дней
менструального цикла принимаются во внимание время наступления овуляции
(при 28-дневном цикле овуляция происходит на 14-й день, причем возможны
физиологические колебания в пределах двух суток), продолжительность жизни
сперматозоидов (в среднем 4 дня) и яйцеклетки (в среднем 24 часа). Учитывая
эти данные, оплодотворение при 28-дневном цикле возможно с 8-го по 17-й
день цикла. В остальные дни вероятность наступления беременности значитель­
но снижается.
Базальная температура после овуляции повышается на 0,2—0,5 °С и держится
на этом уровне в течение 10—12 дней. Измерение базальной температуры не
позволяет предсказать время овуляции, а только констатирует факт ее наступле­
ния. Следовательно, при использовании этого метода фертильным будет считать­
ся период от начата менструального цикла и в течение трех дней после повыше­
ния температуры. В оставшиеся дни наступление беременности маловероятно.
Обычно овуляция наблюдается спустя день после появления обильной слизи.
В связи с этим, используя оценку изменений цервикальной слизи, можно предска­
зать время наступления овуляции. Женщина должна знать, что беременность воз­
можна за 2 дня до отхождения обильной слизи и в течение последующих 4 дней.
Симптотермальный метод включает в себя контроль базальной температу­
ры тела, изменений цервикальной слизи и других признаков, связанных с
менструальным циклом (например, овуляторных болей). При рассмотрении
нескольких показателей можно установить как начало (изменение цервикаль­
ной слизи, овуляторные боли), так и окончание фертильного периода (ба­
зальная температура).
Метод лактационной аменореи основывается на временной потере способно­
сти к зачатию, наступающей во время грудного вскармливания. Основной меха­
низм действия MJIA заключается в подавлении овуляции. На вызванные соса­
нием стимулы гипоталамус реагирует изменением уровня и ритма выделения
гонадотропин-рилизинг-гормона, который, в свою очередь, изменяет импульс­
ную секрецию пролактина и гонадотропных гормонов (ФСГ, ЛГ). Результатом
этого является замедленное развитие фолликулов. В результате этого у женщин,
кормящих грудью не менее 8 раз в сутки, создаются условия, приводящие к
удлинению периода послеродовой аменореи.

MJIA обеспечивает предохранение от беременности только при соблюде­
нии следующих трех условий: 1) исключительно грудное вскармливание, ко­
торое подразумевает кормление грудью по требованию ребенка не реже чем
через 4 часа в течение дня с ночным промежутком не более 6 часов; 2) отсут­
ствие менструаций; 3) сроке после родов не более 6 месяцев.
Эффективность MJIA при наличии всех трех условий достаточно высока:
при использовании метода в течение 6 месяцев число беременностей не превы­
шает 1—2 на 100 женщин.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ

Хирургическая контрацепция включает методы женской и мужской добро­
вольной стерилизации. Ж енская стерилизация достигается окклюзией маточных
труб, в результате чего становится невозможным оплодотворение яйцеклетки.
При мужской стерилизации (вазэктомии) блокируется проходимость семявыно-
сящих протоков, что препятствует поступлению сперматозоидов в эякулят. В на­
стоящее время методы добровольной хирургической контрацепции являются наи­
более распространенными методами планирования рождаемости во многих
странах мира. Добровольная хирургическая стерилизация в нашей стране разре­
шена в 1993 г., до этого хирургические вмешательства с целью стерилизации
производились исключительно по медицинским показаниям.
Хирургическая контрацепция обладает почти стопроцентной эффективно­
стью. Случаи беременности после женской стерилизации объясняю тся река­
нализацией маточных труб. После вазэктомии в течение 12 нед. в эякуляте
присутствуют сперматозоиды, и в этот период может наступить беременность,
в дальнейш ем наблюдается стойкий контрацептивный эффект. Хирургическая
стерилизация является необратимым методом контрацепции. Существующие
методы восстановления проходимости маточных труб и семявыносящ их про­
токов сложны, требуют специального микрохирургического оборудования и
малоэффективны в отнош ении достижения фертильности. К недостаткам хи­
рургической контрацепции следует отнести риск возникновения осложнений,
связанных с хирургическим вмешательством (гематомы, инфекционные ос­
ложнения и др.).
Для выполнения стерилизации используются три абдоминальных доступа —
лапаротомия, минилапаротомия и лапароскопия. Лапаротомия с целью стери­
лизации производится редко: в сложных случаях или при выполнении опера­
ции одновременно с другими хирургическими вмешательствами. М инилапаро­
томия является адаптированным вариантом традиционной лапаротомии, при
котором длина абдоминального разреза равна 3-4 см. Этот вариант доступа
используется при выполнении операции непосредственно после родов, после
аборта и интервальной стерилизации. Лапароскопическая стерилизация не вы ­
полняется в послеродовом периоде, а также после прерывания беременности
сроком более 12 недель. Окклюзия маточных труб достигается путем их резек­
ции, лигирования, коагуляции, наложения скобок и колец.
Стерилизация женщин может быть выполнена в различные сроки: после родов
или аборта, а также в интервале между беременностями. Послеродовая стерили­
зация, как правило, выполняется одновременно с операцией кесарева сечения или

в течение 48 часов после родов. Стерилизация может производиться непосред­
ственно после неинфицированного искусственного или самопроизвольного аборта.
К интервальной, или отсроченной, стерилизации относятся операции, выполнен­
ные спустя 6 и более недель после беременности. Минилапаротомия, выполнен­
ная в течение 48 часов после родоразрешения через естественные родовые пути,
также безопасна и эффективна, а технически даже проще по сравнению с интер­
вальными минилапаротомией и лапароскопией.
Вазэктомия по сравнению с женской стерилизацией является более простым
и безопасным методом. Вазэктомия выполняется через один срединный или два
боковых кожных разреза в области мошонки. Семявыносящие протоки пересе­
каются и лигируются или после пересечения производится их электрокоагуля­
ция. Существует методика бесскальпельной вазэктомии, при которой вместо
разреза выполняется пункция кожи с помощью специального зажима.

НЕОТЛОЖНАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ

Неотложная контрацепция включает экстренные методы предохранения от
беременности после незащищенного средствами контрацепции полового акта.
С целью неотложной контрацепции используются гормональные средства (ком­
бинированные эстроген-гестагенные и гестагенные препараты, даназол, мифеп-
ристон) и внутриматочные контрацептивы. Механизм действия гормональных
методов неотложной контрацепции включает изменение функции яичников
(подавление овуляции и функции желтого тела), нарушение миграции спермато­
зоидов, изменения эндометрия, препятствующие имплантации. Введение ВМК в
течение 5 дней после незащищенного полового акта нарушает имплантацию оп­
лодотворенной яйцеклетки.
Комбинированные оральные контрацептивы с целью неотложной контрацепции
должны быть приняты в течение 72 часов после незащищенного полового акта
(метод Юспе). С целью неотложной контрацепции используется прием 4 таблеток
КОК, содержащих 30 мкг этинилэстрадиола, дважды через 12 часов (всего 8 табле­
ток). Если одна таблетка КОК содержит 50 мкг, то необходимо принять 2 таблетки,
а через 12 часов повторить прием указанной дозы (всего 4 таблетки). Таким обра­
зом, минимальная разовая доза эстрогенов должна составить 100 мкг этинилэстра­
диола, а минимальная общая доза эстрогенов — 200 мкг. При применении данного
метода возможны побочные эффекты в виде тошноты или рвоты.
Прогестагенные оральные контрацептивы используются в течение 72 часов
после незащищенного полового акта. С целью неотложной контрацепции сле­
дует принять одномоментно 750 мг левоноргестрела (препарат постинор или
20 таблеток мини-пили) и повторить прием в такой же дозе через 12 часов
(всего 2 таблетки препарата постинор или 40 таблеток мини-пили).
Даназол — антигонадотропный препарат с целью неотложной контрацепции
может применяться в дозе 600 мг дважды с интервалом 12 ч не позднее 72 ч
после полового акта.
Мифепристон (Ru 486) — антипрогестероновый препарат, используется од­
нократно в дозе 600 мг не позднее 72 ч после полового акта.
Внутриматочные средства могут применяться для неотложной контрацепции
в течение 5 суток после незащищенного полового акта.