ВНЕМАТОЧНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ

внематочная беременностьВНЕМАТОЧНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ

Беременность называют внематочной (graviditas extrauterina), или несвоеместной, эктопической (g. ectopica), когда оплодотворенная яйцеклетка имплантируется не в полости матки, а где-либо в другом месте, откуда нет естественного выхода для рождения плода. Внематочная беременность может развиваться в маточной трубе (g. extrauterina tubaria), в брюшной полости (g. extrauterina abdominalis), в яичнике (g. ovarialis); к этой же патологии относят и беременность, развивающуюся в замкнутом рудиментарном роге матки. Наиболее часто (99,5 % случаев) наблюдается трубная беременность.

Мы не располагаем точными данными о частоте внематочной беременности, так как у ряда женщин развитие ее прекращается в ранних стадиях без каких-либо болезненных симптомов и распознается лишь случайно во время другой операции.

Этиология и патогенез

Этиология и патогенез внематочной беременности изучены достаточно. Наиболее известна этиология трубной беременности. Вторичная брюшная беременность, как правило, возникает после первичной трубной беременности; другие формы (первичная брюшная и яичниковая беременность) наблюдаются крайне редко.

Теория возникновения трубной беременности вследствие нарушения передвижения оплодотворенной яйцеклетки достаточно обоснована. Причины этого разнообразны: 1) воспалительный процесс; 2) нарушения развития половой системы; 3) эндометриоз; 4) туберкулез труб; 5) опухоли яичников, труб; 6) сильные психические потрясения и др.

О роли воспалительных процессов в развитии трубной беременности говорят весьма убедительные данные анамнеза, объективного исследования (осмотр придатков матки и брюшины во время операции), патогистологического исследования удаленной трубы.

Чаще всего трубная беременность развивается у повторнобеременных, у которых в прошлом были искусственные аборты, реже роды, осложнившиеся воспалительным процессом. Так, воспалительные заболевания женских половых органов предшествовали развитию внематочной беременности в 47,6% случаев. Процент этот, возможно, еще выше, так как число воспалительных заболеваний после искусственных абортов весьма значительно.

Кроме того, у ряда больных воспалительный процесс может протекать без каких-либо субъективных ощущений. Об этиологической роли воспалительного процесса в развитии трубной беременности свидетельствует также частое указание больных на вторичное бесплодие.

Отмечается также довольно частое (6—30%) сочетание правосторонней трубной беременности и аппендицита.

Основным возбудителем воспалительного процесса является стафилококк, реже — стрептококк, гонококк, кишечная палочка и другие гноеродные бактерии. При этом в трубах обнаруживают отек слизистой оболочки, мелкокистозную инфильтрацию стенки трубы, десквамацию эпителия и склеивание складок слизистой оболочки, образование слепых (ложных) ходов. Воспали-

тельные изменения возникают не только в слизистой оболочке, но и в мышечном слое, и в серозном покрове трубы. В результате этих изменений появляются не только механические препятствия для продвижения оплодотворенной яйцеклетки, но и нарушается перистальтика труб и движение ресничек эпителия. Все эти изменения сочетаются с расстройствами нейрогумораль-ной регуляции функции труб и несомненно обусловливают задержку и продвижение яйцеклетки по трубе.

Другой причиной развития трубной беременности являются такие нарушения развития половых органов, как инфантилизм. Об этом свидетельствуют данные анамнеза о позднем менархе, самопроизвольных абортах, обнаружение во время операции извилистых труб, патогистологическое их исследование (отсутствие воспалительных изменений). Возникновение трубной беременности у подобных больных объясняется влиянием не только механических факторов (длинная извилистая труба), но и ней-рогуморальными нарушениями регуляции перистальтики труб.

В ряде случаев при гистологическом исследовании удаленной трубы обнаруживают эндометриоз, что позволяет говорить о возможной роли этой дисгормональной патологии в возникновении трубной беременности.

При операции по поводу трубной беременности нередко обнаруживают кистому, кисту яичника, миому матки. Это свидетельствует о возможной этиологической роли опухолей и опухолевидных образований яичников в развитии трубной беременности.

Вопрос о роли чрезмерных психических раздражений в возникновении внематочной беременности требует еще углубленного исследования. Косвенно эта теория подтверждается отрицательными результатами сальпингографии у чрезмерно возбудимых больных.

Течение внематочной беременности имеет свои особенности. Оплодотворенная яйцеклетка имплантируется в ложе (плодовместилище — труба, яичник, брюшная полость), не приспособленном к дальнейшему развитию беременности. В связи с этим беременность, как правило, прерывается досрочно, что может обусловить возникновение опасного для жизни больной внутреннего кровотечения. Наиболее часто беременность прерывается в ранние сроки (до 5 — 6 нед), значительно реже удается распознать еще не прервавшуюся развивающуюся внематочную беременность.

У всех форм внематочной беременности имеется ряд общих признаков. Это прежде всего появление сомнительных и вероятных признаков беременности: задержка очередной менструации, возникновение утренней рвоты, появление пищевых прихотей (стремление к приему острой, соленой пищи, извращение вкуса), нагрубание молочных желез. При двуручном исследовании и осмотре с помощью зеркал обнаруживают цианоз влагалищной слизистой оболочки и влагалищной части шейки матки, тело ее несколько увеличивается, размягчается.

Биологические, серологические и иммунологические реакции на беременность становятся положительными с ранних сроков (с 7— 10-го дня задержки менструации) беременности. Беременность свыше 20 нед обычно бывает уже не трубной, а вторичной, брюшной. Женщина ощущает движение плода, врач (акушерка) определяет его сердцебиение, движения, иногда мелкие части плода. При фоно- и электрокардиографии устанавливают наличие живого плода.

Таким образом, ряд признаков как маточной, так и внематочной беременности идентичны. Однако при внимательном изучении указанных выше признаков можно выявить ряд особенностей, характерных для внематочной беременности. Так, несомненно, установлено, что в 15—20% случаев трубная беременность развивается, несмотря на отсутствие задержки менструации.

При объективном исследовании обращает на себя внимание недостаточное размягчение матки (тела и шейки), несоответствие размеров матки сроку задержки менструации — она увеличивается не больше, чем при 5—6-недельной беременности. Это увеличение размеров матки обусловливается децидуальным превращением слизистой оболочки, незначительной гипертрофией и гиперплазией мышечных элементов. Другие, более характерные признаки внематочной беременности возникают при ее нарушении.

Прогрессирующая трубная беременность

Эта форма беременности распознавалась крайне редко. Так, по некоторым данным, правильный диагноз до операции был поставлен лишь у 3 из 1125 больных с внематочной беременностью, по другим — у одной из 325; у всех остальных трубная беременность была уже нарушенной. При прогрессирующей форме трубной беременности можно обнаружить перечисленные выше сомнительные и вероятные признаки беременности. Иногда больные жалуются на схваткообразные боли внизу живота; однако эти признаки обычно слабо выражены. При объективном исследовании иногда можно обнаружить сбоку от угла матки опухолевидное образование овоидной формы, эластической консистенции.

Реакции на беременность обычно положительные. При повторном исследовании (в стационаре!) устанавливают отсутствие дальнейшего увеличения матки, тогда как опухолевидное образование сбоку от нее увеличивается; иногда больная отмечает схваткообразные боли внизу живота.

В настоящее время диагностика значительно облегчается благодаря применению лапароскопии (перитонеоскопии).

Прервавшаяся трубная беременность. Как правило, трубная беременность прерывается не позже 5—6-недельного срока. Это объясняется тем, что слизистая оболочка маточной трубы и децидуальное превращение выражены значительно слабее, чем в слизистой оболочке матки, она не имеет функционального и базального слоев, в стенке трубы слабее выражен мышечный слой, чем в матке. Вследствие этого трофобласт плодного яйца и ворсинки хориона быстро проникают в мышечный слой трубы, внедряются глубоко в стенку трубы, причем разрушаются стенки сосудов, все слои стенки трубы вплоть до серозного ее покрова. В других случаях оплодотворенная яйцеклетка, имплантировавшаяся в области воронки или в ампулярной части трубы, отслаивается от стенки трубы в результате ее сокращений, окружается сгустками крови и погибает или выбрасывается в брюшную полость.

Таким образом, в зависимости от места внедрения плодного яйца и способа прерывания трубной беременности различают две формы: разрыв трубы (ruptura tubae uterinae) и трубный аборт (abortus tubarius).

При разрыве трубы с выхождением плодного яйца в свободную брюшную полость возникают симптомы острого заболевания органов брюшной полости — резкая анемизация, обморок, головокружение, сильные боли в животе, а также симптомы шока — падение артериального давления, резкая слабость. Кровь скопляется в большом количестве в брюшной полости в прямокишечно-маточном углублении.

Значительное кровоизлияние в брюшную полость возникает также при разрыве плодовместилища, когда имплантация оплодотворенной яйцеклетки произошла в маточной части трубы. В этих случаях прорыв хориона через мышечный слой угла матки происходит позже — на IV—V месяце беременности.

При разрыве трубы с образованием гематомы между листками широкой связки матки признаки анемии, шока и боли в животе не столь резко выражены. Кровь, излившаяся в брюшную полость или в просвет трубы, в дальнейшем частично всасывается, формируются сгустки. Это ведет к образованию спаек между внутренними половыми органами, брюшиной, кишечником,

сальником, мочевым пузырем. В результате этих анатомических изменений возникают и функциональные, и субъективные .нарушения, боли в животе, альгоменорея, бесплодие. Наблюдаются единичные случаи развития в дальнейшем злокачественной опухоли — хорионэпителиомы.

Исход для эмбриона (плода) в большинстве случаев при разрыве трубы неблагоцриятный — он погибает; значительно реже при сохранении целости амниона и связи плаценты с трубой беременность может развиваться.

Прерывание по типу трубного аборта обычно возникает при имплантации плодного яйца в области воронки трубы или ее ампулярной части и так называемом внутреннем разрыве плодовместилища.

Исход при этом может быть различным: в одних случаях плодное яйцо, окруженное сгустками крови, отслаивается от стенки трубы и перемещается благодаря антиперистальтическим сокращениям стенок трубы к ампулярной части; возникает типичный трубный аборт с образованием перитубарной гематомы (haematoma peritubaria). В других случаях отслоившееся плодное яйцо остается в просвете трубы, погибает и окруженное сгустками крови образует так называемый мясистый занос (mola camosa).

Клиническая картина трубного аборта при перемещении плодного яйца в ампулярную часть трубы весьма вариабельна и он может принимать характер длительного (не только в течение нескольких дней, но и недель) заболевания. Вследствие антиперистальтики трубы больная отмечает иногда схваткообразные боли внизу живота, часто односторонние.

При значительном кровоизлиянии кровь скапливается в брюшной полости, в первую очередь в прямокишечно-маточном углублении; образуется, как и при разрыве трубы, позадиматочная гематома (haematoma retrouterina). Подобная кровопотеря сопровождается тяжелыми симптомами анемии и шока.

При незначительной кровопотере у больной возникают лишь головокружение, чувство общей слабости, реже — кратковременное обморочное состояние. Работоспособность больной лишь кратковременно нарушается или совсем не изменяется.

Брюшная беременность. Эта форма наблюдается весьма редко (0,11 — 0,4% случаев). Она может быть первичной и вторичной. Первичной брюшной называют такую беременность, когда оплодотворенная яйцеклетка имплантируется непосредственно в брюшной полости (на брюшине, сальнике, кишечнике, печени, желудке, селезенке); при этом ни трубы, ни яичники, ни широкие связки матки не изменены. Подобная беременность наблюдается очень редко и описывается как казуистическое наблюдение.

Чаще брюшная беременность бывает вторичной и возникает после прерывания трубной беременности. Наиболее часто при этом плацента имплантируется близко к трубе (широкая связка матки), плодовместилище состоит из амниона, прилежащих отделов сальника, кишечника.

При развитии плода до второй половины беременности определяются достоверные признаки беременности, сердцебиение и движение плода; мелкие части плода обнаруживаются не всегда. Движения плода часто бывают очень болезненными, что связано с тем, что плод находится не в матке, а в брюшной полости. Живот увеличивается в объеме и в нем пальпируется овоидной формы опухолевидное образование, по величине соответствующее приблизительно сроку беременности.

Исход подобной беременности неблагоприятен: в любой момент может произойти разрыв плодовместилища и массивное кровотечение. Жизнь больной подвергается при этом смертельной опасности; плод, как правило, погибает. Если беременность вынашивается до конца, то исход ее также неблагоприятен. В конце беременности возникают схваткообразные боли и разрыв

плодовместилища. Больная может умереть вследствие внутреннего кровотечения; плод также погибает.

В некоторых случаях внутреннее кровотечение не носит катастрофического характера и больная постепенно выздоравливает. Судьба погибшего плода может быть различной. В одних случаях он мумифицируется, в других — обызвествляется (lithopaedion) вследствие отложения в теле его солей и всасывания жидкости, реже вторично инфицируется. В последнем случае возникает опасность ограниченного или прободного перитонита.

Яичниковая беременность (graviditas extrauterina ovarica) наблюдается очень редко (0,1 —0,2% случаев). Она может быть истинной (так называемой интрафолликулярной), когда оплодотворенная яйцеклетка внедряется внутрь разорвавшегося фолликула, и перифолликулярной, когда внедрение происходит на поверхности фолликула. Клиническое течение этой формы внематочной беременности не имеет каких-либо характерных особенностей.

Как правило, яичниковая беременность прерывается в ранние сроки. О беременности в рудиментарном роге матки см. главу XVIII.

Диагностика прогрессирующей трубной беременности затруднена в связи с тем, что не имеет каких-либо четких характерных признаков. Больные, как правило, обращаются в женскую консультацию или поступают в стационар лишь в стадии прервавшейся беременности. В редких случаях удается клинически поставить диагноз прогрессирующей трубной беременности, который основывается на следующих данных: 1) задержка менструации; 2) несоответствие размеров матки сроку предполагаемой беременности — она меньше этого срока: 3) прогрессирующее увеличение одной маточной трубы, которое устанавливается при повторном (через неделю) осмотре больной тем же врачом; труба безболезненна или малоболезненна; 4) положительная серологическая или иммунологическая реакция на беременность. Применение ла-паро- или кульдоскогаш позволяет своевременно диагностировать прогрессирующую трубную беременность.

Распознавание трубной беременности в стадии разрыва трубы, или трубного аборта, с массивным внутренним кровотечением не представляет особых трудностей. При постановке диагноза большое значение имеют анамнестические данные, общее и специальное гинекологическое обследование.

Данные анамнеза часто указывают на предшествующее хроническое воспаление половых органов (после искусственного аборта, осложненных родов), задержку очередной менструации, вторичное бесплодие, реже — на позднее начало менструаций, нерегулярность их и болезненность, первичное бесплодие (признаки инфантилизма). Больные нередко указывают на предшествующие, повторно возникавшие болевые ощущения в животе схваткообразного характера. Однако большей частью начало заболевания при разрыве трубы или в области утла матки бывает острым и характеризуется резкой болью внизу живота, чаще односторонней, головокружением, обморочным состоянием; вскоре посте первого приступа болей или при повторных приступах больная испытывает чувство резкого давления на низ, прямую кишку. Возникновение этого симптома объясняется скоплением крови в прямокишечно-маточном углублении.

При попытке дефекации возможны новый болевой приступ, повторное кровоизлияние в брюшную полость, прогрессирование анемии, потеря сознания. Такое состояние определяют как инсульт при нарушенной маточной беременности.

При объективном исследовании обращают на себя внимание тяжелое состояние больной, резкая бледность кожных покровов и слизистых оболочек, субнормальная температура тела, частый недостаточного наполнения пульс, апатия, иногда полуобморочное состояние больной (она с трудом отвечает на

вопросы). При исследовании может быть обнаружено (не всегда!) нагрубание молочных желез, при надавливании из них выделяется капелька секрета молочного цвета. Признак Щеткина—Блюмберга выражен нечетко. Передняя брюшная стенка напряжена, особенно в гйпо- и мезогастральной области, однако принимает участие в дыхательных экскурсиях. Печень и селезенка не пальпируются. При значительном кровоизлиянии в брюшную полость определяют притупление перкуторного тона в паховой и гипогастральной областях (с одной или двух сторон). При осторожном повороте больной на противоположный бок границы притупления звука соответственно перемещаются. Осмотр наружных половых органов не выявляет каких-либо характерных изменений; может быть видна темная кровь, выделяющаяся из влагалища. При осмотре с помощью зеркал устанавливают, что слизистая оболочка влагалища бледной окраски: влагалищная часть шейки матки может быть несколько цианотичной. Из канала шейки матки в небольшом количестве выделяется темная кровь с кусочками ткани, что делает ее похожей на кофейную гущу. При осторожном двуручном влагалищно-брюшностеночном исследовании определяют несколько увеличенную, но малоразмягченную матку, выпячивание и небольшую чувствительность заднего свода влагалища. Иногда отмечается резкая болезненность при смещении шейки матки в сторону и пальпации заднего свода.

Пальпация области придатков матки с одной стороны вполне доступна, а с другой — затруднена вследствие болезненности и напряженности брюшной стенки. Через боковой свод контурируется опухолевидное образование овоид-ной формы без четких границ, не выходящее за границы малого таза, тестова-той консистенции. Чрезмерное давление на переднюю брюшную стенку недопустимо, так как может обусловить повторное кровоизлияние.

При срочном исследовании крови в ближайшие часы после кровоизлияния выявляют своеобразные изменения. Так как при внутреннем кровотечении происходит равномерное снижение количества эритроцитов и гемоглобина, то цветовой показатель вначале не изменяется и анемия носит нормохромный характер. Однако в действительности степень анемизации значительно больше за счет выключения части капилляров из кровообращения и их рефлекторного сужения. В дальнейшем нормохромная анемия сменяется гипохромной, так как формирование эритроцитов в костном мозге происходит быстрее, чем восполнение потери гемоглобина. Что касается белой крови, то в первые часы после кровопотери наблюдаются кратковременная лейкопения и тромбоцито-пения. В дальнейшем (на 3-и сутки и позднее) обнаруживаются молодые формы эритроцитов и лейкоцитов. СОЭ при значительной кровопотере повышена.

Все перечисленные выше клинические и лабораторные данные говорят об остром заболевании, сопровождающемся массивной кровопотерей в брюшную полость и анемизацией. Однако причиной его у женщин детородного возраста может быть не только нарушенная внематочная (чаще всего трубная) беременность, но и ряд других заболеваний: аборт при маточной беременности, острый пельвиоперитонит, перекручивание ножки опухоли (яичника), перфорация язвы желудка, острый аппендицит, травма печени, селезенки, апоплексия яичника, хорионэпителиома трубы. При дифференциации этих заболеваний основываются на данных анамнеза и объективного исследования.

Диагноз аборта может быть ошибочно поставлен на основании обнаружения нагрубания молочных желез, выделения секрета из них, задержки очередной менструации и кровянистых выделений из матки. Однако ошибки можно избежать, если правильно оценить следующие признаки: резкое несоответствие между небольшими кровоотделениями из матки и выраженной ане-

мией больной, а также несоответствие размеров матки сроку предполагаемой беременности.

При аборте боли в животе менее интенсивны, чем при разрыве беременной трубы; боли при аборте в ранние сроки беременности обычно бывают тупыми, отдают в поясницу.

Имеет значение и характер выделений из матки — при аборте они ярко-красного цвета, жидкие, при нарушении же трубной беременности — темнобурые, крошковатые, как кофейная гуща. Подобный характер их объясняется смешиванием крови с десквамирующейся и некротизирующейся децидуальной оболочкой; лишь редко децидуальная оболочка отторгается целиком.

Против диагноза острого пельвиоперитонита говорят: анемия, субнормальная температура, влажный язык, участие передней брюшной стенки в дыхательных экскурсиях, невыраженность симптома Щеткина — Блюмберга. При перекручивании ножки опухоли яичника, как правило, отсутствуют признаки анемии, основным симптомом является боль. При объективном исследовании определяется опухоль отдельно от матки.

Диагноз острого аппендицита основывается на анамнезе и симптомах Щеткина—Блюмберга и Ровсинга. Против перфорации язвы желудка говорит отсутствие характерных признаков: указаний на гастрит, язву желудка, острая боль в эпигастральной области, преобладание признаков шока, а не анемии. Кровотечение вследствие травмы печени или селезенки исключается на основании данных анамнеза.

Апоплексия яичника может сопровождаться значительным кровоизлиянием в брюшную полость и обусловить ошибочный диагноз нарушенной внематочной беременности или аппендицита (при наличии резких болей в илеоцекальной области).

Дифференциальный диагноз основывается на следующих признаках: апоплексия яичника может возникнуть и у женщины, не живущей половой жизнью; она, как правило, не наблюдается в первой фазе менструального цикла; внутреннее кровотечение редко бывает значительным. У некоторых больных окончательный диагноз и дифференциация нарушенной яичниковой беременности устанавливаются лишь при гистологическом исследовании ткани, удаленной при резекции яичника. Наконец, очень редко значительное кровотечение в брюшную полость возникает при хорионэпителиоме маточной трубы. Клиническая картина заболевания очень сходна с разрывом трубы при беременности. Правильный диагноз нередко устанавливается при вдумчивой оценке характерных изменений в трубе и гистологическом исследовании препарата. Все перечисленные выше признаки разрыва трубы со значительным кровоизлиянием настолько характерны, что пункции через задний свод, диагностические и биологические реакции, как правило, не применяются. Больная с массивным внутренним кровоизлиянием вследствие разрыва трубы или трубного аборта требует срочного хирургического вмешательства (удаление трубы, перевязка сосудов).

Распознавание трубной беременности в стадии трубного аборта при отсутствии значительного кровоизлияния может представлять значительные трудности. Процент диагностических ошибок весьма высок не только при осмотре больной в условиях женской консультации (от 13 до 24%), но и в стационаре (от 2,1 до 5,7%). Трудности диагностики обусловлены рядом моментов: отсутствием резких болевых ощущений, обморочного состояния, часто удовлетворительным общим состоянием больной, сохраняющей трудоспособность. У ряда больных диагноз устанавливается лишь после некоторого периода наблюдения в стационаре и применения дополнительных методов исследования (пункция через задний свод влагалища, кульдоскопия). Вместе с тем всегда надо помнить, что и при трубном аборте возможно внезапное

возникновение массивного кровотечения. Большое значение для правильной диагностики имеет тщательное собирание анамнеза. Обращают внимание на наличие предшествующих воспалительных процессов после аборта и осложненных родов, бесплодие, вторичное или первичное, время менархе, задержку (не обязательно) очередных менструаций, иногда тошноту по утрам, нагруба-ние молочных желез, повторные, нерезко выраженные приступы ухватко-образных болей в низу живота, легкое головокружение, реже кратковременные обмороки, появление после первого приступа болей темных кровянистых выделений из влагалища, иногда отхождение из влагалища кусков какой-то ткани. Общее состояние больной остается удовлетворительным. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения, не учащен. Температура тела нормальная, иногда субфебрильная (37,1 —37,3 °С). Молочные железы несколько уплотнены, при надавливании из соска иногда показывается капелька секрета. Передняя брюшная стенка участвует в дыхательных экскурсиях, пальпация ее не болезненна, при перкуссии отмечается тимпанический! звук. При гинекологическом исследовании каких-либо изменений наружных половых органов (кроме возможных рубцов после повреждений во врем^ родов) не обнаруживают. У некоторых нерожавших женщин отмечают йризнаки инфантилизма: узкая половая щель, высокая промежность, большие половые губы не прикрывают малые. При осмотре с помощью зеркал устанавливают, что на стенках влагалища видна кровь, влагалищная часть матки может быть несколько цианотичной; из канала шейки матки выделяется темно-бурая с крошками кровь, напоминающая кофейную гущу.

При двуручном исследовании определяют незначительное увеличение матки, как при 5—6-недельной беременности; она плотной или несколько размягченной консистенции. Признак Горвица—Гегара, как правило, отрицательный. При пальпации области придатков обнаруживают, что они с одной стороны немного увеличены, колбасовидной или ретортообразной формы, слегка чувствительны, тестоватой консистенции. Задний свод иногда несколько выпячен, чувствителен при пальпации. При клиническом анализе крови иногда выявляется нормохромная анемия; СОЭ нормальная или немного увеличенная. При исследовании мочи патологических изменений не выявляется. Иммунологическая и серологическая реакции на беременность положительные или отрицательные (при длительном заболевании).

При сопоставлении указанных выше данных необходимо дифференцировать беременность от хронического воспаления придатков матки; данные анамнеза часто указывают на перенесенный ранее воспалительный процесс. Однако задержка очередной менструации, нагрубание молочных желез и выделения секрета из них (с учетом срока предшествующих родов), тошнота по утрам, небольшой цианоз влагалищной части шейки матки и, наконец, иногда положительная серологическая или биологическая реакция на беременность — все это убедительно свидетельствует о беременности. Все перечисленные признаки не характерны для воспаления придатков матки.

Установив наличие беременности, следует решить вопрос, является ли она нормальной маточной или внематочной. Против нормальной беременности говорит указание на боли в животе и наличие кровянистых выделений, а иногда и отхождение кусочков ткани из матки. Однако без гистологического исследования трудно исключить возможность отхождения отпадающей оболочки. Поэтому при поступлении в стационар такой больной необходимо предупредить ее и медицинский персонал о необходимости сохранения кусочков ткани, выделившихся из матки (для гистологического исследования); имеет некоторое значение и микроскопическое изучение выделившейся ткани. Так, при погружении ее в стакан с водой хорошо видны ворсины хориона, децидуальная ткань представляется гладкой, без ворсин.

Гистологическое исследование позволяет дифференцировать отпадающую оболочку от ворсин хориона. Однако отсутствие ворсин в выделившейся ткани не дает оснований для окончательного установления внематочной беременности. Децидуальное превращение слизистой оболочки матки наблюдается не только при беременности, но и при персистирующем желтом теле и текалю-теиновых кистах яичника. Ворсины хориона могут быть обнаружены в случае редкого сочетания маточной и внематочной беременности. При появлении болей в животе, головокружения (кровопотеря) необходимо срочно осмотреть больную. При повторном гинекологическом исследовании иногда обнаруживают весьма характерные для прервавшейся внематочной беременности изменения: увеличение размеров маточной трубы с одной стороны и перитубарной гематомы, появление выпячивания заднего свода влагалища. О диагнозе внематочной беременности говорит также обнаружение децидуально измененной слизистой оболочки без ворсин (при гистологическом исследован™). Выскабливание слизистой оболочки матки как метод диагностики внематочной беременности обычно не применяется, так как подобное вмешательство повышает опасность кровоизлияния и развития инфекции, тогда как диагностическая ценность его невелика. Определенное диагностическое значение имеют пункции через задний свод влагалища и реакции на беременность, повторный клинический анализ крови. Пункция заднего свода показана в затруднительных для диагностики случаях, особенно с целью дифференциации нарушенной внематочной беременности от воспаления придатков матки, тазовой брюшины.

Пункция заднего свода влагалища — лишь вспомогательный диагностический прием и результаты ее необходимо оценивать, сопоставляя с другими данными обследования больной. Так, при пункции не получают кровь не только при отсутствии кровоизлияния, но и при незначительной перитубарной гематоме или гематосальпинксе, а также при организации сгустков крови. Необходимо всегда помнить, что кровоизлияние в брюшную полость может произойти не только при нарушении внематочной беременности, но и при апоплексии яичника. В сомнительных случаях целесообразно микроскопическое исследование пунктата. Реакции на беременность имеют некоторое диагностическое значение, однако только комплексное обследование позволит дифференцировать маточную беременность от внематочной. При длительном сроке после прерывания беременности хорион отмирает, продукция хорионического гонадотропина прекращается и, следовательно, реакции на беременность могут быть отрицательными. Повторные клинические анализы крови не выявляют каких-либо специфических изменений. При повторных кровоизлияниях в брюшную полосгь и всасывании крови возникают гипохромная анемия, небольшой сдвиг формулы влево, повышение СОЭ.

В трудных случаях с успехом применяется лапаро- или кульдоскопия. При этом на фоне бледно-розовой блестящей брюшины хорошо видны утолщенная труба сине-багрового цвета и темные сгустки крови. Применение ультразвукового исследования и рентгенографии имеет небольшую диагностическую ценность.

Диагностика яичниковой беременности (в отличие от трубной) возможна только после операции и гистологического исследования препарата.

Распознавание брюшной беременности может представлять значительные трудности. Обычно эта беременность бывает вторичной брюшной и возникает после прерывания трубной беременности. Диагноз основывается на тщательном изучении анамнеза: повторные приступы болей в животе, иногда с кратковременной потерей сознания, резкие боли при движении плода. При объективном исследовании прощупывают неувеличенную матку отдельно от плодовместилища; при легком механическом раздражении плодовместилище не сокращается. Если плод мертв, то сердцебиение и движения его не опреде-

ляются и возникает необходимость исключить диагноз опухоли яичника, субсерозной миомы матки. При дифференциальной диагностике учитывают анамнез и данные контрастного рентгенологического исследования.

Резюмируя раздел диагностики внематочной беременности, необходимо еще раз подчеркнуть большое значение комплексного обследования больной и тщательного собирания и оценки анамнеза. Подобное обследование (в условиях стационара нередко повторное) позволяет предотвратить в большинстве случаев диагностические и терапевтические ошибки.

Лечение

Лечение при внематочной беременности только хирургическое. Каждая больная, у которой заподозрена внематочная беременность, должна быть немедленно госпитализирована. При резких болях в животе нельзя назначать ни тепло, ни холод, ни очистительную клизму, так как это может обусловить возникновение повторного кровоизлияния.

Операция по поводу внематочной беременности. Типичным вмешательством по поводу трубной беременности является удаление трубы.

У больных без большой кровопотери и шока может быть применена анестезия по А. В. Вишневскому. Как правило, показан ингаляционный (эфирно-кислородный) или интубационный наркоз с применением релаксантов. Спинномозговая анестезия не рекомендуется. Операция производится брюшносте-ночным путем и состоит из следующих моментов: вскрытия брюшной полости, захватывания беременной трубы, удаления трубы и излившейся крови, перитонизации и закрытия раны.

Первый момент. Брюшную стенку подготовляют путем обработки спиртом и смазывания 5% йодной настойкой. Разрез для вскрытия брюшной полости может быть применен как продольный — срединный или вне-срединный (на 2 см влево от средней линии), так и надлобковый поперечный. При подозрении на инфекцию следует предпочесть срединный разрез.

Второй момент. После послойного рассечения брюшной стенки операционную рану расширяют при помощи зеркал, при наличии значительного кровоизлияния быстро вводят руку в брюшную полость, захватывают матку и выводят в рану разорвавшуюся трубу; накладывают зажимы на ме-зосальпинкс; кровотечение после этого прекращается. Помошник хирурга приступает к переливанию крови. Если нет значительной кровопотери, то, раскрыв брюшную рану и захватив дно матки пулевыми щипцами, выводят в рану матку и беременную трубу. Накладывают два зубчатых зажима: один — на соответствующий маточный конец трубы, другой — на мезосаль-пинкс, после чего отсекают всю трубу. В маточном конце трубу отсекают от угла матки. Накладывают лигатуры на пересеченный мезосальпинкс и на края разреза матки. Яичник тщательно осматривают.

Успехи микрохирургии позволяют в настоящее время применять в ряде случаев консервативно-хирургическое вмешательство — резекцию трубы с плодным яйцом и восстановление целости трубы.

Третий момент. Перитонизация раны осуществляется путем прикрытия ее круглой связкой матки и наложения непрерывного кетгутового шва. При этом желательно не нарушать подвижность матки и сохранить ее срединное положение. После удаления трубы и перитонизации удаляют жидкую кровь и кровянистые сгустки. Обязателен осмотр второй трубы и яичника, которые, как правило, оставляются. Удаление второй трубы показано лишь при наличии в ней второго плодного яйца (встречается крайне редко) или глубоких, необратимых, большей частью воспалительных процессов. При незначительных воспалительных изменениях труба должна быть оставлена, при этом назначается последующее консервативное противовоспалительное лечение.

Четвертый момент. Операция заканчивается послойным зашиванием брюшной раны. Накладывают асептическую повязку на переднюю брюшную стенку в области операционного разреза. Препарат удаленной трубы должен быть тщательно осмотрен. В редких случаях при помощи хо-рионэпителиомы труба отличается хрупкостью, ломкостью, иногда интимно сращена с маткой, крошится при удалении. Каждый препарат удаленной трубы, яичника должен быть подвергнут не только макроскопическому, но и гистологическому исследованию (точная диагностика, выявление этиологии внематочной беременности).

При диагнозе хорионэпителиомы трубы показаны экстирпация матки с придатками, лучевая и химиотерапия.

При значительной кровопотере (свыше 500 мл) переливание крови производится во время операции до адекватного ее возмещения. Значительная кровопотеря, как правило, сопровождается гипопротеинемией. Поэтому переливание крови следует сочетать с введением высокомолекулярных плазмозамещающих растворов — полиглюкина и др. Весьма целесообразна реинфузия крови, излившейся в брюшную полость. Реинфузия противопоказана при давности кровоизлияния свыше 12 ч у лихорадящих больных, при остром и подостром воспалении половых органов. При падении систолического давления до 70 мм рт. ст. и ниже показано внутриартериальное нагнетание крови.

При повторной операции по поводу трубной беременности, которая встречается в 5 —6% случаев, заслуживает внимания предложение следующей операции: резекции участка трубы с плодным яйцом и восстановления ее соединением конец в конец; при этом необходимо убедиться в проходимости оставшихся участков трубы.

В послеоперационном периоде показано повторное клиническое исследование крови и при выявлении постгеморрагической анемии — переливание крови, противоанемическая терапия.

Прогноз при внематочной беременности весьма серьезен. Всегда надо помнить, что большое кровоизлияние в брюшную полость может возникнуть не только при разрыве трубы или разрыве в области угла матки, но и при трубном аборте после некоторого периода стертых болезненных симптомов.

Профилактика внематочной беременности заключается в предупреждении абортов (применение противозачаточных средств, борьба с вне-больничными абортами), воспалительных заболеваний, осуществлении мер по оздоровлению девочек и девушек, лечении инфантилизма, опухолей половых органов.

С целью профилактики повторной внематочной беременности необходимо тщательно проанализировать этиологию заболевания. При выписке после операции следует дать соответствующую справку в женскую консультацию, рекомендовать последующее лечение в зависимости от этиологии внематочной беременности.

Наиболее частой причиной возникновения внематочной (трубной) беременности является воспалительный процесс. В связи с этим с целью профилактики повторной трубной беременности (в оставшейся трубе) и восстановления генеративной функции целесообразно в ближайшее же время после операции провести противовоспалительное лечение (гидротубация, ультразвук, гальванофорез, грязи). При нарушении функции яичников показано лечение синтетическими прогестинами, общеукрепляющие мероприятия. Проведение реабилитации сразу после операции позволяет значительно снизить опасность повторной внематочной беременности, создает лучшие условия для последующей беременности.