БИОЭТИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ РЕАЛИЗАЦИИ РЕПРОДУКТИВНЫХ ПРАВ ЧЕЛОВЕКА

 

План

 

  1. Медицинские вмешательства в репродукцию человека.
  2. Различные подходы к применению вспомогательных репродуктивных технологий.
  3. Биоэтические проблемы контрацепции и стерилизации.
  4. Биоэтические проблемы искусственного прерывания беременности.
  5. Биоэтические аспекты сексологии.

 

 

  1. Медицинские вмешательства в репродукцию человека

 

Медицинские вмешательства в репродукцию человека актуализируют моральные проблемы, связанные с медикализацией процесса зарождения новой жизни, контрацепции и искусственного прерывания беременности, с определением статуса эмбриона, установлением момента возникновения человеческой личности. Н.Н. Исланова (2005) справедливо отмечает, что биоэтические дилеммы ставят перед философией и медициной вопросы об определении пределов личностно-телесной идентичности, о научной «точности» момента возникновения человеческой личности. Важно заметить, что меж-дисциплинарный и трансдисциплинарный подходы, характерные для биоэтики, требует признания в качестве источника авторитетного суждения не только результаты научных исследований в медицине и биологии, философский разум, нормы международного (национального) права, религиозные традиции, но и обыденный опыт людей в конкретных политических и социально-экономических условиях.

Необходимость столь широкого социального контекста при обсуждении вопросов медицинского вмешательства в репродукцию человека не вызывает сомнения. При этом неизбежно возникают трудности в достижении консенсуса при рассмотрении различных, порой абсолютно противоположных, точек зрения. Очевидно, что в качестве одного из предварительных условий содержательного обсуждения названных проблем выступает необходимость стандартизации терминологии. В этом отношении заслуживает внимания Глоссарий «Охрана репродуктивного здоровья работников. Основные термины и понятия», утвержденный Департаментом госсанэпиднадзора Минздрава РФ 2 октября 2003 г. № II-8/13-09, в котором большинство терминов составляет стандартная международная терминология из документов ООН, ВОЗ, МОТ, МКБ-10 а также федеральных законов Российской Федерации. В частности, в Глоссарии дано следующее определение репродуктивного здоровья:

«Репродуктивное здоровье – это состояние полного физического, умственного и социального благополучия, а не просто отсутствие болезней или недугов во всех вопросах, касающихся репродуктивной системы, ее функций и процессов. Поэтому репродуктивное здоровье подразумевает то, что у людей есть возможность иметь доставляющую удовлетворение и безопасную половую жизнь и что у них есть возможность воспроизводить себя, и что они вольны принимать решение о том, делать ли это, когда делать и как часто. Последнее условие подразумевает право мужчин и женщин быть информированными и иметь доступ к безопасным, эффективным, доступным и приемлемым методам планирования семьи по их выбору, а также другим методам регулирования деторождения по их выбору, которые не противоречат закону, и право иметь доступ к соответствующим услугам в области охраны здоровья, которые позволили бы женщинам благополучно пройти через этап беременности и родов и предоставили бы супружеским парам наилучший шанс иметь здорового младенца».

Из данного определения видно, что условия репродуктивного здоровья подразумевают:

— возможность иметь доставляющую удовлетворение и безопасную половую жизнь;

— возможность воспроизводить себя;

— свободу воли при принятии осознанного решения (осуществить репродуктивный выбор) на основании информированности и доступности к репродукционным технологиям.

Репродуктивный выбор – это проявление моральной автономии личнос-ти в вопросах сексуальности и деторождения.

Важнейшее из репродуктивных прав – право человека на свобод­ное, ответственное решение относительно числа своих детей и времени их рождения.

Применение вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) несет за собой риск снижения или возможной потери персональной ответственности за будущего ребенка, а также обостряет моральные и юридические проблемы, среди которых можно назвать следующие:

— не соблюдаются брачные узы;

— не соблюдается право будущего ребенка родиться в браке, вследствие объединительного деторождающего акта собственных родителей;

— проблемы суррогатного материнства (в том числе и защита прав            суррогатной матери);

— донорство гамет и связанная с этим анонимность донора;

— защита прав доноров и реципиентов;

— правовое и биоэтическое положение редукционных эмбрионов;

— использование эмбрионов для исследований.

Таким образом, при использовании ВРТ затруднено определение таких основных межличностных связей, как кровное родство, понятие о родителях и родственниках, защита прав человека. При этом непременно встают и биоэтические вопросы:

— уважение права личности и супругов на свободный выбор метода  планирования семьи;

— недопустимость любых методов  принуждения в выборе методов  пла-нирования семьи;

— не рассматривать аборт как метод планирования;

— уважение и соблюдение национальных и культурных традиций;

— подбор метода контрацепции врачом по медицинским показаниям.

Названные выше основные проблемы и вопросы, связанные с осуществлением медицинского вмешательства в репродукцию человека определяют необходимость глубокого осмысления новых репродуктивных технологий с позиций биоэтики.

 

  1. Различные подходы к применению вспомогательных репродуктивных технологий

 

В настоящее время применение вспомогательных репродуктивных технологий рассматриваются специалистами с различных позиций, что находит отражение в законодательных актах. Так,  К.А. Кириченко (2011) выделяет и анализирует два подхода к пониманию правовой сущности ВРТ. «Медикализированный» подход предполагает понимание ВРТ как методов лечения бесплодия, а их применения — как способа реализации права на здоровье. Более широкий, «фамилизированный» подход, включает в себя понимание применения вспомогательной репродукции как реализации права на создание семьи и уважение созданной таким образом семейной жизни.

Автор замечает, что юридически значимой особенностью ВРТ как способа реализации права на создание семьи является особый субъектный состав отношений: появление в самом процессе репродукции третьих лиц, осуществляющих свои действия для реализации предполагаемыми родителями их права на создание семьи (а затем — и уважение семейной жизни). Начало XXI в. сопровождается переходом законодателей и правоприменителей ряда стран и территорий именно к такой трактовке понимания ВРТ.

Сложные правовые вопросы применения ВРТ могут стать предметом судебного рассмотрения. Так, Европейским Судом по правам человека рассмотрено дело S.H. и другие против Австрии, по которому обжаловался предусмотренный национальным  законодательством запрет использования донорских яйцеклетки и спермы для экстракорпорального оплодотворения.

Правовая основа применения вспомогательных репродуктивных технологий в нашей стране определена в ст. 55 Федерального закона Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон РФ № 323-ФЗ), в соответствии с которой:

«1. Вспомогательные репродуктивные технологии представляют собой методы лечения бесплодия, при применении которых отдельные или все этапы зачатия и раннего развития эмбрионов осуществляются вне материнского организма (в том числе с использованием донорских и (или) криоконсервированных половых клеток, тканей репродуктивных органов и эмбрионов, а также суррогатного материнства).

  1. Порядок использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказания и ограничения к их применению утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
  2. Мужчина и женщина, как состоящие, так и не состоящие в браке, имеют право на применение вспомогательных репродуктивных технологий при наличии обоюдного информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство. Одинокая женщина также имеет право на применение вспомогательных репродуктивных технологий при наличии ее информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство.
  3. При использовании вспомогательных репродуктивных технологий выбор пола будущего ребенка не допускается, за исключением случаев возможности наследования заболеваний, связанных с полом.
  4. Граждане имеют право на криоконсервацию и хранение своих половых клеток, тканей репродуктивных органов и эмбрионов за счет личных средств и иных средств, предусмотренных законодательством Российской Федерации.
  5. Половые клетки, ткани репродуктивных органов и эмбрионы человека не могут быть использованы для промышленных целей.
  6. Быть донорами половых клеток имеют право граждане в возрасте от восемнадцати до тридцати пяти лет, физически и психически здоровые, прошедшие медико-генетическое обследование.
  7. При использовании донорских половых клеток и эмбрионов граждане имеют право на получение информации о результатах медицинского, медико-генетического обследования донора, о его расе и национальности, а также о внешних данных.
  8. Суррогатное материнство представляет собой вынашивание и рождение ребенка (в том числе преждевременные роды) по договору, заключаемому между суррогатной матерью (женщиной, вынашивающей плод после переноса донорского эмбриона) и потенциальными родителями, чьи половые клетки использовались для оплодотворения, либо одинокой женщиной, для которых вынашивание и рождение ребенка невозможно по медицинским показаниям.
  9. Суррогатной матерью может быть женщина в возрасте от двадцати до тридцати пяти лет, имеющая не менее одного здорового собственного ребенка, получившая медицинское заключение об удовлетворительном состоянии здоровья, давшая письменное информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство. Женщина, состоящая в браке, зарегистрированном в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, может быть суррогатной матерью только с письменного согласия супруга. Суррогатная мать не может быть одновременно донором яйцеклетки».

Отдельного рассмотрения заслуживает суррогатное материнство (СМ).

Само словосочетание «суррогатное материнство» вызывает негативные эмоциональные и оценочные оттенки из-за термина «суррогатное» (т.е. искусственное, поддельное, фальсифицированное). П. Слотердайк (2005) показывает, что диадическое единство ребенка и матери представляет собой такую наполненную звуками, запахами и образами микросферу, в которой медиумами коммуникации выступают не слова, а пища, теплота, обмен взглядами и улыбками. Особое значение автор придает тому установленному психоакустическому факту, что шестимесячный эмбрион реагирует на голос матери. Сказанное не позволяет отягощать материнство характеристикой «суррогатное».

Многие исследователи подчеркивают, что СМ оправдано только в исключительных случаях, при наличии достаточных оснований. Многие допускают использование СМ только на некоммерческой основе. Тем не менее, это самый сложный в этическом и юридическом отношении процесс. Не лишено основания беспокойство относительно возможной дегуманизации пренатального ухода за ребенком в случаях СМ.  В заявлении ВМА об искусственном оплодотворении и трансплантации эмбрионов (Мадрид, 1987) указано: «Если это не запрещено законами страны, национальной медицинской ассоциацией или другими медицинскими организациями, при оказании помощи не имеющей матки взрослой женщине, может быть использована процедура так называемого «суррогатного материнства». Все участники подобной процедуры должны дать осознанное добровольное согласие на ее проведение. При принятии решения об использовании этого метода, врач обязан считаться со всеми законодательными, этическими и моральными аспектами проблемы «суррогатного материнства». Сказанное не означает, что ВМА безусловно поддерживает идею «суррогатного материнства», при котором женщина за вознаграждение соглашается на искусственное оплодотворение спермой мужчины с целью рождения ребенка, который будет усыновлен этим мужчиной и его женой. ВМA безусловно отвергает любой коммерческий подход, при котором яйцеклетки, сперма и/или эмбрион становятся предметом купли-продажи».

 

  1. Биоэтические проблемы контрацепции и стерилизации

 

В заявлении ВМА о праве женщины на использование контрацепции (Стокгольм, 1994) отмечено: «Всемирная Медицинская Ассоциация признает тот факт, что нежелательная беременность может оказать пагубное влияние как на здоровье самих женщин, так и на здоровье их детей. Способность регулировать и контролировать фертильность должна рассматриваться в качестве принципиального компонента проблемы сохранения физического и психического здоровья женщин, их социального благополучия.

Очень сильная, но зачастую не удовлетворенная потребность в контроле за фертильностью существует во многих развивающихся странах. Многие женщины в этих странах желают избежать беременности, но не используют средств контрацепции.

Контрацепция способна предотвратить преждевременную смерть женщин, связанную с риском нежелательной беременности. Оптимальное планирование вынашивания плода способно также внести свою лепту в решение проблемы детской смертности.

Даже в тех случаях, когда политические, религиозные или иные группы той или иной страны выступают против использования контрацепции, отдельные женщины, живущие в этих странах, должны иметь право выбора, когда речь заходит об использовании контрацепции».

Всемирная Медицинская Ассоциация настаивает на том, чтобы всем женщинам было разрешено контролировать фертильность путем сознательного выбора, а не случайным образом. ВМА настаивает также на том, что индивидуальный выбор в вопросе использования контрацеп­ции является правом женщин, вне зависимости от их национальной принадлежности, социального статуса или вероисповедания. Женщины должны иметь доступ ко всем средствам медицинской и социальной консультации, необходимым для получения максимальной пользы от планирования семьи».

В средствах массовой информации нередко появляются публикации, в которых многие опытные гинекологи предупреждают население о негативных последствиях применения оральных контрацептивов. Врачи подчеркива-ют, что агрессивная реклама, навязываемая фирмами-производителями, зачастую вводит в заблуждение женщин. Поэтому гинекологи протестуют против свободной продажи таких препаратов, а также против неэтичного поведения своих коллег, которые в угоду коммерческим интересам нарушают правило добровольного информированного согласия и не объясняют женщинам о противопоказаниях и возможных осложнениях после применения контрацептивов.

Существующие методы контрацепции можно разделить на две группы – традиционные (ритмический, температурный, прерванный половой акт, механические и местные химические) и вторая группа – гормональные и внутриматочные средства (ВМС). Эффективность противозачаточных методов пропорциональна частоте побочных реакций и осложнений, обусловленных самими методами контрацепции.

Внедрение ВМС (внутриматочных средств) и их систематическое применение в слаборазвитых странах, не смотря на их абортивные функции и тот вред, который они наносят здоровью матери, является этически неоднозначным. Потому, что ВМС по своим характеристикам являются контрацептивно абортивными, а так же, из-за того, что в слаборазвитых странах способ установки этих противозачаточных средств далеко несовершенен.

Говоря об этическом аспекте контрацепции, следует обратить внимание на то, как ведется их пропаганда, и как иногда население вынуждают ими пользоваться (особенно имплантатами), не получив от людей информиро-ванного и осознанного согласия.

Одним из методов контрацепции является стерилизация – «перевязка» или создание искусственной непроходимости маточных труб. В настоящее время получает распространение не только женская, но и мужская стерилизация. Причем различают два вида – с последующим восстановлением генеративной функции и необратимую стерилизацию.

Согласно ч. 1 ст. 57 Федерального закона РФ № 323-ФЗ медицинская стерилизация как специальное медицинское вмешательство в целях лишения человека способности к воспроизводству потомства или как метод контрацепции может быть проведена только по письменному заявлению гражданина в возрасте старше тридцати пяти лет или гражданина, имеющего не менее двух детей, а при наличии медицинских показаний и информированного добровольного согласия гражданина — независимо от возраста и наличия детей.

По заявлению законного представителя совершеннолетнего лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, если такое лицо по своему состоянию не способно выразить свою волю, медицинская стерилизация возможна по решению суда, принимаемому с участием совершеннолетнего лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным (ч. 2 ст. 57 Федерального закона РФ № 323-ФЗ).

Перечень медицинских показаний для медицинской стерилизации определяется уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (ч. 3 ст. 57 Федерального закона РФ № 323-ФЗ).

Контрацепция, в частности стерилизация, как средство подавления функции продолжения рода становится, с одной стороны, символом освобожденной сексуальности, а, с другой стороны, может приводить к утрате чувства моральной ответственности перед будущим поколением.

При рассмотрении казуса 5 «Добровольная стерилизация женщины» в книге «Медицина и права человека» в разделе 2 «Этика» отмечено, что специального международного деонтологического документа по данному вопросу нет. В разделе 3 «Религиозная мораль» указано:

«а. Католическая. В соответствии с учением католической церкви, стерилизация как средство, препятствующее деторождению, абсолютно запрещена, несмотря на всю субъективную обоснованность мотивов.

б. Протестантская. Этот вопрос решается только самой супружеской парой или даже скорее одной матерью, что не исключает определенного размышления и получения необходимой информации.

в. Иудейская. Иудаизм допускает перевязывание маточных труб в связи с тем, что женщина не обязана участвовать в деторождении наравне с мужчиной.

г. Мусульманская. При условии наличия общего согласия супругов перевязывание маточных труб считается законным, но только если оно не влечет за собой необратимой стерильности и психологически полезно супругам.

д. Буддийская.  Положительно относится к самому принципу, хотя остается проблема обратимости операции».

При рассмотрении казуса 6 «Добровольная стерилизация мужчины» в разделе 3 «Религиозная мораль» находим:

«а. Католическая. Добровольная стерилизация противоречит принципу свободы человеческого тела и поэтому допускается католической моралью только по показанию врача.

б. Протестантская. Данный случай относится к личной ответственности как пациента, так и врача. Отсюда вопрос: что значит поступать ответственно? Выдвигаемые мотивы выглядят незначительными и в высшей степени спорными. Обстоятельная беседа с пациентом может позволить лучше понять, к чему он по-настоящему стремится, и поступать сообразно этому.

в. Иудейская. Поскольку обязанность продолжения рода лежит главным образом на мужчине, ему запрещается предпринимать какие-либо шаги по лишению себя этой возможности. Тора глубоко осуждает и отвергает поведение Онана (книга Бытия, 38, 9), считая его одним из самых тяжких нарушений Закона, потому что при этом жизнь уничтожается в самом истоке.

г. Мусульманская. Поскольку перевязывание семенных канатиков требуется неженатому мужчине для того, чтобы вести более свободную половую жизнь, подобное действие полагается аморальным и предосудительным и потому запрещается.

д. Буддийская.  Отрицательное суждение:

Право на обращение с подобной просьбой относится к числу наиболее неотъемлемых (с точки зрения буддизма), при условии, что операция не наносит ущерба другому лицу. Однако:

— это может поощрять распущенность: в целом буддизм видит в привязанности, в частности в физическом желании, одну из главных причин страдания человека (хотя это отнюдь не означает, что он выступает за другую крайность, за воздержание …). «Среди томящихся и изнывающих будем жить счастливо, не страдая по чувственным удовольствиям» (Дхаммапада, 199).

— существует проблема обратимости операции».

В Основах социальной концепции Русской Православной Церкви, в разделе XII «Проблемы биоэтики» установлено:

«XII.3. Религиозно-нравственной оценки требует также про­блема контрацепции. Некоторые из противозачаточных средств фактически обла­дают абортивным действием, искусственно прерывая на самых ранних стадиях жизнь эмбриона, а посему к их употреблению применимы суждения, относящиеся к аборту. Другие же средст­ва, которые не связаны с пресечением уже зачавшейся жизни, к аборту ни в какой степени приравнивать нельзя. Определяя от­ношение к неабортивным средствам контрацепции, христиан­ским супругам следует помнить, что продолжение человеческого рода является одной из основных целей богоустановленного брач­ного союза (см. Х.4). Намеренный отказ от рождения детей из эгоистических по­буждений обесценивает брак и является несомненным грехом.

Вместе с тем супруги несут ответственность перед Богом за полноценное воспитание детей. Одним из путей реализации от­ветственного отношения к их рождению является воздержание от половых отношений на определенное время. Впрочем, необхо­димо памятовать слова апостола Павла, обращенные к христи­анским супругам: «Не уклоняйтесь друг от друга, разве по согла­сию, на время, для упражнения в посте и молитве, а потом опять будьте вместе, чтобы не искушал вас сатана невоздер­жанием вашим» (1 Кор. 7. 5). Очевидно, что решения в этой об­ласти супруги должны принимать по обоюдному согласию, при­бегая к совету духовника. Последнему же надлежит с пастыр­ской осмотрительностью принимать во внимание конкретные условия жизни супружеской пары, их возраст, здоровье, степень духовной зрелости и многие другие обстоятельства, различая тех, кто может «вместить» высокие требования воздержания, от тех, кому это не «дано» (Мф. 19. 11), и заботясь прежде все­го о сохранении и укреплении семьи.

Священный Синод Русской Православной Церкви в определе­нии от 28 декабря 1998 года указал священникам, несущим духовническое служение, на «недопустимость принуждения или склонения пасомых, вопреки их воле, к… отказу от супружеской жизни в браке», а также напомнил пастырям о необходимости «соблюдения особого целомудрия и особой пастырской осторож­ности при обсуждении с пасомыми вопросов, связанных с теми или иными аспектами их семейной жизни».

 

  1. Биоэтические проблемы искусственного прерывания беременности