ПРАВИЛА БИОЭТИКИ

ПРАВИЛА БИОЭТИКИ

 

План

 

  1. Правила биоэтики в структуре этического анализа.
  2. Правило правдивости.
  3. Правило уважения неприкосновенности частной жизни.
  4. Правило конфиденциальности.
  5. Правило информированного согласия.
  6. Этические аспекты отказа пациента от медицинского вмешательства.

 

 

  1. Правила биоэтики в структуре этического анализа

 

Этические правила профессионального поведения работников здравоохранения – это положения, в которых отражена закономерность, постоянное соотношение явлений, возникающих в процессе их взаимодействия с пациентом и его законными представителями. Правила являются масшта­бом, критерием поведения работников здравоохранения, а также имеют свойство обязательности (императивности).

Изучение правил биоэтики многие годы находится в центре внимания отечественных ученых (Иванюшкин А.Я., Игнатьев В.Н., Коротких Р.В., Лопатин П.В., Михайлова Е.П., Летов О.В., Силуянова И.В., Орлов А. Н., Тищенко П.Д., Хрусталёв Ю.М., Шамов И.А., Юдин Б.Г., Яровинский М.Я.), некоторые результаты их исследований используются в настоящей лекции.

Наряду с теориями и принципами биоэтики морально-этические правила выступают в качестве средства этического анализа.

Средства этического анализа условно можно расположить на разных уровнях этического знания. Наивысшим достижением всякого научного знания является научная теория, которая служит не только для объяснения тех или иных фактов, но и для предвидения новых явлений. В связи с этим теории этики располагаются на высшем уровне этического знания.

На среднем уровне располагаются принципы биоэтики.

На нижнем уровне находятся основные этические правила, которые касаются конкретных вопросов, связанных с реальными этическими ситуациями.

Указанные средства этического анализа взаимосвязаны и вазаимодополняемы.

Этический анализ в медицине (фармации) имеет своей целью рассмотрение сложных моральных ситуаций без предвзятости, разбор их по деталям, т.е. доводов и контрдоводов в пользу той или иной позиции. На этом дело не заканчивается, т.к. моральный выбор, сделанный  вследствие этического анализа, накладывает на медицинского (фармацевтического) работника моральную ответственность.

Направленность этики на принятие определенных, практически значимых решений проявляется в моральном выборе. Этика занимается только такими ситуациями, когда у человека есть реальный и свободный выбор: действовать тем или иным способом или вообще не действовать.

А.В. Разин (2012) отмечает, что осмысление оснований выбора, активности личности в процессе его совершения необходимо связано с ответственностью личности за результаты ее выбора, за поиск средств, адекватных условий реализации принятых в результате морального выбора целей. В объективном смысле выбор всегда создает новую реальность, новый круг общественных отношений, отсутствующих до его совершения. Эти отношения могут иметь положительное или отрицательное значение для других людей. В личном плане выбор может также имеет значение в смысле влияния на развитие мотивационной сферы личности.

Выбор может быть и технический, но за технической стороной нередко кроется и ситуация морального выбора. Например, врач, установив диагноз болезни, знает, что есть два метода лечения данного заболевания: оперативный и консервативный. Чтобы остановиться на том или другом, надо учесть, что первый требует сравнительно меньше времени, но сопряжен с риском осложнений, тогда как второй требует больше времени и средств (ресурсов), но он безопаснее первого. Сравнивая эти характеристики, врач решает этическую проблему, что будет большим благом для пациента и, одновременно, будет грозить ему меньшим вредом.

Те ситуации, когда у человека есть свободный  выбор, и он его делает, он принимает на себя ответственность, он выступает как автономный человек, совершающий автономный поступок. Неавтономным же будет тот, кого считают неспособным контролировать себя из-за нездоровья или малого возраста. В медицине это состояние очень существенно, когда нужно получать информированное согласие больного на лечение.

Моральный выбор – это не нечто исключительное в работе врача, это повседневные его решения, которые он, может быть, сам  и не выделяет в своей профессиональной деятельности.

Моральный выбор и моральная ответственность медицинского (фармацевтического) работника подразумевают хорошее знание специалистом основных правил биоэтики, которыми являются: правило правдивости, правило уважения неприкосновенности частной жизни, правило конфиденциальности, правило информированного согласия.

 

  1. Правило правдивости

 

Быть правдивым – это значит, что собеседнику сообщать надо лишь сведения,  соответствующие  действительности (с точки зрения сообщающего). Иногда это правило выражается в форме запрещения говорить ложь.

Важно заметить, что дискуссия о роли правды и лжи в жизни человека и общества до настоящего времени не утратили своей актуальности. Об этом, в частности, свидетельствует организованное сектором этики Института философии РАН детальное обсуждение эссе Канта «О мнимом праве лгать из человеколюбия» (материалы этого обсуждения представлены в № 5 журнала «Логос» за 2008). Д.И. Дубровский (2010), детально анализируя точки зрения, представленные участниками указанного обсуждения, а также, учитывая собственные исследования по данному вопросу, считает, что основной тезис Канта (об абсолютной недопустимости лжи во всех без исключения случаях) не выдерживает критики. При этом автор подчеркивает, что обман – фундаментальный фактор социальных и личностных отношений неизбежно присутствует во всех формах деятельности коллективных, институциональных и индивидуальных субъектов.

По мнению Ю.А. Разинова (2011), «ложь является связующим раствором в социальной кладке, подтачиваемой и разрушаемой голой правдой». Множество вариантов применения лжи в повседневной жизни человека приводит В.В. Кузнецов (2008), отмечая, что ложь имеет место в самых различных ситуациях – с целью облегчения социальных контактов, соблюдения общепринятых правил и традиций (в том числе, придерживаясь элементарных правил вежливости),  выполнения долга, являющегося в ряде случаев необходимым условием успешной профессиональной деятельности.

Зачастую ложь используется людьми из-за корысти, нанося материальный, экономический ущерб, физический и моральный вред. Ложь является инструментом мошенников, аферистов, фальшивомонетчиков, с ее помощью совершаются преступления самого различного масштаба. При этом люди давно заметили, что ложь не является для человека «естественным» состоянием.

Известный своими работами в области психологии лжи профессор Калифорнийского университета США П. Экман выделяет две причины неудачи обмана – первая из них связана с разумом, вторая – с чувствами. В первом случае причина провала лжеца кроется в отсутствии подготовки нужной линии поведения и/или придерживания ее, а также – в неумении адекватно реагировать на меняющиеся обстоятельства. Но гораздо чаще лжец выдает себя из-за чувств, эмоций, которые трудно подделать или скрыть. Ведь люди испытывают эмоции не по собственному произволу – и страх, и гнев возникают помимо их воли. Но люди не только не выбирают свои эмоции, они еще и не могут по собственному произволу управлять их внешними проявлениями.

Именно эти принципы и лежат в основе методов выявления лжи.

А.К. Секацкий (2000) в своей работе «Онтология лжи», называет мысль о том, что для человека лгать трудно и неестественно противоречащей житейскому опыту и здравому смыслу, при этом подвергая сомнению главный принцип работы так называемого «детектора лжи» – полиграфа.

Имеющиеся научные данные позволяют утверждать, что именно лживые ответы в отличие от правдивых способны вызвать состояние волнения, проявляющееся различными физиологическими реакциями, которые и фиксируют датчики полиграфа. Данный принцип получил название генерального принципа психофизиологического метода выявления скрываемой информации и был сформулирован в 20-х годах прошлого века выдающимся советским психологом А.Р. Лурия. Он писал: «Единственная возможность изучить механику внутренних «скрытых» процессов сводится к тому, чтобы соединить эти скрытые процессы с каким-либо одновременно протекающим рядом доступных для объективного наблюдения процессов…, в которых внутренние закономерности и соотношения находили бы свое отражение» [Цит. по  Оглоблин С.И., Молчанов А.Ю. Инструментальная «детекция лжи»: академический курс / С.И. Оглоблин, А.Ю. Молчанов. – Ярославль: Нюанс, 2004. – С. 36].

Ю.И. Холодный (2008), развивая этот принцип, сформулировал теорию целенаправленного тестирования памяти, являющуюся базовой в работе специалистов-полиграфологов. Согласно данной теории, в ходе тестирования на полиграфе образы событий (явлений), хранящиеся в памяти человека, могут быть намеренно актуализированы с помощью целевой установки и далее обнаружены по регистрируемым физиологическим реакциям, возникающим в ответ на предъявляемые человеку специальным образом подобранные и сгруппированные стимулы. Иными словами, после актуализации событий и явлений в памяти человека в ходе предтестовой беседы, наступает черед фиксации и калибровки реакций обследуемого на эти стимулы с помощью полиграфа. А калибровка происходит в свою очередь на основании убеждения обследуемого в правдивости своих ответов. Практика показывает, что ложные ответы всегда вызывают более выраженные физиологические сдвиги, нежели правдивые.

Согласно правилу правдивости, человек обязан говорить правду лишь тому, кто имеет право знать эту правду.  Но врач не должен обманывать любого спросившего, а должен сослаться на  врачебную тайну, если не может сказать ему правду. Однако в медицине традиционно преобладала  иная точка зрения, именно то, что нецелесообразно говорить правду, если она может повредить самочувствию пациента и  вызвать у него  негативные эмоции. Американский врач Дж. Коллинз, анализируя свой клинический опыт, утверждал, что пациенты не хотят правды об их болезнях. Обманом, по мнению Дж. Коллинза, были сэкономлены месяцы жизни одного из его пациентов, которые позволили завершить ему работу, поскольку он был поддержан надеждой, что его здоровье могло быть восстановлено. Следствием же сказанной ему правды было бы безысходное отчаяние.

Очевидно, что наиболее остро вопрос о соблюдении правила правдивости проявляется в онкологии. В этой связи Ю.М. Хрусталев (2011) верно подчеркивает, что врачам-онкологам надо уметь тонко сочувствовать во время разговора с онкологическими больными. При этом порой приходится прибегать к благонамеренной лжи. Но она может быть оправдана лишь в условиях так называемой крайней необходимости, т.е. когда она – единственное средство совершить доброе дело. Благонамеренная ложь имеет свои границы и должна сменяться правдой. Нельзя без конца скрывать от пациента диагноз заболевания и степень его тяжести.

Опираясь на исследования А.Я. Иванюшкина и соавт. (1998), целесообразно рассмотреть правило правдивости в четырех аспектах: долга, права, возможности и целесообразности говорить правду.

Должны ли участники общения знать и говорить правду друг другу? По учению Канта правдивость есть долг человека перед самим собой,  а ложь уничтожает человеческое достоинство. Для медика важно понять, что систематическая ложь уничтожает доверие к профессии. Если пациенты не верят врачам, добиться успеха в борьбе с серьезными заболеваниями (рак) чрезвычайно трудно. Поэтому и врач, и сестра должны быть правдивыми для поддержания доверия к своей профессиональной группе. Казалось бы, пациент также должен знать правду, чтобы сохранить себя как личность. Но исполнить этот долг в отношении каждого пациента в равной мере невозможно. Может иметь место добровольный отказ от правды, что заслуживает уважительного отношения врача. С другой стороны, должен ли медик стремиться знать правду, а пациент говорить ему эту правду? Для медика это условие эффективного лечения, но он может узнать правду, если добьется доверия  пациента. Долг пациента говорить правду подкрепляется тем, что чаще всего он использует при излечении какие-то государственные или групповые ресурсы, которые перераспределяются в его пользу и должны быть использованы рационально, чтобы не навредить другому пациенту или самому себе.

Вправе ли участники общения знать и говорить правду друг другу? Вопрос о праве говорить и знать правду отличается от вопроса о долге тем, что обсуждение переносится как бы из внутреннего плана во внешний план ориентации личности.

В соответствии с ч. 1 ст. 20 Федеральный закон Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон РФ № 323-ФЗ) необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи. Следовательно, дача пациентом информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство основано на его праве на получение информации о состоянии своего здоровья.

Возможно ли знать правду? Этот вопрос касается возможности высказать и воспринять правду. Он включает два уровня — познавательный  и психологический.

С гносеологической точки зрения выдвигаются утверждения, что врач не может раскрыть всей правды о состоянии здоровья пациента, если сам ею не располагает. Иногда правдив только вероятностный ответ. Реальность состоит в том, что медик не обладает полнотой истины и не имеет морального права разыгрывать роль всеведущего. Пациенту также не дано в полной мере судить истинно о его состоянии.

С психологической точки зрения важно подчеркнуть, что есть диагнозы, которые как клеймо, отторгают человека из общества. Вокруг него образуется социальный вакуум. Еще более тяжело сказать и воспринять правду о неотвратимой смерти. Поэтому человека окружают как бы стеной спасительной лжи. Однако, рано или поздно больные узнают о диагнозе и жестком прогнозе. Это значит, что  ложь не защищает их от правды о неблагоприятном диагнозе.        «Спасительная ложь», по сути, означает отказ от  общения с пациентом на столь болезненную тему. Вместо жалости и сострадания к больному, обнаруживается нежелание и неумение общаться с ним в предвидении смерти.

Целесообразно ли говорить правду? В этом аспекте правдивость выступает как средство, инструмент для достижения некоторой внешней цели. Например, врач отказывается сообщить правду онкологическому больному с целью избежать повышения кровяного давления, к чему склонен больной. Некоторые больные требуют правды с целью прогнозировать свою деловую жизнь или успеть составить завещание. Цели могут быть разные и вопрос не в том, чтобы дать врачу на все случаи рецепт поступка, а внушить ему, что любым средством надо уметь пользоваться осторожно.

Сложности возникают при использовании плацебо, нейтрального средства, которое выдается за лекарство. Плацебо в ряде случаев способно оказывать терапевтический эффект. Таким образом, терапевтическим средством оказывается по сути дела «обман». Б. Голдакр (2010) замечает, что в большинство исследований мы не имеем контрольной группы, не получающей лечение вообще, и, следовательно, не имеем возможности сравнить ее с группами, получающими плацебо и лекарства, по единственной этической причине: если пациент болен, мы не можем оставить его без лечения в угоду своим корыстным интересам изучения эффекта плацебо. Фактически в настоящее время использование плацебо вообще считается неправильным. Где возможно, мы должны сравнивать новое лечение с уже существующим.

 

  1. Правило уважения неприкосновенности частной жизни

 

Для понимания правила неприкосновенности частной жизни и правила конфиденциальности, которые оба связаны с институтом врачебной тайны, необходимо разделить понятия «неприкосновенность» и «конфиденциальность».

Под неприкосновенностью понимают сохранение в целости чего-нибудь, защищенность от всякого посягательства со стороны кого-нибудь.

Под конфиденциальностью – понимают секретность, доверительность.

Поэтому правило неприкосновенности связано с материальными нормами о врачебной тайне, а правило конфиденциальности с процессуальными нормами о ней. Другими словами, в соответствии с правилом неприкосновенности устанавливается содержание неприкосновенного объекта (например, элементы врачебной тайны), т.е. что является неприкосновенным; правилом конфиденциальности определяется порядок обеспечения секретности и доверительности при сохранении неприкосновенного объекта (например, сведений составляющих врачебную тайну).

Неприкосновенность частной жизни является основой уважения достоинства личности. В Лиссабонской декларации о правах пациента, Принятой 34-й Всемирной Медицинской Ассамблеей (сентябрь—октябрь 1981 года) отмечено: «Следует всегда уважать человеческое достоинство и пра­во пациентов на неприкосновенность частной жизни, а также их культурные и моральные ценности при оказании медицин­ской помощи и в ходе практического медицинского обучения».

Неприкосновенность частной жизни пациента связана со всеми принципами биоэтики, но особенно тесно с принципами уважения автономии пациента и принципом целостности.

Согласно ч. 1 ст. 23 Конституции РФ каждый имеет право на неприкосновенность частной жизни, личную и семейную тайну, защиту своей чести и доброго имени.

Право на частную жизнь означает предоставленную человеку и гарантированную государством возможность контролировать информацию о себе, препятствовать разглашению сведений личного, интимного характера. Предметом личной и семейной тайны являются биографические сведения; сведения о состоянии здоровья, о совершенных правонарушениях, философских, религиозных, политических взглядах и убеждениях, имущественном положении, профессиональных занятиях, об отношениях в семье и т.д.

Одним из механизмов обеспечения неприкосновенности частной жизни являются профессиональные тайны.

К профессиональным тайнам относятся тайна исповеди, врачебная тайна, тайна судебной защиты, адвокатская тайна, тайна предварительного следствия, усыновления, нотариальных действий и некоторых записей актов гражданского состояния, коммерческая тайна.

Согласно ч. 1 ст. 13 Федерального закона РФ № 323-ФЗ  сведения о факте обращения гражданина за оказанием медицинской помощи, состоянии его здоровья и диагнозе, иные сведения, полученные при его медицинском обследовании и лечении, составляют врачебную тайну.

 

  1. Правило конфиденциальности

 

Цель применения правила конфиденциальности состоит в том, чтобы защитить медицинского (фармацевтического) работника, лиц, которым в установленном законом порядке переданы сведения, составляющие врачебную тайну, и пациента от вторжения в секретную и доверительную сферу профессионального общения. Следовательно, сведения, составляющие врачебную тайну, являются предметом конфиденциальности. Важно подчеркнуть, что правило конфиденциальности имеет исключения.

В соответствии с ч. 1 ст. 13 Федерального закона РФ № 323-ФЗ  предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина или его законного представителя допускается:

1) в целях проведения медицинского обследования и лечения гражданина, который в результате своего состояния не способен выразить свою волю, с учетом положений пункта 1 части 9 статьи 20 настоящего Федерального закона (п. 1 ч. 9 ст. 20: если медицинское вмешательство необходимо по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни человека и если его состояние не позволяет выразить свою волю или отсутствуют законные представители);

2) при угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и поражений;

3) по запросу органов дознания и следствия, суда в связи с проведением расследования или судебным разбирательством, по запросу органа уголовно-исполнительной системы в связи с исполнением уголовного наказания и осуществлением контроля за поведением условно осужденного, осужденного, в отношении которого отбывание наказания отсрочено, и лица, освобожденного условно-досрочно;

4) в случае оказания медицинской помощи несовершеннолетнему в соответствии с пунктом 2 части 2 статьи 20 настоящего Федерального закона (п. 2 ч. 2 ст. 20: несовершеннолетнего больного наркоманией при оказании ему наркологической помощи или при медицинском освидетельствовании несовершеннолетнего в целях установления состояния наркотического либо иного токсического опьянения (за исключением установленных законодательством Российской Федерации случаев приобретения несовершеннолетними полной дееспособности до достижения ими восемнадцатилетнего возраста), а также несовершеннолетнему, не достигшему возраста, установленного частью 2 статьи 54 настоящего Федерального закона (ч. 2 ст. 54: Несовершеннолетние, больные наркоманией, в возрасте старше шестнадцати лет и иные несовершеннолетние в возрасте старше пятнадцати лет имеют право на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство или на отказ от него в соответствии с настоящим Федеральным законом, за исключением случаев оказания им медицинской помощи в соответствии с частями 2 и 9 статьи 20 настоящего Федерального закона), для информирования одного из его родителей или иного законного представителя;

5) в целях информирования органов внутренних дел о поступлении пациента, в отношении которого имеются достаточные основания полагать, что вред его здоровью причинен в результате противоправных действий;

6) в целях проведения военно-врачебной экспертизы по запросам военных комиссариатов, кадровых служб и военно-врачебных (врачебно-летных) комиссий федеральных органов исполнительной власти, в которых федеральным законом предусмотрена военная и приравненная к ней служба;

7) в целях расследования несчастного случая на производстве и профессионального заболевания;

8) при обмене информацией медицинскими организациями, в том числе размещенной в медицинских информационных системах, в целях оказания медицинской помощи с учетом требований законодательства Российской Федерации о персональных данных;

9) в целях осуществления учета и контроля в системе обязательного социального страхования;

10) в целях осуществления контроля качества и безопасности медицинской деятельности в соответствии с настоящим Федеральным законом.

В медицине конфиденциальность создает ряд благоприятных факторов при общении пациентов и медработников.

  1. Правило конфиденциальности является условием защиты социального статуса пациента. При существующем отношении к некоторым заболеваниям в обществе диагноз может становиться клеймом для больных и ограничивать их самореализацию в жизни, изолировать таких больных в обществе.
  2. Правило конфиденциальности защищает и экономические интересы пациентов. Разглашение информации о том, что адвокат, например, ВИЧ-ин-фицирован может отпугнуть его клиентов, хотя реальной угрозы и не будет.
  3. Конфиденциальность необходима для обеспечения откровенности в общении между врачом и пациентом.
  4. Сохранение конфиденциальности обеспечивает врачу престиж и популярность в глазах общества.
  5. Наконец, существенное значение конфиденциальность имеет для реализации права пациента на автономию и эффективный контроль за тем, что и как происходит в его жизни. Разглашение медицинской информации делает человека более уязвимым в этом отношении.

В разделе четвертом Основ концепции прав пациента в Европе: общие положения, сформулированные в Декларации о политике обеспечения прав пациента в Европе, принятой Европейским совещанием по правам пациента, Амстердам, Нидерланды (март 1994), который называется «Конфиденциальность и приватность», определено:

«4.1. Вся информация о состоянии здоровья пациента, диагнозе, прогнозе и лечении его заболевания, а также любая другая информация личного характера должна сохраняться в секрете, даже после смерти пациента.

4.2. Конфиденциальную информацию можно раскрыть только тогда, когда на это есть ясно выраженное согласие пациента, либо это требует закон. Предполагается согласие пациента на раскрытие конфиденциальной информации медицинскому персоналу, принимающему участие в лечение пациента.

4.3. Все данные, могущие раскрыть личность пациента должны быть защищены. Степень защиты должна быть адекватна форме хранения данных. Компоненты человеческого тела, из которых можно извлечь идентификационную информацию, также должны храниться с соблюдением требований защиты.

4.4. Пациенты имеют право доступа к истории болезни, а так же ко всем материалам, имеющим отношение к диагнозу и лечению. Пациент имеет право получить копии этих материалов. Однако данные, касающиеся третьих лиц не должны стать доступными для пациента.

4.5. Пациент имеет право потребовать коррекции, дополнения, уточне-ния и/или исключения данных личного и медицинского характера, если они неточны, неполны или не имеют отношения к обоснованию диагноза и проведению лечения.

4.6. Запрещается любое вторжение в вопросы личной и семейной жизни пациента за исключением тех случаев, когда пациент не возражает против этого и необходимость вторжения продиктована целями диагностики и лечения.

4.7. В любом случае, медицинское вторжение в личную жизнь пациента безусловно предполага­ет уважение его тайн. Поэтому подобное вторжение может осуществляться лишь в присутствии строго необходимых для его проведения лиц, если иного не пожелает сам пациент.

4.8. Пациенты, приходящие и поступающие в лечебно-профилактиче-ское учреждение, имеют право рассчитывать на наличие в этом учреждении инвентаря и оборудования, необходи­мого для гарантии сохранения медицинской тайны, особенно в тех случаях, когда медицинские работники осуществляют уход, проводят исследовательские и лечебные процедуры».

 

  1. 5. Правило информированного согласия

 

Руководитель отдела ЮНЕСКО по биоэтике A. Carmi отмечает, что основные права человека основываются на признании его личностного статуса, неприкосновенности его жизни, того, что он был рожден и всегда будет свободен. Уважение к этим правам гражданина становятся тем сильнее, чем более он уязвим. Поскольку независимость и ответственность каждого человека, включая тех, кто нуждается в медицинской помощи, принимается как важный принцип, то участие в принятии решений относительно своего тела или здоровья, необходимо рассматривать как его неотъемлемое право.

Правило информированного согласия, по сути дела, целая новая концепция, которую,  как полагают современные биоэтики, Гиппократ нашел бы очень странной. Ведь он был убежден, что обстоятельства болезни следует скрывать от пациентов. Правило информированного согласия созвучно прин-ципу автономии, ибо оно призвано обеспечить уважительное отношение к пациентам или к испытуемым в биомедицинских экспериментах как к личностям. Благодаря этому правилу, минимизируется угроза причинения вреда здоровью вследствие недобросовестных или безответственных действий специалистов. При этом обеспечивается активное участие пациента в выборе метода лечения, оценка его с точки зрения жизненных ценностей пациента.

Согласно этому правилу, любое медицинское вмешательство должно, как обязательное условие, включать специальную процедуру получения добровольного согласия пациента или испытуемого на основе адекватного информирования: 1) о целях предполагаемого вмешательства; 2) его продолжительности; 3) ожидаемых положительных последствий для пациента или испытуемого; 4) возможных неприятных ощущений  (тошнота, боль, рвота, зуд и т.д.); 5) риске для жизни, физического и/или социально-психологического благополучия; 6) наличии альтернативных методов лечения и их сравнительной эффективности; 7) о правах пациентов и способах их защиты, когда они ущемлены.

Термин «информированное согласие» появился через десять лет после Нюрнбергского процесса, на котором были продемонстрированы свидетельства о чудовищных медицинских экспериментах в концлагерях. В Нюрнбергском кодексе была сформулирована норма добровольного согласия при информировании о характере эксперимента. Термин  же «информированное согласие» тогда не фигурировал и  стал более жесткой нормой после детальной проработки этого понятия в начале 70-х годов. Это уже не то, что раньше было известно как получение согласия от больного на хирургическую операцию. Правило нацеливает на информирование пациента с определенными целями, которые  сформулировали Бичамп и Чилдрес: 1) обеспечить уважительное отношение к пациенту или испытуемому как к автономной личности; 2) минимизировать возможность морального и материального ущерба, который может быть причинен пациенту; 3) создать условия, способствующие повышению чувства ответственности медицинских работников и исследователей за моральное и физическое благополучие пациентов и испытуемых.

В настоящее время вопрос об информированном согласии стал одним из главных в биоэтике. Более того, правило получения информированного согласия пациентов стало общепризнанной нормой. В ч. 2 ст. 21 Конституции РФ указано: «Никто не может быть без добровольного согласия подвергнут медицинским, научным или иным опытам».

Согласно с ч. 1 ст. 20 Федерального закона РФ № 323-ФЗ необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство

Обсуждение правила информированного согласия можно провести на основе структуры, включающей его составляющие элементы. Выделены: «Пороговые» элементы: а) компетентность пациента, б) добровольность принятия решения; информационные элементы: а) процедура передачи существенной информации, б) предложение рекомендаций, в) акт понимания; элементы согласия: а) принятие решения (в пользу некоторого плана); б) авторизация (одобрение) определенного плана.

1а. Компетентность пациента или испытуемого является необходимым предварительным условием участия в процедуре получения информированного согласия. Признается два возможных состояния: компетентность или некомпетентность пациента или испытуемого. Некомпетентными признаются лица моложе 15 лет, а также граждане, признанные недееспособными в установленном законом порядке. Право на дачу информированного согласия от них передается их законным представителям. Закон не учитывает права ребенка на получение информации или участие в процессе принятия решения. Морально ущербно, если подростка насилием или обманом принуждают к оперативному вмешательству или вопреки интересам пациента принимают за него решение. Долг врачей – выступить в защиту интересов ребенка, предпринять юридические шаги, которые бы ограничили права законных представителей. В подобных ситуациях интересы недееспособных пациентов должны перевешивать права их законных представителей. Примеры с отказами от необходимого переливания крови хорошо известны из практики.

1б. Добровольным считается решение, если при его принятии на пациента не оказывалось принуждающего влияния извне: угроза отказа от лечения или бесплатного лечения, авторитарное навязывание решения и манипуляция данными, которые подбираются так, что пациент бывает вынужден согласиться на лечение или исследование.

2а. Устная форма передачи информации облегчает возможность манипулировать решением пациента. Умалчивание, сокрытие информации о негативном предшествующем опыте, преувеличение шансов на успех – все это нарушает правило добровольности. Причем, это может происходить неосознанно, например, из-за увлечения ученого новым методом лечения. Письменное заполнение особого формуляра информированного согласия создает возможности контроля за объективностью информации, а гарантии ее могут быть получены, если проводимые испытания пройдут экспертизу независи-мого этического комитета.

2б. Возникает вопрос о содержании сообщаемой пациенту информации: сколько, как и что сообщать пациенту? В биоэтике существуют нормы –«стандарты информирования». Профессиональный стандарт определяется практикой, сложившейся в данном медицинском сообществе. Это – стихийно складывающийся в медицинской практике стандарт, который неосознанно усваивается медиками в стабильном обществе.

2в. Эффективное понимание (осознанность) пациентом сообщаемой информации вызывает сомнение в связи с его образовательным уровнем, который может быть невысоким. Бичамп и Чилдрес в этих случаях предлагают, например, для пояснения риска применить сравнения с вероятностью риска, известного пациенту из предшествующего опыта вождения автомобиля или работы с электрическими приборами (не используя много специальных терминов). Важно учитывать и психологическое влияние используемых слов: вероятность выживания в  процентах воспринимается более обнадеживающе, чем такая же информация о смерти.

  . Принятие решения самостоятельный процесс, который требует времени. Пациенту необходимо дать время на обдумывание, на совет с близкими или специалистами. Согласие, данное испытуемым или пациентом, впоследствии может быть им пересмотрено или отозвано. Отечественное законодательство предусматривает право испытуемого на прекращение своего участия в исследовании на любой стадии, а также право пациента на отказ от лечения.

      3б. Авторизация по своей сути означает одобрение пациентом намеченного плана обследования и лечения, готовность пациента вступить в определенные договорные отношения, которые будут его связывать с медиками, оказывающими ему помощь.

Исторически сложилось так, что правило информированного согласия первоначально прорабатывалось в США в связи с обнаруженными случаями серьезных нарушений врачами прав и интересов пациентов в научных или коммерческих целях. Вводились же в практику американского и западноевропейского здравоохранения процедуры получения информированного согласия именно для минимизации риска этих нарушений. Правило информированного согласия чрезвычайно важно для нормального развития современных моральных и правовых стандартов врачевания. Однако, практическое преобразование отношений врач-пациент на базе нового морального стандарта может иметь и негативные последствия. Правило информированного согласия, как необходимое предварительное условие любого медицинского вмешательства, может стать фактором, нарушающим чувство доверия к медицинской профессии. Ведь пациенту как бы говорят: «Вы должны во всех деталях контролировать действия врачей, иначе Вам грозит опасность». Это нагнетает подозрительность и может сыграть негативную роль. Поэтому правило информированного согласия нужно понимать как норму диалогического общения врача и пациента с целью согласования обоюдно приемлемого метода медицинского вмешательства. Обсуждение должно включать все названные  и рассмотренные выше элементы получения согласия. Если это требование выполняется, то снижается  опасность нанесения вреда здоровью и интересам пациентов. В этих условиях правило информированного согласия становится не самоцелью, а средством для обеспечения партнерского диалога заинтересованных сторон. Врач и пациент становятся тем самым равноправными партнерами в лечебно-диагностическом процессе.

 

  1. Этические аспекты отказа пациента от медицинского вмешательства

 

С правилом информированного согласия тесно связаны этические аспекты отказа пациента от медицинского вмешательства. Действительно, если врач и пациент становятся равноправными партнерами в процессе оказания медицинской помощи, то пациент не может быть ограничен ни в праве на согласие, ни в праве на отказ от медицинского вмешательства. Важно лишь добиться понимания со стороны пациента, что его моральный выбор, связанный с отказом от медицинского вмешательства, сопряжен с моральной ответственностью за последствия такого выбора.

Это достаточно сложная юридическая и этическая проблема.

В подобной ситуации врач стоит перед необходимостью разъяснения в доступной для пациента форме возможных последствий. Очевидно, что от пациента нельзя скрывать и вероятность наступления смертельного исхода в случае его отказа от медицинского вмешательства.

В силу ч. 3 ст. 20 Федерального закона РФ № 323-ФЗ гражданин, один из родителей или иной законный представитель лица имеют право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения. Законный представитель лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, осуществляет указанное право в случае, если такое лицо по своему состоянию не способно отказаться от медицинского вмешательства.

При отказе от медицинского вмешательства гражданину, одному из родителей или иному законному представителю лица в доступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия такого отказа (ч. 4 ст. 20 Федерального закона РФ № 323-ФЗ).

При отказе одного из родителей или иного законного представителя лица, либо законного представителя лица от медицинского вмешательства, необходимого для спасения его жизни, медицинская организация имеет право обратиться в суд для защиты интересов такого лица (ч. 5 ст. 20 Федерального закона РФ № 323-ФЗ).

Важно подчеркнуть, что право на отказ от медицинского вмешательства также не является абсолютным. Как с этической, так и с юридической точек зрения можно считать оправданным оказание медицинской помощи без согласия граждан или их законных представителей лицам, страдающим заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, лицам, страдающим тяжелыми психическими расстройствами, или лицам, совершившим общественно опасные деяния.

На основании ч. 9 ст. 20 Федерального закона РФ № 323-ФЗ медицинское вмешательство без согласия гражданина, одного из родителей или иного законного представителя допускается:

1) если медицинское вмешательство необходимо по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни человека и если его состояние не позволяет выразить свою волю или отсутствуют законные представители;

2) в отношении лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих;

3) в отношении лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами;

4) в отношении лиц, совершивших общественно опасные деяния (преступления);

5) при проведении судебно-медицинской экспертизы и (или) судебно-психиатрической экспертизы.