Аномалии развития и заболевания половых органов

Аномалии развития
и заболевания половых органов

Фимоз

Фимозрубцовое сужение отверстия крайней плоти, препятствующее
обнажению головки полового члена.
У мальчиков до 3-5 лет крайняя плоть обычно полностью прикрывает
головку полового члена и свисает в виде кожного хоботка с
узким отверстием. В процессе роста полового члена головка раздвигает
препуциальный мешок, и выведение её становится свободным.
Поэтому у детей первых лет жизни фимоз считают физиологическим,
не требующим лечения.

Клиническая картина и диагностика

Принято различать гипертрофический и атрофический фимозы. Первый характеризуется избыточным развитием крайней
плоти, при втором она плотно облегает головку и имеет точечное отверстие
с каллёзными краями.
Нередко внутренний листок крайней плоти бывает спаян с головкой
полового члена нежными эмбриональными спайками (синехиями). Это может способствовать скоплению смегмы, служащей хорошей
питательной средой для микроорганизмов. Поэтому плохой
туалет наружных половых органов у мальчиков первых лет жизни
может привести к развитию баланопостита — воспаления головки
полового члена и крайней плоти. При стихании воспалительного процесса
в области отверстия крайней плоти нередко образуются рубцы,препятствующие не только выведению головки полового члена, но и
вызывающие нарушения мочеиспускания. Затруднение оттока мочи,
в свою очередь, может стать причиной восходящей инфекции и привести
к развитию цистита и пиелонефрита.
Основные жалобы при рубцовом фимозе — нарушение мочеиспускания
и невозможность выведения головки полового члена. Во
время мочеиспускания ребёнок беспокоится, тужится. Моча, попадая
в препуциальный мешок, раздувает его и через суженное отверстие
выходит тонкой струйкой или каплями. В случае присоединения
воспалительного процесса появляются боли в области головки
полового члена и крайней плоти, отёк и гиперемия; из препуциаль-
ного мешка выделяется гной.
При внимательном осмотре диагностика не трудна, но следует предостеречь
от насильственного выведения головки во избежание травмирования
крайней плоти.

Лечение

При рубцовом фимозе показано оперативное вмешательство —
круговое иссечение листков крайней плоти.
В случае развития баланопостита лечение начинают с консервативных
мероприятий: промывания препуциального мешка слабым
раствором перманганата калия или 1% водным раствором хлоргек-
сидина с последующим введением хлоргексидина+лидокаина. Манипуляции
выполняют шприцем без иглы 1-2 раза в день. Головку
при этом не обнажают. Лечение продолжают 2—5 дней. После ликвидации
воспалительного процесса ребёнок нуждается в наблюдении.
Развитие Рубцовых изменений в области наружного отверстия
крайней плоти — показание к оперативному вмешательству. Рецидивирующий
баланопостит, не поддающийся консервативному лечению,
— показание к обрезанию крайней плоти, даже в случаях отсутствия
в ней выраженных Рубцовых изменений.

Парафимоз

Парафимозущемление головки полового члена суженным кольцом
крайней плоти. Его причина — насильственное оттягивание
крайней плоти за головку полового члена, что у детей нередко происходит
при мастурбации. Если своевременно не возвратить кожу

крайней плоти в исходное положение, развивается отёк тканей, ухудшающий
кровоснабжение крайней плоти и головки полового члена,
что может закончиться некрозом.

Клиническая картина

Клиническая картина парафимоза проявляется резкой болезненностью
в области головки полового члена, возникают нарастающий
отёк крайней плоти, не закрывающей головки полового члена, и отёк
самой головки. Из-за выраженного болевого синдрома и в связи с
нарастающим отёком ребёнок не может мочиться.

Лечение

Лечение в ранние сроки заключается в немедленном вправлении
головки под наркозом. В более поздние сроки при сильном отёке проводят
рассечение ущемляющего кольца и обрезание крайней плоти.
При своевременной диагностике и раннем лечении прогноз благоприятный.

Аномалии развития яичка

Анорхизм

Анорхизм — врождённое отсутствие обоих яичек, обусловленное
нарушением закладки эмбриональной половой железы. Обычно анорхизм
сочетается с двусторонней агенезией или аплазией почек, но
может быть и изолированной аномалией. При двусторонней агене-
зии и аплазии почек дети нежизнеспособны. В крайне редких случаях
анорхизма как изолированной аномалии отмечают выраженный
евнухоидизм, недоразвитие наружных половых органов, отсутствие
предстательной железы и семенных пузырьков. Вторичные половые
признаки не развиваются.
Лечение сводится к назначению половых гормонов.

Монорхизм

Монорхизм — аномалия, характеризующаяся наличием только
одного яичка. Возникновение аномалии связано с нарушением эмбриогенеза
перед закладкой окончательной почки и половой желе-

зы. Поэтому нередко выявляют сочетание монорхизма и солитар-
ной почки.
При монорхизме наряду с отсутствием яичка не развиваются придаток
и семявыносящий проток. Соответствующая половина мошонки
аплазирована.
Врождённое отсутствие одного яичка при нормальном втором
обычно не проявляется эндокринными нарушениями и не ведёт к бесплодию.
Однако в части случаев монорхизм сопровождается крип-
торхизмом (единственное яичко не опущено в мошонку). Тогда возможен
выраженный в той или иной степени гипогонадизм.

Диагностика

Диагноз монорхизма правомочен лишь после безрезультатных поисков
яичка при широкой ревизии забрюшинного пространства.

Лечение

При «чистом» монорхизме лечение заключается в имплантации в
мошонку протеза яичка из силикона. Операцию выполняют из косметических
соображений подросткам в возрасте 12-14 лет.
При гипоплазии единственного яичка помощь состоит в заместительной
гормональной терапии.

Полиорхизм

Полиорхизм — очень редкая аномалия, характеризующаяся наличием
добавочного (третьего) яичка. Обычно оно уменьшено, гипо-
плазировано, лишено придатка и расположено в мошонке выше
основного яичка. Описаны крайне редкие наблюдения эктопии добавочного
яичка под кожу бедра, спины или шеи.
Лечение заключается в удалении добавочного яичка, поскольку
оно может стать источником развития злокачественной опухоли.

Гипоплазия яичка

Гипоплазию яичка чаще всего встречают при крипторхизме. В случае
двусторонней гипоплазии отмечают эндокринные нарушения. Как
правило, дети страдают адипозогенитальным ожирением, половое
развитие запаздывает.

В части случаев аномалия сочетается с микропенией, или «скрытым
половым членом».
Лечение проводят совместно с эндокринологом.

Крипторхизм

Крипторхизм относят к аномалиям положения яичка, возникновение
которых связывают с нарушением процесса их опускания.
Крипторхизм наблюдают у недоношенных в 30% случаев, у доношенных
новорождённых — в 3—4%, у юношей — в 0,7% случаев; двусторонний
крипторхизм встречают в 5 раз реже одностороннего. У плода
яички располагаются забрюшинно на задней стенке живота. С 6-го
месяца внутриутробного развития яички вслед за гунтеровым тяжом
начинают опускаться. Пройдя паховый канал, они опускаются на дно
мошонки и фиксируются там к моменту рождения ребёнка. Однако
вследствие разных причин (недоразвития пахового канала, препятствия
в виде соединительнотканной перегородки у выхода из пахового канала
или у входа в мошонку и пр.) процесс опускания прекращается или
извращается. Существуют сведения, что в основе развития криптор-
хизма лежит задержка дифференцировки мезенхимальной ткани.
Генетические аспекты: в части случаев найдена мутация гена G T D
(306190, Хр21).
При наличии препятствий по ходу пахового канала яичко задерживается
у входа в него или в его просвете. В этих случаях речь идёт
об истинном крипторхизме. Другими словами, крипторхизм — задержка
(ретенция) яичка на пути его следования в мошонку. Если яичко
расположено в брюшной полости, до входа в паховый канал, такую
ретенцию называют абдоминальной. Задержку яичка в паховом канале
называют ингвинальной .
Если в процессе опускания яичка у входа в мошонку встречается
препятствие в виде соединительнотканной перепонки, проводник
яичка (гунтеров, или проводящий, тяж) прокладывает путь в подкожной
клетчатке на лобок, в паховую область, на бедро или промежность.
Расположение яичка в этих областях называют эктопией (дистопией)
яичка. Другими словами, эктопия — отклонение яичка от
пути следования в мошонку . Формы эктопии определяются
областью расположения яичка (лонная, паховая, бедренная,
промежностная. Крайне редко встречают перекрёстную
форму эктопии, обусловленную попаданием яичка в противоположную
половину мошонки.Аномальное расположение яичка — фактор, предрасполагающий
к развитию осложнений: нарушения сперматогенной функции, некроза
яичка в результате перекрута, травматического орхита, малиг-
низации.
Нарушение сперматогенной функции связано с повышенной температурой
окружающих тканей (на 1,5—2 °С выше, чем в мошонке).
Нарушение температурного режима приводит к задержке дифферен-циации герминативного эпителия и склеротическим изменениям
паренхимы яичка. Эти изменения у детей старше 10—11 лет необратимы.
Перекруту чаще подвергается яичко, расположенное в паховом
канале. Запоздалое оперативное вмешательство в этих случаях
может закончиться удалением некротизированного яичка.

Клиническая картина и диагностика

Выявление крипторхизма и эктопии яичка основано на данных осмотра
и пальпации. При эктопии яичко в виде эластического малоболезненного
образования пальпируется в подкожной клетчатке.
Подвижность его ограничена. Соответствующая половина мошонки
уплощена и недоразвита. При перекрёстной дистопии в одной половине
мошонки выявляют два яичка, расположенных одно над другим.
I При крипторхизме яичко либо не удаётся пропальпировать (при абдоминальной
ретенции), либо его обнаруживают в паховом канале. Исследование
проводят в горизонтальном положении ребёнка. Врач одной
рукой снизу захватывает мошонку, а ладонью второй руки
проводит, слегка нажимая, вдоль пахового канала и от корня мошонки
вниз. При паховой ретенции яичко подвижно, но низвести его в мошонку
не удаётся. Если пальпаторно яичко не определяется (выраженная
жировая клетчатка, гипоплазия яичка), выполняют УЗИ паховой
области. Отсутствие яичка при УЗИ — показание к проведению диагностической
лапароскопии с целью выявления абдоминальной формы
крипторхизма (рис. 6-63) или подтверждения диагноза монорхизма.

Истинный паховый крипторхизм следует отличать от ложного,
обусловленного повышенным кремастерным рефлексом, при котором
яичко выявляют у наружного отверстия пахового канала, а во
время пальпации его можно опустить в мошонку.
При двустороннем истинном крипторхизме нередко отмечают
признаки полового инфантилизма и гормональной дисфункции. В
связи с тем, что вагинальный отросток брюшины при крипторхизме
почти всегда остаётся необлитерированным, у четверти больных выявляют
паховую грыжу.

Лечение

Неопущенное яичко низводят в мошонку. Операцию выполняют
рано ввиду опасности различных осложнений, обусловленных аномальным
расположением яичка, — в возрасте 1—2 лет.
В случае выраженных эндокринных нарушений проводят гормональное
лечение, которое в части случаев приводит к опущению яичка
без операции.
При эктопии яичко выделяют из окружающих тканей и опускают
в мошонку, фиксируя за оболочки к tunica dartos (операция Шюллера).
При крипторхизме низведение и фиксацию яичка (орхипексию)
осуществляют разными способами в зависимости от возможности мобилизации
сосудов яичка. Иногда при первой операции яичко удаётся
фиксировать лишь в наружном паховом кольце или у входа в мошоночно-скротальную область. А второй этап, во время которого
яичко и семенной канатик выделяют из окружающих тканей для низведения
в мошонку, весьма травматичен и чреват опасностью повреждения
сосудов семенного канатика. Особенно часто такая ситуация
возникает при абдоминальной ретенции яичка. Чтобы избежать указанных
осложнений, разработана методика двухэтапного низведения
яичка с помощью лапароскопической техники.

Прогноз

Прогноз при эктопии яичка, как правило, благоприятный. При
крипторхизме он зависит от степени недоразвития яичек. Фертиль-
ность после операции при двустороннем крипторхизме не превышает
10%.

Водянка оболочек яичка и семенного канатика

Водянка оболочек яичка (гидроцеле) и семенного канатика (фу-
никулоцеле) — очень частые аномалии у детей; их развитие связано с
незаращением влагалищного отростка брюшины и скоплением в его
полости серозной жидкости. При отсутствии облитерации влагалищного
отростка в дистальном отделе образуется водянка оболочек яичка.
Если отросток облитерируется в дистальном отделе, а проксимальный
остаётся открытым и сообщается с брюшной полостью, речь идёт
о сообщающейся водянке семенного канатика. В случае отсутствия
облитерации всего влагалищного отростка образуется сообщающаяся
водянка оболочек яичка и семенного канатика. Когда происходит
облитерация отростка в дистальном и проксимальном отделах, а жидкость
скапливается в среднем его отделе, говорят о несообщающейся
водянке оболочек семенного канатика, или кисте семенного канатика
.
Образование водянки связывают со сниженной абсорбционной
способностью стенки влагалищного отростка и несовершенством
лимфатического аппарата паховой области. С возрастом возможно
постепенное уменьшение и исчезновение водянки.
У детей старшего возраста и взрослых причинами возникновения
гидроцеле и фуникулоцеле бывают травма и воспаление. При ударе в
паховую область в оболочках семенного канатика может скопиться
экссудат, не рассасывающийся длительное время. В этих случаях говорят
об остро возникшей кисте семенного канатика.

Клиническая картина и диагностика

Водянка характеризуется увеличением половины, а при двустороннем
заболевании — всей мошонки. При изолированной водянке
яичка припухлость имеет округлую форму, у её нижнего полюса располагается
яичко. Сообщающаяся водянка проявляется мягким эластическим
образованием продолговатой формы, верхний край которогопальпируется у наружного пахового кольца. При натуживании это образование
увеличивается и становится более плотным. Пальпация припухлости
безболезненна. Диафаноскопия выявляет характерный симптом
просвечивания. При клапанном характере сообщения с брюшной
полостью водянка напряжена, может вызывать беспокойство ребёнка.
Киста семенного канатика имеет округлую или овальную форму и
чёткие контуры.
Водянку чаще всего приходится дифференцировать от паховой грыжи.
При вправлении грыжевого содержимого слышно характерное урчание,
и сразу после вправления припухлость в паховой области исчезает.
При несообщающейся водянке попытка вправления не приносит
успеха. В случае сообщения размеры образования в горизонтальном
положении уменьшаются, но медленнее, чем при вправлении грыжи,
и без характерного звука. Большие трудности возникают при дифференциальной
диагностике остро возникшей кисты с ущемлённой паховой
грыжей. В таких случаях часто прибегают к оперативному вмешательству
с предварительным диагнозом «ущемлённая паховая грыжа».

Лечение

Поскольку на протяжении первых 2 лет жизни возможно самоизлечение
за счёт завершения процесса облитерации влагалищного отростка,
операцию производят детям старше этого возраста.
При врождённой водянке применяют операцию Росса, цели которой
— прекращение сообщения с брюшной полостью и создание
оттока для водяночной жидкости. Влагалищный отросток перевязывают
у внутреннего пахового кольца и частично удаляют с оставлением
в собственных оболочках яичка отверстия, через которое водяночная
жидкость выходит и рассасывается в окружающих тканях.
Детям младше 2 лет в случае напряжённой водянки оболочек яичка,
вызывающей беспокойство ребёнка и сдавление яичка, показан
пункционный способ лечения. После эвакуации водяночной жидкости
накладывают суспензорий. Повторную пункцию проводят по мере
накопления жидкости.

Паховая грыжа

Паховая грыжа — одно из самых распространённых хирургических
заболеваний детского возраста. Встречают преимущественно одностороннюю
паховую грыжу, причём справа примерно в 3 раза чаще.

Паховые грыжи наблюдают главным образом у мальчиков, что связано
с процессом опускания яичка.
Приобретённые грыжи встречают чрезвычайно редко, обычно у
мальчиков старше 10 лет при повышенной физической нагрузке и выраженной
слабости передней брюшной стенки.
В связи с тем, что грыжи у детей обычно бывают врождёнными,
они опускаются по паховому каналу, вступая в него через внутреннее
паховое кольцо, т.е. бывают косыми. Прямые грыжи выходят через
дефект брюшной стенки в проекции наружного пахового кольца, у
детей они бывают исключением из правил.
Существует два вида грыж — паховая и пахово-мошоночная. Среди
последних различают канатиковую и яичковую грыжи (рис. 6-65).
Наиболее часто встречают канатиковую (фуникулярную) грыжу
(90%). При ней влагалищный отросток не облитерирован в верхней и
средней частях, но отделился от нижней, образовавшей собственно
оболочки яичка. При яичковой грыже, наблюдаемой в 10% случаев,
брюшинный отросток остаётся необлитерированным на всём протяжении,
поэтому иногда ошибочно считают, что яичко лежит в грыжевом
мешке. В действительности оно отделено от него серозными
оболочками и лишь вдаётся в его просвет.Содержимым грыжевого мешка у детей чаще всего бывают петли
тонкой кишки, в старшем возрасте — нередко сальник. У девочек в
грыжевом мешке часто находят яичник, иногда вместе с маточной
трубой. Когда толстая кишка имеет длинную брыжейку, содержимым
грыжевого мешка может быть слепая кишка. В этих случаях задняя
стенка грыжевого мешка отсутствует (скользящая грыжа).
Клиническая картина и диагностика
Обычно у маленького ребёнка, иногда уже в периоде новорождённости,
в паховой области появляется выпячивание, увеличивающееся
при крике и беспокойстве и уменьшающееся или исчезающее в
спокойном состоянии. Выпячивание безболезненно, имеет округлую
(при паховой грыже) или овальную (при пахово-мошоночной грыже)
форму. В последнем случае выпячивание опускается в мошонку,
вызывая растяжение одной половины и приводя к её асимметрии.
Консистенция образования эластическая. В горизонтальном положении
обычно легко удаётся вправить содержимое грыжевого мешка
в брюшную полость. При этом отчётливо слышно характерное урчание.
После вправления грыжевого содержимого хорошо пальпируется
расширенное наружное паховое кольцо.
У девочек выпячивание при паховой грыже имеет округлую форму
и определяется у наружного пахового кольца. При больших размерах
грыжи выпячивание опускается в большую половую губу.
У старших детей, если грыжа не выходит постоянно, при обследовании
применяют натуживание, покашливание, осмотр после физических
упражнений.
Дифференцировать паховую грыжу приходится главным образом
с сообщающейся водянкой оболочек яичка. Водяночная опухоль имеет
тугоэластическую консистенцию, кистозный характер; симптом
диафаноскопии положителен. Утром она бывает меньших размеров
и более дряблой, а к вечеру увеличивается и становится более напряжённой.
Лечение
Единственный радикальный метод лечения паховой грыжи — оперативный.
Современные методы обезболивания позволяют выполнить
операцию в любом возрасте. Оптимальным сроком оперативного
вмешательства является возраст 6—12 мес. Однако, при часто

ущемляющих и невправимых грыжах операция может быть проведена
в более раннем возрасте.
В связи с тем, что основная причина грыжи у детей — наличие
сообщения с брюшной полостью, цель оперативного вмешательства —
перевязка шейки грыжевого мешка. Укрепление передней стенки пахового
канала, столь важное для взрослых, у детей не имеет большого
значения.

Ущемлённая паховая грыжа

Осложнение паховой грыжи — её ущемление. При этом кишечная
петля и/или сальник, яичник, попавшие в грыжевой мешок, сдавливаются
в наружном паховом кольце, происходит расстройство их кровоснабжения.
Факторами, провоцирующими ущемление, считают повышение
внутрибрюшного давления, нарушение функций кишечника,
метеоризм и др.

Клиническая картина и диагностика

Родители обычно точно указывают время, когда ребёнок начал беспокоиться,
плакать, жаловаться на боль в области грыжевого выпячивания.
Последнее становится напряжённым, резко болезненным
при пальпации и не вправляется в брюшную полость. Позже появляется
тошнота или рвота, нарастает вздутие живота, возникает задержка
стула и газов.
Диагностика ущемлённой грыжи основана на данных анамнеза и
осмотра. При наличии в анамнезе указаний на паховую грыжу распознавание
ущемления обычно не вызывает затруднений. У детей первых
месяцев жизни бывает трудно отличить ущемлённую паховую грыжу от
остро возникшей кисты семенного канатика, пахового лимфаденита.
Определённую помощь в дифференциальной диагностике оказывают
УЗИ и бимануальная пальпация области внутреннего пахового кольца.
В сомнительных случаях врач склоняется в сторону диагноза ущемлённой
паховой грыжи. Оперативное вмешательство разрешает сомнения.
Лечение
Ущемлённая паховая грыжа у детей — показание к экстренной
операции; для девочек это положение считают абсолютным в связи
с опасностью некроза яичника и маточной трубы. Категорически

запрещается насильственное вправление ущемлённой паховой грыжи,
так как это может привести к повреждению ущемлённых органов.
Однако ущемление паховой грыжи у детей имеет свои особенности,
заключающиеся в лучшем кровоснабжении кишечных петель, большей
эластичности сосудов и меньшем давлении ущемляющего кольца.
Иногда происходит самостоятельное вправление ущемлённой
грыжи. У мальчиков в первые часы после ущемления возможно проведение
консервативного лечения, направленного на создание условий
для самостоятельного вправления грыжи. С этой целью вводят 0,1 %
раствор атропина и 1% раствор тримеперидина (из расчёта 0,1 мл на
год жизни), назначают тёплую ванну на 15—20 мин, затем укладывают
ребёнка с приподнятым тазом. При отсутствии эффекта от консервативного
лечения в течение 1,5—2 ч показана неотложная операция.

Варикоцеле

Варикоцеле — варикозное расширение вен гроздевидного (лозо-
видного) сплетения, встречающееся у мальчиков преимущественно
в возрасте после 9—10 лет с частотой до 15%.
Различают идиопатическое (первичное) и симптоматическое (вторичное)
варикоцеле. Развитие вторичного варикоцеле обусловлено
сдавлением путей оттока крови от яичка каким-либо объёмным за-
брюшинным образованием (опухолью, увеличенными лимфатическими
узлами, кистой).
Первичное варикоцеле образуется, как правило, слева и имеет довольно
сложный генез. Как известно, кровь от яичка оттекает по трём
венам: яичковой, кремастерной и вене семявыносящего протока. Две
последние впадают в систему подвздошных вен. Правая яичковая вена
впадает в нижнюю полую, а левая — в почечную вену. Левая почечная
вена, подходя к нижней полой, помещается в так называемом аор-
томезентериальном пинцете (между аортой и верхней брыжеечной артерией)
и в ортостазе может сдавливаться, что ведёт к венозной
почечной гипертензии и затруднению оттока крови по яичковой вене.
Иногда почечная вена сдавливается перекидывающейся через неё
аномально проходящей яичковой артерией.
В препубертатном и начале пубертатного периода мальчики интенсивно
растут, что сказывается дополнительным повышением давления
в гроздевидном сплетении за счёт прироста ортостатического
давления. В этот же период наблюдают усиленный приток артериальной
крови к яичку. Возрастающий в связи с этим отток крови чрез-

мерно растягивает яичковую вену, раздвигая клапаны и открывая таким
образом путь ретроградному поступлению крови из переполненной
почечной вены в яичковую (рис. 6-66). Под влиянием значительно
возросшего давления развивается варикозная деформация стенок
яичковой вены и гроздевидного сплетения. В горизонтальном положении
больного «аортомезентериальный пинцет» раскрывается, давление
в почечной вене падает, и кровь по яичковой вене течёт беспрепятственно
от гроздевидного сплетения к почке.
Длительный застой венозной крови приводит к повышению температуры,
развитию склеротических изменений в яичке и нарушению
дифференцировки сперматогенного эпителия. При этом также
повреждается гематотестикулярный барьер, функцию которого выполняют
базальная мембрана и клетки Сертоли. Развивается аутоиммунный
процесс. Появляющиеся в общем русле крови циркулирующие
антитела вследствие разных причин могут преодолевать
гематотестикулярный барьер правого яичка и вызывать нарушение
его морфологии и функций. В дальнейшем это может проявиться снижением
общего сперматогенеза и развитием бесплодия.

Клиническая картина и диагностика

Очень редко варикоцеле обнаруживают у детей раннего (2-5 лет)
возраста. В анамнезе таких больных обычно удаётся выявить фактор,
вызвавший длительное нарушение кровообращения яичка (травма,
воспаление, оперативное вмешательство).
Клинически различают три степени варикоцеле:
• I — расширение вен над яичком определяется только пальпаторно
в вертикальном положении больного при напряжении мышц живота;
• II — расширенные и извитые вены чётко видны через кожу мошонки
(симптом «дождевых червей в мешке»), в горизонтальном положении
вены спадаются;
• III — на фоне визуально определяемого расширения вен пальпаторно
выявляются тестоватость и уменьшение яичка.
Иногда варикозные изменения вен отмечают справа или с обеих
сторон. Варикоцеле только справа связано с аномальным впадением
правой яичковой вены в почечную. Двустороннее варикоцеле обусловлено
наличием межъяичковых анастомозов, по которым повышенное
давление крови в левом яичке передаётся на правую сторону.
После излечения левостороннего варикоцеле обычно исчезает и расширение
правого гроздевидного сплетения.
Дети с варикоцеле, как правило, не предъявляют жалоб; варикозное
расширение вен выявляют при профилактических осмотрах в
школе. Только дети старшего возраста иногда отмечают чувство тяжести
и дискомфорта в левой половине мошонки.
При варикоцеле, не спадающемся в горизонтальном положении,
показаны исследования с целью обнаружения объёмного забрюшин-
ного образования (УЗИ, КТ, экскреторная урография).

Лечение

При первичном варикоцеле проводят операцию — перевязку
яичковой вены в забрюшинном пространстве. Это оперативное вмешательство
можно выполнить и с помощью лапароскопической техники
. Варикоцеле можно ликвидировать путём эндовас-
кулярной склеротерапии яичковой вены после её флебографии . Цель любого из указанных оперативных вмешательств — прекращение
инвертированного тока крови от почки к яичку, что ведёт
к спадению варикозных вен.

 

Синдром отёчной мошонки

Синдром отёчной мошонки — состояние, возникающее в результате
травмы, перекрута яичка или его придатка, некроза гидатиды
Морганьи, орхоэпидидимита.

Клиническая картина и диагностика
Ведущие признаки синдрома — боль, отёчность и покраснение половины
мошонки.
Имея общность клинических проявлений, каждое из перечисленных
выше заболеваний обладает некоторыми особенностями течения.
Закрытая травма яичка характеризуется быстрым появлением указанных
симптомов. В зависимости от степени травмы (ушиб, разрыв
яичка, размозжение) выраженность боли варьирует от незначительной
до приводящей к развитию травматического шока. При локализации
болей преимущественно по ходу семенного канатика можно
заподозрить перекрут яичка или придатка. Перекрученное яичко
обычно подтянуто кверху и резко болезненно. Из-за нарушения оттока
лимфы развивается вторичное гидроцеле. Некроз гидатиды Мор-
ганьи также сопровождается появлением жидкости в оболочках яичка,
но при этом можно выявить точку наибольшей болезненности
либо пропальпировать саму гидатиду. При разрыве паренхимы яичка
болезненность разлитая, половина мошонки резко увеличена, синюшного
цвета, отёк нередко распространяется на всю мошонку.
С целью выявления характера содержимого оболочек яичка (кровь,
экссудат) выполняют диафаноскопию и диагностическую пункцию.
Дифференциальную диагностику проводят с орхитом, осложняющим
эпидемический паротит, и отёком Квинке. При последнем, как правило,
увеличена вся мошонка, жидкость пропитывает все её слои,
образуя под истончённой кожей водяной пузырь. Пальпация мошонки
малоболезненна.

Лечение

При синдроме отёчной мошонки необходима срочная операция.
После рассечения оболочек яичка уточняют диагноз. Если выявлен
разрыв яичка, эвакуируют гематому, удаляют нежизнеспособный
участок и ушивают белочную оболочку. При выявлении перекру-
та его устраняют, яичко за белочную оболочку фиксируют к общей
влагалищной оболочке. Некротизированную гидатиду Морганьи
удаляют после перевязки ножки. При гнойном орхоэпидидимите
дренируют полость собственной оболочки яичка. Удаление яичка
проводят лишь при его явном некрозе (не меняющийся тёмный цвет
после устранения перекрута, согревания, новокаиновой блокады
семенного канатика). После органосохраняющей операции обяза-

тельно выполняют блокаду элементов семенного канатика, назначают
ацетилсалициловую кислоту в половинной дозе; при наличии
воспалительного процесса показано проведение курса антибактериальной
терапии.