Деформации позвоночника(сколиоз)

Деформации позвоночника

Краткие сведения об анатомии и физиологии позвоночника Понятия нарушений осанки и сколиоза.Классификации сколиоза, его диагностика и лечение

Позвоночник человека состоит из 34 позвонков: 7 шейных, 12
грудных, 5 поясничных, 5 крестцовых, 4–5 копчиковых. Они соединены
между собой суставами и межпозвоночными дисками. Позвоночный
столб служит прежде всего опорой тела, образуя скелет торса. Он
участвует в движениях туловища, является вместилищем спинного мозга, защищающим его от внешних воздействий.

К моменту рождения ребенка каждый позвонок еще имеет три ядра
окостенения, одно расположено в области тела позвонка и два — в дужках.

Процесс слияния их может идти с запаздыванием, в этих случаях раннее
вставание и ходьба, т.е. преждевременные нагрузки на позвонки, могут
вызвать клиновидную деформацию их тел. Кроме того, следует учи-
тывать, что апофизы тел позвонков начинают оссифицироваться только в 6–7 лет, а процесс их сплошной оссификации завершается к 13–15 годам.
Интенсивный рост скелета при этом прекращается.

К этому же времени завершается оссификация и гребней крыльев подвздошных костей. Ее завершение служит прогностическим признаком для оценки возможностей дальнейшего прогрессирования сколиоза.

Кроме большой устойчивости и прочности, позвоночник в то же
время обладает значительной эластичностью и подвижностью, которые
ему обеспечивают мощная мускулатура и капсульно-связочный аппарат.
После рождения ребенка у него постепенно формируются физиологические изгибы позвоночника.

У подростка и взрослого их четыре: два лордоза (шейный и поясничный) и два кифоза (грудной и крестцовый).

Они расположены в сагиттальной плоскости, усиливают устойчивость
и увеличивают рессорные свойства позвоночника. Умение и способность
человека удерживать свое тело в вертикальном положении характери-
зуется понятием «осанка». Она формируется постепенно, по мере роста
ребенка и обретения им вертикальной устойчивости, которая и обеспечи-
вается физиологическими изгибами позвоночного столба.

 Нарушение осанки

Нарушение величины и формы физиологических изгибов в сагит-
тальной плоскости принято называть порочной осанкой. Различают не-

сколько ее вариантов: плоскую спину, круглую спину, кругловогнутую
и сутулую осанку. Последнюю еще называют тотально круглой спиной.

В течение нескольких десятилетий не прекращалась дискуссия
по проблеме общности и различий в понятиях нарушения осанки
и сколиоза. Можно предположить, что отсутствие единства оценок от-
ражается и в цифрах частоты этой патологии, сообщаемых различными
авторами. Так, М.О. Фридланд считает, что сколиоз встречается в 2,6%
среди ортопедической патологии, а по данным A Hoffa, он составляет
27,9%. Это крайние показатели распространенности заболевания. Иссле-
дования сотрудников Центрального института травматологии-ортопедии
(ЦИТО) дают цифры 8–12%.

При оценке частоты патологии позвоночника чрезвычайно важно
учитывать возраст детей. Так, статистика свидетельствует о том,
что число нарушений осанки и сколиоза резко увеличивается в школьном возрасте — из-за вертикальной неустойчивости тела при быстром росте ребенка.
С трактовкой нарушений осанки как патологии физиологических
изгибов позвоночника в переднезаднем направлении (т. е. в сагит-
тальной плоскости) согласны все.

Предметом дискуссии служит необходимость включения в это понятие и бокового отклонения позвоночника во фронтальной плоскости. В настоящее время считается, что в понятие
нарушений осанки можно включать и боковые отклонения, если они
не сопровождаются торсией тел позвоночника, т.е. вращательным ком-
понентом деформации. Такие отклонения позвоночника при нарушениях осанки ребенок легко устраняет сам волевым напряжением мышц.

Тем не менее, последний вид нарушения осанки нередко расценивается
как пресколиоз, сколиотическая осанка и даже сколиоз 1-й степени.
Более же правильное название — нарушение осанки во фронтальной
плоскости .

Из разницы понятий и исходят различные цифры не только
частоты патологии, но и оценки результатов ее лечения.

Сколиоз

К настоящему времени принято называть сколиозом деформацию
позвоночника, характеризующуюся боковым его искривлением, т.е. ис-
кривлением во фронтальной плоскости, сопровождающуюся торсией
тел позвонков.

Этот вид деформации позвоночника был известен врачам с глубокой
древности, и уже тогда предпринимались попытки лечить заболевание.
Термин «сколиоз» был введен римским врачом Галеном во II веке нашей
эры, в переводе с греческого сколиоз означает «кривой». Гиппократ лечил искривление позвоночника на специальном механическом станке, сжимая больного между двух пластин.

Несмотря на давнюю известность этого заболевания, клиническое
изучение его началось лишь в XVIII столетии, когда С. Rokitansky
и A.W. Мeyer впервые провели клинико-анатомические параллели данной патологии и сообщили о существовании врожденных форм боковой деформации позвоночника.

Большинство отечественных и зарубежных ортопедов в настоящее
время различают функциональное искривление, то есть чисто боковое
отклонение на начальных стадиях формирования деформации, и струк-
туральный сколиоз, характеризующийся боковым отклонением, торсией
позвонков и кифотической деформацией их, чаще всего — в грудном
отделе.

При очень тяжелых и запущенных деформациях позвоночника следует
говорить не только о сколиозе, а о сколиотической болезни. В это понятие
включаются нарушения функций дыхательной, сердечно-сосудистой
и мочевыделительной систем, вызванные смещением органов грудной
и брюшной полости анатомическими деформациями позвоночника,
грудной клетки и таза (М.В. Волков, Я.А. Цивьян, И.А. Мовшович,
А.И. Казьмин).

Существуют классификации структурального сколиоза по этиологии,
локализации и степени тяжести .

По этиопатогенетическим факторам в настоящее время различают
сколиозы: врожденные, диспластические, приобретенные и идиопати-
ческие.
Врожденными считают сколиозы:
– при наличии добавочных клиновидных полупозвонков, которые могут
быть односторонними или альтернирующими;
– при конкресценции тел позвонков, т.е. задержке их развития при
их сращении и синостозах ребер.

Диспластические сколиозы являются как бы промежуточной формой между врожденными и приобретенными деформациями. Эти искривления развиваются при так называемом дизрафическом статусе — нарушении взаимоотношений между позвонками или количественном нарушении позвоночного ряда: при врожденном косом стоянии пятого поясничного позвонка, сакрализации — сращении его с крестцом, люмбализации —когда число поясничных позвонков больше пяти. Эти сколиозы, по данным В.Д. Чаклина и Е.А. Абальмасовой, сопровождаются миелодисплазией
спинного мозга и неврологической микросимптоматикой.

К приобретенным искривлениям позвоночника относятся рахити-
ческие (возникающие только в раннем возрасте), паралитические, ишиалгические, рубцовые (при ожоговых контрактурах).

виды сколиозов
Идиопатические сколиозы с неясной причиной их возникновения
В.Д. Чаклин считает самыми распространенными (45%). С полной
уверенностью можно сказать, что это наиболее трудно прогнозируемая
группа деформаций, часто имеющих бурное течение.

По локализации, протяженности и стороне поражения различают

вид сколиоза
право- и левосторонние, S-образные, тотальные и частичные сколиозы.

По локализации первичной дуги искривления (J. Роncet) различают
сколиозы:

верхнегрудные — с центром дуги искривления на 3–4‑м грудных поз-
вонках (группа таких деформаций немногочисленна, но все они весьма
быстро прогрессируют);

грудные — с центром дуги на 7–9‑м грудных позвонках (автор клас-
сификации эту группу также считает прогрессирующей);

грудо-поясничные — с центром дуги на 10–11‑м грудных поз-
вонках (деформации позвоночника этой локализации протекают более
спокойно);

поясничные — с центром дуги деформации в области 1–2‑го пояс-
ничных позвонков;

пояснично-крестцовые, при которых в дугу искривления вклю-
чаются кости таза, создавая его перекос с относительным удлинением
одной ноги.

комбинированные деформации позвоночника, когда имеются две
первичных дуги искривления.

Боковое отклонение позвоночного столба сопровождается враща-
тельным компонентом, называемым торсией, то есть смещением тел поз-
вонков по отношению друг к другу.

С увеличением искривления позвоночника появляется деформация грудной клетки называемая реберным выбуханием, по мере ее увеличения формируется так называемый горб.

По клинико-рентгенологическим проявлениям тяжесть деформации
позвоночника определяют его степенью. Наибольшее признание среди
ортопедов получила клинико-рентгенологическая классификация
В.Д. Чаклина, разделяющая деформации позвоночника на четыре
степени:степени сколиоза у детей
1-я степень: клинически это незначительное боковое искривление
позвоночника, частично корригируемое самим больным или же исче-
зающее в положении лежа, сопровождающееся асимметрией надплечий
и лопаток, неустойчивостью формы треугольников талии, определением
мышечного валика и реберного выбухания; на рентгенограммах величина угла искривления — 0–10°

2-я степень: имеется явная асимметрия тела, лопаток и надплечий
с выраженным мышечным валиком на стороне выпуклости, реберное
выбухание становится реберным горбом, показывающим, что торсия
позвонков по отношению друг к другу прогрессирует, величина угла ис-
кривления — 11–25°;

3-я степень сопровождается значительной асимметрией туловища,
треугольников талии, надплечий, уровней стояния лопаток, отчетливо
виден реберный горб, угол сколиоза составляет 26–50°;

4-я степень характеризуется резким перекосом таза и тела, грубой
деформацией грудной клетки, резко выраженным реберным горбом, угол сколиоза более 50°; эта форма сопровождается яркими проявлениями сколиотической болезни, а в тяжелых случаях осложняется парезами и параличами.

Эта классификация хорошо отображает клиническую и рентгенологи-
ческую характеристику деформации.

Диагностика

Клиническое обследование больного со сколиозом должно быть под-
робным, включающим осмотр в положении стоя и лежа, определение
отклонения линии остистых отростков от линии отвеса, компенсиро-
ванность или декомпенсированность деформации, выраженность ре-
берного горба.

Существуют методики определения угла сколиоза по рентгеног-
раммам позвоночника, их несколько. По методике Янчара его опре-
деляют по пересечению линий остистых отростков позвонков. По Коббу
проводят линии, параллельные верхней или нижней поверхности тел
двух нейтральных позвонков в начале и конце кривизны, пересечение
этих линий и образует угол искривления.

Методика Фергюссона предус-
матривает построение угла деформации при тяжелых формах сколиоза
со значительной торсией позвонков, при этом определяются центры ней-
тральных позвонков, которые соединяются линиями с центром наиболее
компрессированного (кульминационного) позвонка и измеряется угол
на месте их пересечения.

Лечение сколиоза зависит от его степени и формы.

Сколиозы 1-й и 2-й степеней являются нефиксированными дефор-
мациями и подлежат интенсивному консервативному лечению. Больные должны состоять на диспансерном учете либо обучаться в специализированной школе-интернате для детей с этой патологией.

Консервативная терапия

Консервативное лечение в школе или в домашних условиях про-
водится под контролем врача-ортопеда и врача ЛФК. Оно включает:

1. Сон на матраце на щите.
2. Закаливание.
3. Утреннюю лечебную гимнастику (специальный комплекс уп-
ражнений).
4. Дневной отдых в горизонтальном положении.
5. Ношение книг и учебных принадлежностей в ранце.
6. Индивидуальный подбор парты в школе и рабочего места дома.
7. Лечебный массаж мышц туловища.
8. Занятие физкультурой в школе без силовых и кроссовых нагрузок; при 1-й степени разрешаются акробатика и спортивные
игры, но без прыжковых движений.
9. Плавание.

Не рекомендуются упражнения и игры с асимметричными нагрузками
(велосипед, коньки, теннис). Результаты консервативного лечения в ус-
ловиях специализированной школы-интерната тем выше, чем меньшая
степень сколиоза отмечалась до начала терапии.

При прогрессировании деформации режим нагрузки позвоночника
становится строже. Показаны госпитализация ребенка для стационарного консультирования и лечения или же устройство в специальную школу-интернат, где целью лечения будет не столько коррекция деформации,
сколько предупреждение ее прогрессирования (весь процесс обучения
проводится в положении лежа).

Оперативное лечение

показано при прогрессирующем сколиозе 2-й
и 3-й степеней и при отсутствии эффекта от консервативного лечения. При 2-й степени операция заключается в фиксации корригированного позвоночника. При 3-й степени операция фиксирует имеющуюся деформацию и преследует целью удержать ее от дальнейшего прогрессирования.лечение сколиоза

Операции при 4-й степени сколиоза показаны при угрозе возник-
новения парезов и параличей и направлены на высвобождение сдавленного спинного мозга за счет частичной коррекции деформации с применением дистракторов. Они проводятся по строго индивидуальным показаниям, с учетом возраста ребенка и угрозы прогрессирования деформации позвоночника. Операции состоят из двух этапов: на первом этапе проводят устранение или уменьшение деформации позвоночника, и тем самым подготовку ко второму этапу — фиксации позвоночника.

Цели первого этапа достигаются операциями на мышцах и капсульно-связочном аппарате: операция H Krukenberg (миотомия подвздошно-поясничной мышцы); A.W. Меyеr (отделение всех мягких тканей от поперечных отростков); тенолигаментокапсулотомия по Л.Л. Шулутко (скелетирование остистых и поперечных отростков и дуг на стороне вогнутости,
вскрытие на этом уровне всех межпозвонковых суставов).

Для фиксации позвоночника предложены операции заднего спон-
дилодеза по F.H. Albee, K.A. R Henle — R Whitman, В.Д. Чаклину, пе-
реднего спондилодеза по Я.Л. Цивьяну, А.Н. Казьмину, В.Д. Чаклину,
клиновидной резекции тел позвонков (Я.Л. Цивьян, А.Н. Казьмин),
эпифизиодеза (Роаф) с использованием металлоконструкций (дист-
ракторов, контракторов, пружин), транспозиции и суперпозиции ребер
по М.И. Куслику.

Для профилактики параличей и парезов при 4-й степени деформации
могут применяться транспозиции спинного мозга: когда во время
операции его обнажают путем ламинэктомии и перемещают на сторону
вогнутости.
В настоящее время такие операции чрезвычайно редко бывают по-
казаны.