нейробластома

нейробластомаНейробластома

Нейробластома- врожденная опухоль, развивающаяся из эмбриональных нсйробластов симпатической нервной системы.
КОД ПО МКБ-10
С47. Злокачественное новообразование периферических нервов и вегетативной нервной системы.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Заболеваемость нейробластомой составляет 6-8 человек на 1 млн детского населения в год, или 10 случаев на 1 млн живорождённых. При аутопсии детей, умерших от иных причин до 3-месячного возраста, нейробластомы выявляют в 1 случае на 259 вскрытий.
Типичный возраст манифестации заболевания — около 2 лет. хотя опухоль может быть диагностирована начиная с периода новорождённости. В 2/3 случаев нейробластому диагностируют до 5-летнего возраста.
Как и для других врождённых опухолей, для нейробластомы характерно сочетание с пороками развития. При этой опухоли возможны хромосомные аномалии — анеуплоидия опухолевой ДНК и амплификация онкогена N-myc в клетках опухоли. Анеуплоидия опухолевой ДНК связана с относительно благоприятным прогнозом, особенно в младшей возрастной группе, в то время как амплификация N-myc указывает на плохой прогноз во всех возрастных группах.

 

КЛАССИФИКАЦИЯ

Гистологическое строение и гистологическая классификация
Гистологический маркёр опухоли — обнаружение типичных «розеток», образованных злокачественными клетками.
Выделяют пять степеней злокачественности опухолей, исходящих из нервной ткани — четыре злокачественных и одну доброкачественную.
Злокачественные формы нейрогенных опухолей (в порядке убывания клеточного атипизма):
• недифференцированная нейробластома:
• низкодифференцированная нейробластома:
• дифференцированная нейробластома:
• ганглионейробластома.
Доброкачественный вариант нейрогенной опухоли — ганглионеврома.
В отечественной практике пока ещё сохраняет своё значение традиционная четырёхстепенная градация нейрогенных опухолей по их злокачественности. При этом злокачественные формы представлены (по мере убывания злокачественности) следующими разновидностями нейробластомы:
симпатогониома:
• симпатобластома:
• ганглионейробластома.
Доброкачественный вариант — ганглионеврома.

ЧАСТНАЯ ОНКОЛОГИЯ

Уникальная особенность нейробластомы — способность в редких случаях спонтанно. а чаще под действием химиотерапии «дозревать», превращаясь из более злокачественной в менее злокачественную и даже в доброкачественную ганглионеврому. Иногда при гистологическом исследовании операционного материала в ткани ганглионейробластомы обнаруживают всего 15-20% злокачественных клеток. остальная часть опухоли представлена ганглионевромой. Однако даже такая «зрелая» ганглионейробластома остаётся злокачественной опухолью, способной к отдалённому метастазированию. и требует противоопухолевого лечения.

Клиническое стадироваиие

Наиболее употребительным в настоящее время считают стадироваиие нейробластомы по системе INSS.
Стадия 1 — локализованная опухоль, макроскопически удалена полностью, без или с обнаружением опухолевых клеток по линии резекции. Выявленные ипсилатеральные лимфатические узлы микроскопически не поражены. Непосредственно прилежащие к опухоли лимфатические узлы, удалённые вместе с первичной опухолью, могут быть поражены злокачественными клетками.
Стадия 2А — локализованная опухоль, макроскопически удалена не полностью. Ипсилатеральные лимфатические узлы, не прилежащие непосредственно к опухоли, микроскопически не поражены злокачественными клетками.
Стадия 2В — локализованная опухоль с или без макроскопически полного удаления. Ипсилатеральные лимфатические узлы, не прилежащие непосредственно к опухоли, микроскопически поражены злокачественными клетками. Увеличенные контралатеральные лимфатические узлы микроскопически не поражены опухолью.
• Стадия 3:
о неудаляемая первичная опухоль, переходящая через среднюю линию1; о- локализованная первичная опухоль, не переходящая через среднюю линию.
но при поражении опухолью контралатеральных лимфатических узлов; о опухоль, располагающаяся по средней линии и билатерально прорастающая в ткани (неудаляемая). или с поражением опухолью лимфатических узлов.
• Стадия 4 — любая первичная опухоль с диссеминацией в отдалённые лимфатические узлы, кости, костный мозг, печень, кожу и/или другие органы, за исключением случаев, подпадающих под определение стадии 4S.
• Стадия 4S — локализованная первичная опухоль (как определено для стадий 1. 2А, 2В) с диссеминацией. ограниченной кожей, печенью и/или костным мозгом. Данную стадию устанавливают только детям до 1 года, при этом доля злокачественных клеток в аспирате костного мозга не должна превышать 10% всех клеточных элементов. Более массивное поражение оценивают как стадию 4. Результаты MIBG-сцинтиграфин должны быть негативны у больных с выявленными метастазами в костный мозг.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Нейробластома — опухоль, синтезирующая гормоны, способная к секреции катехоламинов — адреналина, норадреналина и дофамина, а также их метаболитов — ванилинминдальной (VMA) и гомованилиновой (HVA) кислот. В 95% случаев гормональная активность нейробластомы тем больше, чем выше степень её злокачественности. Эффекты экскрегируемых гормонов вызывают специфические клинические симптомы нейробластомы — кризы повышения артериального
1 Среднюю линию определяют по позвоночному столбу. Опухоли, возникающие на одной стороне и определяемые как пересекающие среднюю линию, должны прорастать на противоположную сторону, огибая позвоночный столб.
давления, диарею, потливость, эмоциональную лабильность, периодический субфебрилитет и тл.
Нейробластома развивается в местах локализации ганглиев симпатической нервной системы, расположенных по обе стороны позвоночника вдоль оси тела и из мозгового слоя надпочечников, при этом локализация нейробластомы в надпочечниках отражает общность эмбриогенеза клеток ганглиев симпатической нервной системы и хромаффиноцитов мозгового слоя надпочечников.
Частота различных локализаций нейробластомы представлена в табл.
Частота локализаций нейробластомы
Локализация Частота, %
Надпочечник 30
Паравертебральное забрюшинное пространство 30
Заднее средостение 15
Область таза 6
Область шеи 2
Другие локализации 17
Как видно из приведенных выше данных , наиболее часто нейрогенные опухоли исходят из надпочечника. паравертебрального забрюшинного пространства и заднего средостения. При локализации в области шеи первым признаком опухоли могут быть синдром Бернара-Хорнера и опсоклонус-миоклонус. или синдром «пляшущих глаз». Последний представляет собой гиперкинез глазных яблок в виде содружественных
быстрых, нерегулярных, неравномерных по амплитуде движений, происходящих обычно в горизонтальной плоскости, наиболее выраженных в начале фиксации взгляда. Считают, что в основе опсоклонуса-миоклонуса лежит иммунологический механизм. У пациентов с опсоклонусом-миоклонусом выявляют, как правило, опухоли низкой степени злокачественности и относительно благоприятный прогноз. Опсоклонус-миоклонус часто сочетается с неврологическими расстройствами, включая задержку психомоторного развития.

Пути метастазирования нейробластомы

Для нейробластомы характерны гематогенный (в лёгкие, костный мозг, кости, печень, другие органы и ткани) и лимфогенный пути метастазирования. При локализации в заднем средостении и забрюшинном пространстве в части случаев происходит прорастание опухоли через межпозвоночные отверстия в позвоночный канал, что приводит к компрессии спинного мозга с развитием пареза конечностей и нарушения функций тазовых органов. Иногда паралич бывает первым признаком заболевания. В ряде случаев развиваются торакоабдоминальные опухоли — с паравертебральным прорастанием нейробластомы из забрюшинного пространства в средостение или наоборот.

Клиническая картина

нейробластомы зависит от локализации и распространённости опухоли, степени её злокачественности и опухолевой интоксикации. Нудность своевременной диагностики нейробластомы заключается в наличии у этого заболевания большого количества масок.

Маска Сходные симптомы
«Ринит» Увеличение живота, деформация грудной клетки, интоксикация, снижение аппетита, потеря массы тела, потливость
«Кишечная инфекция», «гастроэнтероколит», •панкреатит» Диарея и рвота, интоксикация, гипертермия, потеря массы тела
•Вегетативно-сосудистая дистония по симпатическому типу» Гипертермия, кризы повышения АД. тахикардия, сухость кожных покровов, эмоциональная лабильность
•Бронхиальная астма», •бронхит», »ОРВИ», •пневмония» Приступы одышки, хрипы в легких
•Менингит*, «церебральный паралич» Параличи конечностей, нарушение функций тазовых органов

ДИАГНОСТИКА

В основе диагностики нейробластомы лежит морфологическая верификация диагноза. Предшествующее ее консервативное обследование строится из следующих этапов.
• Диагностика первичного очага опухоли (УЗИ. рентгенография. РКТ и МРТ области поражения, экскреторная урография).
• Оценка её биологической активности: определение экскреции катехоламинов в моче, при этом следует иметь в виду. что. хотя содержание гомованилиновой и ванилинминдальной кислот имеет существенное диагностическое значение, в отечественной практике больше доступно измерение содержания адреналина. норадреналина и дофамина, содержания в сыворотке крови нейронспеци-фической энолазы (NSE).
• Диагностика возможных метастазов: РКТ органов грудной клетки, исследование миелограммы. радиоизотопное исследование скелета, сцинтиграфия с метилйодбензилгуанидином (MIBG). УЗИ брюшной полости, забрюшинного пространства, других областей возможных локализаций метастазов.
План диагностических мероприятий при подозрении на нейробластому приведён в табл. 66-5.
Обязательные диагностические исследования
Полное физикальное обследование с оценкой местного статуса
Клинжесшй анализ крови Клинжеский анализ мочи Биохимический анализ крови (электролиты, общий белок, печёночные пробы, креатинин, мочевина, лактатдегцдрогенаэа, щелочная фосфатаза, фосфорно-кальциевый обмен) коагулограмма УЗИ области поражения
УЗИ органов брюшной полости и эабркхшмного пространства
РКТ (МРТ) области поражения Рентгенография органов грудной полости в пяти проекциях (прямой, двух боковых, двух косых)
При подозрении на метастазы в лёгкие — РКТ органов грудной полости
При подозрении на метастазы в головной мозг-ЭхоЭГ и РКТ головного мозга Прицельная рентгенография костей при подозрении на костные метастазы
Ультразвуковое цветное дуплексное ангиосканирование области поражения Ангиография
Консультация нейрохирурга и невропатолога при прорастании опухоли в позвоночный канал и/или неврологических расстройствах
Определение содержания нейроиспецифической
Костномозговая пункция из двух точек
Радиоизотопное исследование скелета
MlBG-сцинтиграфия
ЭКГ
Эхокг
Аудиограмма
Завершающий этап — биопсия опухоли (или полное удаление) для еерифихации гистологического диагноза. Целесообразно сделать отпечатки биоптата
для цитологического исследования

Дифференциальная диагностика нейробластомы

При дифференциальной диагностике нейробластомы забрюшинного пространства следует обращать внимание на такие отличающие ее от нефробластомы признаки, выявляемые при экскреторной урографии, как сохранение контрастированной чашечно-лоханочной системы, оттеснение почки объёмным образованием, оттеснение мочеточника опухолевым образованием, отсутствие связи с ним почки и в части случаев — видимая граница между почкой и опухолевым образованием.

ЛЕЧЕНИЕ

Современное комплексное лечение нейробластомы включает химиотерапию, лучевую терапию на область первичной опухоли и метастазов и хирургическое удаление первичной опухоли и метастазов в случае их резектабельности.
При манифестации клинической картины нейробластомы с неврологических расстройств (нижний вялый парапарез, нарушение функций тазовых органов) необходима скорейшая декомпрессия спинного мозга, поскольку через несколько недель после проявления неврологических симптомов происходят необратимые изменения в спинном мозге, и восстановление утраченных нервных функций оказывается невозможным. Существуют две различные стратегии в отношении декомпрессии спинного мозга. Одна из них предусматривает скорейшее выполнение ламинэктомии с удалением компонента опухоли из вертебрального канала, при этом на основании гистологического исследования операционного материала подтверждают диагноз нейробластомы. Недостаток хирургического метода декомпрессии — риск травматизации спинного мозга, нестабильности позвоночника, развития кифосколиоза. Альтернативная стратегия состоит в биопсии/удалеиии основного компонента опухоли и проведении, при наличии морфологического

подтверждения диагноза нейробластомы, курса химиотерапии с целью достижения регрессии интравертебрального компонента опухоли и восстановления функций нижних конечностей и тазовых органов. При этом, однако, декомпрессия при помощи химиотерапии может оказаться неэффективной в случае индивидуальной резистентности опухоли к цитостатикам.
При локализации нейробластомы в области заднего верхнего средостения выполняют передне- или заднебоковую торакотомию, в случае локализации в забрюшии-ном пространстве — срединную лапаротомию с возможными дополнительными разрезами. При локализации опухоли в надпочечнике в части случаев более удобным доступом бывает поперечная лапаротомия. Нейробластому пресакральной области удаляют из промежностного или брюшно-промежностного доступа.
При удалении нейробластомы необходимо обращать внимание на «ножки» опухоли — тяжи, идущие от нее в направлении межпозвоночных отверстий. «Ножки» необходимо выделить и удалить как можно дистальнее от опухоли. Лёгочные метастазы нейробластомы при их резектабельности удаляют из торакотомического или стсрнотомического доступа.
В случаях неудаляемых опухолей правильной тактикой, обеспечивающей благоприятный исход, будет проведение радикальной химиолучевой терапии и выполнение операции в объёме субтотальной резекции или расширенной биопсии.
При нейробластоме полихимиотерапию проводят с использованием таких химиопрепаратов. как винкристин. циклофосфамид, ифосфамид, цисплатин, карбоплатин, этопозид. доксорубицин. дакарбазин. При рецидивах нейробластомы, метастазировании опухоли в кости и костный мозг, наличии амплификации гена NMYC пациентам назначают высокодозную химиотерапию с трансплантацией костного мозга.

Прогноз

Прогноз при нейробластоме зависит от нескольких факторов. Прогноз лучше при более зрелых морфологических вариантах опухоли, у детей младше 2 лет. при отсутствии амплификации гена NMYC. В зависимости от стадии наилучшие исходы наблюдают при локализованных формах нейробластомы: при I стадии выживают 90% больных, при II — 70%, при III — 50%. При IV стадии выживают единичные больные. При III и IV стадиях болезни лучший прогноз у детей до 1 года. При сталии 4S выживаемость превышает 90%.