Неспецифические воспалительные заболевания органов мочевой системы

Неспецифические воспалительные
заболевания органов мочевой системы

Обструктивный пиелонефрит

Пиелонефрит — неспецифический инфекционно-воспалительный
процесс в почке, протекающий с преимущественным поражением ин-
терстициальной ткани. В детском возрасте это одно из наиболее часто
встречающихся заболеваний, занимающее второе место после патологии
дыхательных путей.
Этиология и патогенез
Для развития пиелонефрита необходимо сочетание по крайней
мере двух основных факторов: инвазии бактериальной инфекции в
почку и препятствия оттоку мочи.
Проникновение возбудителя в почку возможно тремя путями:
гематогенным, лимфогенным и уриногенным. Гематогенный путь инфицирования
обычно наблюдают у больных с хроническими инфекционными
заболеваниями, чаще всего дыхательных путей и ЛОР-ор-
ганов. Лимфогенное инфицирование происходит за счёт обширных
лимфатических связей почки с толстой кишкой. При уриногенном
пути инфицирование происходит из нижних мочевых путей в результате
ретроградного заброса нестерильной мочи при пузырно-моче-
точниковом рефлюксе.
В генезе пиелонефрита ведущую роль играет грамотрицательная
(кишечная палочка, протей, синегнойная палочка, энтерококки, эн-
теробактерии, клебсиелла и др.) и анаэробная флора, хотя кокковая
флора, в том числе и условно-патогенная, также может вызвать заболевание.
Следует отметить и роль грибов рода Candida в генезе пиелонефрита.
Пиелонефрит — циклическое заболевание. В его развитии можно
проследить отдельные стадии: острую и хроническую, однако обычно
говорят об остром и хроническом пиелонефрите. Острый пиело-

нефрит подразделяют на серозный и гнойный (апостематоз, карбункул
почки и последняя стадия гнойного воспаления — пионефроз).
Хронический пиелонефрит может быть как необструктивным, так и
обструктивным, отличающимся рецидивирующим или латентным
течением. Обе формы пиелонефрита имеют активную стадию, период
обратного развития, или частичной клинико-лабораторной ремиссии,
и полной клинико-лабораторной ремиссии. При этом функции
почек могут быть сохранены или нарушены вплоть до ХПН.
Клиническая картина и диагностика
Острый пиелонефрит характеризуется внезапным началом, гекти-
ческими подъёмами температуры тела, нарастающей интоксикацией
и эксикозом. Дети старшего возраста могут жаловаться на боль в поясничной
области, маленькие дети чётко боль не локализуют и показывают
на пупок. При лабораторном обследовании выявляют мочевой
синдром: лейкоцитурию, умеренную протеинурию, бактериурию.
Хронический пиелонефрит отличается нечёткостью клинической
картины. В части случаев процесс принимает хроническое течение
без предшествующего острого начала. Основные признаки — хроническая
интоксикация, задержка прибавления массы тела, бледность
кожных покровов, быстрая утомляемость. Детям с указанной клинической
картиной, учитывая возможные тяжёлые исходы пиелонефрита
(вторичное сморщивание почек с развитием ХПН и артериальной
гипертензии), обязательно выполнение анализов мочи. В группу
риска следует включать также больных с длительным субфебрилитетом
после перенесённых респираторных и других инфекционных заболеваний
(скарлатины, кори, эпидемического паротита и др.), пациентов
с отягощенным семейным анамнезом (пороки развития
мочевыделительной системы, мочекаменная болезнь, артериальная
гипертензия) и детей с синдромом пальпируемой опухоли в брюшной
полости.
Следует отметить, что выявление лейкоцитурии не позволяет сразу
поставить диагноз. Лейкоцитурия может быть результатом вульво-
вагинита, баланита, инфекции нижних мочевых путей и др. Лишь
сочетание с умеренной протеинурией и бактериурии свидетельствует
о пиелонефрите. Однако, поставив диагноз пиелонефрита, ни в
коем случае нельзя ограничиваться только назначением противовоспалительного
лечения. Без установления причины заболевания
терапия будет неэффективной и приведёт лишь к риску развития ос-

ложненйй. Следует помнить, что в 90% случаев причиной пиелонефрита
бывают разнообразные обструктивные уропатии. Поэтому обязательно
выполнение комплекса урологических исследований, начиная
с УЗИ, рентгенологического (внутривенная урография и
цистография) и эндоскопического методов и заканчивая функциональными
методами оценки уродинамики нижних мочевых путей, радиоизотопными
исследованиями и ангиографией.
Лечение
Лечение обструктивного пиелонефрита только комплексное. Оно
включает следующие мероприятия:
• нормализацию пассажа мочи с помощью реконструктивно-пла-
стических операций или консервативных мероприятий;
• назначение адекватной антибактериальной терапии с учётом чувствительности
высеваемой микрофлоры мочи;
• антиоксидантную, иммуномодулирующую и мембраностабили-
зирующую терапию;
• десенсибилизирующее лечение и витаминотерапию;
• санаторно-курортное лечение.
Диспансерное наблюдение
Диспансерное наблюдение показано всем больным с обструктив-
ным пиелонефритом. Контролируют анализы мочи; посевы мочи на
стерильность проводят ежемесячно, биохимические анализы крови
и мочи — 1 раз в 6—12 мес, измеряют АД. Высокоинформативный и
неинвазивный метод оценки состояния мочевыводящих путей в ка-
тамнезе — УЗИ в сочетании с допплерографией. Это исследование
рекомендуют повторять каждые 3—6 мес до снятия ребёнка с диспансерного
учёта. Контрольные рентгенологические исследования
выполняют по мере необходимости ежегодно. Информативным методом
оценки степени сохранности функций почек служит радиоизотопная
ренангиография.
С диспансерного учёта ребёнка снимают через 5 лет после полной
клинико-лабораторной ремиссии пиелонефрита и комплексного
урологического исследования, подтверждающего устранение обструкции,
нормализацию уродинамики и функционального состояния
почек.

Цистит

Цистит — воспаление мочевого пузыря, протекающее в детском
возрасте с преимущественным поражением слизистой оболочки и
подслизистого слоя. Частота циститов среди всех воспалительных
изменений мочевыделительной системы достаточно высока, причём
девочки болеют в 3—4 раза чаще мальчиков.
Наиболее частые возбудители циститов — представители грамот-
рицательной флоры (Е. coli, P r o t e u s vulgaris, P s e u d o m o n a s a e r u g i n o s a ,
реже Staphylococcus epidermidis и Staphylococcus aureus).
Предрасполагающие факторы включают инфицирование нижних
мочевых путей и нарушение их уродинамики. Инфицирование возможно
гематогенным, лимфогенным и уриногенным путями; очевидно,
последний играет основную роль. Циститы нередко развиваются
у больных с пороками развития верхних мочевых путей, страдающих
пиелонефритом. У девочек инфекция часто проникает в мочевой пузырь
восходящим путём. Этому способствует как широкая короткая
уретра, так и близость наружного отверстия мочеиспускательного
канала к заднему проходу, частые вульвиты и вульвовагиниты.
Клиническая картина и диагностика
Различают первичный и вторичный, острый и хронический циститы.
В детском возрасте острый цистит встречают редко. Жалобы
больных в этих случаях типичны: резко болезненное, учащённое мочеиспускание
малыми порциями. На этом фоне может появиться императивное
недержание мочи. В анализах выявляют лейкоцитурию,
иногда в сочетании с микрогематурией.
Большие трудности возникают при диагностике хронического цистита.
Его ведущие клинические симптомы — лейкоцитурия, обычно
обнаруживаемая после перенесённых острых респираторных инфекций
или случайно при профилактических исследованиях,
поллакиурия, подтверждаемая при регистрации ритма спонтанных
мочеиспусканий, дневное неудержание мочи и энурез, нередко выраженная
болезненность в конце акта мочеиспускания.
Основной метод диагностики цистита — цистоскопия. По характеру
эндоскопической картины выделяют катаральный цистит, характеризующийся
отёком и гиперемией слизистой оболочки, гранулярный
(на фоне гиперемии выявляют гранулы диаметром до 3 мм), буллёз-
ный (слизистая оболочка напоминает булыжную мостовую с диамет-

ром булл до 5 мм), реже находят фибринозно-язвенный процесс. Если
указанные изменения локализуются в мочепузырном треугольнике и
захватывают область устьев, это может привести к деформации последних
и развитию пузырно-мочеточникового рефлюкса.
Девочкам в связи с частым сочетанием циститов с меатальным стенозом
обязательно проводят калибровку уретры. При подтверждении
стеноза выполняют бужирование уретры или меатотомию. Это позволяет
улучшить уродинамику нижних мочевых путей и создать благоприятные
условия для купирования воспалительного процесса.
Обязательный метод диагностики цистита — выполнение функциональных
методов оценки уродинамики нижних мочевых путей,
позволяющих выявить тот или иной вид нарушений, поддерживающих
течение цистита.
Дифференциальную диагностику цистита в первую очередь проводят
с пиелонефритом, так как клинические проявления этих заболеваний
во многом сходны. С одной стороны, пиелонефрит может
провоцировать развитие цистита, с другой — цистит, особенно сопровождающийся
пузырно-мочеточниковым рефлюксом, может стать
основой для развития пиелонефрита.
При определении плана лечения больного циститом оценка состояния
верхних мочевых путей и проведение клинико-лаборатор-
ной диагностики пиелонефрита являются обязательными, так как эти
два заболевания часто сочетаются.
Лечение
Лечение цистита заключается в проведении антибактериальной терапии
с учётом чувствительности возбудителя, десенсибилизирующего
и иммуностабилизирующего лечения, фитотерапии. Основное внимание
уделяют местному воздействию: проводят инстилляции различных
средств в полость мочевого пузыря (1% раствора гидроксиме-
тилхиноксилиндиоксида, эмульсии бутилгидрокситолуола, 2% раствора
серебра протеината, колларгола) и физиотерапевтическое лечение,
включающее процедуры, обладающие противовоспалительным действием
и направленные на улучшение микроциркуляции в стенке детрузора
(парафиновые и озокеритовые аппликации, УВЧ, ультразвук в
импульсном режиме и др.). Также в комплексную терапию включают
мероприятия, направленные на нормализацию функции нижних мочевых
путей, в сочетании с фармакотерапией, улучшающей кровоток в
стенке детрузора и нормализующей клеточный энергетический обмен.

Прогноз при своевременном и правильно начатом лечении благоприятный.
Диспансерное наблюдение
Диспансерное наблюдение за больными, перенёсшими цистит и
не страдающими пороками развития верхних мочевых путей, осуществляют
педиатры или нефрологи. Оно включает обязательный контроль
анализов мочи и оценку состояния уродинамики нижних мочевых
путей. При стабилизации указанных показателей в течение
3 лет ребёнка снимают с диспансерного учёта.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс — заброс мочи из мочевого
пузыря в мочеточники и коллекторную систему почек. Это одно из
распространённых заболеваний детского возраста, выявляемое у 35-
60% больных с инфекциями мочевыводящих путей.
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс вызывает нарушение оттока
из верхних мочевых путей, что нарушает пассаж мочи и создаёт благоприятные
условия для развития воспалительного процесса, приводящего
к развитию рефлюкс-нефропатии и рубцеванию почечной
паренхимы, артериальной гипертензии и ХПН.
Этиология и патогенез
В норме устье мочеточника представляет собой клапан, замыка-
тельная сила которого достигает 60—80 см вод.ст.
Нарушение функций пузырно-мочеточникового соустья может
быть врождённым и приобретённым. Дисплазия замыкательного аппарата,
укорочение интрамурального отдела мочеточника, дистопия
устья — частые причины рефлюкса.
Среди причин, нарушающих анатомию устьев, на одном из первых
мест стоит хронический цистит, вызывающий склеротические изменения
в области уретеровезикального сегмента, укорочение интрамурального
отдела мочеточника и зияние устья. В свою очередь, хронический
цистит нередко возникает и поддерживается инфравезикальной
обструкцией. Определённую роль в генезе пузырно-мочеточникового
рефлюкса играют д и с ф у н к ц и и мочевого п у з ы р я , с одной стороны под-

держивающие цистит, с другой — вызывающие за счёт эпизодов резкого
повышения внутрипузырного давления функциональную несостоятельность
клапанов. Не исключена и незрелость замыкательного
аппарата устьев, исчезновение которой возможно с ростом ребёнка.
Клиническая картина и диагностика
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей не имеет характерной
клинической картины. Обычно он проявляется симптомами пиелонефрита.
Дети старшего возраста жалуются на боли в поясничной
области после мочеиспускания. При сочетании с циститом или дисфункцией
мочевого пузыря возможны жалобы на дизурические расстройства
(поллакиурию, императивное неудержание мочи, недержание
мочи) или боль в низу живота.
Обследование больного начинают с клинико-лабораторных методов.
Наличие стойкой лейкоцитурии и бактериурии, сопровождающихся
подъёмами температуры тела, интоксикацией, заставляют заподозрить
пиелонефрит и требуют исключения обструктивной уропатии.
УЗИ и экскреторная урография не дают достоверной информации
при диагностике пузырно-мочеточникового рефлюкса и позволяют
выявить лишь расширение коллекторной системы почек и мочеточника,
иногда — заподозрить склеротические изменения в почечной
паренхиме (её уплотнение и истончение, сглаженность форникаль-
ного аппарата).
Основной метод диагностики пузырно-мочеточникового рефлюкса
— цистография. По высоте заброса контрастного вещества и дила-
тации коллекторной системы почки и мочеточника выделяют пять
степеней рефлюкса (рис. 6-69).
• При I степени заброс возникает только в дистальный отдел мочеточника,
диаметр последнего не изменён.
• При II степени контрастное вещество заполняет рентгенологически
не изменённую чашечно-лоханочную систему почки.
• Для III степени характерны умеренное расширение мочеточника и
лоханки, сглаженность форникального аппарата.
• При IV степени отмечают выраженную дилатацию коллекторной
системы почки, расширение мочеточника, который становится извитым.
• V степень по существу можно считать рефлюксирующим мегауре-
тером.

По цистограмме трудно дифференцировать IV и V степени реф-
люкса. Основное отличие выявляют при экскреторной урографии:
при IV степени рефлюкса ещё сохраняется тонус верхних мочевых
путей, а при V степени и на цистограмме, и на урограмме визуализируются
дилатированные, атоничные коллекторная система и мочеточник.
По данным микционной цистографии различают три вида рефлюкса:
• пассивный (рис. 6-70), при котором заброс мочи возникает при
наполнении мочевого пузыря;
• активный, происходящий при мочеиспускании (рис. 6-71);
• смешанный (пассивно-активный).
В план обследования больных с пузырно-мочеточниковым реф-
люксом включают цистоскопию для исключения цистита, урофлоу-
метрию и цистометрию с целью оценки уродинамики нижних мочевых
путей, радиоизотопное исследование для количественной оценки
функций почек.
Лечение
Лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса может быть консервативным
и оперативным. Консервативное лечение показано при любой
степени рефлюкса и включает следующие мероприятия.

• Лечение пиелонефрита: антибактериальное (с учётом чувствительности
возбудителя), десенсибилизирующее, иммунокорригирую-
щее, фитотерапия.
• Лечение сопутствующего цистита: местное медикаментозное и физиотерапевтическое
лечение.
• Устранение имеющихся нарушений уродинамики на уровне нижних
мочевых путей.
Длительность консервативной терапии составляет 6—12 мес. После
проведённого курса лечения выполняют контрольную цистогра-
фию. Эффективность консервативного лечения при I—III степени
пузырно-мочеточникового рефлюкса составляет 60—70%. В случаях
сохранения рефлюкса и рецидивирующего течения пиелонефрита
ставят вопрос о хирургическом лечении.
Существует два основных метода коррекции пузырно-мочеточникового
рефлюкса: эндоскопический и оперативный. Эндоскопический
метод показан при I—III степени рефлюкса и при сохранённой

сократительной активности устья. Через цистоскоп под нижнюю
полуокружность устья мочеточника вводят имплантат до смыкания
верхней и нижней губ устья, чем усиливают пассивный компонент
антирефлюксного механизма.
При рецидиве рефлюкса после эндоскопической коррекции и пу-
зырно-мочеточниковом рефлюксе IV—V степени выполняют резекцию
дистального отдела мочеточника и неоимплантацию в мочевой
пузырь с антирефлюксной защитой.
Прогноз
Прогноз зависит от степени сохранности функций почек и тяжести
течения пиелонефрита.
Диспансерное наблюдение
Диспансерное наблюдение за детьми, страдающими пузырно-мо-
четочниковым рефлюксом или перенёсшими антирефлюксную операцию,
осуществляют урологи и нефрологи. Выполняют анализы
мочи и посевы на стерильность ежемесячно, УЗИ почек, позволяющее
оценить темпы роста почек, радионуклидное исследование функций
почек в динамике, цистографию. При исчезновении пузырно-
мочеточникового рефлюкса с диспансерного учёта детей снимают
через 5 лет при отсутствии обострений пиелонефрита.

Мочекаменная болезнь

Мочекаменную болезнь у детей встречают реже, чем у взрослых;
мальчики страдают ею чаще, чем девочки. Заболевание отличается
эндемичностью и чаще наблюдается в Средней Азии, Закавказье, на
Урале и в Поволжье.
Этиология и патогенез
К основным причинам заболевания относят разнообразные врождённые
и приобретённые энзимопатии (тубулопатии), инфекции
мочевых путей, обструктивные уропатии, нарушения кровоснабжения
почек (при шоке, травме).

Мочекаменная
болезнь.
В детском возрасте наиболее часто выявляют фосфатные, окса-
латные, карбонатные и цистиновые камни. Обычное место образования
камней — верхние отделы мочевых путей. Размеры и форма
конкрементов могут быть самыми разнообразными: от нескольких
миллиметров в диаметре до крупных, заполняющих всю коллекторную
систему почки коралловидных камней .
Клиническая картина и диагностика
Клиническая картина и диагностика зависят от локализации камня,
возраста ребёнка и выраженности мочевой инфекции. К общим
симптомам относят изменения мочи в виде гематурии и лейкоцитурии
и отхождение мелких конкрементов.
Наиболее характерный симптом — боль. Она может быть постоянной
или интермиттирующей, тупой или острой. Локализация и иррадиация
боли зависят от местонахождения камня. Большие и коралловидные
камни почки малоподвижны и вызывают тупую боль в поясничной области. Боль по типу колики свойственна мелким конкрементам
лоханки и мочеточника, склонным к миграции. Возникновение
болей связано с обтурацией камнем мочевыводящих путей и
повышением вследствие этого внутрилоханочного давления, что вызывает
раздражение рецепторов чувствительных нервов ворот и фиброзной
капсулы почки. Продвигаясь по мочеточнику, камень последовательно
меняет иррадиацию боли — в паховую область, бедро и
половые органы.
Помимо локальной симптоматики почечная колика проявляется
общими признаками: повышением температуры тела, рвотой, метеоризмом,
запором, интоксикацией, лейкоцитозом и увеличением СОЭ.
У детей раннего возраста почечная колика проявляется двигательным
беспокойством, диспепсией, рвотой, что создаёт картину острого
хирургического заболевания брюшной полости. Сложность дифференциальной
диагностики в этой группе больных часто приводит
к неоправданным лапаротомиям (при правосторонней колике — ап-
пендэктомии по поводу «катарального аппендицита»).
Для больных с камнями нижних мочевых путей характерны дизу-
рические явления. Камни мочевого пузыря травмируют слизистую
оболочку, вызывая её воспаление. Это проявляется частым болезненным
мочеиспусканием, иррадиацией боли в головку полового члена.
Почечная колика, вызванная мелким камнем, обычно заканчивается
самопроизвольным его отхождением и купированием болевого приступа.
Один из самых частых признаков уролитиаза — гематурия. Она
может быть различной интенсивности — от эритроцитурии до выраженной
макрогематурии, обычно появляющейся после физической
нагрузки. Появление терминальной гематурии (в конце акта мочеиспускания)
свойственно больным с камнем мочевого пузыря и вторичным
циститом.
Лейкоцитурия (пиурия) — симптом вторичного пиелонефрита или
цистита, осложняющего течение мочекаменной болезни.
Отхождение мелких конкрементов служит достоверным признаком
уролитиаза, однако не свидетельствует о наличии оставшихся
камней.
При диагностике мочекаменной болезни следует учитывать семейный
анамнез, выявление в моче эритроцитов и кристаллов, результаты
бактериологического исследования мочи, её рН, концентрацию
гидрокарбоната в сыворотке с целью исключения почечного каналь-
цевого ацидоза, концентрации в крови кальция, фосфора, щелочной

фосфатазы и мочевой кислоты, результаты пробы с нитропруссидом
на цистин, содержание кальция и щавелевой кислоты в суточной
моче.
Ведущими в диагностике уролитиаза служат рентгенологические
методы исследования. Рентгеноконтрастный камень обнаруживают
на обзорном снимке органов мочевой системы. Экскреторная урография
выявляет локализацию камня, наличие и степень вторичных
изменений в органах мочевой системы. В случае неконтрастного камня
на урограммах определяют дефект наполнения. Рентгенонегатив-
ные камни почек можно выявить путём ретроградной пневмоурете-
ропиелографии (введение воздуха в мочеточник).
Лечение
Выбор метода лечения больных нефролитиазом зависит от величины
и локализации камня, его клинических проявлений и состава,
возраста и состояния ребёнка, анатомо-функционального состояния
почек и мочевых путей. Методы лечения могут быть консервативными
и оперативными. Как правило, больные подлежат комплексному
лечению.
Консервативное лечение показано в тех случаях, когда конкремент
не вызывает нарушения оттока мочи. Применяют средства, способствующие
растворению камней или спонтанному их отхождению.
Показано потребление в течение суток большого количества жидкости
для уменьшения концентрации мочи. Особое место в лечении
нефролитиаза занимают мероприятия по купированию почечной колики,
которые следует начинать с тепловых процедур в сочетании с
анальгетиками и спазмолитиками. Делают новокаиновую блокаду
семенного канатика по Лорину—Эпштейну. При отсутствии эффекта
катетеризируют мочеточник, проводя катетер выше камня, для снятия
внутрилоханочной гипертензии. При инфекции мочевых путей
следует применять соответствующие антибактериальные препараты.
Показания к оперативному лечению — прогрессирование пиелонефрита,
нарастание гидронефротической трансформации, ухудшение
функций почек, постоянный и выраженный болевой синдром.
При хирургическом лечении проводят пиелолитотомию (удаление
камня через разрез лоханки), каликотомию (через разрез чашки), не-
фролитотомию (через разрез паренхимы), уретеролитотомию (через
разрез мочеточника). При полном отсутствии функций почки выполняют нефрэктомию.

Кроме указанных, существуют также методы ударной ультразвуковой
литотрипсии, находящей всё большее применение в детской
урологической практике, трансуретрального эндоскопического разрушения
камней мочевого пузыря, удаление небольших камней из
мочеточников с помощью экстракторов (петли Дормиа и Цейсса).
ЦПрогноз
Прогностически течение мочекаменной болезни, как правило, неблагоприятно.
Достаточно часто отмечают рецидивы нефролитиаза
после оперативного лечения, так как удаление камня не означает ликвидации
заболевания. Для предупреждения повторного образования
камней необходимы постоянная диетотерапия, поддержание рН мочи
на необходимом уровне, периодическая антибактериальная терапия,
нормализация функций ЖКТ, контроль за уродинамикой верхних и
нижних мочевых путей, а также за степенью и характером суточной
кристаллурии.