Острый аппендицит

Содержание

Острый аппендицит

В детском возрасте аппендицит развивается быстрее, а деструктивные изменения в отростке, приводящие к аппендикулярному перитониту, возникают значительно чаще, чем у взрослых. Эти закономерности наиболее выражены у детей первых лет жизни, что обусловлено анатомо-физиологическими особенностями детского организма, влияющими на характер клинической картины заболевания и в некоторых случаях требующими особого подхода к решению тактических и лечебных задач.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Острый аппендицит — острое воспаление червеобразного отростка слепой кишки.

КОД ПО МКБ-10

К35. Острый аппендицит.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Воспаление червеобразного отростка слепой кишки (аппендицит) — самое распространённое хирургическое заболевание живота у детей, приводящее к необходимости экстренного оперативного вмешательства. Аппендицит может возникнуть у ребёнка любого возраста, даже у грудного и новорождённого. Тем не менее в первые 2 года жизни его встречают достаточно редко. В последующие годы частота заболевания нарастает, достигая пика в возрасте 9-12 лет. Общая заболеваемость аппендицитом составляет от 3 до 6 на 1000 детей. Девочки и мальчики болеют одинаково часто.

Острый аппендицит

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Анатомо-физиологические особенности илеоцекальной области и брюшной полости в целом обусловливают существенное отличие в частоте и развитии воспалительного процесса в червеобразном отростке у детей различных возрастных групп.

В развитии воспаления ведущая роль принадлежит собственной микрофлоре червеобразного отростка или кишечника. У небольшой группы детей нельзя исключить возможность гематогенного или лимфогенного инфицирования. Общеизвестно и влияние анатомо-физиологических особенностей детей раннего возраста: чем младше ребёнок, тем быстрее развиваются деструктивно-некротические изменения в стенке червеобразного отростка. Определённую роль; играют и местные защитные реакции, связанные с возрастными особенностям фолликулярного аппарата. Так редкость острого аппендицита у детей первых лет жизни, особенно грудного возраста, связывают с малым количеством фолликулов в червеобразном отростке. Редкость аппендицита у детей до года объясняется-также и характером питания в этом возрасте (преимущественно молочная жидкая пища).

Морфологические особенности червеобразного отростка у детей раннего возраста предрасполагают к быстрому развитию сосудистых реакций и присоединению бактериального компонента. Слизистая оболочка кишечника ребёнка больше проницаема для микрофлоры и токсических веществ, чем у взрослого, поэтому при нарушении сосудистой трофики происходит быстрое инфицирование червеобразного отростка с ускоренным развитием выраженных деструктивных форм аппендицита.

Развитию воспалительного процесса способствуют перенесённые соматически и инфекционные заболевания, врождённые аномалии червеобразного отростка (перекруты, перегибы), попадание в отросток инородных тел или паразитов, образование каловых камней.

Особенности строения червеобразного отростка, характер питания в грудном, ясельном возрасте и у более старших детей также влияют на частоту заболевали в определённых возрастных группах. В настоящее время важную роль в развитии заболевания отводят наследственному фактору.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Предложено несколько клинико-морфологических классификаций острого аппендицита. однако в клинической практике целесообразно выделение двух основных групп изменений в червеобразном отростке:

• деструктивно-гнойные формы воспаления (флегмонозный, гангренозна, гангренозно-перфоративный);

• недеструктивные изменения в червеобразном отростке (катаральные формы а также хронический аппендицит или обострение хронического аппендицита).

Особую сложность для клинициста и морфолога представляют недеструктивные формы, макроскопическая оценка которых не исключает субъективизма. чаще всего за этой формой скрываются другие заболевания, симулирующие острый аппендицит (острые респираторно-вирусные заболевания, кишечные инфекции мезаденит и тд.).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА

Клинические проявления острого аппендицита у детей вариабельны и во многом зависят от реактивности организма, анатомического положения червеобразного отростка и возраста ребёнка. Общая характеристика клинической картины заболевания — преобладание общих неспецифических симптомов над местными.

В генезе подобных реакций имеет значение относительная незрелость отдельных органов и систем, в первую очередь ЦНС и вегетативной нервной системы. Заявления выражены тем больше, чем младше ребёнок.

Сложности диагностики усугубляются также трудностями обследования и выявления объективных местных признаков заболевания. Их достоверность зависит от многих факторов (контакта с ребёнком, владения методикой обследования. индивидуального опыта врача и пр.). Влияние этих факторов особенно сказывается при распознавании острого аппендицита у детей раннего возрасти

В связи с этими обстоятельствами необходимо отдельно рассматривать варианты клинической картины и диагностики у детей старшей возрастной группы и первых 3 лет жизни.

Клиническая картина острого аппендицита у старших детей

Клиническая картина острого аппендицита у старших детей более отчётлива и складывается из следующих основных признаков, выявляемых из анамнеза: боль в животе, повышение температуры тела, рвота, иногда нарушение функций кишечника.

Заболевание начинается с жалоб ребёнка на не очень резкую, но постоянную боль в животе, в основном в правой подвздошной области. При этом родители отмечают, что дети становятся менее активными, отказываются от еды. Для аппендицита характерна непрерывная боль, не исчезающая, а лишь несколько стихающая на время. Непрерывность боли ведёт к нарушению сна: сон поверхностный, дети часто просыпаются. Заболевший ребёнок хуже всего спит в первую ночь заболевания.

В некоторых случаях болевой синдром выражен очень сильно, дети беспокойны, жалуются на резкую боль в животе, иногда принимают вынужденное положение. Такая болевая реакция обусловлена чрезмерным растяжением переполненного гноем червеобразного отростка. Старшие дети почти всегда могут указать локализацию боли (чаще в правой подвздошной области).

Обычно вскоре после приступа спонтанной боли в животе повышается температура тела до 37,5—38 °С. Однако при тяжёлых осложнённых формах аппендицита (при перитоните, периаппендикулярном абсцессе) температура тела может повышаться до 39 °С и выше. Иногда температура тела бывает нормальной на всех стадиях заболевания (почти в 15% случаев), хотя на операции у трети больных обнаруживают грубые деструктивные изменения в червеобразном отростке вплоть до перфорации и развития местного перитонита.

Один из наиболее постоянных симптомов острого аппендицита у детей — рвота, развивающаяся почти у 75% больных и носящая рефлекторный характер. В последующие дни заболевания при развитии разлитого гнойного перитонита рвота становится многократной, нередко в рвотных массах выявляют примесь жёлчи. В начальных стадиях заболевания язык чистый, иногда слегка обложен. С развитием токсикоза и эксикоза язык становится сухим, шероховатым, на нём появляются наложения. Симптом расхождения пульса и температуры тела наблюдают редко — при запоздалом диагнозе, когда налицо все признаки перитонита (5—7% случаев).

Достаточно часто отмечают задержку стула (35% случаев). Жидкий стул, появляющийся не ранее чем на2-е сутки от начала заболевания, выявляют почти у 7% больных.

Такая клиническая картина бывает у большинства пациентов; как правило, особых трудностей при диагностике не возникает.

При атипичной локализации червеобразного отростка (15% больных) значительно меняются клинические проявления заболевания. Возникают дополнительные симптомы, обусловленные вовлечением в воспалительный процесс органов брюшной полости. Так, при низком (тазовом) расположении червеобразного отростка боль обычно локализуется над лоном или несколько правее, чаще носит схваткообразный характер и иногда сопровождается тенезмами. В таких случаях возможно появление жидкого стула. При выраженном вторичном проктите каловые массы могут иметь вид «плевков» слизи, иногда даже с примесью небольшого количества крови. Возможно также частое болезненное мочеиспускание.

Если червеобразный отросток расположен ретроцекально, особенно при значительном подкожном жировом слое, боль в животе выражена умеренно. Это связано с более поздним вовлечением в воспалительный процесс париетальной брюшины передней брюшной стенки.

При медиальной локализации (верхушка червеобразного отростка находится ближе к срединной линии, у корня брыжейки) преобладают такие симптомы, как сильная приступообразная боль в животе, многократная рвота, жидкий стул, а иногда и вздутие кишечника.

Значительно меняется течение заболевания, развивающегося на фоне приёма антибиотиков. Клинические признаки острого аппендицита становятся менее выраженными. Важно иметь в виду, что сглаживание остроты клинических проявлений у этого контингента больных не всегда свидетельствует о купировании деструктивного и гнойного процессов — у этой группы пациентов часто образуются аппендикулярные абсцессы.

Диагностика острого аппендицита у детей старшего возраста

Распознавание острого аппендицита у детей имеет свои особенности. При обследовании живота ребёнка необходимо обращать внимание на три основных симптома, наиболее выраженных в правой подвздошной области: болезненность при пальпации, защитное мышечное напряжение и симптом Щёткина—Блюмберга. Все остальные симптомы имеют вспомогательное значение.

Пальпацию живота всегда необходимо начинать с левой подвздошной области в направлении против часовой стрелки. При наличии острого аппендицита можно отметить усиление болезненности при пальпации правой подвздошной области (симптом Филатова). Это очень важный признак, получивший в практике название «локальная болезненность».

Второй основной симптом острого аппендицита — защитное мышечное напряжение в правой подвздошной области (defense musculaire). Чтобы убедиться в отсутствии или наличии ригидности мышц передней брюшной стенки, важно каждый раз при перемене точки пальпации держать руку на животе, дожидаясь вдоха больного. Это позволяет дифференцировать активное напряжение от пассивного (истинного), которое более чётко улавливают при сравнительной повторной пальпации. Можно воспользоваться и другим приёмом: врач кладёт правую руку на левую подвздошную область больного, а левую руку — на правую подвздошную область и, попеременно нажимая справа и слева, старается определить разницу в тонусе мышц.

В заключение исследования необходимо определить наличие симптома Щёткина—Блюмберга. Этот симптом определяют путём постепенного глубокого давления на переднюю брюшную стенку с последующим быстрым отнятием руки в различных отделах живота. При положительном симптоме Щёткина—Блюмберга ребёнок реагирует на боль, возникающую при отнятии руки.

При атипичных локализациях червеобразного отростка меняются характер течения воспалительного процесса, локализация и интенсивность главных местных симптомов, что нередко становится поводом для ошибочного диагноза. В сомнительных случаях во избежание

диагностической ошибки необходимо динамическое наблюдение за больным в условиях стационара. Правильно оценить субъективные и объективные данные атипичного острого аппендицита у детей при первом осмотре бывает трудно. Необходимо учитывать, что дети школьного возраста в некоторых случаях склонны скрывать боль, боясь операции, а иногда, наоборот, преувеличивают степень болезненности. Это имеет большое практическое значение, так как немало хирургов производят аппендэктомию детям по расширенным показаниям, т.е. предпочитают гипердиагностику, которая не всегда оправдана.

Во всех случаях необходимо пальцевое ректальное бимануальное исследование. Это даёт возможность выявить наличие осложнения (аппендикулярный инфильтрат) или уточнить диагноз, особенно в препубертатном и пубертатном периодах у девочек (фолликулярные и лютеиновые кисты, перекрут кисты яичника, боль при неустановившемся менструальном цикле). Обследование через прямую кишку при наличии острого аппендицита позволяет выявить болезненность стенки прямой кишки спереди и справа, а в некоторых случаях и нависание свода справа. Эти данные и постоянно обнаруживаемая локальная болезненность при пальпации в сочетании с другими симптомами — определённые критерии для установления диагноза.

Изменение количества лейкоцитов при аппендиците у детей, как и у взрослых, не всегда характерно, но в сочетании с другими факторами имеет определённое значение. Чаще всего (около 65% случаев) отмечают повышение содержания лейкоцитов до 15—17*10 в 9/л со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Гиперлейкоцитоз (20—30*10в9/л) наблюдают у 7% больных. В остальных случаях количество лейкоцитов бывает в пределах нормы или даже ниже.

В последние годы выполнено много исследований, направленных на повышение точности и своевременности выявления острого внутрибрюшного воспаления. Большая часть из них посвящена изучению диагностических возможностей дополнительных методов исследования (электротермометрии, тепловидения, электромиографии, УЗИ, КТ). Неинвазивных методов диагностики много, однако они не являются достаточно достоверными. Уровень диагностических ошибок остаётся высоким и составляет не менее 15—20%. Большой интерес, судя по количеству публикаций в литературе последних лет, вызывает использование лапароскопии для решения проблемы диагностики и дифференциальной диагностики острого аппендицита. Лапароскопия — единственный способ дооперационной визуальной оценки состояния червеобразного отростка.

Клиническая картина острого аппендицита у детей младшего возраста

 

Вариабельность и своеобразие течения острого аппендицита у детей раннего возраста зависят не только от реактивности детского организма, но и от возрастных анатомо-физиологических особенностей.

Во-первых, вследствие функциональной незрелости нервной системы в этом возрасте почти все острые воспалительные заболевания имеют сходную клиническую картину (высокая температура тела, многократная рвота, нарушение функций кишечника). Во-вторых, воспалительный процесс в червеобразном отростке у детей протекает чрезвычайно бурно. В то же время механизмы его отграничения выражены слабо. В-третьих, существуют специфические трудности в обследовании детей раннего возраста. Беспокойство, плач, сопротивление осмотру затрудняют выявление основных местных симптомов острого аппендицита. Чтобы своевременно поставить диагноз острого аппендицита, необходимо знать особенности клинической картины и диагностики этого заболевания у детей раннего возраста. До настоящего времени у врачей существует ошибочное мнение, что острый аппендицит у детей до 3 лет развивается крайне редко. При первичном осмотре больных участковым педиатрам, врачам поликлиник, скорой и неотложной помощи необходимо проявлять повышенную настороженность к жалобам детей на боль в животе.

Если у детей старшего возраста ведущее значение имеют жалобы на боль в правой подвздошной области, то у детей первых лет жизни прямых указаний на боль нет, судить о наличии этого симптома можно лишь по косвенным признакам. Наиболее важный из них — изменение поведения ребёнка. Более чем в 75% случаев родители отмечают, что ребёнок становится вялым, капризным, малоконтактным. Беспокойное поведение больного следует связать с нарастанием боли. Непрерывность боли ведёт к нарушению сна, что является характерной особенностью заболевания детей младшего возраста и встречается почти у трети больных.

Повышение температуры тела при остром аппендиците у детей первых лет жизни бывает почти всегда (95% случаев). Нередко температура тела достигает 38—39 °С. Довольно постоянный симптом — рвота (85% случаев). Для детей раннего возраста характерна многократная (3—5 раз) рвота, что относят к особенностям течения заболевания в этом возрасте. Своеобразие этих симптомов у маленьких детей  в начале заболевания объясняют недифференцированностью реакции ЦНС ребёнка на локализацию и степень воспалительного процесса.

Почти в 15% случаев отмечают жидкий стул. Расстройство стула наблюдают в основном при осложнённых формах аппендицита и тазовом расположении червеобразного отростка. Жалобы на боль в правой подвздошной области у детей в этом возрасте почти не встречают. Обычно боль локализуется вокруг пупка, как и при любом интеркуррентном заболевании, протекающем с абдоминальным синдромом. Такая локализация связана с анатомо-физиологическими особенностями: неспособностью точно локализовать место наибольшей болезненности вследствие недостаточного развития корковых процессов и склонностью к иррадиации нервных импульсов, близким расположением солнечного сплетения к корню брыжейки. Важную роль играет быстрое вовлечение в воспалительный процесс мезентериальных лимфатических узлов.

При диагностике ориентируются на те же основные симптомы, что и у детей старшего возраста (пассивное мышечное напряжение и локальная болезненность в правой подвздошной области). Однако обнаружить указанные признаки у детей первых лет жизни чрезвычайно трудно. Это обусловлено возрастными особенностями психики, в первую очередь двигательным возбуждением и беспокойством при осмотре. В этих условиях почти невозможно определить локальную болезненность и отдифференцировать активное мышечное напряжение от пассивного. Поскольку эти симптомы наиболее важны, а у маленьких детей они нередко бывают единственными, указывающими на локализацию патологического процесса, особое значение следует придавать их выявлению. Определённую роль играет умение найти контакт с маленьким ребёнком. Это касается детей, уже начавших говорить. Обследованию ребёнка предшествуют беседы, доступные его пониманию, в результате чего ребёнок успокаивается и появляется возможность его обследования. Необходимо подчеркнуть, что большое значение имеет и сама методика пальпации передней брюшной стенки. Обследовать живот нужно не спеша, мягкими движениями тёплой руки, сначала едва касаясь передней брюшной стенки, а затем постепенно увеличивая давление. При этом пальпацию необходимо начинать с заведомо здорового места, т.е. с левой подвздошной области по ходу толстой кишки. При проведении пальпации живота важно внимательно следить за поведением ребёнка. Появление двигательного беспокойства, реакции мимической мускулатуры могут помочь оценить болезненность осмотра.

Для обнаружения местных признаков при остром аппендиците у детей предложены специальные методы обследования (одновременная сравнительная пальпация в обеих подвздошных областях, глубокая пальпация на вдохе и т.д.).

Широкое распространение у хирургов получил осмотр ребёнка во время сна. Иногда во время пальпации правой подвздошной области можно отметить симптом «отталкивания»: ребёнок во сне отталкивает своей рукой руку исследующего. Однако для наступления физиологического сна часто требуется много времени. Учитывая быстроту нарастания воспалительных изменений в брюшной полости у детей раннего возраста, столь длительное выжидание может оказаться особенно нежелательным. В этой ситуации, особенно у беспокойных детей, оправдан метод осмотра детей в состоянии медикаментозного сна, создаваемого путём ректального введения 3% раствора хлоралгидрата (в возрасте до 1 года — 10—15 мл, от 1 года до 2 лет — 15— 20 мл, от 2 до 3 лет — 20—25 мл). При этом сохраняются пассивное мышечное напряжение передней брюшной стенки и локальная болезненность, симптомы легко выявляются, поскольку исчезает двигательное возбуждение, снимаются психоэмоциональная реакция и активное напряжение. Этот метод практически не имеет противопоказаний.

Определение симптома Щёткина—Блюмберга во время естественного и медикаментозного сна проводят в конце обследования. При положительном симптоме ребёнок или просыпается, или болезненно реагирует, продолжая спать.

Ректальное пальцевое исследование у младших детей даёт меньше диагностической информации и вносит ясность лишь при наличии инфильтрата, который в этом возрасте встречают относительно редко. Тем не менее пальцевое ректальное исследование необходимо проводить всем детям раннего возраста, так как во многих случаях оно помогает отдифференцировать другие заболевания (инвагинацию, копростаз, кишечную инфекцию и др.).

У детей младшего возраста при остром аппендиците чаще всего отмечают увеличение количества лейкоцитов в периферической крови до 15—20х109/л. Нередко наблюдают и гиперлейкоцитоз (25— 30х109/л и более).

Учитывая трудность диагностики острого аппендицита у детей раннего возраста и высокий процент диагностических ошибок при этом заболевании, необходимо шире использовать в таких случаях дополнительные методы исследования, включая лапароскопию.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика острого аппендицита у детей в большинстве случаев представляет значительные трудности. Это обусловлено главным образом двумя причинами Во-первых, острый аппендицит в детском возрасте своими клиническими проявлениями симулирует многие заболевания, не требующие оперативного вмешательства. Наиболее часто это происходит при атипичных вариантах расположения червеобразного отростка. Во-вторых, значительно больше заболеваний, как соматических, так и хирургических (с локализацией в брюшной полости и вне её), в свою очередь маскируются под острый аппендицит. Своеобразие течения большинства заболеваний и сложность обследования детей, особенно раннего возраста, могут привести к двум диаметрально противоположным ошибкам:

• за острый аппендицит принимают какое-либо другое заболевание; при этом в части случаев его клиническое течение настолько напоминает острый аппендицит, что выполняют ненужную операцию;

• острый аппендицит принимают за другое заболевание, и аппенд-эктомию проводят с опозданием, когда уже развилась осложнённая форма аппендицита.

Большое практическое значение имеет вопрос, касающийся длительности наблюдения за больным в случаях неясной клинической картины и возникающих при этом трудностей дифференциальной диагностики. У детей никогда не следует рассчитывать на ограничение воспалительного процесса в червеобразном отростке. Важно в кратчайшие сроки провести все необходимые клинические исследования, привлекая при необходимости к консультациям врачей смежных специальностей (педиатра, инфекциониста, отоларинголога). Обычно бывает достаточно 2-6 ч активного наблюдения для окончательного установления диагноза. В некоторых случаях эти сроки могут быть изменены.

В последние годы большое значение придают разработке объективных методов диагностики острого аппендицита. Наиболее перспективна щадящая методика лапароскопии с учётом возрастных особенностей детей. Применение педиатрических моделей лапароскопов позволяет принципиально по-новому подойти к диагностике аппендицита. Пункционная лапароскопия при сомнительных результатах других методов исследования позволяет не только безошибочно установить наличие или отсутствие воспаления в червеобразном отростке, но и при исключении диагноза острого аппендицита провести щадящую ревизию органов брюшной полости и у трети больных выявить истинную причину болевого абдоминального синдрома.

Использование лапароскопического метода исследования в до-операционной диагностике сомнительного по клиническим признакам острого аппендицита позволяет довести до минимума процент гипо- и гипердиагностических ошибок и соответственно резко сократить количество неоправданных аппендэктомий. При такой тактике уменьшается вероятность послеоперационных осложнений и улучшается диагностика заболеваний, вызывающих абдоминальный болевой синдром.

Сложность диагностики у детей объясняется ещё и тем, что в зависимости от возраста меняется и спектр заболеваний, с которыми приходится дифференцировать острый аппендицит. У детей старшей возрастной группы клиническую картину острого аппендицита чаше всего симулируют заболевания ЖКТ, желчевыделительной и мочевыделительной систем, заболевания половых органов у девочек, геморрагический васкулит (болезнь Шёнляйна—Геноха). В младшем возрасте (преимущественно у детей первых 3 лет жизни) дифференциальную диагностику чаще проводят с острыми респираторно-вирусными инфекциями, копростазом, урологическими заболеваниями, пневмонией, желудочно-кишечными заболеваниями, отитом, детскими инфекциями.

Дифференциальная диагностика аппендицита у детей старшего возраста

Желудочно-кишечные заболевания

Желудочно-кишечные заболевания — наиболее обширная и многообразная по клиническим проявлениям группа заболеваний, занимающая первое место в ошибочной диагностике острого аппендицита. К этой категории относят инфекции, вызванные кишечной палочкой, стафилококком, сальмонеллами и энтеровирусами, неспецифический язвенный колит, дизентерию, лямблиоз и тифо-паратифозные заболевания. В эту группу входят также гастродуодениты, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.

Педиатры и детские хирурги в повседневной практике довольно часто сталкиваются с тем фактом, что у детей при нарушении диеты и употреблении недоброкачественных продуктов питания возникают

нарушения общего состояния, кишечная дисфункция с появлением резких болей в животе, рвота. Это иногда наводит врачей на мысль об остром аппендиците.

В дифференциальной диагностике перечисленных выше состояний необходимо всегда учитывать начальные проявления заболевания. При желудочно-кишечных инфекциях на первый план выступают диспеп-тические расстройства, и только потом или одновременно с ними появляются болевые ощущения в животе. Быстро нарастает токсикоз, сопровождающийся рвотой, кишечной дисфункцией. В отличие от аппендицита, рвота приносит облегчение. На фоне довольно тяжёлой интоксикации объективные признаки со стороны брюшной полости минимальны: живот остаётся мягким, хотя возможно непостоянное активное мышечное напряжение передней брюшной стенки, проходящее при осторожной пальпации на вдохе. Чаще наблюдают болезненность в эпигастральной и околопупочной областях. Симптом Щёткина—Блюмберга отрицательный. Для уточнения диагноза необходимо проводить полное клиническое обследование, включая эндоскопические методы исследования (ФЭГДС, фиброколоноскопию).

Заболевания желчевыводящей системы

Заболевания жёлчных путей в детском возрасте обычно с самого начала принимают хронический характер (намного реже — острый) и в подавляющем большинстве случаев не требуют хирургического вмешательства. Холецистэктомию детям по поводу воспалительных изменений в жёлчном пузыре производят редко, в литературе приведены немногочисленные наблюдения.

Современные функциональные исследования показывают, что в патологии желчевыводящей системы у детей более чем в 70% случаев выявляют дискинезию жёлчных путей.

Широкое внедрение УЗИ и ЭРХПГ позволило установить ряд врождённых аномалий жёлчного пузыря, пузырного протока и общего жёлчного протока, играющих большую роль в развитии и поддержании воспалительного процесса и образовании конкрементов.

Для холелитиаза характерны рецидивирующие, чаще резкие приступообразные боли в животе (в правом подреберье), нередко иррадиирующие в область пупка и правую подвздошную область, что заставляет врачей в первую очередь подумать об остром аппендиците. Динамическое наблюдение за больным и использование УЗИ позволяют установить правильный диагноз.

Заболевания мочевыделительной системы

Острый аппендицит довольно часто (более чем в 15% случаев) ошибочно диагностируют при болях в животе, вызванных заболеваниями мочевыделительной системы. Появление ложного «острого живота» при заболеваниях почек связано с особенностью иннервации и рефлекторными связями между почечно-мочеточниковыми и желудочно-кишечными сплетениями.

В большинстве случаев причиной диагностических ошибок бывает неправильная оценка болевого абдоминального синдрома в результате недостаточно полного предоперационного обследования. Абдоминальный синдром у больных с урологическими заболеваниями имеет отличительные особенности. Чаще всего (до 70% случаев) отмечают непродолжительные приступообразные боли, у остальных детей они бывают интенсивными и иррадиируют в паховую область, половые органы. Преимущественно при пальпации наибольшую болезненность отмечают в правой подвздошной области. Чёткий симптом Пастернацкого определяют только у четверти больных. При урологических заболеваниях боль в животе нередко бывает единственным наиболее ранним симптомом латентно протекающего процесса. Раннее выявление истинных причин болевого абдоминального синдрома имеет большое практическое значение. Для выявления причин болей в животе, вызванных заболеваниями мочевыделительной системы, необходимо проводить целенаправленное урологическое обследование.

Гинекологические заболевания

У девочек старшего возраста (11—15 лет) при неустановившихся, нерегулярных менструациях могут появиться боли в животе, которые нередко приходится дифференцировать с острым аппендицитом. Боли чаще бывают у астеничных инфантильных подростков. Предменструальные боли, как правило, довольно длительны, схваткообразны. Возможны рвота и диарея. Отмечают эмоциональную лабильность и вегетативные нарушения. Живот болезненный в нижних отделах, часто активно напряжён, но напряжение исчезает при длительной и осторожной пальпации, особенно на вдохе.

У менструирующих девочек могут появиться боли в животе, связанные с фолликулярными и лютеиновыми кистами яичников. Боли при этом не длительные, возникают обычно в период овуляции или за 2—3 дня до менструации. В связи с этим всем девочкам, обращающимся к врачу по поводу боли в животе, необходим тщательный сбор гинекологического анамнеза (первая менструация, их характер, периодичность, цикличность). Обязательны также УЗИ и проведение пальцевого ректоабдоминального исследования, при котором обнаруживают резко болезненные матку и придатки.

Копростаз

Задержка стула более 2 сут может сопровождаться болями в животе, однако общее состояние остаётся удовлетворительным. Лишь в очень запущенных случаях могут быть выражены явления каловой интоксикации. Повышение температуры тела при копростазе наблюдают редко (в пределах 37^3—37,6 °С). Количество лейкоцитов, как правило, нормальное. При обследовании ребёнка часто можно наблюдать некоторое вздутие живота и разлитую болезненность с преимущественной локализацией в левой подвздошной области. В этой ситуации очистительная клизма имеет не только диагностическое, но и лечебное значение. При копростазе после очистительной клизмы удаётся получить обильный стул; боли уменьшаются или совсем исчезают, а живот становится мягким, безболезненным, доступным при пальпации во всех отделах. Очистительная клизма при остром аппендиците облегчения не приносит и даже провоцирует боль.

Геморрагический капилляротоксикоз (болезнь Шёнляйна-Геноха)

Абдоминальная форма капилляротоксикоза нередко симулирует клинику острого аппендицита. Болевой синдром при капилляротоксикозе связан с кровоизлияниями в брюшину и стенку кишечника. Важный отличительный признак этого заболевания — обнаружение геморрагических экзантем в типичных местах (на разгибательных поверхностях конечностей, ягодицах, голеностопных суставах).

Боль в животе при капилляротоксикозе, как правило, носит разлитой характер. Помогают установлению правильного диагноза указания в анамнезе на повышенную кровоточивость и предшествовавшие кровоизлияния. В сомнительных случаях необходимо наблюдение хирурга до стихания острых явлений со стороны брюшной полости.

Другие заболевания

Дифференциальную диагностику острого аппендицита иногда приходится проводить с такими заболеваниями, как острый панкреатит, кисты и опухоли брюшной полости, врождённые аномалиикишечника и др. Правильная дифференциальная диагностика острого аппендицита с перечисленными выше заболеваниями часто представляет значительные трудности, требует специальных методов исследования, а нередко истинный диагноз устанавливают только во время оперативного вмешательства. В этой ситуации необходимо во всех случаях сначала проводить УЗИ и только при получении недостаточно убедительных данных выполнять лапароскопию.

Дифференциальная диагностика аппендицита у детей младшего возраста

Несмотря на то что острый аппендицит в грудном и ясельном возрасте встречают значительно реже, чем в старших возрастных группах, дифференциальная диагностика его у маленьких детей намного сложнее. Самые разнообразные заболевания в раннем возрасте сопровождаются такими симптомами, как повышение температуры тела, рвота, расстройства стула. Хотя жалобы на боли в животе, как правило, отсутствуют или недостаточны, исключить болевой абдоминальный синдром не представляется возможным. Родители и врачи, сопоставляя перечисленные выше симптомы с беспокойным поведением ребёнка, не без основания предполагают заболевание органов брюшной полости, чаще всего острый аппендицит. Диагностика в этом возрасте усложняется в связи с трудностями выявления объективных симптомов (локальная болезненность, пассивное мышечное напряжение).

Острые респираторно-вирусные инфекции

Анализ материалов детских учреждений (яслей, домов ребёнка, детских поликлиник и стационаров) свидетельствует, что ОРВИ имеют наибольший удельный вес в структуре детской заболеваемости. Особенно высока восприимчивость к этим инфекциям у детей в возрасте от 6 мес до 3 лет. В связи с этим не случайно ОРВИ прочно занимают первое место среди заболеваний, послуживших причиной ошибочной диагностики острого аппендицита у детей первых лет жизни. Чаще всего причиной, приведшей к ошибочному направлению детей в хирургическую клинику, служит наличие в анамнезе абдоминального синдрома (болей в животе, рвоты), повышения температуры тела.

Для ОРВИ типично острое начало. Весьма характерен и внешний вид ребёнка: одутловатость лица, сонливость, отсутствие интереса к окружающему. К наиболее постоянным симптомам ОРВИ относят ринит, гиперемию и разрыхлённость слизистой оболочки зева,

возможен конъюнктивит, а иногда и отёк век. На первый план выступают явления интоксикации и нарушения общего состояния. Уже само наличие описанных выше катаральных симптомов не характерно для острого аппендицита. Нарушение общего состояния и явления интоксикации при респираторных заболеваниях не соответствуют выраженности местных симптомов со стороны живота. Диагностические ошибки связаны с трудностями, возникающими при обследовании ребёнка: чаще всего активное напряжение мышц принимают за defense musculaire. В случаях, когда удаётся войти в контакт с ребёнком, можно выявить болезненность при пальпации в области пупка или по всему животу. Чёткой болезненности при пальпации в правой подвздошной области и пассивного мышечного напряжения не бывает.

Копростаз

У детей первых 3 лет жизни дисфункция кишечника возникает значительно чаще, чем в более старшем возрасте. Она может проявляться как склонностью к запорам, так и учащением стула.

Задержка стула у детей раннего возраста, даже в течение 1—2 сут, сопровождается болями в животе, вызывает беспокойство ребёнка, однако общее состояние, как правило, остаётся удовлетворительным. Лишь в очень запущенных случаях возможны явления каловой интоксикации. Повышение температуры тела бывает крайне редко. Обычно не отмечают и увеличения количества лейкоцитов. При обследовании всегда удаётся выявить равномерное вздутие живота. Его пальпация болезненна за счёт растяжения петель кишечника газом. Боль чаще локализуется в левой половине живота. После очистительной клизмы обычно в большом количестве отходят кал и газы, а живот становится мягким, безболезненным, доступным пальпации во всех отделах.

В тех случаях, когда после очистительной клизмы остаются сомнения в отношении острого аппендицита, необходимо обследовать ребёнка в состоянии медикаментозного сна.

Заболевания мочевыделительной системы

У детей раннего возраста пороки развития мочевыводящей системы — одна из самых частых причин возникновения неясных болей в животе. Дифференциальная диагностика ещё сложнее, чем у старших детей. Следует обращать внимание на патологические изменения в моче. Если при этом местные признаки аппендицита сомнительны, показано срочное проведение УЗИ, а при необходимости — дополнительные методы исследования (внутривенная урография, почечная сцинтиграфия).

Важно помнить, что в этом возрасте не очень редко встречаются опухоли почек, в основном злокачественные. Клиническое течение их стёртое, довольно часто ранняя диагностика затруднена.

Желудочно-кишечные заболевания

Известно, что в раннем детском возрасте вследствие быстрого развития деструктивных изменений в червеобразном отростке и вовлечения в процесс органов брюшной полости также возможны стремительно нарастающие признаки токсикоза и эксикоза с частой рвотой, учащением стула и др. Таким образом, при диспепсии и энтероколите приходится исключать тяжёлые формы острого аппендицита.

В дифференциальной диагностике имеет значение то обстоятельство, что при аппендиците явления токсикоза и эксикоза развиваются обычно не в первый день заболевания, в то время как при желудочно-кишечных инфекциях рвота и расстройство стула — начальные и доминирующие симптомы. Решающим нужно считать исследование брюшной полости, при котором в случае острого аппендицита выявляют местные симптомы, не характерные для желудочно-кишечного заболевания.

Таким образом, при желудочно-кишечных инфекциях отмечают расхождение между общей тяжестью состояния и степенью выраженности местных симптомов воспаления органов брюшной полости.

Наиболее часто диагностические ошибки происходят в летнеосенний период, когда количество кишечных заболеваний резко возрастает. Нередко детей с острым аппендицитом при наличии жидкого стула длительное время лечат на дому или даже в условиях стационара по поводу кишечных инфекций. Истинное же заболевание устанавливают поздно, при явлениях запущенного гнойного перитонита.

Отит

Заболевание часто встречают в раннем детском возрасте, особенно среди грудных детей. Этому способствуют физиологические и анатомические особенности: короткая и широкая евстахиева труба, частые нарушения нормального носового дыхания вследствие гиперплазии лимфатического аппарата носоглотки, частые срыгивания. Всё это приводит к проникновению инфекции в барабанную полость.

Клиническая картина отита у детей первых 2 лет жизни в некоторых проявлениях сходна с острым аппендицитом: обычно ребёнок становится беспокойным, капризным, отказывается от еды, повышается температура тела до 38 °С и выше, присоединяется одно- или двукратная рвота. Дети этого возраста не могут указать локализацию боли, в связи с чем у врача при осмотре ребёнка создаётся впечатление о наличии катастрофы со стороны брюшной полости.

При всём сходстве общих симптомов у больного с острым отитом можно отметить некоторые признаки, характерные для этого заболевания: дети становятся беспокойными, особенно ночью, вздрагивают во сне, часто просыпаются, крутят головой. Важно, что при пальпации живот у этих детей мягкий и безболезненный во всех отделах. Пассивного напряжения и локальной болезненности, как правило, не наблюдают. В то же время надавливание на козелок уха вызывает боль, что выражается резким усилением беспокойства и плачем.

В некоторых случаях, даже при подтверждённом диагнозе отита, невозможно полностью исключить острый аппендицит из-за беспокойства ребёнка и сложности дифференцировки характера мышечного напряжения. В этой ситуации показан осмотр ребёнка во время естественного или медикаментозного сна.

Пневмония

У детей первых 3 лет жизни проводить дифференциальную диагностику между острым аппендицитом и пневмонией приходится чаще, чем в старшем возрасте. Это связано с тем, что пневмонии в младшем возрасте протекают тяжело, нередко с развитием деструктивно-гнойных изменений и вовлечением плевры в воспалительный процесс.

Наиболее часты диагностические ошибки в начальной стадии развития пневмонии, когда симптомы дыхательной недостаточности выражены не очень отчётливо. В этих случаях чрезвычайно важно обращать внимание на внешний вид ребёнка и его поведение.

При пневмонии чаще всего удаётся обнаружить одышку, раздувание крыльев носа и цианоз носогубного треугольника. Общее состояние довольно тяжёлое. Вместе с тем мышечное напряжение брюшной стенки непостоянно и при отвлечении внимания полностью исчезает. При объективном исследовании часто удаётся выявить ослабленное дыхание на стороне поражения, иногда выслушивают влажные хрипы.

При малейшем подозрении на пневмонию показано срочное рентгеновское исследование, как правило, играющее решающую роль в уточнении диагноза.

Ангина

Дифференциальную диагностику с острым аппендицитом приходится проводить реже, чем с указанными выше заболеваниями, хотя ангины у детей первых 3 лет жизни по частоте занимают второе место, уступая лишь ОРВИ.

Как правило, ангина начинается остро. Внезапно повышается температура тела до 38-39 °С. Дети становятся вялыми, беспокойными, капризными. Они отказываются от еды, что объясняется болью при глотании и общим тяжёлым состоянием. Однако у маленьких детей жалобы на боли при глотании отсутствуют, а наличие общих симптомов вызывает подозрение на острый аппендицит. Кроме того, нередко выявляют негативную реакцию на пальпацию живота.

Следует подчеркнуть, что при подозрении на острый аппендицит всегда необходимо тщательно исследовать состояние полости рта и зева. Это позволяет при ангине обнаружить гиперемию, отёчность дужек, рыхлость миндалин и наличие наложений. Преобладание этих признаков над местными симптомами со стороны живота позволяет исключить острый аппендицит.

Инвагинация кишечника

Несмотря на то что инвагинация кишечника — одно из распространённых хирургических заболеваний у детей раннего возраста (на первом году жизни — до 85%), дифференциальную диагностику этого заболевания с острым аппендицитом приходится проводить относительно редко. Это связано с тем, что кишечная инвагинация в большинстве случаев имеет довольно яркую клиническую картину (схваткообразные боли в животе, кровянистые выделения из прямой кишки). Объективное обследование позволяет отметить отсутствие пассивного напряжения мышц живота и симптомов раздражения брюшины.

Наибольшие диагностические трудности представляют атипичные формы инвагинации, особенно когда это заболевание возникает у детей старше года. Во всех сомнительных случаях необходимы УЗИ и рентгенологическое исследование брюшной полости с введением воздуха в толстую кишку.

Детские инфекционные заболевания

У детей раннего возраста детские инфекционные заболевания (корь, скарлатина, ветряная оспа, эпидемический паротит) и гепатит А сопровождаются клинической картиной, симулирующей острый

аппендицит с такой же частотой, как и в более старшем возрасте. В дифференциальной диагностике имеют значение признаки, описанные ранее. Гораздо труднее при этом правильно оценить местные объективные симптомы. Большое значение приобретают эпидемиологический анамнез, тщательный осмотр кожных покровов, слизистых оболочек и т.д.

Лечение

Хирургическая тактика при остром аппендиците у детей принципиально мало отличается от таковой у взрослых. Тем не менее существуют особенности при оперативном лечении различных форм острого аппендицита, которые наиболее выражены в первые годы жизни ребёнка.

Обезболивание у детей, особенно раннего возраста, должно быть только общим. Важный момент, предшествующий проведению наркоза, — психологическая подготовка больного.

Опыт доказал, что у детей вполне обоснована аппендэктомия лигатурным способом (без погружения культи в кисетный шов). Лигатурный метод не более опасен, чем погружной, но обладает рядом преимуществ: сокращает время операции и снижает опасность перфорации стенки слепой кишки при наложении кисетного шва. Последнее обстоятельство особенно важно для детей раннего возраста, у которых стенка кишки тонкая. Важно также избежать опасности деформации илеоцекального клапана (баугиниевой заслонки), который у маленьких детей расположен близко к основанию отростка: при наложении кисетного шва могут возникнуть его недостаточность или стенозирование.

В последние годы во многих клиниках нашей страны успешно выполняют лапароскопическую аппендэктомию. Она имеет неоспоримые преимущества перед традиционной операцией. Это и меньшая травматичность вмешательства, и меньшая частота послеоперационных осложнений, и хороший косметический эффект.

Лапароскопическая аппендэктомия наиболее эффективна при лечении осложнённых форм острого аппендицита. Исключение широкой лапаротомии значительно уменьшает страдания больного, способствует более раннему восстановлению нарушенных функций организма. Снижается частота послеоперационных осложнений, практически исключены раневые осложнения. Значительно уменьшается риск развития послеоперационного спаечного процесса

в брюшной полости, сокращается пребывание больного в стационаре и улучшается косметический результат.

Прогноз

При ранней диагностике острого аппендицита у детей прогноз заболевания, как правило, благоприятный. Летальность в среднем составляет 0,2—0,3%. Однако при поздней диагностике заболевания, особенно в ранней возрастной группе, эти показатели значительно выше.