Пaрaпроктит, пaрaректaльные свищи

Пaрaпроктит, пaрaректaльные свищи

Хронический парапроктит

характеризуется упорным и длительным течением и может быть следствием перехода острого процесса в хронический или возникает на почве врожденных параректальных свищей. Свищи бывают полными и неполными в зависимости от того, сообщаются ли они с прямой кишкой и кожей или открываются только в прямую кишку или только на кожу. Упорное течение объясняется наличием извитого хода с разветвлениями, а также сообщением с просветом прямой кишки. Свищ обычно выстлан слизистым эпителием, который продуцирует жидкость. Этим обусловливаются периодические обострения.

В детской практике особый интерес представляют врожденные параректальные свищи, которые, по-видимому, являются остатками хвостовой кишки. Врожденные свищи, как правило, короткие, чаще неполные, малоизвитые. Иногда свищ определяется в виде плотного тяжа в параректальной клетчатке. По отношению к анальному сфинктеру (что очень важно при оперативном лечении) свищи могут быть внутри-, чрез-  и внесфинктерными.ппраректальный свищ

Клиническая картина хронического парапроктита

Картина хронического парапроктита во многом зависит от характера свища. При неполном свище, сообщающемся с кожей, имеется пленка, закрывающая его. Если в просвете свища накопилось слизистое содержимое, оно прорывается наружу. Нередко эта жидкость инфицируется, и тогда появляются симптомы воспаления с вовлечением в процесс параректальной клетчатки. Неполные свищи, сообщающиеся с просветом прямой кишки, могут протекать бессимптомно. Однако такие свищи быстро инфицируются; появляются признаки, сходные с симптомами острого парапроктита.

Полные свищи проявляются рано, нередко уже в первые недели и месяцы жизни ребенка. В зависимости от величины просвета свища из него могут выделяться только слизь и гной или гной и газы, а при большом диаметре выделяется кал.

Выявить характер свища помогает зондирование с одновременным контролем пальцем, введенным в прямую кишку. При узком просвете свища целесообразнее провести рентгенофистулографию или цветную пробу, при которой наблюдают за появлением в прямой кишке краски, введенной через кожное отверстие свища.

Лечение парапроктита и свищей

При параректальных свищах лечение может быть консервативным и оперативным.

Консервативное лечение хронического парапроктита

заключаются в назначении диеты, бедной шлаками, сидячих ванн с перманганатом калия и другими антисептиками, регулировании стула. При неполных свищах, сообщающихся с кожей, иногда эффективно выскабливание хода острой ложкой. Применяют склерозирующую терапию: введение в свищ 0,4—0,5 мл 10% раствора нитрата серебра (ляписа) или 3% йодной настойки. Инъекции повторяют один раз в неделю в течение 5—6 нед. Назначаемую иногда взрослым рентгенотерапию хронического парапроктита у детей не применяют.

К оперативному лечению

прибегают в случае неэффективности консервативной терапии. Характер оперативного вмешательства зависит от отношения свища к анальному сфинктеру.

При внутрисфинктерных свищах рассекают их с последующим выскабливанием хода острой ложкой. Можно применить операцию Габриэля, когда рассечение свища дополняют треугольным иссечением кожи. При этом удаляют измененную околосвищевую ткань; края разрезов не слипаются, что дает меньший процент рецидивов. После рассечения свищевого хода и операции Габриэля накладывают салфетки с мазью Вишневского, которые периодически меняют. С 3-х суток назначают теплые антисептические сидячие ванны или подмывания.

При неполных кожных внесфинктерных свищах делают окаймляющий разрез кожи вокруг свищевого отверстия. Далее свищевой ход, в который вставлен зонд, иссекают. При врожденных свищах в верхней их части просвета может не быть. В этом случае определяется плотный тяж, который подлежит иссечению. В рану вводят антибиотики широкого спектра действия и ушивают ее. Если ткани вокруг свищевого хода были значительно изменены или операция была довольно травматичной, в раневой канал вводят тампон с мазью Вишневского.

При полных внесфинктерных свищах выполняют операцию иссечения свища с наложением швов на освеженные края слизистой оболочки прямой кишки. В послеоперационном периоде обычно наблюдается истечение сукровичной жидкости из раневого канала. Во избежание инфицирования параректальной клетчатки и рецидива целесообразно воспользоваться предложением А. Н. Рыжих: ввести в раневой канал тампон с мазью Вишневского.

При чрессфинктерных свищах оперативное вмешательство более сложно, особенно если свищ полный. Выделяют и иссекают свищевой ход, не затрагивая ту его часть, которая проходит через волокна сфинктера. Внутрисфинктерную часть выскабливают острой ложкой. При свищевом ходе, расположенном на передней или задней стенке, сфинктер можно рассечь. Помимо радикальности операции, рассечение сфинктера в этих местах создает иммобилизацию его в послеоперационном периоде, что очень важно для заживления раны слизистой оболочки. Рассечение сфинктера в других местах недопустимо ввиду возможности нарушения в дальнейшем его функции.

Лечение хронического парапроктита является сложной задачей и не всегда приводит к полному выздоровлению. Для уменьшения возможности рецидивов к выбору операции подходят дифференцированно.