Повреждения органов мочеполовой системы ,  Закрытые повреждения почек

Повреждения органов мочеполовой системы, Закрытые повреждения почек

В большинстве случаев у детей наблюдают закрытые повреждения
почек; открытые встречают крайне редко. Причиной тяжёлых зак­
рытых повреждений почек могут стать падение с высоты, транспорт­
ная травма, а также локальные удары в область живота и поясницы.
Травмирующие силы, легко смещая и прижимая почку к неподат­
ливым отделам поясничной области, например к поперечным от­
росткам позвонков и рёбрам, вызывают её повреждение. При этом
степень повреждения почки не всегда пропорциональна силе трав­
матического воздействия. Наиболее подвержены повреждениям ано­
мально развитые почки (удвоенная, подковообразная, кистозная, гид-
ронефротическая и др.), даже при незначительной травме.
Различают проникающие и непроникающие повреждения почек.
Проникающие повреждения характеризуются нарушением целостно­
сти чашечно-лоханочной системы, разрывом паренхимы и капсулы
почки, кровотечением и затёком мочи в околопочечное пространство

(урогематома). При непроникающих повреждениях капсула почки со­
хранена, моча не проникает в окружающие почку ткани. К наиболее
тяжелым, но довольно редким повреждениям, относят размозжение
дочки и отрыв почечной ножки.
Клиническая картина и диагностика
При травме почки клиническая картина выражается триадой сим­
птомов: болью, гематурией, припухлостью в поясничной области.
В зависимости от локализации и тяжести повреждения эти симпто­
мы могут быть выражены в большей или меньшей степени.
Боль — наиболее постоянный признак. Обычно она тупая, ною­
щая, реже — приступообразная, носящая характер почечной колики.
Резкое усиление боли, как правило, связано с закупоркой мочеточ­
ника кровяным сгустком.
Гематурия — второй по частоте симптом повреждения почки. Она
может быть различной по интенсивности: от микрогематурии до про-
фузного почечного кровотечения. Длительность её существования —
от нескольких часов до 1,5 нед. Однако макрогематурию нельзя счи­
тать показателем тяжести повреждения почки. Возможна повторная
гематурия, связанная с эрозией сосуда, отрывом тромба, инфарктом
почки. При отрыве почечной ножки гематурия отсутствует, состоя­
ние больного резко ухудшается вследствие массивного кровотечения
в забрюшинное пространство и развития шока.
Припухлость в поясничной области обусловлена отёком мягких тка­
ней, развившимся в результате травматического воздействия, а в ред­
ких случаях — наличием урогематомы. Обычно она возникает при тя­
жёлых разрывах почки. Припухлость редко образуется в первые сутки
после травмы, её чаще выявляют на 2-3-й день. Большие гематомы
(урогематомы) могут распространяться по ретроперитонеальной клет­
чатке от диафрагмы до таза вдоль восходящего и нисходящего отделов
толстой кишки. Сокращение брюшных и поясничных мышц на сто­
роне травмы затрудняет её обнаружение. Наряду с этим раздражения
брюшины, вызванные забрюшинной гематомой, проявляются возник­
новением болезненности при пальпации передней брюшной стенки и
Поясничной области, иногда — положительным симптомом Щёткина-
Блюмберга. Характерен положительный симптом Пастернацкого. Иног­
да наблюдают вздутие живота, отсутствие перистальтики кишечника.
При инфицировании урогематомы появляется лихорадка, нарас­
тают припухлость в области поясницы, локальная гиперемия и по-

вышение температуры кожи. Лейкоцитоз, отмечаемый в первые ча­
сы после травмы, в случае присоединения инфекции значительно
возрастает.
Основные диагностические методы при подозрении на травму поч­
ки — УЗИ, экскреторная урография, КТ, ангиография. Цели иссле­
дований — установление характера повреждения почки и выработка
тактики лечения. УЗИ, служа скрининговым методом, позволяет оп­
ределить размеры гематомы околопочечного пространства, локали­
зацию  и объём повреждения паренхимы почки.

Ведущим диагностическим методом остаётся экскреторная урогра-
фия, помогающая выявить наличие экстравазатов мочи, свидетель­
ствующих о проникающем повреждении, оценить состояние контра-
латерального органа, что особенно важно в случае необходимости
оперативного вмешательства. При отсутствии контрастирования поч­
ки на урографии показано проведение почечной ангиографии, по­
зволяющей диагностировать тромбоз почечной артерии, обнаружить
продолжающееся кровотечение из разрыва паренхимы , диф­
ференцировать характер повреждения почки . При стабиль­
ном состоянии пациента, когда повреждение не может быть уточне­
но с помощью экскреторной урографии, показана КТ почек. Для
оценки динамики развития патологического процесса и функцио­
нального состояния почек используют радиоизотопную ренографию
(с применением
1311-гиппурана), дающую полное представление о
степени и локализации повреждения паренхимы, даже при поверх­
ностных трещинах и ушибах почки.
Во всех случаях при подозрении на повреждение почки не исклю­
чена возможность травмы органов брюшной полости — селезёнки,
печени, кишечника и т.д. В этой ситуации объективный дополнитель­
ный метод диагностики — лапароскопия, исключающая возможное
повреждение органов брюшной полости и позволяющая выявить су­
ществование околопочечной забрюшинной гематомы, установить
ориентировочно её размеры, т.е. косвенно определить возможность
повреждения почки.

Лечение

При непроникающих повреждениях почки назначают строгий по­
стельный режим, гемостатическую и антибактериальную терапию.
Абсолютные показания к операции — нарастание урогематомы и ане­
мии. Оперативное вмешательство заключается в удалении урогема­
томы и нежизнеспособных участков паренхимы; ушивании разрывов
почки, наложении нефростомы и дренировании околопочечной клет­
чатки. При размозжении почки или отрыве почечной ножки прибе­гают к нефрэктомии.
Отказ от оперативного вмешательства в случаях выраженной уро­
гематомы может привести к образованию грубых рубцов, сдавлива­
ющих почку и ведущих к развитию нефрогенной гипертензии.