Переломы костей у детей

Переломы костей у детей

Травма опорно-двигательного аппарата у детей занимает значительное место в практической работе амбулаторного хирурга. При лечении перело­мов некоторые хирурги недостаточно учитывают особенности растущего организма, а это, в свою очередь, приводит к ошибкам и осложнениям, ко­торые подчас вызывают стойкие деформации, требующие вмешательства ортопеда. Во избежание диагностических ошибок для своевременного и ра­ционального лечения, а также для выбора необходимых сроков иммобили­зации и правильного ведения восстановительного периода необходимо зна­ние анатомических и физиологических особенностей детского организма, которые обусловливают возникновение особых форм переломов, специфику их течения.

Анатомо-физиологические особенности детской кости

состоят в том, что толстая и проч­ная надкостница с богато развитой сетью, а также хрящевая ткань в области метафизов придают кости эластичность и гибкость. Это обстоятельство способствует тому, что пере­ломы у детей наблюдаются относительно реже, хотя дети падают чаще, чем взрослые. Со­хранению целостности кости способствуют также меньшая масса тела ребенка и наличие на концах трубчатых костей эпифизов, соединенных с метафизами эластичным ростковым хря­щом, ослабляющим силу удара. Эти анатомические особенности, с одной стороны, препят­ствуют возникновению перелома, с другой — обусловливают эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы .

Костно-мозговой канал у детей

, особенно до 2-летнего возраста, заполнен красным костным мозгом, жировой ткани мало. Этим объясняется наличие гематом на месте повре­ждения при диафизарных переломах длинных трубчатых костей конечностей у детей, а также большая редкость жировых эмболии.

Преобладание минеральных элементов (оссеина) в диафизах трубчатых костей, наличие толстой и прочной надкостницы и росткового эпифизарного хряща способствуют тому, что в детском возрасте встречаются такие повреждения, которые характерны только для расту­щего организма: надломы по типу «зеленый ветки», поднадкостничные переломы, апофизеолизы и др.

Надломы и переломы по типу «зеленой ветки» или «ивового прута»

 являются типичными повреждениями в детском возрасте. При этом виде перелома, наблюдаемом особенно часто при повреждении диафизарной части костей предплечья, кость слегка согнута, по выпуклой сто­роне наружные слои подвергаются перелому, обычно щелевидному; по во­гнутой — сохраняют свою нормальную структуру. Кость удерживается неповрежденной частью, прежде всего надкостницей.

Следующей характерной формой в детском возрасте являются поднадкостничные переломы, возникающие при действии силы вдоль продольной оси кости. Эти переломы являются полными, проходят в виде сквозной, поперечной или извилистой трещины через всю толщу костей. Надкостница остается неповрежденной, смещение по оси отсутствует или весьма незна­чительное. Сопутствующая гематома при этих переломах небольшая. На­блюдаются эти переломы чаще всего на костях предплечья и голени .

Эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы

 — травматический отрыв и смеще­ние эпифиза от метафиза или с частью метафиза по линии росткового эпифизарного хряща — встречаются только у детей и подростков до окончания процесса окостенения .

В утробной жизни диафизы оссифицируют энхондрально и перихондрально. Эпифизы (за исключением дистального эпифиза бедренной кости, имеющего ядро окостенения) окостене­вают в различные для развития костей сроки после родов. На месте соединения окостеневше­го диафиза с эпифизом длительное время остается хрящевая ткань, которая оссифицируется лишь после завершения роста в длину; Эта рыхлая хрящевая зона на границе эпифиза и метафиза является местом слабого сопротивления, где и происходит отрыв эпифиза. Эпифизео­лиз или остеоэпифизеолиз возникает чаще всего в результате прямого действия силы на эпи­физ.

Внесуставное расположение эпифизарного хряща, когда суставная сумка и связки прикрепляются ниже эпифизарной линии, способствует отрыву эпифиза. При этом, как пра­вило, от метафиза отрывается небольшой костный фрагмент треугольной формы, состоя­щий в связи с эпифизом (остеоэпифизеолиз). Эта костная пластинка находится на противопо­ложной стороне травмирующей силы и играет особую роль для рентгенологического диагноза эпифизеолиза в тех случаях, когда эпифиз имеет еще полностью хрящевую структуру и на рентгеновском снимке не виден. Разрыв целостности костной ткани при эпифизеолизах происходит в рыхлой среде молодого костного мозга и поэтому эпифизарный хрящ сохраняет связь с эпифизом.

В тех случаях, когда эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы не сопрово­ждаются заметным смещением эпифиза» локальные изменения незначи­тельны и характеризуются умеренной болезненностью и припухлостью ме­ста перелома. Однако у детей при травме чаще наступает смещение эпифиза, который требует самой тщательной репозиции.

Апофизы в отличие от эпифизов располагаются вне суставов, имеют шероховатую поверхность и служат для прикрепления мышц и связок. От­рыв апофиза по линии росткового хряща называется апофизеолизом. При­мером этого вида повреждения может служить смещение внутреннего или наружного надмыщелков плечевой кости.

Распознавание переломов костей у детей

 иногда представляет значи­тельные трудности в связи с упомянутыми выше анатомо-физиологическими особенностями. При переломах без смещения или с незначительным смещением локальные изменения не выражены, т. е. отсутствует ряд кар­динальных симптомов: деформация, патологическая подвижность, крепита­ция. Без рентгенологического исследования возможны диаг­ностические ошибки.

При переломах по типу «зеленой ветки», поднадкостничных переломах и эпифизеолизах без смещения только рентгенологическое исследование помогает правильно установить диагноз. Однако следует заметить, что при эпифизеолизах с небольшим смещением у маленьких детей даже рентгенография не всегда вносит ясность из-за отсутствия ядер окостене­ния в эпифизе. В таких случаях приходится прибегать к дополнительному рентгенологическому исследованию соответствующего сегмента здоровой конечности для сопоставления его с предполагаемым местом повреждения.

Переломы костей у грудных детей 

нередко не диагностируют ввиду хорошо выраженной подкожной жировой клетчатки, которая затрудняет пальпацию. Припухлость и болезненность в области конечно­сти, сопровождающиеся повышением температуры тела (всасывание гема­томы), наводят врача на мысль о воспалительном процессе, в частности об остеомиелите. Поэтому тактически необходимо во всех случаях при мест­ной припухлости и болезненности в области костей и суставов, сопрово­ждающихся щажением конечности, делать рентгеновский снимок.

Во время осмотра больного после травмы особое внимание должно быть обращено на состояние мягких тканей в области повреждения, кож­ную чувствительность и двигательную функцию конечности, перифериче­ский пульс.

Кроме переломов, возникающих у здоровых детей после травмы, сле­дует помнить и о переломах, которые наблюдаются при патологической хрупкости и заболеваниях костей (несовершенное костеобразование, костные опухоли и кисты и др.).

В процессе диагностики и лечения переломов костей конечностей у де­тей иногда необходимо более детальное обследование с измерением абсо­лютной и относительной длины конечностей, определением объема движе­ния в суставах.

Консолидация переломов у детей наступает значительно быстрее, чем у взрослых. Чем младше ребенок, тем более благоприятны условия для сращения переломов. У новорожденных и грудных детей даже переломы бедренной кости консолидируются через 14 дней. Сроки сращения перело­мов зависят от формы переломав Чем больше площадь соприкосновения костных отломков, тем быстрее заживление перелома, поэтому консолида­ция косых и винтообразных переломов наступает быстрее, чем поперечных. Чем меньше возраст ребенка, тем интенсивнее образование костной мозо­ли. Даже при значительном смещении костных фрагментов костная мозоль у маленьких детей образуется в короткие сроки. Ложные суставы при правильном лечении обычно не встречаются.

Поскольку костная система ребенка находится в процессе интенсивного роста и перестройки, то неправильное положение фрагментов может со временем выровняться. Степень коррекции поврежденного сегмента конеч­ности зависит как от возраста ребенка, так и от локализации перелома, степени и вида смещения отломков. В то же время при повреждении рост­ковой зоны (при эпифизеолизах) с ростом может выявиться деформация, которой не было в период лечения, о чем всегда надо помнить, оценивая прогноз на будущее.

Спонтанная коррекция оставшейся деформации происходит тем луч­ше, чем меньше возраст больного. Особенно, хорошо выражено нивелиро­вание смещенных костных фрагментов у новорожденных. У детей в возра­сте младше 7 лет допустимы смещения при диафизарных переломах по длине в пределах 1 — 2 см, по ширине — почти на поперечник кости и под углом не более 10°. В то же время ротационные смещения в процессе роста не корригируются и их следует устранять. У детей старшей возрастной группы необходима более точная адаптация костных отломков и обяза­тельно устранение прогибов и ротационных смещений.

При внутри- и околосуставных переломах костей конечностей у детей

 необходима точная репозиция с устранением всех видов смещений, так как неустраненное смещение даже небольшого костного отломка при внутрису­ставном переломе может привести к блокаде сустава или вызвать варусное или вальгусное отклонение оси конечности.

При хорошем анатомическом сопоставлении костных отломков, ко­торое достигается правильным лечением, функция поврежденной конечно­сти восстанавливается быстрее и лучше.