Закрытая травма органов брюшной полости

Закрытая травма органов брюшной полости

Закрытая травма органов брюшной полости составляет 3% всех повреждений у детей, возникает при сильном ударе по животу или спине, автомобильной травме, падении с большой высоты, сдавлении и
т.д. Любая травма внутренних органов таит в себе опасность тяжёлой
катастрофы, почти во всех случаях угрожающей жизни ребёнка, требующей неотложного вмешательства, в связи с чем дети с закрытой
травмой живота нуждаются в тщательном постоянном наблюдении и
лечении в условиях хирургического стационара.

Повреждение парен­химатозных органов (печени, селезёнки) сопровождается внутрибрюшным кровотечением с нарастающей анемией и гемодинамическими нарушениями, повреждение полого органа приводит к
перитониту — всё это указывает на чрезвычайную важность своевременной диагностики и выбора рационального лечения.

Среди факторов, влияющих на степень и тяжесть повреждения внутренних органов брюшной полости, большое значение имеет их состо­яние в момент травмы. Активное напряжение мышц брюшной стенки предохраняет внутренние органы от повреждения. Наполнение поло­го органа приводит к его разрыву с истечением содержимого в свобод­ную брюшную полость. Патологическое изменение органа предраспо­лагает к его травме, даже при незначительном физическом воздействии.

В зависимости от характера и глубины повреждения паренхима­тозных внутренних органов различают подкапсульные и внутриорганные разрывы, гематомы, разрывы паренхимы с нарушением це­лостности капсулы, размозжение, отрывы частей или целого органа.

Наиболее часто происходят изолированные повреждения органа, ре­же — множественные (одновременная травма нескольких органов
брюшной полости) или сочетанные (одновременное повреждение
органов живота и других анатомических частей тела) повреждения. В
зависимости от указанных повреждений возникает та или иная клиническая картина и определяется выбор лечебной тактики.
При сборе анамнеза следует обратить внимание на обстоятельства
травмы, силу и локализацию удара. Однако дети и родители не все­гда правильно ориентированы в обстоятельствах травмы.

Клиническая картина и диагностика

Один из наиболее частых, постоянных и ведущих симптомов при
повреждении внутренних органов брюшной полости — боль, причём
ее локализация нередко указывает на очаг повреждения. При повреж-дении полого органа дети жалуются на сильную боль во всех отделах
живота без строгой локализации. Для травмы паренхиматозного орга­
на характерна несильная локализованная боль в правом (печень) или
левом (селезёнка) подреберье. В случаях, когда кровь разливается по
всей брюшной полости, боль приобретает разлитой характер, но всё
же остаётся более выраженной в области повреждённого органа. Дети
нередко отмечают иррадиацию боли в одно из надплечий (симптом
Кера), лопатку (симптом Елекера), френикус-симптом. Боль и её
иррадиация иногда усиливаются при глубоком вдохе и движениях.
Опоясывающая боль возникает при повреждениях поджелудочной
железы. Определённое значение имеют внешние следы травмы (сса­
дины, кровоподтёки) и их локализация.
Рвота, тошнота не являются постоянными признаками поврежде­
ния паренхиматозного органа, однако возникают иногда сразу же
после травмы или через несколько часов. При разрыве полого органа
рвота частая, с жёлчью, очень болезненная. При осмотре пострадав­
шего с повреждением паренхиматозных органов брюшной полости
обращают на себя внимание бледность кожных покровов и видимых
слизистых оболочек, сухой и слегка обложенный язык, слабые дыха­
тельные экскурсии передней брюшной стенки, отставание вдыхании
левой или правой половины живота — в зависимости от повреждён­
ного органа (печень или селезёнка). Больной обычно принимает вы­
нужденное положение в постели. Активный, энергичный ребёнок
после травмы становится адинамичным. Приняв удобное положение,
больной неохотно меняет его, а при повреждениях печени или селе­
зёнки старается лечь на повреждённую сторону. При попытке вывес­
ти ребёнка из этого положения он стремится немедленно принять
прежнюю позу, чем обеспечивает покой и разгрузку для травмиро­
ванной области (симптом «ваньки-встаньки»).
Динамическое наблюдение за АД чаще не позволяет определить
степень выраженности внутрибрюшного кровотечения, так как дли­
тельное время АД у ребёнка может оставаться на границе возрастной
нормы. При этом возрастание пульсового давления объясняют умень­
шением ОЦК и проявлениями сосудистого коллапса. Очень редко
наблюдаемое падение АД возможно при профузном, значительном
или длительном недиагностированном кровотечении. Более показа­
тельно изменение частоты пульса: с увеличением срока наблюдения
частота пульса увеличивается, иногда даже при удовлетворительном
наполнении. Возрастание частоты пульса — неблагоприятный про­
гностический признак. При изолированном повреждении печени или селезёнки ригид­
ность мышц передней брюшной стенки выражена обычно слабо и
чаше ограничивается левой или правой половиной эпигастральной
области — в зависимости от локализации повреждения. С распрост­
ранением крови по брюшной полости ригидность может захватить
всю переднюю брюшную стенку. Симптом раздражения брюшины
(симптом Щёткина-Блюмберга) при разрывах паренхиматозных ор­
ганов обычно выражен слабо и связан с реакцией брюшины на из­
лившуюся в брюшную полость кровь. При подкапсульных или внут-
риорганных гематомах (разрывах) симптом Щёткина-Блюмберга
чаще отрицательный. При внутрибрюшном кровотечении нередко
при пальпации живота выявляют несоответствие между резкой бо­
лезненностью и незначительным напряжением мышц передней
брюшной стенки — положительный симптом Куленкампфа.
При повреждении селезёнки возникает положительный признак
Вейнерта, когда хирург с обеих сторон охватывает верхний отдел
поясничной области четырьмя пальцами и первыми пальцами в об­
ласти подреберий справа определяет податливость тканей, а слева
встречает сопротивление в виде ригидности, болезненности. Для по­
вреждения печени характерен «симптом пупка»: при надавливании
на пупок возникает резкая болезненность вследствие натяжения круг­
лой связки печени (Баиров Г.А., Шапкина А.П.).
Перкуссия живота при внутрибрюшном кровотечении выявляет
притупление перкуторного звука в отлогих местах, перемещающееся
при изменении положения тела и нередко нарастающее в размерах в
связи с продолжающимся кровотечением (симптом Питса-Беленса-
Томайера). Выявление укорочения перкуторного звука, локализация
которого не перемещается при изменении положения тела (симп­
том Джойса), указывает на забрюшинное кровоизлияние. При аус-
культации в некоторых случаях перистальтика кишечника не про­
слушивается (результат рефлекторной посттравматической атонии
кишечника). При ректальном пальцевом исследовании отмечают бо­
лезненность переднего свода или его нависание в результате скопле­
ния крови в полости малого таза.
При осмотре ребёнка с повреждением полого органа брюшной по­
лости отмечают заострённые черты лица, умеренную бледность, иног­
да с землистым оттенком, сухой, густо обложенный язык. Живот уп­
лощён, не участвует в акте дыхания; выражено напряжение мышц
Пе
редней брюшной стенки, чётко определяются симптомы раздра­
жения брюшины. При нарастающих явлениях перитонита, токсико-за, эксикоза состояние больного прогрессивно ухудшается. Темпера­
тура тела повышается, однако не намного (в пределах 37,5-38 °С).
Для перитонита характерно нарастающее расхождение между пуль­
сом и температурой тела: при относительно невысокой температуре
тела пульс учащается на 20—30 в минуту.
Рентгенологическое исследование ребёнка с травмой органов
брюшной полости обязательно. Во время обзорной рентгеноскопии
при разрыве полого органа удаётся определить наличие свободного газа
в брюшной полости между печенью и куполом диафрагмы. В случае
повреждения паренхиматозного органа и кровотечения в брюшную по­
лость при обзорной рентгенографии и рентгеноскопии наблюдают го­
могенное затенение брюшной полости, нередко локализованное, с ог­
раничением или неподвижностью купола диафрагмы, смещением
газового пузыря желудка вправо (при повреждении селезёнки).
Лабораторные методы исследования позволяют уточнить диагноз.
К сожалению, анализ крови в первые часы после травмы имеет не­
большое значение, так как у большинства больных с повреждением
паренхиматозного органа возникает незначительное снижение чис­
ла эритроцитов; снижение показателей гемоглобина выражено ещё
меньше. Даже при динамическом наблюдении за числом эритроци­
тов, показателями гемоглобина, гематокрита выявляют незначитель­
ное их изменение. Более характерен, особенно при повреждении се­
лезёнки, лейкоцитоз, иногда довольно высокий. Причём между
тяжестью состояния ребёнка и лейкоцитозом существует прямая за­
висимость. Лейкоцитоз нарастает в первые 8—12 ч после травмы. Для
повреждения печени характерно возрастание активности трансаминаз.
Повреждение поджелудочной железы сопровождается повышени­
ем активности амилазы в плазме крови и моче, а также инсулярной
гипергликемией (нарушение инкреторной функции железы). При по­
вреждении полого органа с явлениями воспаления брюшины наблю­
дают изменение формулы белой крови (лейкоцитоз, сдвиг лейкоци­
тарной формулы влево, повышение СОЭ). Биохимические анализы,
определение кислотно-щелочного состояния, водно-электролитно­
го обмена помогают правильно и под контролем провести травмиро­
ванному ребёнку коррекцию метаболических нарушений и восста­
новить равновесие водно-электролитного баланса.
При травме паренхиматозных органов брюшной полости следует по­
мнить о возможности двухфазного кровотечения и двухмоментного
разрыва. Двухфазные кровотечения в брюшную полость наблюдают в
случаях чрескапсульного повреждения селезёнки, когда кровотечение

в результате вазоконстрикции и выделения тромбокиназы с образова­
нием кровяных сгустков временно останавливается, но возобновляет­
ся через 8-12 ч вследствие тромболизиса и отторжения кровяного сгу­
стка. Двухмоментный разрыв паренхиматозного органа возможен в
результате незначительной повторной травмы, повышения внутри-
брюшного давления при первичном подкапсульном разрыве паренхи­
мы с образованием значительной гематомы; при этом разрыв капсулы
сопровождается излиянием в брюшную полость крови и кровяных сгу­
стков, проявляющимся клинической картиной «острого живота».
При сомнении в диагнозе повреждения органов брюшной по­
лости с диагностической целью широко применяют лапароскопию, а
при отсутствии технических возможностей — лапароцентез .

Лечение

При установленном диагнозе «повреждение органов брюшной по­
лости» лечение оперативное. В случаях, когда для уточнения диагно­
за необходимо наблюдение, применяют консервативные мероприя-тия: местную гипотермию, покой, противошоковую терапию, посто­
янное и очень внимательное наблюдение за больным. Если эти меры,
а также результаты рентгенологических и лабораторных исследова­
ний не гарантируют от диагностических и тактических ошибок, по­
казана диагностическая лапароскопия.
При подкапсульных разрывах и гематомах, поверхностных трещи­
нах в любой момент может наступить ухудшение, требующее сроч­
ного хирургического вмешательства.
При установлении диагноза лапаротомию выполняют на фоне про­
тивошоковой терапии. У детей лучшим обезболиванием признан
интубационный наркоз, создающий хорошие условия для полной ре­
визии органов брюшной полости. В зависимости от выявленной па­
тологии проводят те или иные мероприятия: при повреждении селе­
зёнки — в основном органосохраняющие операции и (как исключение)
спленэктомию; при повреждении печени — тампонаду свободным
сальником с наложением П-образного шва или использование орга­
нического клея; при повреждении стенки кишки — ушивание или
резекцию с наложением анастомоза.
Послеоперационное ведение зависит от выявленной патологии и
осуществляется по общим правилам.