Субдуральная гематома

Субдуральная гематома

Субдуральная гематома — травматическое кровоизлияние, располагающееся между твёрдой и паутинной мозговыми оболочками и вызывающее местную и общую компрессию головного мозга. Возникновение субдуральных гематом чаще связано с разрывом пиальных вен в месте их впадения в верхний продольный синус, реже — в сфенопариетальный и поперечный с повреждением поверхностных корковых артерий, ранением венозных пазух, разрывом твёрдой мозговой оболочки. Клинически субдуральная гематома проявляется при объёме 70-150 мл крови. Наряду с закрытой черепно-мозговой травмой субдуральные гематомы у детей могут возникнуть при повышенной проницаемости сосудистой стенки и нарушении свёртываемости крови, значительных колебаниях внутричерепного давления, даже после спинномозговой пункции. У новорождённых грубая деформация черепа во время родов с наложением щипцов нередко становится причиной массивных субдуральных гематом. Субдуральные гематомы могут развиться у детей при лёгкой черепно-мозговой травме, на которую родители могут не обратить внимание.

Субдуральная гематома

Клиническая картина

В отличие от эпидуральной гематомы, клиническая картина субдуральных гематом характеризуется более продолжительным «светлым промежутком», несколько замедленным и мягким нарастанием общемозговых и очаговых неврологических проявлений нередко с выраженными менингеальными симптомами. Общемозговые и очаговые симптомы имеют сходство с симптомами эпидуральных гематом.

Диагноз эпи- и субдуральных гематом ставят на основании данных анамнеза, общего хирургического и неврологического обследований, рентгенографии черепа. Подтвердить наличие объёмного образования в полости черепа помогают эхоэнцефалография, каротидная ангиография, электроэнцефалография, реоэнцефалография, КТ.

лечение эпидуральных и субдуральных кровоизлияний

Лечение эпидуральных и субдуральных кровоизлияний традиционно заключается в экстренном хирургическом вмешательстве, если диагноз внутричерепной гематомы не вызывает сомнений. Вместе с тем многолетние клинические наблюдения показали, что некоторые внутричерепные гематомы могут самостоятельно исчезать без каких-либо последствий, что стало основанием использования в части случаев методов консервативного лечения интракраниальных гематом у детей. Методы нейровизуализации (КТ, МРТ) позволяют использовать эту тактику в отношении небольшой группы пациентов. Применение консервативного лечения возможно только в специализированных нейротравматологических стационарах, имеющих возможность проведения динамического мониторинга внутричерепного состояния. Возможность применения выжидательной консервативной тактики лечения определяется в результате клинического и инструментального обследований пострадавшего: эпидуральные гематомы не превышают 15 мм в диаметре и 40 мл в объёме (указанные параметры не относятся к гематомам, локализующимся в задней черепной ямке, височной и базальной областях, где допустимые объёмы значительно меньше); сроки наблюдения составляют не менее 24 ч после черепно-мозговой травмы при отсутствии или минимально выраженной неврологической симптоматике, а также при отсутствии по данным нейровизуализации признаков компрессии среднего мозга. При наличии линейного перелома костей черепа, пересекающего ложе средней оболочечной артерии или венозных синусов, от консервативного лечения следует отказаться. При Увеличении объёма гематомы больным необходимо проводить классическую краниотомию с эвакуацией гематомы оперативным путём.

Костно-пластическая трепанация черепа с удалением содержимого гематомы и перевязкой кровоточащего сосуда наиболее рациональна в первых двух стадиях сдавления головного мозга. Операция эффективна и должна быть немедленно выполнена и в III стадии, хотя спасти ребёнка удаётся не всегда. В IV стадии, по существу агональной, в связи с далеко зашедшими нарушениями жизненно важных Функций оперативное вмешательство не показано. При обнаружении Во время операции выраженного отёка мозга костно-пластическая трепанация переходит в декомпрессионную — с удалением костного лоскута и рассечением твёрдой мозговой оболочки.

В случае сомнений в диагнозе, особенно при возникновении компрессионного синдрома на фоне тяжёлого ушиба головного мозга, показано наложение поисковых фрезевых отверстий (трефинация). Выбор стороны для трефинации определяют на основании неврологической симптоматики, повреждения наружных мягких покровов, краниографических изменений. При отсутствии указанных факторов фрезевые отверстия накладывают в правой («немое полушарие») височно-теменной области соответственно проекции ветвей средней оболочечной артерии.

При внутримозговых гематомах, наблюдаемых у детей крайне редко, также показана костно-пластическая трепанация черепа с удалением гематомы и остановкой кровотечения (перевязкой сосуда, коагуляцией). В послеоперационном периоде необходим постельный режим в течение 21-28 дней.

Медикаментозная терапия должна быть направлена на устранение отёка (набухания) головного мозга, внутричерепной гипертензии, устранение и предупреждение гипертермии, восполнение кровопоте-ри, борьбу с дыхательной недостаточностью, метаболическими нарушениями и инфекционными осложнениями.