ТРАВМА ОРГАНОВ БРЮШНОЙ
 ПОЛОСТИ И ЗАБРЮШИННОГО
 ПРОСТРАНСТВА ПОВРЕЖДЕНИЯ ПАРЕНХИМАТОЗНЫХ
 ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

ТРАВМА ОРГАНОВ БРЮШНОЙ
ПОЛОСТИ И ЗАБРЮШИННОГО
ПРОСТРАНСТВА

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПАРЕНХИМАТОЗНЫХ
ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Закрытая травма селезенки

Закрытые повреждения селезенки занимают первое место в струк¬
туре всей травмы органов брюшной полости у детей, достигая 60%.
Частота хирургического лечения закрытой травмы селезенки у детей
составляет 76%, а частота спленэктомий — 57%. Ранние послеопера¬
ционные осложнения после удаления селезенки, которые включают
гнойно-воспалительные процессы в послеоперационной ране и брюш¬
ной полости, встречаются у 7% больных, спаечная кишечная непрохо¬
димость — у 3%, а летальность при сочетанной травме селезенки у детей
составляет 10%. Среди поздних осложнений, обусловленных удалением
селезенки, наиболее тяжелым является вторичный иммунодефицит и
постспленэктомический сепсис, вероятность которого возрастает в 50-
200 раз, а летальность достигает 50-70%.
1. Высокая вероятность развития сепсиса после удаления селезенки
обусловлена ее физиологической значимостью, которая определяет¬
ся следующими ее функциями:
• выработкой гуморальных защитных факторов-антител;
• образованием и созреванием В- и Т-лимфоцитов и плазматиче¬
ских клеток;
• удалением клеточного и субклеточного материала (бактерий, ста¬
рых форменных элементов крови);
• депонированием форменных элементов крови (лейкоцитов, тром¬
боцитов);
• задержкой эритроцитов и удалением различных внутриэритроци-
тарных включений;
• гемопоэзом;
• синтезом неспецифического сывороточного биологически актив¬
ного тетрапептида тафтцина, который усиливает функциональные
свойства макрофагов и полиморфно-ядерных лейкоцитов;

• синтезом IgM и IgG, комплемента С3 и С4.

2, Анатомические особенности.
• Селезенка расположена в левом подреберье на уровне от IX до
XI ребра. В отличие от взрослых, у детей селезенка недостаточно
полно закрывается ребрами и менее защищена от внешних воздей¬
ствий.
• Ребра у детей более пластичные и податливые, что в меньшей
степени обеспечивает их защитную функцию при механическом
внешнем воздействии на селезенку.
• Селезенка имеет четыре связки, три из которых не содержат со¬
суды (селезеночно-диафрагмальная, селезеночно-почечная,
селезеночно-толстокишечная), и одна имеет в себе короткие же¬
лудочные сосуды (желудочно-селезеночная связка).
• Отношение между толщиной собственной капсулы селезенки и ее
весом отличается у детей и взрослых. Собственная соединитель¬
нотканная капсула селезенки у детей более толстая и содержит
большое количество эластичных и гладких мышечных волокон,
это делает селезенку у детей более устойчивой к травме,
• Обилие миоэпителиальных клеток в сосудах селезенки у детей и
отсутствие атеросклеротических или дегенеративных изменений в
них делают сосуды более чувствительными и легко реагируемы-
ми на повреждения органа, обусловливая спонтанный гемостаз в
большинстве случаев.
• По механизму детям свойственны поперечные разрывы селезенки,
параллельные сегментарным сосудам, что не вызывает обильного
кровотечения.
3, Механизм повреждения. При закрытой травме живота кине¬
тическая энергия механического воздействия передается на селезен¬
ку через переднюю брюшную стенку. Степень повреждения селезенки
определяется силами ускорения или замедления кинетической энергии,
4, Классификация (табл. 42.1)
Таблица 42.1. Классификация повреждений селезенки (Buntain W.L., 1995)
Степень
Характер повреждения
I
Ограниченный разрыв капсулы или подкапсульная гематома, без зна-
чительного повреждения паренхимы
II
Единичные или множесгвенные разрывы капсулы или паренхимы,
поперечные или продольные, которые не распространяются в ворота
селезенки и без повреждения крупных сосудов

III
Глубокие разрывы, единичные или множественные, проникающие к
воротам селезенки и с повреждением крупных сосудов. Полный отрыв
или фрагментация селезенки
IV А
Без сочетанных внутрибрюшных повреждений
IV Б
С сочетанными внугрибрюшными повреждениями
IV В
С сочетанными внебрюшными повреждениями

5. Клинические Проявления.
• Вынужденное положение на боку с поджатыми к животу коле¬
нями.
• Симптом <ванька-встанька» — ребенок предпочитает сидячее
положение в связи с меньшей интенсивностью боли в животе,
• Симптом Кера — боль, иррадиирующая в надплечье при пальпа¬
ции живота в левом подреберье.
• Симптом Елекора — боль, иррадиирующая в лопатку при паль¬
пации живота в левом подреберье,
• Симптом Гейнека-Лежара — вздутие живота вследствие пареза
кишечника.
• Симптом Куленкампфа — резкая локальная болезненность при
отсутствии напряжения мышц передней брюшной стенки.
• Симптом Питтса-Беленса-Томайера — смеш;ение перкуторной
тупости в боковых каналах брюшной полости при изменении по¬
ложения с одного бока на другой.
6. Диагностика.
• Диагностический перитонеальный лаваж позволяет обнару¬
жить наличие свободной крови в брюшной полости, особенно у
детей с нестабильной центральной гемодинамикой. Основным не¬
достатком метода бывает высокий процент ложноположительных
заключений и необоснованных лапаротомий.
• УЗИ брюшной полости позволяет диагностировать наличие сво¬
бодной жидкости в брюшной полости, подкапсульные гематомы и
разрывы капсулы. Объем крови в брюшной полости определяется
в соответствии с рекомендациями о.А, Беляевой и В.М. Розинова
(1994):
— ‘«малый гемоперитонеум» определяется по наличию крови
в полости малого таза, что соответствует объему кровопотери
7,5 мл/кг;

— «Средний гемоперитонеум? определяется по скоплению кро¬
ви в полости малого таза и боковых карманах и соответствует
кровопотере, равной от 7,5 до 25 мл/кг;
~ «большой гемоперитонеум» соответствует объему кровопоте-
ри более 25 мл/кг и определяется по скоплению крови в обла¬
сти малого таза, боковых каналах, в мезогастрии, под передней
брюшной стенкой.
• Компьютерная томография служит наиболее информативным
методом диагностики, позволяющим одновременно диагностиро¬
вать множественные и сочетанные повреждения селезенки.
7. Лечение.
Лечебно-диагностический алгоритм при закрытой травме селезенки
у детей .
У ребенка с закрытой травмой селезенки и внутрибрюшным крово¬
течением врач должен ответить на один ключевой вопрос: гемодина¬
мика стабильная?
Ответ на ключевой вопрос позволяет подтвердить или исключить
продолжающееся внутрибрюшное кровотечение и определиться с так¬
тикой лечения.
Возможность консервативно лечить повреждения селезенки у детей
находит свое анатомо-физиологическое обоснование.
• Вероятные клинические ситуации:
— гемодинамика стабильная. Объем кровопотери не превышает
10 % объема циркулирующей крови (ОЦК). Отсутствует продол¬
жающееся кровотечение. Тактика лечения: наблюдение в палате
интенсивной терапии и реанимации в течение 24 ч, мониторинг
гемодинамики, анализов крови, УЗИ брюшной полости;
— гемодинамика нестабильная. Объем кровопотери не превы¬
шает 15 % ОЦК. Отсутствует продолжающееся кровотечение.
Тактика лечения; инфузия глюкозосолевых растворов в объеме
20-40 мл/кг в сутки. Почасовой мониторинг показателей ге¬
модинамики, анализов крови, УЗИ живота. При стабилизации
гемодинамики и отсутствии продолжающегося кровотечения
наблюдение в палате интенсивной терапии и реанимации в те¬
чение 24 ч;
— гемодинамика нестабильная, несмотря на инфузионную тера¬
пию. Продолжающееся кровотечение. Тактика лечения: лапаро-
томия и остановка кровотечения.

Повреждения печени

1. Эпидемиология. По частоте повреждений органов брюшной по¬
лости печень находится на втором месте после селезенки. В 83 % всех слу¬
чаев отмечаются повреждения правой доли, из которых 65 % составляют
повреждения заднего сегмента. В 23 % отмечаются повреждения левой
доли печени, в 15 % из которых повреждается медиальный сегмент.
2. Причины и механизм повреждений печени аналогичны с селе¬
зенкой.
3. Классификация (табл. 42.2).
Таблица 42.2. Классификация повреждений печени (Lynch F.P., 1995)
Степень
Характеристика повреждения
I
Повреждение капсулы и паренхимы печени глубиной не более 1 см
II
Повреждение паренхимы глубиной 1-3 см. Подкапсульная гематома не
более 10 см
III
Повреждение паренхимы глубиной более 3 см. Подкапсульная гемато¬
ма более 10 см
IV
Повреждение доли печени с образованием обширной центральной ге¬
матомы
V
Массивное повреждение печени и ее крупных сосудов
4. Клинические проявления аналогичны при травме селезенки.
5. Диагностика.
• Лабораторная диагностика позволяет определить повышение
аспартатаминотрансферазы и аланинаминотрансферазы в сыво¬
ротке крови.
• УЗИ брюшной полости выявляет наличие свободной жидкости и
гематомы внутри печени. Однако диагностическую точность мето¬
да нельзя считать высокой.
• Компьютерная томография обеспечивает наиболее точно коли¬
чественную и качественную характеристику повреждений печени.
6. Лечение.
• Консервативное лечение показано у пациентов со стабильной
гемодинамикой и без признаков продолжающегося кровотечения.
Консервативное лечение возможно в I-III степенях повреждения
печени, в процессе консервативного лечения печени отмечаются
следующие четыре стадии выздоровления. Первая стадия огра¬
ничивается двумя неделями и характеризуется рассасыванием
внутрибрюшной и внутрипеченочной гематомы. Вторая стадия
включает соединение небольших разрывов печени с образованием
одной полости низкой плотности. Третья стадия включает повы¬
шение плотности и уменьшение размеров области повреждения
печени в сроки до 1 мес. Четвертая стадия выявляет уменьшение
в размерах очага поражения печени в сроки до 3-4 мес.
• Хирургическое лечение показано у детей с неустойчивой ге¬
модинамикой, несмотря на проводимую инфузионную терапию.
Цель хирургического лечения заключается в выполнении манипу¬
ляций, направленных на остановку кровотечения из ран печени и
их ушивание.

Повреждения поджелудочной железы

1. Эпидемиология. Повреждения поджелудочной железы встреча¬
ются редко и составляют не более 2 %.
2. Механизм закрытых повреждений поджелудочной железы связан
с ее сдавлением во время удара между позвоночником и внешними воз¬
действующими механическими факторами. Наиболее частым механиз¬
мом бывает удар эпигастральной областью о руль велосипеда во время
резкого торможения или падения. Слабо развитая мускулатура передней
брюшной стенки, ее тонкость, относительная фиксированность органа и
непосредственное предлежание к позвоночнику являются анатомически¬
ми факторами, способствующими повреждению поджелудочной железы.

3. Классификация (табл. 42.3).
Таблица 42.3. Классификация повреждений поджелудочной железы
(Рокоту W.J.,1995)
Степень
Характеристика повреждения
I
Конт}‘’Зия или гематома (минимальное повреждение паренхимы)
И
Разрыв капсулы или паренхимы без повреждения протока
III а
Разрыв капсулы или паренхимы с повреждением дистальной части
протока, Двенадцатиперстная кишка интактпа
III в
Разрыв капсулы или паренхимы с повреждением протока в централь-
ной его части. Двенадцатиперстная кишка интактна
IV
Сочетанное обширное повреждение поджелудочной железы и двеиад-
цатиперстний кишки
4. Клинические проявления и диагностика. Особенности кли¬
нической картины определяются забрюшинным расположением ор¬
гана и задержкой клинических проявлений.
• Боль в эпигастральной области является типичным симптомом.
• Генерализация боли в животе и напряжение передней брюш¬
ной стенки свидетельствуют об истечении панкреатического се¬
крета в брюшную полость.
• Повышение уровня сывороточной амилазы — постоянный
признак повреждения поджелудочной железы. Диагностическая
точность лабораторных методов повышается, если одновременно
исследуют уровень сывороточной липазы, которая имеет более
высокую клиническую чувствительность и специфичность.
• Рентгенография грудной клетки и брюшной полости показа¬
на для диагностики возможных сочетанных повреждений.
• УЗИ играет ограниченную роль в диагностике на ранних стадиях
травмы и может демонстрировать наличие жидкости вокруг же¬
лезы. На поздних стадиях оно позволяет с высокой вероятностью
демонстрировать посттравматические кисты.
• Компьютерная томография обладает высокой диагностической
чувствительностью и специфичностью. Ее полезность повышается
за счет возможности диагностирования сочетанных повреждений.
5. Лечение, Оперативное лечение поджелудочной железы должно
включать определение степени повреждения, остановку кровотечения,
предупреждение истечения панкреатического секрета в брюшную по¬
лость, сохранение функции органа.