Врожденная косолапость

Врожденная косолапость

Косолапость (pes eqvinovarus congenitalis) — врожденная деформация стопы новорожденного, при которой стопа ребенка находится в положении подошвенного сгибания, приведения и обращена вовнутрь. При этом конец стопы опущен и повернут вовнутрь.

По степени тяжести различают:

  • легкую (корригируемая) форму,
  • тяжелую (резистентная) форму.

Осложнения

При косолапости со временем деформация стопы только усиливается в связи с неправильными условиями опоры. Нагрузка на выпуклый неустойчивый внешний край стопы при ослабленности малоберцовых мышц быстро ведет к прогрессированию супинации. Из-за этого при ходьбе нагружается внешняя сторона стопы, совершенно не предназначенная для этого. На тонкой коже тыльной стороны стопы начинает развиваться омозоленность кожи. Со временем, при наборе веса ребенка, под омозоленностью развиваются слизистые сумки.

При тяжелых случаях косолапости может начинаться постепенное скручивание голеностопного сустава и костей голени, атрофируются мышцы. Ходить становится все труднее. Неправильная постановка стопы при ходьбе может вызвать вторичную «Х-образную» деформацию коленного сустава, нарушения тазобедренного сустава и мышечно-связочного аппарата ног. Нарушения, вызванные косолапостью, в дальнейшем распространяются на все туловище. Смещается кпереди центр тяжести, это вызывает увеличение поясничного лордоза и увеличение нагрузки на мышцы спины.

Статистика

  • Косолапость у новорожденных находится на первом месте среди врожденных заболеваний ОДА, и составляет примерно 36%.
  • Распространенность этого недуга по некоторым данным 1-4 случая на 1000 живых новорожденных. Эти цифры варьируют в зависимости от региона. В Полинезии эта частота составляет 75 случаев на 1000.
  • Двухсторонняя врожденная косолапость встречается чаще, чем односторонняя.
  • У мальчиков косолапость встречается в два-три раза чаще, чем у девочек.
  • Если у вас уже есть ребенок с косолапостью, то вероятность, что у следующего рожденного ребенка будет косолапость, возрастает на 10%.
  • У каждого 10-го больного врожденная косолапость сочетается с другими пороками развития (вывихом бедра, незаращением верхней губы или твердого нёба, синдактелией и пр.).

Причины косолапости

Однозначных причин возникновения врожденной косолапости у детей до сих пор не выявлено. В этом сложность профилактики косолапости. К возможным причинам относят:

  • Маловодие (недостаток околоплодных вод у матери);
  • Химические интоксикации матери;
  • Неправильное положение плода;
  • Превышение образования соединительной ткани в сравнение с мышечной (во внутриутробном развитии).

Диагностика

Как правило, врожденная косолапость видна сразу и диагноз ставят уже в роддоме. Для уточнения диагноза используют:

  • Рентгенограмму стоп. Используют проекции с разных сторон.
  • КТ в режиме 3D реконструкции.
  • УЗИ позволяет визуализировать состояние хрящевой ткани стопы.

Лечение врожденной косолапости

К главным закономерностям лечения относятся:

  • Раннее начало лечения (чем раньше начать коррекцию, тем больше шансов на выздоровление);
  • Коррекция сразу всех компонентов дефекта;
  • Регулярное наблюдение у врача-ортопеда до окончания формирования стопы (12-14 лет).

Основные методы лечения косолапости:

  1. Гипсование

Это основной из существующих методов лечения косолапости у детей раннего возраста. Лечить косолапость начинают уже у новорожденных, с 5-7 дней. Стопа фиксируется гипсовой повязкой, тем самым принимая нормальное положение. Повязку меняют сначала раз в неделю, а после раз в 2 недели. Некоторые ортопеды вместе с гипсовыми повязками применяют функциональные клинья. Эффективность традиционного гипсования составляет 58%.

  1. Гипсование по методу Понсети (Ponseti)

Предложенный еще в 50-х года XX века американским ортопедом Игнатио Понсети, этот метод является основным в консервативном лечении косолапости в Европе и США. Понсети после долгой клинической практики пришел к выводу, что операция не приносит должной эффективности. Нарушается подвижность стопы и нарушается сам порядок между ее связками. Он предложил новую технику гипсования, использующую эластичность связок. Связки новорожденного мягкие, они содержат много коллагена. Их можно максимально растянуть, не причинив боли ребенку, и зафиксировать гипсом. Через 5-7 дней накапливается новый коллаген, что позволяет провести следующее растяжение.

Гипсование начинается с двухнедельного возраста. Сначала исправляется полая стопа, затем варус (инверсия и аддукция одновременно). Суставы подплюсны очень тесно связаны, поэтому из коррекция производится совместно, стопа поворачивается вокруг головки таранной кости. Через 5-6 гипсований исправляется варус (супинация), а также аддукция ( приведение стопы в переднем отделе). Подошвенное сгибание корректируется с помощью тонетомии, представляющей подкожное сечение ахилового сухожилия. После чего снова накладывается гипс на 3 недели. Вся коррекция по времени занимает от 4 до 8 недель при своевременно начатом лечении.

Поле гипсования ребенок должен носить специальную фиксирующую обувь со специальными шинами. В этой обуви откорректированная стопа постоянно находится в развернутом состоянии под углом 75 градусов кнаружи. А здоровая стопа под углом 45 градусов. Такую обувь нужно носить на протяжении 3 месяцев после гипсования по 23 часа в сутки. Со временем этот период сокращается до 14-16 часов, а потом их нужно будет одевать только на ночь. Фиксаторы применяются до 3-4 лет, в некоторых случаях до 5 лет. Суть фиксатора – растянуть мышцы, тем самым предотвратить рецидивы.

По данным самого Понсети лишь у 6% детей, при ношении фиксатора, наблюдались рецидивы. Эффективность метода Понсети составляет примерно 89%.

  1. Сверхэластичные конструкции

Конструкция изготавливается с применением особых материалов с памятью формы. Она состоит из трех основных частей: лонгеты на задний отдел стопы, на передний отдел и лангеты голени и бедра. Упругость конструкции позволяет осуществлять постоянную коррекцию. Данный метод широко распространен в России.

  1. Бинтование

Мягкие повязки эффективны при легкой степени косолапости у детей. Как правило, бинтование сочетается со специальной гимнастикой. Наиболее известен метод корригирующей гимнастики и мягкого бинтования Финка-Этлингена.

  1. Хирургическое лечение

Хирургическое вмешательство осуществляется при неэффективности консервативной терапии. А также в тех случаях, когда болезнь была поздно диагностирована и время для консервативной коррекции упущено.

Вмешательство проводится на уровне мышцы, связки и кости.

В зависимости от возраста методы хирургического лечения отличаются:

Детям до 5 лет проводят только операции на мягких тканях.

Детям старше 5 лет уже проводят операции на костях. Делают остеотомия пяточной кости для коррекции варуса, дорзолатеральная клиновидная резекция пяточнокубовидного сустава и пр.

Детям старше 10 лет проводят артродез или латеральную клиновидную тарсэктомию. При необходимости используют дистракционнохирургический метод. Этот аппарат внешней фиксации применяют при необходимости ликвидации укороченности стопы. В некоторых случаях стопу наоборот укорачивают.

  1. Массаж

Массаж также применяется как часть общего комплекса лечения косолапости у детей. Используют тонизирующий и расслабляющий массаж стоп и голени.

  1. Кинезотерапия

Это либо активная лечебная гимнастика, увеличивающая активность мышц. Либо мануальное воздействие, растяжение или расслабление тканей.

  1. Физиотерапия

Вспомогательный метод. Используется при лечении детей старше 2-х лет. Улучшает кровообращение, влияет на растяжимость и сокращаемость мышц.

  1. Фармакологическое лечение

Применяются препараты, усиливающие нервную проходимость (прозерин и витамины группы В).

Прогноз

На сегодняшний день косолапость можно исправить до хорошего или удовлетворительного состояния. Чем раньше приступить к лечению заболевания, тем больше шансов на успешное лечение. После окончания формирования скелета пациенты в лечении не нуждаются.

 

Голеностопный сустав образован дистальными эпифизами больше-берцовой и малоберцовой костей и таранной костью.

дистальный конец большеберцовой кости утолщен и в медиальной своей части имеет направленный книзу отрос­ток, называемый внутренней лодыжкой. Дистальный конец малоберцовой кости вытянут в отросток, именуемый наружной лодыжкой. Таранная, или надпяточная, кость состоит из тела, суженной шейки и головки. Тело таранной кости покрыто гиалиновым хрящом и входит в углубление, об­разуемое суставными поверхностями большеберцовой кости и обеими лодыжками. Шейка таранной кости продолжает ее тело в дистальном отделе и заканчивается головкой, которая соединяется с ладьевидной костью стопы.

Ладьевидная кость, слегка выпуклая по направлению к тылу стопы, своей задней проксимальной поверхностью соединяется с головкой та­ранной кости.

Пяточная кость, самая крупная из всех костей стопы, состоит из задней части (тела) и передней, несколько истонченной, части (переднего отростка). Верхней своей поверхностью пяточная кость соединяется с та­ранной костью, передней поверхностью — с кубовидной костью. Всю зад­нюю (проксимальную) и отчасти нижнюю поверхность пяточной кости занимает хорошо выраженный пяточный бугор. Со стороны медиальной поверхности суставной капсулы голеностопного сустава натянута очень мощная дельтовидная связка. Связка эта, начинаясь от верхушки внут­ренней лодыжки, веерообразно расходится и заканчивается на таранной и ладьевидной костях.

В зависимости от места прикрепления различают:

—    заднюю таранно-большеберцовую связку;

—   пяточно-большеберцовую связку;

—    переднюю таранно-большеберцовую связку;

—   ладьевидно-большеберцовую связку.

Со стороны латеральной поверхности суставной капсулы голено­стопного сустава натянуты три связки:

—    таранно-малоберцовая задняя связка;

—    пяточно-малоберцовая связка;

—    таранно-малоберцовая передняя связка.

Таранно-пяточный сустав образован задними суставными поверхнос­тями таранной и пяточной костей. Мощные связки таранно-пяточного сустава располагаются по латеральной и медиальной поверхностям сустава.

 

Латеральная поверхность:

— задняя таранно-пяточная связка;

—  наружная таранно-пяточная связка;

—    передняя таранно-пяточная связка.

 

Медиальная поверхность:

—  внутренняя таранно-пяточная связ­ка.

Межкостная   таранно-пяточная   связка,   заполняющая заплюсневую пазуху, — синус таранной кости.

Таранно-пяточно-ладьевидный сустав образуется передними сустав­ными поверхностями таранной и пяточной костей, головкой таранной кости и соединяющейся с ней ладьевидной костью.

Связки сустава:

—    таранно-ладьевидная на тыльной поверхности сустава;

—    пяточно-ладьевидная подошвенная связка — мощная связка на по­дошвенной поверхности.

Пяточно-кубовидный сустав образован кубовидной поверхностью точной кости и задней поверхностью кубовидной кости. Имеет мощные связки на подошвенной поверхности:

—    длинная подошвенная связка натянута от нижней поверхности пяточной кости до бугристости кубовидной кости и до основания II-V

плюсневых костей;

—    пяточно-кубовидвая подошвенная связка между подошвенными поверхностями пяточной и кубовидной костей.

Поперечный сустав предплюсны, или сустав Шопара, — это таран пяточно-ладьевидный  и   пяточно-кубовидный   суставы,   расположенные проксимально между пяточной и таранной костями, а дистально — между ладьевидной и кубовидной костями. Оба сустава располагаются рядом, а между ними находится вилкообразная, бифуркационная связка, имеющая форму буквы V и состоящая из пяточно-ладьевидной части и пяточно-кубовидной части. Обе эти части, начинаясь от дистального отдела пя­точной кости, расходятся и, направляясь вперед, фиксируются на ладье­видной и кубовидной костях.

Клиновидно-кубовидно-ладьевидный сустав образован:

— передней  поверхностью  ладьевидной  кости  и  задней  поверх­ностью I-II-III клиновидных костей;

— I-II, а также П-Ш клиновидными костями;

— медиальной поверхностью кубовидной кости и латеральными по­верхностями ладьевидной и III клиновидной костей.

Основная часть полости этого сустава расположена поперечно и на­ходится между ладьевидной костью сзади и кубовидными костями спере­ди.

На тыльной поверхности сустава имеется 7 коротких крепких свя­зок, такое же количество связок имеется на подошвенной стороне сустава. Плюсне-предплюсневый сустав, или сустав Лисфранка, в котором предплюсневые кости — 3 клиновидные и кубовидная — соединяются с ос­нованиями 5 плюсневых костей, составляют три изолированные полости:

— соединение I клиновидной кости с основанием I плюсневой кости;

— соединение II и III клиновидных костей с основаниями II и III плюсневых костей;

— соединение кубовидной кости с основаниями IV и V плюсневых костей и последних между собой.

 

На подошвенной поверхности стопы имеется длинная поперечная плюсневая связка, идущая от основания V плюсневой кости к II и III кли­новидным костям. Плюснефаланговых суставов — пять, по числу пальцев. Каждый сустав образован головкой плюсневой кости, соединяющейся с основанием I фаланги соответствующего пальца.

Студент должен знать мышцы и сухожилия голени и стопы.

На голени различают три группы мышц: переднюю, наружную и заднюю.

Передняя группа мышц.

 

  • Передняя большеберцовая мышца начинается от наружного мы­щелка голени и прикрепляется своим сухожилием на подошвенной по­верхности I клиновидной кости и I плюсневой кости.

Функция мышцы:

—    разгибание стопы (тыльное сгибание);

—    супинация стопы: поднимает медиальный край стопы.

  • Длинный разгибатель пальцев начинается от проксимального от­дела большеберцовой кости, образует дистально 4 сухожилия, каждое из которых прикрепляется на основании ногтевой фаланги (средние пучки).

Функция мышцы:

—    разгибание стопы (тыльное сгибание);

—    разгибание II-III-IV-V пальцев стопы (тыльное сгибание);

—   пронация стопы: поднимает наружный край стопы.

  • Длинный разгибатель I пальца начинается от тела малоберцовой кости и межкостной мембраны, переходит в сухожилие и прикрепляется на основании I фаланги I пальца.

Функция мышцы:

—    разгибание стоны (тыльное сгибание);

—    разгибание 1 пальца (тыльное сгибание).

 

Наружная группа мышц.

  • Длинная малоберцовая мышца начинается от малоберцовой кости и межмышечной перепонки, переходит в дистальной части в сухожи­лие, огибает сзади и снизу наружную лодыжку, перегибается через на­ружный край стопы, переходит на подошву и прикрепляется к клиновидной кости и к основанию I плюсневой кости.

Функция мышцы:

—    сгибание стопы (подошвенное сгибание);

—    пронация стоны: поднимает наружный край стопы.

  • Короткая малоберцовая мышца начинается от малоберцовой кости, дистально переходит в сухожилие, которое прикрепляется к бугрис­тости V плюсневой кости,

Функция мышцы:

—    сгибание стоны (подошвенное сгибание);

—    пронация стопы: поднимает наружный край стопы.

 

Задняя группа мышц.

  • Трехглавая мышца голени состоит из икроножной мышцы, камбаловидной мышцы, начинается от мыщелков бедра и малоберцовой кос­ти, дистально переходит в мощное ахиллово сухожилие, прикрепляющее­ся к пяточному бугру.

Функция мышцы: сгибание голени и стопы.

  • Подошвенная мышца,   ее   тонкое   сухожилие   присоединяется

к ахиллову сухожилию.

  • Длинный сгибатель I пальца начинается от малоберцовой кости, дистально переходит в сухожилие, дугообразно окружает сзади и снизу внутреннюю лодыжку, переходит на внутреннюю поверхность пяточной кости и подошвенную поверхность стопы вдоль ее медиального края, прикрепляется к ногтевой фаланге I пальца.

Функция мышцы:

— сгибание I пальца стопы (подошвенное сгибание);

— сгибание стопы (подошвенное сгибание);

—  супинация стопы: поднимает медиальный край стопы.

  • Длинный сгибатель пальцев начинается от большеберцовой кос­ти, дистально переходит в сухожилие, которое дугообразно огибает сзади и снизу внутреннюю лодыжку, переходит на подошвенную поверхность стоны, направляясь косо кнаружи, делится на 4 сухожилия, прикрепляет­ся к основаниям ногтевых фаланг II-III-IV-V пальцев.

Функция мышцы:

— сгибание П-Ш-IV-V пальцев (подошвенное сгибание ногтевых

фаланг);

— сгибание стопы (подошвенное сгибание);

— супинация стопы: поднятие медиального края стопы.

 

  • Задняя больше берцовая мышца начинается от межкостной мем­браны, от большеберцовой и малоберцовой костей, дистально переходит в сухожилие, дугообразно обходит внутреннюю лодыжку, проходит по медиальному краю стопы и прикрепляется к бугристости ладьевидной кости и подошвенной поверхности всех трех клиновидных костей.

Функция мышцы;

— супинация стопы: поднимает ее медиальный край;

— сгибание стопы (подошвенное сгибание).

 

косолапость  представля­ет собой врожденную контрактуру суставов стопы, проявляющуюся по­дошвенным сгибанием стопы в голеностопном суставе (эквинус), опуще­нием наружного края стопы, главным образом предплюсны и плюсны, с поворотом подошвенной поверхности кнутри (супинация}, приведени­ем переднего отдела стопы (аддукция) при одновременном увеличении свода стоны (полая стопа — инфлексия).

врожденная косолапость в выраженной форме встречается в одном случае на 1200-1500 родов. Соотношение между мальчиками и девочками соответствует примерно 2:1. Врожденная косолапость чаще бывает двусторонней. Патологическая наследствен­ность среди более тяжелых форм этой аномалии наблюдается в 17%.

степень указанных признаков и они сами могут значительно варьировать. Супинация бывает настолько выра­женной, что внутренняя поверхность пятки касается внутренней лодыж­ки. В других случаях из всех признаков косолапости имеется только при­ведение переднего отдела стопы.  При врожденной косолапости изменены все ткани стопы. Врож­денная косолапость — это артро-, мио-, десмо- и дерматогенная контрак­тура, при которой имеются следующие изменения.

 

  1. Аддукция и супинация плюсны в суставе Лисфранка.
  2. Аддукция, супинация и инфлексия (поперечный перегиб подош­вы, или полая стопа) в суставе Шопара с образованием поперечной бо­розды — борозды Адамса — на подошвенной поверхности.
  3. Аддукция и супинация в подтаранных суставах.
  4. Подвывих ладьевидной и кубовидной костей кнаружи и в сторону

подошвы.

  1. Подвывих таранной кости вперед.
  2. Сгибание, супинация и ротация стопы внутрь в голеностопном

суставе.

  1. Внутренняя или наружная торсия (скручивание) костей голени.
  2. Переразгибание, ротация и вальгусное отклонение голени в ко­ленном суставе.
  3. Варусная деформация пальцев стопы.

Неправильное анатомическое положение стопы фиксировано так прочно, что часто насильственно вывести из этого положения стопу не удается, а если и удается, то стопа вновь упорно возвращается к этой не­правильной установке.

По степени тяжести различают три формы врожденной косолапости:

легкую, средней тяжести и тяжелую.

Легкая форма — возможны движения в голеностопном суставе, деформацию стопы удается легко исправить.

Форма средней тяжести — движения в голеностопном суставе зна­чительно ограничены, попытка коррекции деформации вызывает ощуще­ние пружинной податливости.

Тяжелая форма — движения в голеностопном суставе невозмож­ны, при попытке коррекции ощущение прочного упора, что связано с рез­кими изменениями в суставах стопы.

Из костей стопы очень изменены таранная, пяточная и кубовидная кости, особенно таранная кость — шейка ее укорочена, головка деформи­рована, ротирована внутрь. Мягкие ткани стопы по внутреннему ее краю, особенно подошвенная фасция, связки голеностопного сустава но внут­ренней поверхности, особенно дельтовидная связка, укорочены, сморще­ны. Мышцы по внутренней поверхности голеностопного сустава — задняя большеберцовая, общий сгибатель пальцев, сгибатель I пальца, трехгла­вая мышца голени — контрагированы, укорочены. Мягкие ткани по на­ружной поверхности голеностопного сустава — связки сустава, сухожилия малоберцовых мышц, длинного общего разгибателя пальцев — перерастя­нуты.

тяжесть деформации углубляется с того момента, когда ребенок начинает ходить, — косолапость увеличи­вается, кости стопы смещаются по отношению друг к другу, возникают тяжелые дистрофические изменения в суставах стопы и в голеностопном суставе.

По наружному краю тыла стопы появляются омозолелость кожи; возникают натоптыши со слизистой сумкой внутри, патологические изме­нения распространяются на всю опорно-двигательную систему, включая коленные, тазобедренные суставы и позвоночник. Во время ходьбы боль­ные дети стопу одной йога переносят через стопу другой ноги, коленные суставы выпрямлены, выражена их рекурвация, осанка всего туловища делается прямой, походка неуверенной и малоэластичной.

постановка диагноза врожденной косола­пости обычно не представляет трудностей, он должен быть поставлен сразу после рождения ребенка, и лечение у ортопеда в поликлинике должно быть начато в 2-3-недельном возрасте, сразу после зарастания пупка. Необходимо врожденную косолапость отличать от паралитической косолапости, при которой стопа сразу принимает приданную ей нормаль­ную установку, чего никогда не бывает при врожденной косолапости.

Дети с паралитической косолапостью лечатся у невропатолога, ор­топед только накладывает гипсовые лонгеты для правильной установки стопы.

привести стопу в нормальное положение с последую­щей гиперкоррекцией можно только при помощи этапных гипсовых по­вязок.  На голень и стопу натягивают три­котажный хлопчато-бумажный чулок или трубчатый бинт, ватно-марле-вые прокладки не применяют.

Первую гипсовую повязку накладывают в первые дни жизни ребен­ка, обычно после заживления пуповины — 10-14 дней (нижней возрастной границы для лечения врожденной косолапости не существует).

Ребенка укладывают на обычный стол на живот, так как коррекции стопы больше всего мешает натяжение сгибателей, особенно трехглавой мышцы, угол в коленном суставе прямой. При таком положении точки прикрепления икроножной мышцы сближаются, стопа в значительной мере освобождается от ее тяги и более свободно и легко поддается кор­рекции.

Первую гипсовую повязку накладывают обычно без коррекции. Че­рез 7 дней повязку меняют. За этом время контрактура мышечно-связочного аппарата ослабевает, и стопа уже поддается коррекции без боли. Лечение этапными гипсовыми повязками проводится в ортопедическом кабинете детской поликлиники. Гипсовые бинты накладывают циркулярно против варусной деформации, тур бинта приподнимает наружный край стопы. Смена повязок производится через 7-10 дней, при смене повязки осуществляется коррекция контрактур; сначала исправляют аддукцию, супинацию, затем подошвенное сгибание.

Продолжать коррекцию косолапости и фиксацию стопы гипсовыми повязками необходимо до полного устранения всех компонентов дефор­мации, т.е. до гиперкоррекции. Коррекция контрактуры осуществляется с некоторым насилием, растягивая ткани, но не разрывая их.

Для устранения аддукции одной рукой (правой) захватывают перед­ний отдел стопы так, чтобы I пален кисти упирался своим концом в се­редину внутреннего края стопы, вторая рука охватывает пальцами пятку и наружный край стопы, а I пальцем упирается в середину внутреннего края стопы: давлением пальцев на конце внутреннего края стопы произ­водится ее развертывание и отведение (для левой стопы).

Дня устранения супинации правой рукой охватывают стопу, поме­щая I палец на подошвенной поверхности, а другие пальцы — на тыле сто­пы, другая рука охватывает пяточную область снизу и прочно фиксирует ее, надавливая пальцами снизу вверх на наружный край стопы и сверху вниз — на внутренний ее край, производят осторожные вращательные движения вокруг продольной оси, удерживая при этом пяточную область. Для устранения подошвенной флексии левая рука обхватывает пят­ку, упираясь I и II пальцами сверху вниз в лодыжки; вторая рука прижи­мается ладонной поверхностью к подошвенной поверхности стопы и про­изводит осторожные движения, направленные па придание стопе положе­ния разгибания, основное усилие направляется на наружный край стопы.

Все корригирующие манипуляции производятся по несколько раз, достигнутое положение фиксируется гипсовой повязкой-сапожхом. Мож­но при наложении гипсовой повязки к наружному краю стопы и к ее тылу прикладывать клиновидную прокладку из вспененного полиэтилена, обращенную основанием к дистальному концу стопы, чтобы дома роди­тели, потягивая кнаружи края трикотажного чулка или трубчатого бинта в сторону свободного пространства, корригировали положение стопы (после затвердения гипсовой повязки клиновидная прокладка удаляется).

До затвердения гипсовой повязки за ребенком необходимо вести на­блюдение с целью своевременного распознавания признаков сдавления конечности; через 30-40 минут, если пальцы стопы ребенка имеют нор­мальный розовый цвет, его отпускают домой. При смене гипсовых повя­зок перед корригирующей гимнастикой применяют аппликации парафина и озокерита.

В среднем для выведения стопы из по­рочного положения достаточно 12-15 гипсовых повязок. Затем начинает­ся приведение стопы в положение гиперкоррекции по отношению к при­веденной супинации и эквинусу. Гиперкоррекция — положите стопы, обратное положению ее при врожденной косолапости. Гиперкоррекция это:

-отведение переднего отдела стопы;

—    пронация;

— разгибание стопы до приведения ее в положение «пяточной сто­пы».

 

После свободного приведения стопы в положение гиперкоррекции дети остаются в гипсовой повязке еще 3-4 месяца. Гипсовая повязка ме­няется один раз в три недели.

врожденная косолапость, не только вылеченная консервативным методом, но даже оперированная, может дать рецидив. Поэтому со снятием гипсовых повя­зок лечение не оканчивается. Ортопедической обувью дети обычно не пользуются. Дети должны носить обычные шнурующиеся ботинки с под­битым по всей поверхности подошвы пронатором.

Набойка делается в обычной обувной мастерской и состоит в при­поднятом на 1 см латеральном крае подошвы, на середине подметки на­бойка сходит на нет.

Для активного удержания результатов коррекции и профилактики рецидивов деформации необходимо укрепление мышц.

Для этого применяются:

—    лечебная общая и корригирующая гимнастика и массаж;

—    ночные туторы из полимерных материалов;

—    аппликации парафина и озокерита;

—    электростимуляция малоберцовых мышц;

—    общие и местные ванны.

в первый год после лечения детей осматривают каждые 2-3 месяца. Впоследствии частоту осмотров назна­чают индивидуально, но не реже одного раза в год. Постоянное диспан­серное наблюдение за больным до окончания периода роста (18-21 год) позволяет своевременно выявить начинающиеся рецидивы и устранить их простыми щадящими методами.

Рецидив косолапости следует лечить точно так же, как при первона­чальной деформации. Судить о полном излечении врожденной косолапос­ти можно не ранее чем через 5 лет. Критерием полного и стойкого уст­ранения косолапости является устранение всех ее компонентов и спо­собности ребенка самостоятельно удерживать стопу в правильном поло­жении через 5 лет после лечения.

хирургическое вмешательство является вынужденным методом лечения деформации и показано при позднем обращении ребенка с нелеченным заболеванием после 2-5 лет, в случаях неэффективнос­ти консервативного лечения или рецидива косолапости после него.

 

в настоящее время принято считать, что патологоанатомические изменения, имеющие место при врожденной ко­солапости, должны быть устранены к концу первого года жизни ребенка.

Если консервативное лечение начато вскоре после рождения, можно достичь коррекции деформации и при тяжелых формах патологии. В слу­чаях же, если полное исправление анатомических изменений до конца первого года жизни консервативными методами не достигается, необхо­димо применять оперативное лечение.

В настоящее время применяются следующие операции:

—    операции на сухожильно-связочном аппарате по Зацепину;

—    операции на костном аппарате стопы — различного рода резекции

костей стопы;

—    устранение косолапости с помощью компрессионно-дистракционного аппарата.

Операцию по Зацепину производят у детей не старше 5-7-8 лет.  сущность операции заключается в Z-образном удлинении сухожилий по внутренней и задней поверхности голеностопно­го сустава (сухожилия трехглавой мышцы, задней большеберцовой, длин­ного сгибателя I пальца и общего сгибателя пальцев), тщательном рассе­чении связочного аппарата, соединяющего таранную кость с большеберцовой и пяточной костями по внутренней поверхности голеностопного сустава и подкожной фасциотомии подошвенного апоневроза. после операции ребенок остается в гипсовой повязке в по­ложении гиперкоррекции не менее 6 месяцев, с этапной сменой повязки. Дальнейшее лечение такое же, как и при консервативной методике.

принципы операции при врожден­ной косолапости по Зацепину.

  • Первый этап — подкожная фасциотомия натянутого подошвенно­го апоневроза с помощью тенотома путем прокола кожи.
  • Второй этап — разрез кожи по проекции внутренней лодыжки, Z-образное рассечение сухожилия задней большеберцовой мышцы и су­хожилия общего сгибателя пальцев.
  • Третий этап — рассечение связочного аппарата, соединяющего та­ранную кость с большеберцовой и пяточной костями, в том числе дель­товидной связки. Этот этап производят из того же разреза в проекции внутренней лодыжки,
  • Четвертый этап — разрез кожи по задне-внутреннему краю ахил­лова сухожилия. Рассекают Z-образно это сухожилие и сухожилие длин­ного сгибателя I пальца. Рассекают задние связки.
  • Пятый этап — устанавливают стону в положении гиперкоррекции, сшивают сухожилия, рану зашивают. Накладывают гипсовую повязку.

При запущенной врожденной косолапости у детей старшего возраста показаны клиновидная или серповидная резекция по методу М.И. Куслика, тройной подтаранный артродез. Эти операции производят в 12-13 лет, когда закапчивается наиболее интенсивный рост, вмешательство на кос­тях при этом не приведет к значительному укорочению стопы.

Клиновидная резекция стопы производится из передне-наружного доступа, иссекают клин в области клиновидных костей, обращенный ос­нованием кпереди и кнаружи, а вершиной — к области таранно-ладьевидного сочленения. Устраняют приведение наружного отдела стопы и фик­сируют стопу в положении пронации. Гипсовая повязка до верхней трети бедра.

Серповидная резекция стопы — с помощью серповидного долота ис­секают серповидный кусок из среднего отдела стопы с основанием не бо­лее 1 см. Благодаря цилиндрическому сечению удается устранить как ад­дукцию, так и супинацию стопы. После операции производится фиксация гипсовой повязкой.

Применение специальных аппаратов наружной фиксации получило распространение в последние годы и позволяет постепенно устранить все компоненты косолапости.