Врожденная мышечная кривошея

Врожденная мышечная кривошея (ВМК)

По частоте встречающихся случаев заболевания занимает 2—3 место после врожденного вывиха бедра и врожденной ко­солапости. Врожденная мышечная кривошея— это неправиль­ное положение головы, вызванное укорочением и функциональ­ной неполноценностью одной из грудино-ключично-сосцевидных мышц в результате ее врожденного недоразвития или дей­ствия интранатальных повреждающих факторов, сопровожда­ющееся вторичными изменениями шейного отдела позвоноч­ника и костей черепа.

Клиническая картина

Клиническая картина при ВМК следующая: голова накло­нена в сторону пораженной мышцы и повернута в противопо­ложную сторону с одновременным отклонением назад. Надплечье и лопатка при выраженной кривошее на стороне пора­жения выше, затылок со здоровой стороны нередко скошен. К вторичным изменениям при ВМК относится асимметрия лица. При средней и тяжелой степенях ВМК (II—III) может отмечаться отставание ребенка в психомоторном развитии. С ростом детей, перенесших ВМК, отмечаются сглаженность шейного лордоза, формирование патологического кифоза, от­ставание в росте тел позвонков за счет травмы ростковых зон, явления остеохондроза. При декомпенсированных стадиях ВМК развивается сколиотическая болезнь в грудном отделе позвоночника и более медленное восстановление нарушений в шейном отделе.

Методы лечения кривошеи у грудничков

Продуктивный результат включает в себя:

  1. Массаж для новорожденных при кривошее;
  2. Лечебную гимнастику;
  3. Лечение положением;
  4. Физиотерапевтические процедуры.
  5. Круг для купания новорожденных;
  6. Накладывать специальный воротник из картона, обшитый ватой и марлей. (Воротник Шанца)
  7. Занятие в бассейне (ванной)

 

детей с ВМК первостепенное место занимает ЛФК ,использу­емая с первых дней установки диагноза, задачи которой выра­жаются в улучшении трофики пораженной и здоровой грудино -ключично-сосцевидных мышц; уравновешивание мышечно­го тонуса за счет устранения контрактуры пораженной и укреп­ления мышцы на здоровой стороне; нормализация объема дви­жений в шейном отделе позвоночника; профилактика вторич­ных изменений (асимметрия лица, шеи, искривлеаия позво­ночника); предупреждение или устранение отставания в пси­хомоторном развитии; повышение неспецифической сопротив­ляемости организма. Для решения поставленных задач исполь­зуются: лечение положением, массаж, физические упражне­ния, упражнения в воде.

Лечение положением применяют 2—3 раза по 1,5—2 ч. в день, поскольку новорожденные дети и дети грудного возраста большую часть времени лежат или спят, это средство легко и эффективно в применении.

  1. Затылок ребенка, лежащего на спине без подушки, укла­
    дывают в ватно-марлевое кольцо и придают голове пра­
    вильное положение, надплечье удерживают с помощью
    мешочка с песком.
  2. Ребенку в том же положении кладут под голову сложен­
    ную вчетверо толстую пеленку. При этом расположение кро­
    вати должно быть таковым, чтобы пораженная сторона была
    обращена к свету, игрушкам, звукам.
  3. Независимо от положения ребенка используется картонно-
    ватно-марлевый воротник Шанца.

Массаж делают ребенку, лежащему на спине, стоя у его изголовья. Массируют и пораженную и здоровую мышцы. При массаже больной стороны голова слегка повернута в сторону поражения для достижения наибольшего расслабления мыш­цы. Приемы выполняют подушечками пальцев в направлении от уха к ключице. На пораженной стороне используют приемы поглаживания, растирания и непрерывной вибрации, выпол­няя их мягко, нежно и пластично, не вызывая у ребенка боле­вых ощущений. На здоровой стороне используют те же при­емы, но добавляют разминание и прерывистую вибрацию.

Приемы выполняются интенсивнее с целью укрепления и повыше­ния тонуса данной мышцы. Можно выполнять массаж в теплой воде (36°С). Массаж пораженной и здоровой мышц сочетается с приемами общего поглаживания верхних и нижних конечно­стей, мышц спины, живота и шеи. И.Д. Ловейко, М.И. Фона-рев предлагают попеременно сочетать приемы массажа с физи­ческими упражнениями. В.Л. Страковская рекомендует физи­ческие упражнения проводить после массажа.

Примерные пассивные и рефлекторные упражнения для новорожденных и детей грудного возраста

  1. Ребенок лежит на спине (на кушетке или столе), мать
    удерживает его надплечья в фиксированном положении, мето­
    дист мягко, с легкой вибрацией поворачивает голову ребенка в
    направлении пораженной стороны, затем — в обратном направ­
    лении.
  2. В том же положении — наклоны головы.
  3. Затем — сгибание и разгибание головы в строго верти­
    кальном направлении. Упражнения 1—3 выполняются 16—20
    раз с учетом возраста ребенка.
  4. Рефлекторное упражнение (рефлекс Таланта). Методист
    подушечками 3-го и 4-го пальцев проводит по паравертебраль-
    ным зонам лежащего на боку ребенка примерно в 1 см от по­
    звоночника снизу сверху. При этом разгибаются спина, голо­
    ва, таз. Упражнение выполняется на каждом боку, для прида­
    ния наибольшей коррекции можно сочетать выполнение упраж­
    нений на здоровом и больном боку в соотношении 2:1 (3—
    4 раза).
  5. Методист стоит у ножек ребенка, лежащего на животе,
    захватывает кисти рук ребенка, выполняя имитацию плавания
    брассом.
  6. Методист мягко приподнимает голову ребенка в том же
    положении, придерживая надплечье с поврежденной стороны
    (2—3 раза).
  7. Рука методиста находится под животом ребенка, другая
    удерживает его ноги за голеностопный сустав, приподнимая
    ноги и нижнюю часть туловища. Руки ребенка вытянуты впе­
    ред, чтобы он мог двигаться, опираясь на них (4—6 раз).

 

В более старшем возрасте добавляются упражнения сидя и

стоя .

Курс ЛФК составляет 15—20 занятий, которые проводят­ся ежедневно или через день с перерывом между курсами в 1—1,5 месяца (в это время основными упражнениями зани­маются родители). До года ребенок должен получить 3—4 кур­са комплексной терапии и еще 2—3 курса до 7-летнего возра­ста. Кроме того, ежедневно до 2 лет родители должны зани­маться с ребенком 3—4 раза в день по 5—15 мин. После 2 лет

Специальные упражнения при кривошее: 1 — наклоны головы; и — круговые движения головы при фиксировании взрослым надллечий ребенка; — упражнение с противодействием лежа на спине; 5—6—7 — поднимание головы лежа на боку, на животе со свешенной с кушетки головой

 

консервативное лечение неэффективно, так как к этому воз­расту асимметрия лицевой части черепа становится необрати­мой.

С раннего возраста детям с кривошеей показаны занятия в бассейне при температуре воды 35—36 °С.

Специальные упражнения в воде:

  1. Руки методиста (или родителей) под затылком ребенка,
    лежащего на спине, подушечками больших пальцев вы­
    полняется поглаживание грудино-ключично-сосцевидной
    мышцы (шея ребенка в воде).
  2. Плавное перемещение ребенка в том же положении за голову то в правую, то в левую сторону.
  3. Круговое движение лежащего на воде ребенка за голову
    так, чтобы пораженная сторона была на наружной части
    круга.
  4. Ребенок в пенопластовом чепчике лежит на спине, ножки
    опущены. Методист выполняет движение руками в сторо­
    ны — вниз, осуществляя плавную коррекцию кривошеи,
    усиливая тягу со стороны повреждения.
  5. Лежащего на животе ребенка поддерживают под подборо­
    док, ведут по ширине бассейна. Другой рукой плавными
    пружинящими движениями приподнятое надплечье удер­
    живают в воде.

При легких формах ВМК рекомендуется использовать ор­топедические аппараты, разработанные В.Б. Мироедовым (1996), основанные на принципе дистракции мягких тканей на стороне поражения. При невозможносги коррекции криво­шеи консервативным методом прибегают к операции. Выде­ляют пред- и послеоперационный периоды, на поликлиничес­ком этапе реабилитации занятия продолжаются до 9—12 ме­сяцев. Главная задача ЛФК — полное восстановление функ­ции оперированной мышцы. С этой целью используются раз­личные движения головой с сопротивлением и отягощением в различных положениях. Продолжается коррекция осанки (особенно в грудном отделе).

До 14 лет дети с ВМК находятся на диспансерном учете.

 

 классификация форм кривошеи (по С.Т. Зацепину, 1960).

  1. Дермогенная.
  2. Десмогенная.
  3. Нейрогенная.
  4. Вторичная компенсаторная.
  5. Артрогешшя.
  6. Остеогенная.
  7. Миогенная.

 

К последней принадлежит врожденная мышечная кривошея.

почти все формы кривошеи могут быть как врожденными, так и приобретенными, за исключением нейрогенных и вторичных компенсаторных кривошей.

ведущими элементами патогенеза врож­денной мышечной кривошеи являются патологические изменения грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

грудино-ключично-сосцевидная мышца относится к поверхностным мышцам шеи, к их передне-боковой группе. Лежит она поверхностно под платизмой (подкожной мышцей шеи) в пе­редне-боковом отделе шеи и имеет вид широкого тяжа, который идет косо от грудино-ключичного сочленения до сосцевидного отростка височной кости. Мышца начинается двумя ножками — медиальной (грудиной) и латеральной (ключичной). Медиальная ножка берет начало от передней поверхности рукоятки грудины, латеральная — от верхней поверхности грудной части ключицы. Между ножками мышцы имеется хорошо выра­женная малая надключичная ямка, в которой проходит внутренняя ярем­ная вена. Мышца прикрепляется к сосцевидному отростку височной кос­ти и к верхней выйной линии затылочной кости.

Функция мышцы:

— при одностороннем сокращении мышцы голова наклоняется в ту же сторону (функция ключичной ножки), а лицо поворачивается в про­тивоположную сторону (функция грудинной ножки);

— при двустороннем сокращении мышцы голова запрокидывается

назад.

При врожденной мышечной кривошее в мышце развиваются патоло­гические изменения, приводящие к фиброзному перерождению этой мыш­цы, — гистологически обнаруживают атрофические, дистрофические и нейробиотические процессы в мышечных волокнах, сочетающиеся с разрас­танием соединительной ткани различной степени зрелости — от грануля­ционной до рубцовой. Пораженная мышца начинает отставать в росте и становится короче мышцы противоположной стороны. Напряжение уко­роченной мышцы сближает точки ее прикрепления, что приводит к на­клону головы больного в больную сторону и одновременному повороту в здоровую сторону — порочное положение головы, называемое кривошеей. Клинические симптомы врожденной мышечной кривошеи у новорож­денных в первые дни жизни очень скудные. Только к концу второй неде­ли обнаруживается утолщение грудино-ключично-сосцевидной мышцы ве­ретенообразной формы, располагающееся на средней или нижней трети мышцы. Это припухлость плотной консистенции, не спаянная с подле­жащими тканями, которая постепенно увеличивается, достигая наиболь­ших размеров к 6-7-й неделе. Затем припухлость начинает уменьшаться и полностью исчезает к концу года жизни ребенка.

Однако мышца становится менее эластичной и отстает в росте, уко­рачивается, что может проявляться уже ко 2-3-му месяцу жизни ребенка ограничением поворота головы в больную сторону и ограничением на­клона головы в здоровую сторону.

Уже в этом возрасте могут выявляться вторичные деформации — раз­личия в форме и величине ушных раковин, как проявление асимметрии черепа и лица, асимметрии кожных складок на шее; на стороне поражения увеличивается их количество, они становятся глубже, в них появляется опрелость.

Наиболее выраженными симптомы врожденной мышечной кривошеи становятся в 3-6-летнем возрасте, так как своевременно не диагностиро­ванная и нелеченая кривошея продолжает прогрессировать, и проявляет­ся несоответствие между темпами роста шейного отдела позвоночника и пораженной грудино-ключично-сосцевидной мышцей.

Мышца на больной стороне значительно укорочена по сравнению с мышцей противоположной стороны. В прямой зависимости от степени укорочения пораженной мышцы находится выраженность патологической установки головы ребенка: голова все больше наклоняется в больную сторону и поворачивается в здоровую. Если больше поражена ключичная ножка мышцы, то преобладает наклон головы в больную сторону, если больше поражена грудинная ножка — поворот головы в здоровую сторону. Неправильное положение головы приводит к заметной асимметрии черепа и лица — плагиоцефалии и гемигипоплазии. Деформируются все кости черепа,  особенно нижняя челюсть,  образуется так называемый «сколиоз лица». На стороне поражения вертикальный размер лицевой нормы уменьшается, а горизонтальный — увеличивается. Эта половина го­ловы становится более уплощенной и широкой, глаза и брови располо­жены ниже, чем на здоровой стороне, неправильно развиваются прида­точные полости носа, носовая перегородка, твердое небо, верхняя и ниж­няя челюсти, ограничиваются поля зрения.

Компенсация наклонного положения головы происходит за счет надплечья и лопатки на стороне поражения, и, как приспособительная уста­новка, развивается сколиоз в шейном, грудном и поясничном отделах позвоночника. Нередко в процесс вовлекается и передний край трапецие­видной мышцы. Грудино-ключично-сосцевидная мышца приобретает фор­му плотного тяжа, что определяется пальпацией.

встречается и двусторонняя мышечная кривошея, — в мировой литературе описано 12 достоверных случаев по­добной патологии. При равном укорочении обеих грудино-ключично-сосцевидных мышц клиническая картина заболевания довольно харак­терна: голова больного выдвинута вперед, он как бы «принюхивается», движения головой резко ограничены, увеличен шейный лордоз, ключицы стоят высоко.

Приступая к разбору лечения врожденной мышечной кривошеи, консервативное лечение следует начинать с 2-не-дельного возраста ребенка. Заключается оно в корригирующих гимнасти­ческих упражнениях, проводимых 3-4 раза в день по 5-10 минут и заклю­чающихся в придании голове ребенка правильного положения: наклона в здоровую сторону и поворота в больную. Производят 20-30 плавных пово­ротов головы ребенка в сторону пораженной мышцы и столько же накло­нов в противоположную сторону, по несколько секунд, фиксируя поло­жение коррекции. Упражнения эти просты и выполняет их мать ребенка.

Когда ребенок лежит в кроватке, к стене должна быть обращена здоровая половина шеи, так как, следя за происходящим в комнате и по­ворачивая голову в сторону измененной мышцы, ребенок будет придавать голове нормальное положение.

Консервативное лечение включает также расслабляющий массаж пораженной стороны, энергичные формы массажа здоровой половины шеи, трапециевидной мышцы, массаж мышц отстающей в росте полови­ны лица и физиотерапию — соллюкс, парафиновые аппликации и элект­рофорез с йодистым калием.

решающим аргументом для перехода к оперативному методу лечения является не возраст больного, а прогрессирование деформации, особенно на фоне полноценного и систематического консервативного лечения.

в настоящее время хирургические спо­собы лечения врожденной мышечной кривошеи разделяют на две группы.

  • Нарушение непрерывности пораженной мышцы. Достигается это рассечением и резекцией мышцы на протяжении 2-3 см (способ Микулича) и дополняется пересечением поверхностной фасции шеи в боковом треугольнике шеи (способ С.Т.Зацепина). В послеоперационном периоде для удержания головы в положении гиперкоррекции применяют петлю Глиссона, гипсовый ошейник на 6 недель, лечебную гимнастику, массаж мышц шеи, физиотерапевтические процедуры.
  • Пластическое удлинение пораженной  грудино-ключично-сосцевидной мышцы различными способами.