Хронический калькулёзный холецистит

Хронический калькулёзный холецистит

В детском возрасте калькулёзный холецистит — достаточно редкое
заболевание. В отечественной и зарубежной литературе существуют
лишь немногочисленные работы, представляющие единичные наблюдения.
В последние годы педиатры и детские хирурги всё чаще
стали выявлять эту болезнь у детей. Этому способствуют не только
значительное улучшение диагностики, но и другие факторы, в частности
изменение качественного состава питания, ухудшение экологической
обстановки и т.п.
Заболевание чаще возникает у детей старшего возраста. До 7 лет
мальчики болеют в 2 раза чаще девочек, в возрасте от 8 до 10 лет соотношение
между ними бывает равным, а в 12—14 лет девочки болеют
в 3—4 раза чаще мальчиков. Довольно часто детей с желчнокаменной
болезнью наблюдают педиатры по поводу заболеваний желудка и
двенадцатиперстной кишки, почек, ожирения, дискинезии ЖКТ. Это
обусловлено не только особенностями течения холелитиаза у детей в
разных возрастных группах, но и недостаточной информированностью
об этом заболевании как медицинских работников, так и родителей.

Классификация

Различают несколько форм течения хронического калькулёзного
холецистита: латентную, острую (проявляется печёночной коликой)
и подострую (наблюдают при возникновении воспалительного процесса
в стенке жёлчного пузыря).

Этиология и патогенез

Среди основных факторов риска развития заболевания у детей отвечают
длительное парентеральное питание, застой в жёлчном пузыре, обширные резекции подвздошной кишки, гемолитическую болезнь
и др. Образованию камней способствуют пороки развития жёлчных путей, особенно пузырного протока и шейки жёлчного пузыря.

В механизме образования камней в детском возрасте ведущую роль
играют три основных фактора: генетическая предрасположенность,
аномалии развития жёлчных путей и общие обменные нарушения.
Каждый из них в отдельности следует считать лишь фактором, предрасполагающим
к образованию конкрементов. Сочетание хотя бы
двух из них может привести к развитию болезни.

Клиническая картина

В отличие от взрослых больных, клинические проявления желчнокаменной
болезни в детском возрасте не имеют чёткого характерного
симптомокомплекса. Течение заболевания у детей во многом зависит
от возраста, сопутствующих заболеваний, наличия различных аномалий
жёлчных путей, характера, размера и расположения конкрементов.
Основной клинический симптом — рецидивирующая боль в животе.
У детей раннего возраста боли в основном локализуются в области
пупка или по всему животу. Дети старшего возраста, особенно
в препубертатном и пубертатном периодах, чаще жалуются на боли в
области правого подреберья, реже — в надчревной области. Боль в
большинстве случаев сильная, иногда становится опоясывающей,
иррадиирует в спину, правое плечо, лопатку. Ребёнок становится беспокойным,
принимает вынужденное положение. Болевой синдром,
как правило, сопровождается тошнотой или рвотой.
Повышение температуры тела может указывать на развитие холе-
цистохолангита. Желтушность возникает при закупорке конкрементом
общего жёлчного протока, что у детей происходит крайне редко.
При пальпации живота у всех больных определяют выраженную
болезненность в правом подреберье. В большинстве случаев выявляют
желчнопузырные симптомы (Ортнера, Кера, Мерфи).
Клиническая картина желчнокаменной болезни зависит также от
характера и размера конкрементов. У детей преимущественно возникают
билирубиновые камни (до 75%), значительно реже — холестериновые
и смешанные. Чем крупнее конкремент, тем менее выражены
клинические проявления. Напротив, мелкие конкременты (а
это в основном жёсткие билирубиновые камни), имеющие чаще коралловидную
форму, вызывают острые приступообразные боли. Выраженный
характер болей обусловлен тем, что мелкие камни довольно
легко перемещаются и могут попасть в желчевыводящие протоки.
Обращает на себя внимание большая частота так называемых бессимптомных
форм желчнокаменной болезни.

Диагностика

В диагностике заболевания решающее значение имеет УЗИ.
Рентгенологические исследования в настоящее время практически
не применяют, так как 40—50% камней желчевыделительной системы
рентгенонегативны. По показаниям проводят эндоскопическую
ретроградную холецистопанкреатографию (ЭРХПГ).

УЗИ

В ходе УЗИ оценивают следующие характеристики.
• Размеры жёлчного пузыря. Отчётливое увеличение их по сравнению
с возрастной нормой отмечают у 25% больных, гипоплазию
пузыря со значительным уменьшением размеров — у 15%.
• Форма жёлчного пузыря — наличие перегибов и перетяжек в области
его тела и шейки. У 65% детей выявляют выраженную деформацию
органа (перегиб или перетяжку) в области шейки.
• Толщина и эхографическая плотность стенки жёлчного пузыря в
разных участках. У всех детей отмечают уплотнение стенки жёлчного
пузыря до 2—6 мм (в среднем до 2,8 мм). У некоторых детей,
поступающих с острой клинической картиной патологического процесса
в брюшной полости (как правило, с подозрением на острый
аппендицит), при УЗИ выявляют чёткую слоистость стенки пузыря,
что подтверждает диагноз острого холецистита.
• Характер содержимого жёлчного пузыря. У 95% детей в нём обнаруживают
жидкое эхонегативное содержимое — жёлчь; у 5% детей с
большим количеством разнокалиберных конкрементов жёлчь в пузыре
отсутствует (так называемый отключённый жёлчный пузырь).

• Наличие, ориентировочное количество, локализация, смещае-
мость, эхоплотность и размеры конкрементов. Конкременты разной
эхо-плотности выявляют у всех больных, подвижные конкременты
— у 80%, неподвижные — у 20%. Все неподвижные камни
обычно располагаются в шейке жёлчного пузыря. Единичные конкременты
обнаруживают у 65% больных, множественные — у 80%.
• Состояние общего жёлчного протока. В крупных протоках конкременты
у детей выявляют исключительно редко. Незначительное
Расширение общего жёлчного протока (до 5-6 мм) обнаруживают
не более чем у 5% больных, что служит абсолютным показанием к проведению ЭРХПГ. У остальных пациентов диаметр общего жёлчного
протока на всём протяжении соответствует возрастной норме.
• Наличие изменений вокруг жёлчного пузыря, которые могут свидетельствовать
об осложнённой форме холецистита. Такие состояния
способны значительно усложнить выполнение лапароскопической
операции, а в некоторых случаях стать причиной осложнений.

Исследование жёлчного пузыря после пробного завтрака позволяет
судить о его сократительной способности и типе дискинезии (гипокинетический
или гиперкинетический). Только у 15% детей функция
органа бывает сохранена. Гипокинетический тип дискинезии
выявляют у 70%, гиперкинетический — у 15% больных.

ЭРХПГ

ЭРХПГ, служащую одним из ведущих методов диагностики состояния
жёлчного пузыря, внутри- и внепечёночных жёлчных ходов и
обнаружения в них конкрементов, только недавно начали широко
применять в педиатрии.
ЭРХПГ в обязательном порядке выполняют детям с обтурацион-
ным синдромом в анамнезе, детям, у которых при УЗИ возникает подозрение
на расширение общего жёлчного протока, а также при подозрении
на наличие конкрементов в магистральных жёлчных протоках.
При ЭРХПГ, так же как при УЗИ, редко выявляют конкременты в крупных
протоках с нарушением пассажа жёлчи по общему печёночному и
общему жёлчному протокам, как и патологию большого дуоденального
сосочка. В то же время у 85% больных обнаруживают изменения и
деформацию жёлчного пузыря, причём у 45% они сочетаются с гипоплазией
и фиброзом пузырного протока. Из этой группы у 70% детей
при ЭРХПГ выявляют перегиб или перетяжку в области шейки в сочетании
с гипоплазией и фиброзом пузырного протока.

Морфологическое исследование

При проведении морфологического исследования жёлчного пузыря,
удалённого у ребёнка с хроническим калькулёзным холециститом,
всегда обнаруживают продуктивную воспалительную реакцию — диффузное
распространение клеточного инфильтрата, состоящего из
лимфоцитов и плазмоцитов. В 50% препаратов отмечают признаки
обострения процесса. В большинстве случаев обнаруживают также
анатомические изменения в области шейки и нарушения моторики жёлчного пузыря.

Лечение

Консервативная терапия при желчнокаменной болезни длительная
и малоэффективная. Операция выбора при хроническом калькулёзном
холецистите — холецистэктомия. В детском возрасте, как и у взрослыхбольных, при выполнении холецистэктомии традиционным доступом
применяются довольно травматичные разрезы передней брюшной
стенки.
В настоящее время лапароскопическую холецистэктомию, характеризующуюся
большей безопасностью и высокой эффективностью,
считают «золотым стандартом» хирургического лечения нео-
сложнённого холелитиаза.
Преимущества методики лапароскопической холецистэктомии —
минимальная операционная травма, отличная визуализация анатомических
структур и всех этапов операции, менее выраженный болевой
синдром и меньшее количество послеоперационных и спаечных
осложнений, сокращение сроков госпитализации, отличный косметический
эффект; особую значимость они приобретают у пациентов
детского возраста.