Закрытая травма органов брюшной полости

Закрытая травма органов брюшной полости

Закрытая травма органов брюшной полости составляет 3% всех повреждений у детей, возникает при сильном ударе по животу или спине, автомобильной травме, падении с большой высоты, сдавлении и т.д. Любая травма внутренних органов таит в себе опасность тяжёлой катастрофы, почти во всех случаях угрожающей жизни ребёнка, требующей неотложного вмешательства, в связи с чем дети с закрытой травмой живота нуждаются в тщательном постоянном наблюдении и лечении в условиях хирургического стационара. Повреждение паренхиматозных органов (печени, селезёнки) сопровождается внутрибрюшным кровотечением с нарастающей анемией и гемодинамическими нарушениями, повреждение полого органа приводит к перитониту — всё это указывает на чрезвычайную важность своевременной диагностики и выбора рационального лечения.

Среди факторов, влияющих на степень и тяжесть повреждения внутренних органов брюшной полости, большое значение имеет их состояние в момент травмы. Активное напряжение мышц брюшной стенки предохраняет внутренние органы от повреждения. Наполнение полого органа приводит к его разрыву с истечением содержимого в свободную брюшную полость. Патологическое изменение органа предрасполагает к его травме, даже при незначительном физическом воздействии.

В зависимости от характера и глубины повреждения паренхиматозных внутренних органов различают подкапсульные и внутриорганные разрывы, гематомы, разрывы паренхимы с нарушением целостности капсулы, размозжение, отрывы частей или целого органа. Наиболее часто происходят изолированные повреждения органа, реже — множественные (одновременная травма нескольких органов брюшной полости) или сочетанные (одновременное повреждение органов живота и других анатомических частей тела) повреждения. В зависимости от указанных повреждений возникает та или иная клиническая картина и определяется выбор лечебной тактики.

При сборе анамнеза следует обратить внимание на обстоятельства травмы, силу и локализацию удара. Однако дети и родители не всегда правильно ориентированы в обстоятельствах травмы.

Закрытая травма органов брюшной полости

Клиническая картина и диагностика

Один из наиболее частых, постоянных и ведущих симптомов при повреждении внутренних органов брюшной полости — боль, причём ее локализация нередко указывает на очаг повреждения. При повреждении полого органа дети жалуются на сильную боль во всех отделах живота без строгой локализации. Для травмы паренхиматозного органа характерна несильная локализованная боль в правом (печень) или левом (селезёнка) подреберье. В случаях, когда кровь разливается по всей брюшной полости, боль приобретает разлитой характер, но всё же остаётся более выраженной в области повреждённого органа. Дети нередко отмечают иррадиацию боли в одно из надплечий (симптом Кера), лопатку (симптом Елекера), френикус-симптом. Боль и её иррадиация иногда усиливаются при глубоком вдохе и движениях. Опоясывающая боль возникает при повреждениях поджелудочной железы. Определённое значение имеют внешние следы травмы (ссадины, кровоподтёки) и их локализация.

Рвота, тошнота не являются постоянными признаками повреждения паренхиматозного органа, однако возникают иногда сразу же после травмы или через несколько часов. При разрыве полого органа рвота частая, с жёлчью, очень болезненная. При осмотре пострадавшего с повреждением паренхиматозных органов брюшной полости обращают на себя внимание бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, сухой и слегка обложенный язык, слабые дыхательные экскурсии передней брюшной стенки, отставание вдыхании левой или правой половины живота — в зависимости от повреждённого органа (печень или селезёнка). Больной обычно принимает вынужденное положение в постели. Активный, энергичный ребёнок после травмы становится адинамичным. Приняв удобное положение, больной неохотно меняет его, а при повреждениях печени или селезёнки старается лечь на повреждённую сторону. При попытке вывести ребёнка из этого положения он стремится немедленно принять прежнюю позу, чем обеспечивает покой и разгрузку для травмированной области (симптом «ваньки-встаньки»).

Динамическое наблюдение за АД чаще не позволяет определить степень выраженности внутрибрюшного кровотечения, так как длительное время АД у ребёнка может оставаться на границе возрастной нормы. При этом возрастание пульсового давления объясняют уменьшением ОЦК и проявлениями сосудистого коллапса. Очень редко наблюдаемое падение АД возможно при профузном, значительном или длительном недиагностированном кровотечении. Более показательно изменение частоты пульса: с увеличением срока наблюдения частота пульса увеличивается, иногда даже при удовлетворительном наполнении. Возрастание частоты пульса — неблагоприятный прогностический признак.

При изолированном повреждении печени или селезёнки ригидность мышц передней брюшной стенки выражена обычно слабо и чаше ограничивается левой или правой половиной эпигастральной области — в зависимости от локализации повреждения. С распространением крови по брюшной полости ригидность может захватить всю переднюю брюшную стенку. Симптом раздражения брюшины (симптом Щёткина-Блюмберга) при разрывах паренхиматозных органов обычно выражен слабо и связан с реакцией брюшины на излившуюся в брюшную полость кровь. При подкапсульных или внутриорганных гематомах (разрывах) симптом Щёткина-Блюмберга чаще отрицательный. При внутрибрюшном кровотечении нередко при пальпации живота выявляют несоответствие между резкой болезненностью и незначительным напряжением мышц передней брюшной стенки — положительный симптом Куленкампфа.

При повреждении селезёнки возникает положительный признак Вейнерта, когда хирург с обеих сторон охватывает верхний отдел поясничной области четырьмя пальцами и первыми пальцами в области подреберий справа определяет податливость тканей, а слева встречает сопротивление в виде ригидности, болезненности. Для повреждения печени характерен «симптом пупка»: при надавливании на пупок возникает резкая болезненность вследствие натяжения круглой связки печени (Баиров Г.А., Шапкина А.П.).

Перкуссия живота при внутрибрюшном кровотечении выявляет притупление перкуторного звука в отлогих местах, перемещающееся при изменении положения тела и нередко нарастающее в размерах в связи с продолжающимся кровотечением (симптом Питса—Беленса— Томайера). Выявление укорочения перкуторного звука, локализация которого не перемещается при изменении положения тела (симптом Джойса), указывает на забрюшинное кровоизлияние. При аускультации в некоторых случаях перистальтика кишечника не прослушивается (результат рефлекторной посттравматической атонии кишечника). При ректальном пальцевом исследовании отмечают болезненность переднего свода или его нависание в результате скопления крови в полости малого таза.

При осмотре ребёнка с повреждением полого органа брюшной полости отмечают заострённые черты лица, умеренную бледность, иногда с землистым оттенком, сухой, густо обложенный язык. Живот уплощён, не участвует в акте дыхания; выражено напряжение мышц Передней брюшной стенки, чётко определяются симптомы раздражения брюшины. При нарастающих явлениях перитонита, токсикоза, эксикоза состояние больного прогрессивно ухудшается. Температура тела повышается, однако не намного (в пределах 37,5—38 °С). Для перитонита характерно нарастающее расхождение между пульсом и температурой тела: при относительно невысокой температуре тела пульс учащается на 20—30 в минуту.

Рентгенологическое исследование ребёнка с травмой органов брюшной полости обязательно. Во время обзорной рентгеноскопии при разрыве полого органа удаётся определить наличие свободного газа в брюшной полости между печенью и куполом диафрагмы. В случае повреждения паренхиматозного органа и кровотечения в брюшную полость при обзорной рентгенографии и рентгеноскопии наблюдают гомогенное затенение брюшной полости, нередко локализованное, с ограничением или неподвижностью купола диафрагмы, смещением газового пузыря желудка вправо (при повреждении селезёнки).

Лабораторные методы исследования позволяют уточнить диагноз. К сожалению, анализ крови в первые часы после травмы имеет небольшое значение, так как у большинства больных с повреждением паренхиматозного органа возникает незначительное снижение числа эритроцитов; снижение показателей гемоглобина выражено ещё меньше. Даже при динамическом наблюдении за числом эритроцитов, показателями гемоглобина, гематокрита выявляют незначительное их изменение. Более характерен, особенно при повреждении селезёнки, лейкоцитоз, иногда довольно высокий. Причём между тяжестью состояния ребёнка и лейкоцитозом существует прямая зависимость. Лейкоцитоз нарастает в первые 8—12 ч после травмы. Для повреждения печени характерно возрастание активности трансаминаз. Повреждение поджелудочной железы сопровождается повышением активности амилазы в плазме крови и моче, а также инсулярной гипергликемией (нарушение инкреторной функции железы). При повреждении полого органа с явлениями воспаления брюшины наблюдают изменение формулы белой крови (лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ). Биохимические анализы, определение кислотно-щелочного состояния, водно-электролитного обмена помогают правильно и под контролем провести травмированному ребёнку коррекцию метаболических нарушений и восстановить равновесие водно-электролитного баланса.

При травме паренхиматозных органов брюшной полости следует помнить о возможности двухфазного кровотечения и двухмоментного разрыва. Двухфазные кровотечения в брюшную полость наблюдают в случаях чрескапсульного повреждения селезёнки, когда кровотечение

в результате вазоконстрикции и выделения тромбокиназы с образованием кровяных сгустков временно останавливается, но возобновляется через 8—12 ч вследствие тромболизиса и отторжения кровяного сгустка. Двухмоментный разрыв паренхиматозного органа возможен в результате незначительной повторной травмы, повышения внутри-брюшного давления при первичном подкапсульном разрыве паренхимы с образованием значительной гематомы; при этом разрыв капсулы сопровождается излиянием в брюшную полость крови и кровяных сгустков, проявляющимся клинической картиной «острого живота».

При сомнении в диагнозе повреждения органов брюшной полости с диагностической целью широко применяют лапароскопию, а при отсутствии технических возможностей — лапароцентез .

Лечение

При установленном диагнозе «повреждение органов брюшной полости» лечение оперативное. В случаях, когда для уточнения диагноза необходимо наблюдение, применяют консервативные мероприятия: местную гипотермию, покой, противошоковую терапию, постоянное и очень внимательное наблюдение за больным. Если эти меры, а также результаты рентгенологических и лабораторных исследований не гарантируют от диагностических и тактических ошибок, показана диагностическая лапароскопия.

При подкапсульных разрывах и гематомах, поверхностных трещинах в любой момент может наступить ухудшение, требующее срочного хирургического вмешательства.

При установлении диагноза лапаротомию выполняют на фоне противошоковой терапии. У детей лучшим обезболиванием признан интубационный наркоз, создающий хорошие условия для полной ревизии органов брюшной полости. В зависимости от выявленной патологии проводят те или иные мероприятия: при повреждении селезёнки — в основном органосохраняющие операции и (как исключение) спленэктомию; при повреждении печени — тампонаду свободным сальником с наложением П-образного шва или использование органического клея; при повреждении стенки кишки — ушивание или резекцию с наложением анастомоза.

Послеоперационное ведение зависит от выявленной патологии и осуществляется по общим правилам.