Медицинские информационные технологии

Медицинские информационные технологии

Лапароскопическая хирургия и ее развитие

Большая жизнь эндоскопической хирургии началась с лапароскопической холецистэктомии (удаление желчного пузыря) впервые выполненной во Франции Nezhat (1986г.) и Mouret (1987г.). Значение этого события трудно переоценить — оно явилось толчком к неудержимому внедрению эндоскопической технологии в самые различные области хирургии. Следовательно, от момента первой “операции без разреза» прошло только двадцать лет? И за этот короткий срок пошатнулись незыблемые хирургические каноны? Для ответа на эти и другие вопросы необходимо разобраться, откуда собственно взялась и на чем основана методика получившая имидж “НОВОЙ ХИРУРГИИ”.

Оглянувшись назад легко заметить, что все составляющие эндохирургии появились задолго до 1987 года. Стремление уменьшить тяжесть операционной травмы путем обеспечения наиболее рационального доступа к объекту вмешательства через минимальный разрез, характерно для всех этапов становления хирургической науки. Такой подход неизбежно делает операцию более трудоемкой и вряд ли экономит ее время, поэтому вполне понятен пессимизм консервативной хирургической общественности осуждавшей малоинвазивные (через малый разрез) вмешательства.

Ситуация несколько изменилась, когда в арсенале хирурга появились оптические приборы, применяемые вначале в качестве диагностического средства. Еще в1901 году российский гинеколог Отт произвел осмотр органов малого таза через кольпотомию (отверстие сделанное хирургическим путем в области заднего свода влагалища), использовав для освещения лобный рефлектор. Bernheim в 1911 году использовал ректоскоп, введенный через небольшой разрез живота, для осмотра желудка, печени, желчного пузыря. Ему же удалось произвести прицельную гастростомию и осмотр слизистой желудка через живот. Kalk в 1928 году разработал методику лапароскопической пункционной биопсии печени. В 1937 году Anderson впервые применил лапароскопическую трубную стерилизацию женщин. Далее были разработаны лапароскопическая холецистография, холангиография, спленопортография [Kalk (1934-54), Lee (1942), Royer (1947-50), Rosenbaum (1954) и другие]. Хирургические лапароскопические операции, в основном на органах малого таза (адгезиолиз, неосальпингостомия, овариэктомия), получили значительное распространение после выхода в свет руководства Semm “Атлас гинекологической лапрароскопии и гистероскопии” (1975). Этот выдающийся гинеколог, хирург и изобретатель из Киля со своими учениками разработал технику большинства лапароскопических вмешательств на органах малого таза, сконструировал огромное количество инструментов и приборов, которыми в настоящее время пользуются эндоскопические хирурги.

Столь быстрое развитие эндохирургии в последние десятилетия обусловлено еще и тем обстоятельством, что современная техника является лишь новым средством достижения прежних целей. Новая операционная технология распространяется на все большее число хирургических вмешательств не изменяя принципиально их традиционных задач. Сегодня уже совершенно ясно, что этот процесс будет продолжаться по мере создания новых более совершенных инструментов, оптических и видеосистем. В этой связи является весьма важным тесное взаимодействие хирургической общественности и компаний специализирующихся на производстве оборудования для эндохирургии.

Примером такого взаимодействия может служить создание сшивающих аппаратов, без которых эндоскопические вмешательства на желудке, кишечнике, пищеводе были бы крайне затруднительны, а в ряде случаев вообще невозможны. Вне всякого сомнения, оснащение эндохирургической операционной высококачественным оборудованием является залогом успеха особенно для хирургов, не имеющих большого опыта таких операций. Так же как начинающий скрипач, если хочет достичь высот в музыке, должен играть на первоклассном инструменте, начинающий эндоскопический хирург просто обязан работать на оборудовании, отвечающем высоким современным требованиям.

В большинстве клиник по-прежнему ведущее место занимает холецистэктомия (удаление желчного пузыря). Эта операция разработана до мельчайших деталей и признана “золотым стандартом”. Острый холецистит еще недавно вызывающий споры среди хирургов, сегодня окончательно исключен из числа противопоказаний к лапароскопической операции.

Наиболее частыми операциями в лапароскопической хирургии желудка являются ваготомии (пересечение нерва ответсвенного за выработку соляной кислоты) различных модификаций и антирефлюксные операции при эзофагитах (воспаление пищевода вследствие заброса кислого желудочного содержимого).

В настоящее время большинство гастроэнтерологов сходятся во мнении, что лечение рефлюкс-эзофагита должно быть хирургическим, так как приводящий к рефлюксу анатомический дефект в виде грыжи пищеводного отверстия диафрагмы или распрямленного пищеводно-желудочного угла невозможно устранить медикаментозным путем. Лапароскопическая хирургия рефлюкса может быть более привлекательной для больных, чем пожизненная медикаментозная терапия.

Возможно ушивание перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, лапароскопически возможно в первые 12 часов после перфорации. Применяют обычную методику ушивания серозно-мышечными швами в поперечном направлении, и герметизируют швы свободной прядью сальника.

При онкологических заболеваниях, сопровождающихся нарушениями эвакуации из желудка, возможно наложение гастроэнтероанастомоза с применением эндоскопического сшивающего аппарата, или ручного шва.

Сложная в техническом отношении резекция желудка может быть выполнена лишь при использовании сшивающих аппаратов специально приспособленных для герметичного прошивания пересечения и мобилизации тканей различной плотности и толщины, в условиях эндоскопического вмешательства. Технической сложностью также объясняется и сравнительно недавнее проникновение лапароскопию в бариатрическую хирургию. Операции лапароскопического желудочного или билиопанкреатического шунтирования по-прежнему остаются прерогативой самых опытных специалистов, владеющих всеми необходимыми навыками и большим опытом лапароскопической хирургии.

В эндохирургии кишечника наиболее часто выполняется резекция сигмовидной кишки. Возможно выполнение операции в двух модификациях — чисто лапароскопической и комбинированной. Отличие комбинированного способа состоит в том, что лапароскопически выполняется только мобилизация кишки с опухолью и рассечение брыжейки, а собственно резекция и наложение анастомоза — через небольшой 4-5см разрез в левой подвздошной области. Достоинством последнего способа является его сравнительно меньшая стоимость, что достаточно актуально в современных условиях. Как правило, комбинированная техника применяется при лево- и правосторонней гемиколэктомии. Лапароскопическая технология может с успехом использоваться и при резекции тонкой кишки.

Лапароскопическая хирургия паховых грыж в настоящее время осуществляется путем закрытия грыжевых ворот специальной сеткой, которая фиксируется к тканям с использованием так называемых грыжевых степлеров. Пластика сеткой делается в трех вариантах: либо она фиксируется прямо на брюшину, покрывающую грыжевые ворота, либо прикрепляется к мышечно-апоневротическим слоям и сверху закрывается листками рассеченной ранее брюшины; третий вариант, когда инструменты в брюшную полость вообще не вводят, а расслаивают ткани передней брюшной стенки, доходя до грыжевых ворот, и все манипуляции осуществляют предбрюшинно.

Применение минимально повреждающих ткани вмешательств очень благоприятно в грудной хирургии, где традиционно применяемый доступ — торакотомия — подчас создает хирургам и больным больше проблем, чем само оперативное вмешательство на патологическом очаге. Торакотомия вызывает одну из наиболее сильных болевых реакций, она в значительной мере ответственна за послеоперационные респираторные осложнения, длительное снижение работоспособности. Наряду с традиционными торакоскопическими процедурами, в последнее время стали широко применяться такие крупные вмешательства как резекция легких, декортикация легких при эмпиемах, удаление опухолей средостения, перевязка грудного лимфатического протока, а также ряд кардиохирургических процедур: перевязка Боталлова протока, перикардиотомия.

Наиболее часто среди урологических лапароскопических процедур выполняется тазовая лимфоаденэктомия как этап комплексного лечения при раке простаты. Достаточно трудоемкой операцией является нефрэктомия. Довольно большой опыт накоплен в лапароскопической варикоцелэктомии. Операция признается одинаково эффективной в сравнении с паховым и ретоперитонеальным доступом. В последние несколько лет все шире внедряется операция лапароскопического удаления предстательной железы при ее злокачественном перерождении – лапароскопическая простатэктомия.

Нет никаких сомнений, что малотравматичная лапароскопическая методика выполнения хирургических операций будет стремительно развиваться, заменяя традиционные вмешательства, и ломая многие стереотипы. В этой обзорной статье мы не смогли даже перечислить все хирургические дисциплины, в которые уже проникла эндоскопическая технология.

В Казахстане впервые осуществлена операция по пересадке почки лапароскопическим методом 09/08/2011, Интерфакс-Казахстан

В Астане специалистами республиканского научного Центра неотложной медицинской помощи (РНЦНМП) освоен новый метод пересадки почки, передает Интерфакс-Казахстан.

«Впервые в Казахстане больным с хронической почечной недостаточностью были проведены три пересадки почки с помощью лапароскопии совместно со специалистами из госпиталя «Анам» Южной Кореи», — говорится в распространенном пресс-релизе АО «Национальный медицинский холдинг», в состав которого входит РНЦНМП.

Согласно сообщению, операции по пересадки почки были проведены в рамках мастер-класса «Эндоскопическое изъятие донорской почки с целью трансплантации» в рамках бюджетной программы «Фундаментальные и прикладные научные исследования».

«Особенностью операций является то, что данный способ менее травматичен для пациента и позволяет значительно сократить послеоперационный период реабилитации больных с 10-14 дней до 2-3 дней», — отмечается в пресс-релизе.

Лапароскопическая хирургия — один из самых современных методов лечения. Его относят к минимально-инвазивной хирургии. Данный метод позволяет проводить операции без большого разреза, используя всего лишь совсем небольшие разрезы.

 

Эндовидеохирургия

Эндовидеохирургия — технология, позволяющая проводить манипуляции на внутренних с помощью специального оборудования и инструментария без широкого рассечения покровов, через малые разрезы или через естественные физиологические отверстия.

К настоящему времени сформировались следующие направления эндовидеохирургии:

  • Эндоскопические манипуляции внутри полых органов (пищевода, желудка, кишечника, мочевого пузыря, гениталий у женщин)
  • Лапароскопические операции — производятся на органах брюшной полости (печени и желчных путях, желудке, кишечнике, селезенке, матке и ее придатках).
  • Торакоскопические операции — осуществляются в грудной полости на легких и органах средостения.
  • Артроскопические операции — осуществляются в полости суставов на связках,на суставных поверхностях костей.
  • Операции на органах забрюшинного пространства (надпочечниках,почках,мочеточниках и т.д.).
  • В настоящее время интенсивно развивается еще одно самостоятельное направление эндовидеохирургии — эндоскопическая нейрохирургия.

 

Преимуществами эндовидеохирургии являются:

  • Малая травматичность.
  • Прецизионность.
  • Возможность оперирования в труднодоступных областях человеческого организма.
  • Снижение частоты послеоперационных осложнений.
  • Ранняя активизация больных.
  • Сокращение сроков лечения по сравнению с традиционными хирургическими методами лечения.
  • Хороший косметический эффект после вмешательства.

Недостатками эндовидеохирургической технологии являются:

  • Двумерное изображении операционного поля.
  • Отсутствие тактильных ощущений хирурга.
  • Ограниченность операционного поля и отсутствие контроля за органами вне операционного поля.
  • Высокая стоимость оборудования.

Возможные осложнения в эндоскопической хирургии можно разделить на:

  • Осложнения, общие для любых эндовидеохирургических и традиционных операций:
  • интраоперационные и послеоперационные кровотечения;
  • тромбозы и тромбофлебиты вен нижних конечностей;
  • тромбоэмболии легочной артерии;
  • ишемические мозговые и сердечные повреждения;
  • несостоятельность швов;
  • воспалительные инфильтраты и абсцессы;
  • нагноение послеоперационных ран;
  • послеоперационные грыжи;
  • послеоперационные пневмонии;
  • прочие;

Осложнения эндовидеохирургических операций, присущие аналогичным вмешательствам в открытой хирургии, например,:

  • повреждение внепеченочных желчных протоков при холецистэктомии, желчеистечение в послеоперационном периоде;
  • острый панкреатит после холедохолитотомии и холедохоскопии;
  • повреждение слизистой пищевода;
  • при серомиотомии;
  • вскрытие просвета кишки при адгезиолизисе;
  • прорезывание основания аппендикса лигатурой и прочее.

Осложнения после традиционных операций возникают чаще, чем после эндовидеохирургических. Однако частота интраоперационных осложнений в эндовидеохирургии из за технологических особенностей остается достаточно высокой. Во многом она зависит от опыта и квалификации хирурга.

Общие принципы профилактики осложнений в эндохирургии:

  • Тщательный отбор больных для проведения операций с учетом абсолютных и относительных противопоказаний.
  • Опыт хирурга должен соответствовать сложности хирургического вмешательства.
  • Оперирующий врач должен критически оценивать возможности доступа, понимая пределы разрешающей способности и ограничения метода.
  • Необходимо добиться создания полноценной визуализации оперируемых объектов и достаточного пространства для манипуляций.
  • Следует использовать только исправные эндохирургические инструменты и оборудование.
  • Необходимо адекватное анестезиологическое пособие.
  • Скорость работы хирурга должна соответствовать характеру этапа операции. Быстрое выполнение рутинных приемов, но тщательное и медленное оперирование в ответственные моменты вмешательства.
  • Дифференцированный подход к методам гемостаза.
  • При технических сложностях, серьезных интраоперационных осложнениях и неясной анатомии следует перейти к хирургическому вмешательству традиционным -открытым -способом (в эндоскопической хирургии подобный переход носит название конверсии).

 

Телемедицина

Телемедицина – это отрасль современной медицины, которая развивалась параллельно совершенствованию знаний о теле и здоровье человека вместе с развитием информационных технологий. Современная медицинская диагностика предполагает получение визуальной информации о здоровье пациента. Поэтому для формирования телемедицины необходимы были информационные средства, позволяющие врачу «видеть» пациента.

В настоящее время клинические телемедицинские программы существуют во многих информационно развитых странах мира. Информатика – отрасль науки, изучающая структуру и общие свойства научной информации, а также вопросы, связанные с ее сбором, хранением, поиском, переработкой, преобразованием, распространением и использованием в различных сферах человеческой деятельности. Ее медицинская отрасль, образовавшаяся в результате внедрения информационных технологий в одну из древнейших областей деятельности человека, сегодня становится одним из важнейших направлений интеллектуального прорыва медицины на новые рубежи.

Основные направления телемедицины:

Телемедицинские консультации осуществляются при помощи передачи медицинской информации по электронным каналам связи. Консультации могут проводиться как в «отложенном» режиме по электронной почте — наиболее дешевым и простым способом передачи медицинской информации, так и в режиме реального времени on-line с использованием каналов связи и видеоаппаратуры. Плановые и экстренные видеоконсультации и видеоконсилиумы — это непосредственное общение между врачом-консультантом и лечащим врачом, при необходимости — с участием больного.

Телемедицинские системы позволяют организовать диалог с врачом-экспертом (видеоконференцию) на любом расстоянии и передать практически всю необходимую для квалифицированного заключения медицинскую информацию (выписки из истории болезни, рентгенограммы, компьютерные томограммы, снимки УЗИ и т.д.).

Телеобучение — проведение телемедицинских лекций, видеосеминаров, конференций. Во время таких лекций преподаватель имеет интерактивный контакт с аудиторией. В результате использования инфокоммуникационных технологий у врача появилась реальная возможность непрерывного профессионального образования, включающего как теоретическую, так и практическую подготовку. Лекции, как и видеоконсультации могут проходить в многоточечном режиме, таким образом, лекция может быть прочитана сразу для слушателей из нескольких регионов.

Применение сетевых видеокамер, позволяет организовать трансляцию хирургической операции. Данная технология может использоваться также в целях «теленаставничества», когда более опытный врач может дистанционно контролировать действия своего менее опытного коллеги в режиме реального времени.

Получают развитие мобильные телемедицинские комплексы (переносные, на базе реанимобиля и т.д.) для работы на местах аварий. Этими средствами должны быть оснащены и врачи скорой помощи, и семейные врачи, врачи районных и сельских больниц, бригады медицины катастроф и санитарной авиации, медицинских формирований МЧС и подразделений МО. Современный мобильный телемедицинский комплекс должен объединять в себе мощный компьютер, легко сопрягаемый с разнообразным медицинским оборудованием, средства ближней и дальней беспроводной связи, средства видеоконференции и средства IP-вещания.

Телемедицинские системы динамического наблюдения используются для наблюдения за пациентами, страдающими хроническими заболеваниями. Эти же системы могут применяться на промышленных объектах для контроля состояния здоровья работников (например, операторов на атомных электростанциях). Многообещающим направлением развития дистанционного биомониторинга является интеграция датчиков в одежду, различные аксессуары, мобильные телефоны. Например, жилет с набором биодатчиков, регистрирующих ЭКГ, артериальное давление и ряд других параметров, или мобильный телефон с возможностью регистрации ЭКГ и отправки ее средствами GPRS в медицинский центр, а также с возможностью определения координат человека в случае угрозы жизни. Доступность средств связи и сервисов Интернет позволяет развивать такое направление, как «домашняя телемедицина». Это дистанционное оказание медицинской помощи пациенту, находящемуся вне медицинского учреждения и проходящему курс лечения в домашних условиях. Специальное телемедицинское оборудование осуществляет сбор и передачу медицинских данных пациента из его дома в отдаленный телемедицинский центр для дальнейшей обработки специалистами. Примером может служить система мониторинга больных с сердечной недостаточностью, нуждающихся в регулярных и частых обследованиях, стоимость лечения которых существенно уменьшается за счет использования телемедицины.

Перспективы развития телемедицины

Хотя сегодня телемедицина остается, в первую очередь, дистанционной диагностикой, её потенциальные возможности значительно шире.

К перспективным направлениям телемедицины относятся телехирургия и дистанционное обследование. Существенным является активное воздействие на организм пациента специалиста, находящегося на расстоянии. Развивается в настоящее время в двух направлениях: дистанционное управление медицинской диагностической аппаратурой и дистанционное проведение лечебных воздействий, хирургических операций на основе использования дистанционно управляемой робототехники. Безусловно, данное направление предъявляет наиболее высокие требования ко всем элементам телемедицинского комплекса, особенно к надежности и качеству телекоммуникаций. В настоящее время некоторые варианты дистанционного управления уже входят в практику.

Такое направление как телехирургия находится в стадии экспериментальных разработок. Предполагает использование телеуправляемых манипуляторов и дистанционное управление ими непосредственно при проведении операций (управление скальпелем, лазером и т.д.). Наиболее ответственное и сложное с точки зрения реализации направление в настоящее время является сугубо экспериментальной методикой, внедрение которой в практику требует выполнения многих технологических инноваций. Однако, примеры экспериментального дистанционного использования роботов-манипуляторов уже есть: врачи медицинского центра университета Южной Калифорнии начали проводить пробные хирургические операции с помощью хирургического робота.

Перспективы телемедицины связаны с дальнейшей миниатюризацией контрольно-измерительных средств, внедрением смарт-технологий, робототехники, новейших достижений информатики, прикладных аспетов нанотехнологии.

В настоящее время во многих странах и международных организациях разрабатываются многочисленные телемедицинские проекты. ВОЗ разрабатывает идею создания глобальной сети телекоммуникаций в медицине. Имеется в виду электронный обмен научными документами и информацией, её ускоренный поиск с доступом через телекоммуникационные сети к специализированным базам данных, проведение видеоконференций, заочных дискуссий и совещаний, электронного голосования.