ОСНОВЫ СОВРЕМЕННОЙ ОПЕРАТИВНОЙ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ТЕХНИКИ.

Основы современной оперативной эндоскопической техники

Пневмоперитонеум является одним из способов создания рабочего пространства для лапароскопической операции и накладывается путем введения газа в брюшную полость. В дальнейшем давление газа поддерживается на заданном уровне в течение всего интраабдоминального этапа оперативного вмешательства.

Прямая пункция иглой Veress является наиболее распространенным способом наложения пневмоперитонеума.

Хорошо известно, что массивный спаечный процесс в области кишечника и сальника может развиваться и без ранее перенесенной абдоминальной операции, вследствие, например, тупой травмы органов брюшной полости. Когда наличие внутрибрюшных сращений остается нераспознанным, слепая пункция брюшной полости всегда несет в себе риск вне зависимости от того, выполняется ли она с использованием иглы Veress или первичной пункцией 5-мм троакаром. В этой связи троакары диаметром 10 мм и более никогда не следует вводить первично.

Выбор точки пункции брюшной полости.

Оптимальной точкой для пункции считается верхняя или нижняя полуокружность пупка, она применима для 95% больных. Поскольку в этой зоне жировых отложений под пупочной ямкой мало, эта часть брюшной стенки является самой тонкой. При наличии пупочной грыжи точка пункции брюшной полости может быть выбрана в пупочном кольце. У тучных больных пункция брюшной полости может быть произведена ближе к месту расположения объекта оперативного вмешательства.

Если попытки пунктировать брюшную полость в типичных точках не увенчались успехом, должна быть найдена альтернативная точка. Например, брюшная полость может быть пунктирована через реберную дугу либо через задний свод влагалища.

Пальпация аорты.

Следует обращать внимание на то, чтобы во время наложения пневмоперитонеума крупные сосуды не были повреждены иглой или троакаром. Поэтому большое значение имеет пальпаторное определение области бифуркации аорты. Если хирург правильно установил локализацию бифуркации, повреждение этой зоны не происходит. Пальпация проводится указательным пальцем через пупочное кольцо в направлении позвоночного столба, при этом могут быть три варианта локализации бифуркации:

A — выше пупка;

B — на уровне пупка;

C — ниже пупка.

Техника введения иглы Veress через переднюю брюшную стенку.

В предполагаемой точке введения иглы и первого троакара производится разрез кожи длиной 2-3 см. Направление разреза выбирается из косметических соображений. После окончания рассечения кожи и выполнения гемостаза передняя брюшная стенка приподнимается рукой или цапкой. Движением кисти пункционная игла проводится через брюшную стенку.

Тактильно во время пункции ощущается прохождение иглой апоневроза и брюшины.

При этом пружина иглы совершает два видимых движения:

— при прохождении через апоневроз;

— при прохождении через брюшину.

В ряде случаев перитониальная брюшина перед ее перфорацией иглой может смещаться достаточно глубоко. Иногда движение пружины и/или звук при прохождении через брюшину отметить не удается. После введения иглы в брюшную полость следует избегать изменения ее местоположения из-за возможного повреждения внутренних органов и сосудов.

Определения возможного места положения иглы Veress.

Для определения возможного места положения иглы Veress после выполнения пункции могут быть использованы следующие пробы.

Возможные положения конца иглы после ее прохождения через брюшную стенку:

1 — преперитониальное (преперитониальная эмфизема);

2 — субперитониальное (пневмоперитонеум);

3 — в большом сальнике (эмфизема большого сальника);

4 — интестинальное (в полости кишки или желудка);

5 — ретроперитониальное (медиастинальная эмфизема или же (при нахождении в просвете сосуда) газовая эмболия).

Тесты.

Тест Palmer.

Если на канюлю иглы поместить каплю жидкости, то в случае нахождения конца иглы в свободной брюшной полости, жидкость будет втянута в канюлю иглы.

Аспирационный тест.

В том случае, если конец иглы находится в просвете желудка, тонкой или толстой кишки, вышеуказанные тесты могут указывать на правильное положение иглы. Рекомендуется ввести через иглу 5 мл физиологического раствора и попытаться аспирировать введенную жидкость.

Возможные результаты теста:

A — введение изотонического раствора;

B — инъецированная жидкость находится между париетальной и висцеральной брюшиной, аспирировать жидкость не удается;

C — жидкость инъецирована в просвет полого органа, аспирационная проба положительная (получено мутное содержимое). В этом случае положение иглы следует изменить.

После того, как хирург убедился, что конец иглы находится в свободной брюшной полости, к игле Veress подключается трубка от инсуффлятора и включается поток углекислого газа. Одновременно проводятся тесты контроля правильности инсуффляции.

Для того, чтобы убедиться, что газ поступает именно в брюшную полость, можно провести следующие инсуффляционные тесты.

Тест отрицательного давления.

При соединении иглы Veress, конец которой находится в свободной брюшной полости, с манометром при поднятой передней брюшной стенке, стрелка (или цифровая индикация) манометра должна указать на отрицательное давление равное от 5 до 9 мм рт. ст.

Тест давления инсуффляции.

Если игла расположена в свободной брюшной полости, то при поднятой брюшной стенке, давление инсуффляции (при скорости подачи газа 1 литр в минуту) не должно превышать давления, имевшего место при контрольной подаче газа через иглу до начала работы. Если давление превышает исходную цифру, конец иглы не находится в свободной брюшной полости, а расположен в предбрюшинной клетчатке, в спайке, в сальнике, петле кишки либо в другом органе. Если такая картина повторяется еще раз при повторной пункции, иглу следует извлечь из брюшной стенки и выполнить тест проверки иглы на предмет ее обтурации элементами тканей.

Тест потока газа.

Поток газа должен оставаться постоянным при его скорости подачи 1 л/мин. Снижение скорости потока может говорить о наличии сопротивления. После введения 1 литра газа, скорость подачи газа можно увеличить.

Тест внутрибрюшного давления.

Давление в брюшной полости при введении газа в объеме до 4 литров возрастает прямо пропорционально объему введенного газа и достигает 12 мм рт ст.

Как только первый троакар будет введен в брюшную полость необходимо убедиться, что ее содержимое не было повреждено при введении иглы Veress или самого троакара. С этой целью выполняется 360-градусный обзор видимой части брюшной полости.

Технические ошибки при наложении пневмоперитонеума.

Максимальное давление в нижней полой вене составляет 15 мм рт ст. Внутрибрюшное давление, превышающее 12 мм, может вызывать обструкцию кровотока по нижней полой вене. Превышение давления также может ограничивать экскурсию диафрагмы и тем самым снижать дыхательный объем.

Введение газа при расположении конца иглы в клетчатке вызывает эмфизему соответствующей локализации.

При выполнении скальпелем кожного разреза в области пупка описаны случаи повреждения подвздошных сосудов и аорты. Во избежание такого явления рекомендуется держать скальпель параллельно брюшной стенке, а не перпендикулярно ей.

Во избежание повреждения подвздошных сосудов и аорты иглой Veress, а также для того, чтобы игла не действовала как скальпель, ее следует вводить под углом 45 градусов в направлении малого таза.

Пункционные повреждения полых органов иглой Veress не требуют хирургической коррекции. В то же время, повреждения скальпелем или троакаром требуют эндоскопического наложения швов либо ушивания после лапаротомии.

Методика введения троакара по Hasson.

При наличии спаечного процесса в зоне введения иглы Veress и первого троакара используется методика введения троакара по Hasson.

Данная методика предусматривает:

A — выполнение минилапаротомии длиной 3-4 см;

B — в брюшную полость открытым путем устанавливается специализированный троакар Hasson;

C — вокруг троакара Hasson лапаротомическая рана герметично ушивается.

Троакар, имеющий коническую форму, плотно фиксируется теми же нитями, которые были использованы для ушивания лапаротомической раны. После этого через троакар в брюшную полость инсуффлируется углекислый газ. Такой способ наложения пневмоперитонеума позволяет существенно снизить вероятность повреждения органов и сосудов брюшной полости.

Оперативная техника

Положение тела больного.

Положение тела больного во время проведения эндохирургического вмешательства определяется необходимостью наилучшей экспозиции оперируемого органа, при которой рядом расположенные органы были бы максимально отдалены от него, а сам орган расположен в наиболее высокой точке.

Операции на органах верхнего этажа брюшной полости требуют положения больного на спине с поднятым головном концом (положение Фаулера). При операциях на органах нижнего этажа брюшной полости используется положение больного на спине с опущенным головным концом (положение Тренделенбурга). Боковой наклон операционного стола на 20-30 градусов используется при работе на органах, расположенных в боковых отделах брюшной полости.

Комбинированные положения больного на операционном столе (сочетание горизонтального и бокового наклонов) в лапароскопической хирургии используются при операции на желчном пузыре, печени (поднятый головной конец и боковой наклон влево), червеобразном отростке, слепой кишке (опущенный головной конец и боковой наклон влево), на сигмовидной кишке (опущенный головной конец и боковой наклон вправо), на селезенке, селезеночном углу ободочной кишки (поднятый головной конец и боковой наклон вправо).

В ряде случаев в лапароскопической хирургии используются боковые комбинированные положения тела больного, например, при лапароскопической андреналэктомии.

Видеопанорама.

Вне зависимости от того, какую операцию предполагается выполнить, хирург обязан выполнить полный системный осмотр брюшной полости, так как случайные находки (например, метастазы злокачественных опухолей в печени) могут полностью изменить план оперативного вмешательства.

Функция ассистента-телеоператора заключается в поддержании линзы телескопа в чистом состоянии путем острожного протирания оптики о печень, большой сальник или петли кишечника, при неэффективности этого оптическая трубка извлекается и протирается стерильной салфеткой. Кроме этого, в процессе работы ассистент-телеоператор удерживает зону оперативных действий в центре монитора. Не следует забывать о необходимости правильной ориентировки изображения по т.н. «линии горизонта». Приближение и удаление телескопа от объекта должно осуществляться только по команде хирурга.

Введение инструментов и шовного материала.

Введение первого троакара в брюшную полость (как правило, в параумбиликальной области) осуществляется вслепую. Все последующие троакары вводят под контролем зрения.

Введение инструментов через установленные троакары, по возможности, следует осуществлять также под контролем зрения. Особенно это важно в отношении острых инструментов (микроножницы, пункционные иглы), их введение следует прослеживать от момента появления из троакара до зоны предполагаемого действия.

Особая техника применяется при введении атравматических игл для наложения швов: иглодержатель проводится через редуктор, затем в 2-3 см от иглы им захватывается нить, которая полностью втягивается в редуктор и в нем транспортируется в брюшную полость. Для введения больших игл Reich H. предложил следующий метод: гильза троакара диаметром 5,5 мм извлекается из брюшной стенки, отверстие в которой временно закрывается пальцем. Иглодержатель проводится через гильзу и вне ее захватывает нить рядом с иглой. После этого иглодержатель с нитью и иглой тупо продвигается по каналу в брюшной стенке в брюшную полость. Гильза по иглодержателю вновь вводится в брюшную полость. Для извлечения иглы требуется обратная процедура.

Извлечение инструментов из брюшной полости желательно проводить под контролем зрения, так как может происходить неконтролируемый захват части какого-либо органа (например, кишки, пряди сальника).

Перед извлечением троакаров, через них в брюшную полость следует ввести какой-либо инструмент с электроизоляцией. После этого гильза троакара извлекается, и затем, при отсутствии кровотечения, извлекает и сам инструмент. При наличии кровотечения электрохирургический инструмент используют для гемостатической коагуляции стенки троакарного канала.

Экспозиция — создание доступа к тканям, обеспечивающего проведение хирургических манипуляций. Способы достижения: наложение пневмоперитонеума, изменение положения тела больного, тракция и противотракция тканей, дистанционирование близлежащих органов.

Тракция и противотракция (тяга и противотяга) тканей для создания необходимой для проведения хирургических манипуляций экспозиции. Возможны следующие варианты:

— ткани фиксированы и натянуты естественным способом в двух противолежащих точках;

— ткани фиксированы естественным способом в одной точке;

— ткани обладают свободной подвижностью в брюшной полости.

Разделение тканей.

Эндохирургическое разделение тканей можно осуществлять несколькими способами:

— остро, механическим путем — ножницами. Осуществляется для тканей, содержащих относительно небольшое число мелких сосудов, например, рассечения брюшины, бессосудистых спаек, либо после перевязки, клипирования, коагуляции тканей;

— тупо — диссектором;

— высокочастотным электротоком при помощи электроинструментов — монополярное рассечение и коагуляция. Данный вид разделения тканей можно осуществлять при помощи инструментов, имеющих изоляцию, и небольшую площадь рабочей поверхности, например, электрокрючок. Использование электрокрючка для рассечения мягких тканей или ножниц. В последнем случае возможно комбинированное применение электрорассечения и механического рассечения. Такой вид разделения применяется наиболее часто и возможен для большинства тканей.

В ряде случаев для рассечения тканей целесообразно использование инструментов с изменяемой кривизной стержня.

Наиболее эффективным способом препаровки тканей является использование бимануальной техники.

Часто сшивающий аппарат содержит нож, который одновременно с прошиванием ткани выполняет ее рассечение. Примером такого устройства является аппарат EndoGIA-30 (AutoSuture USSC). Данный аппарат для эндоскопической хирургии накладывает 6 рядов титановых скрепок и между каждыми тремя рядами рассекает прошитую ткань.

Применение такого вида разделения тканей наиболее целесообразно в эндоскопической хирургии полых органов, легких, а также при пересечении крупных тубулярных структур и стенок полых органов, ручная обработка которых крайне трудоемка и может быть рискованна.

Соединение тканей.

Соединение тканей в эндоскопической хирургии в целом аналогично методикам, применяемым в открытой хирургии, и может осуществляться как путем их механического сшивания, так и склеиванием тканей, например, применение фибринового клея для соединения краев маточной трубы после сальпинготомии по поводу трубной беременности.

Механический шов разделяют на сшивание тканей иглами, скрепочными аппаратами — стейплерами (от английского слова staple — скрепка, скобка), и на аппаратный шов. Прошивание тканей при наложении эндоскопического непрерывного шва не отличается от такового в открытой хирургии. Особенности имеются на этапах начала и завершения шва. Завершить непрерывный шов удобно также простым узлом, как в открытой хирургии.

Для сшивания ткани иглами в эндоскопической хирургии оптимально применение атравматических игл.

Игла проводится в полость через троакар в редукторе, фиксируется иглодержателем, и выполняется прошивание. Формирование узла на данной нити возможно интракорпоральным и экстракорпоральным путем.

Гемостаз.

Эндоскопический гемостаз может быть осуществлен различными способами.

Наиболее часто применяются монополярная и биполярная коагуляция. Данный вид гемостаза наиболее распространен при работе с тканями вдали от жизненно важных структур. При работе на жизненно важных структурах (общий желчный проток, мочеточник, крупные сосуды и прочее) и вблизи от них использование данного вида гемостаза безусловно возможно, однако, должно осуществляться с большой осторожностью и вниманием, так как возможно неконтролируемое распространение тока на эти структуры с последующим развитием некроза. Коагуляция должна осуществляться на возможно минимальных значениях мощности электротока и в возможно минимальное время.

Механический гемостаз возможен в разных вариантах. Наиболее часто этот вид гемостаза используется для остановки кровотечения из относительно крупных сосудов. Различают временный гемостаз и окончательный гемостаз. Временный гемостаз достигается временным сдавлением кровоточащей зоны либо видимого сосуда при помощи зажима. После этого осуществляют удаление крови и сгустков из данной зоны и проводят селективное лигирование кровоточащего сосуда, то есть осуществляют окончательный гемостаз.

Технически наиболее простым вариантом такого вида гемостаза является применение эндохирургических клипс. При наложении клипс следует видеть оба конца клипсы. Наложение их «вслепую» нежелательно.

Еще одним видом механического гемостаза является использование лигатурного материала. Лигатурный материал проводят вокруг лигируемого сосуда либо при помощи зажима, если данный сосуд уже мобилизован, либо при помощи иглы. Завязывание производится путем наложения экстракорпорального либо интракорпорального узла.

Эндоскопический гемостаз из диффузно-кровоточащей зоны возможен путем фиксации к ней гемостатической губки либо специализированного материала — тахокомба.

Извлечение препарата из брюшной полости.

Наиболее просто извлекается препарат, имеющий незначительный объем (например, стенка серозной кисты яичника), в этом случае препарат просто протаскивается через пункционный канал. Большие трудности возникают при извлечении препаратов, имеющих объем, больший по сравнению с пункционным троакарным каналом. В этом случае возможно применение различных методик.

Наиболее просто использование расширение пункционного канала тупым или острым путем. Для расширения тупым путем применяются специализированные ретракторы, которые вводятся поверх троакара и затем растягивают канал изнутри.

Острым путем расширение канала производится через рассечение апоневроза скальпелем или ножницами. Наиболее удобно рассечение скальпелем поверх троакара. После расширения отверстия до необходимой длины орган извлекается путем тракции за него. После расширения отверстия требуется его обязательное ушивание (ушивания не требуют проколы не более чем 10-мм троакаром).

В тех случаях, когда расширение пункционного отверстия недостаточно для извлечения органа, приходиться прибегать к его фрагментированию. Это делается при помощи эндоскопического инструмента — морцеллятора, который либо скусывает орган, либо вырезает в нем цилиндрические блоки.

Часто извлечение органа требует помещения его в контейнер. Это необходимо в следующих случаях:

  1. Орган с наличием повреждений стенки либо возможностью его перфорации при извлечении;
  2. Инфицированный орган;
  3. Орган с наличием злокачественных опухолей.

Существуют контейнеры фабрично изготовленные и приспособленные. Оптимально применение пластиковых приспособленных контейнеров. Использование резиновой перчатки, которое зачастую имеет место в хирургической практике, нежелательно, так как тальк, попадающий из перчатки, вызывает массивный спаечный процесс в брюшной полости.

Примером извлечения органа с поврежденной стенкой является удаление желчного пузыря. Если при наличии мелких множественных камней в пузыре во время его отделения от ложа происходит перфорация стенки (1/3-1/4 всех холецистэктомий), то извлечение пузыря чревато выдавливанием конкрементов и рассеиванием их по брюшной полости. Их поиск и поштучный сбор резко удлиняет операцию и создает опасность оставления камней. Предварительное помещение пузыря в контейнер требует лишних 4-5 минут, однако может дать экономию 30-60 минут, которые требуются на сбор рассеянных в брюшной полости конкрементов.

Примером удаления инфицированного органа является извлечение деструктивно измененного червеобразного отростка при лапароскопической аппендэктомии.

Необходимость извлечения в контейнере органа, содержащего злокачественные опухоли, объясняется профилактикой имплантационных метастазов в пункционном канале.