РЕКТОРОМАНОСКОПИЯ

Ректороманоскопия включает в себя осмотр слизистой оболочки сигмовидной и прямой кишок с помощью ректороманоскопа и ректоскопа и пальцевое исследование анального канала. Она

показана пациентам с нарушением стула, болью в нижних отделах живота и в промежности, выпадением прямой кишки при дефекации, анальным зудом и примесью слизи, крови и гноя в кале. Образцы для исследования можно получить с помощью биопсийных щипцов, смывов, щетки и стерильного тампона. К осложнениям ректороманоскопии относятся кровотечение и, реже, перфорацияЦель — диагностика воспалительного процесса, кишечной инфекции, неспецифического язвенного колита, а также выявление геморроя, гипертрофического анального сосочка, полипов, трещины и свищей прямой кишки и анального канала.

Подготовка

• Пациенту следует объяснить, что ректороманоскопия позволит осмотреть слизистую оболочку дистального отдела сигмовидной кишки, прямой кишки и анального канала.

• Следует предупредить его, что исследование связано с введением через анальный канал двух различных инструментов, и сообщить ему, кто и где будет выполнять исследование.

• Следует тщательно собрать анамнез пациента, выяснить, какие препараты он принимал или продолжает принимать, есть ли у него аллергия, а также выяснить, выполнялось ли ему исследование ЖКТ с барием в течение последней недели, так как остатки бария значительно затрудняют осмотр.

• Методика подготовки кишечника включает диетические ограничения и очистку кишечника и зависит от предпочтений врача. При необходимос-

ти специальной подготовки пациенту следует объяснить, что это нужно для создания лучших условий для осмотра.

• В течение 24-48 ч перед исследованием следует воздержаться от употребления овощей и фруктов и принимать только жидкости. Некоторые врачи исследование проводят натощак.

• Пациенту объясняют положение, которое он должен будет принять во время исследования, и заверяют, что анальная область будет изолирована чистым бельем.

• При необходимости за 3-4 ч до исследования пациенту ставят очистительную клизму водопроводной водой или раствором однозамещенного фосфата натрия. Однако ректороманоскопию выполняют и без такой подготовки кишечника, так как очистительная клизма может травмировать слизистую оболочку кишки и изменить нормальные ориентиры. Поэтому клизмы мыльной водой обычно не рекомендуют. Очистительную клизму ставят и в начале исследования, если в кишке оказывается значительное количество фекальных масс.

• Пациенту объясняют, что ректороманоскоп перед введением смазывают для облегчения скольжения и что сразу после введения колоноскопа и по мере его продвижения у него могут появиться позывы на дефекацию.

• Следует предупредить пациента, что инструмент вызывает растяжение кишки, которое может стать причиной спастических сокращений и коликообразной боли внизу живота.

• При введении инструмента пациенту следует спокойно и глу-

боко дышать, это уменьшает позывы на дефекацию и неприятные ощущения в животе.

• Пациента следует предупредить, что для расправления стенки кишки в нее инсуффлируют воздух и чтобы он не препятствовал его выходу через анальное отверстие.

• Следует также предупредить, что кровь, слизь и жидкие каловые массы удаляют с помощью электроотсоса и что какихлибо болезненных ощущений это не вызывает.

• Если исследование предполагается провести на фоне седации, то налаживают капельницу для внутривенного введения жидкости и седативного препарата. Если исследование выполняется амбулаторно, то пациента должен сопровождать домой кто-либо из родных.

• Необходимо проследить за тем, чтобы пациент или его родные дали письменное согласие на исследование.

• При воспалительном процессе в прямой кишке за 15-20 мин до исследования ее орошают раствором местного анестетика.

Процедура и последующий уход

• Во время исследования периодически определяют основные физиологические показатели.

• Пациента укладывают в коленно-локтевое положение или на левый бок с приведенными к животу ногами и анальную область изолируют чистым бельем.

• При укладывании пациента на левый бок под левое бедро можно подложить валик. Правую ягодицу осторожно отводят и перианальную область осматривают при хорошем освещении.

• Пациента просят медленно и глубоко дышать ртом, пока врач пальпирует анальный канал и слизистую оболочку прямой кишки. Затем врач извлекает палец и смотрит, нет ли на нем крови, слизи или фекалий.

• Ректороманоскоп смазывают вазелиновым маслом и предупреждают пациента о введении. Правую ягодицу отводят и инструмент вводят в анальный канал. После того как он минует анальный сфинктер, пациента просят натужиться, как при дефекации, и продвигают инструмент в прямую кишку.

• На уровне ректосигмоидального отдела в кишку инсуффлируют немного воздуха для ее расправления и ректороманоскоп осторожно продвигают в дистальный отдел сигмовидной кишки.

• Медленно оттягивая ректороманоскоп, в кишку исуффлируют воздух и осматривают ее слизистую оболочку.

• Если обзору препятствуют каловые массы, то окуляр снимают, в ректороманоскоп вводят ватный тампон и очищают просвет кишки. Кровь, слизь и жидкие каловые массы удаляют с помощью электроотсоса.

• Ректороманоскопия дает возможность взять материал для гистологического, цитологического и микробиологического исследования с помощью биопсийных щипцов, щетки или стерильного ватного тампона.

• Вводя через ректороманоскоп коагуляционную петлю, можно удалить полип и подвергнуть его затем гистологическому исследованию.

• Кусочек ткани для гистологического исследования помещают во флакон с 10% раствором формалина, материал, полученный путем щеточной биопсии, — в сосуд Коплина, содержащий 96% этанол, а тампон с материалом для микробиологического исследования — в пробирку с питательной средой.

• После извлечения ректороманоскопа в прямую кишку вводят смазанный вазелином ректоскоп, предварительно предупредив пациента о возможных неприятных ощущениях, которые, однако, менее выражены, чем при ректороманоскопии.

• Для этого правую ягодицу слегка отводят и ректоскоп вводят на всю глубину.

• Обтуратор удаляют и через ручку ректоскопа вводят источник света.

• Медленно извлекая инструмент, тщательно осматривают слизистую оболочку прямой кишки. При этом из измененных участков можно взять образцы ткани для исследования.

• Если необходимо выполнить биопсию анального канала, то предварительно выполняют местную анестезию.

• После завершения осмотра ректоскоп извлекают.

• Если исследование было выполнено в коленно-локтевом положении пациента, то, прежде чем встать, ему следует полежать в течение нескольких минут на спине во избежание ортостатической гипотензии.

• Во время наблюдения за пациентом следует быть особенно внимательным к симптомам перфорации кишки, а также вазовагальным реакци-

ям вследствие эмоционального стресса.

• Принимать пищу и пить разрешают после полного прекращения действия седативных препаратов.

• Основные физиологические показатели определяют периодически до полного восстановления активности нервной системы.

• Если во время ректороманоскопии в кишку был инсуффлирован воздух, то пациенту дают возможность побыть одному для беспрепятственного отхождения газов.

• Если была выполнена биопсия или полипэктомия, то пациента следует предупредить о возможности появления крови из прямой кишки.

Меры предосторожности

• Материал для гистологического, цитологического или микробиологического исследования подлежит немедленному отправлению в соответствующую лабораторию.

• Вообще говоря, антикоагулянтная терапия пациентам, готовящимся к ректороманоскопии, не противопоказана, но она повышает вероятность кровотечения.

• Если пациенту вводят седативные препараты, то ему нельзя употреблять алкоголь в течение 24 ч после исследования и водить автомобиль в течение 12 ч, поэтому необходимо позаботиться о транспортировке пациента домой.

Нормальная картина. Слизистая оболочка сигмовидной кишки в норме имеет светлый оранжево-розовый цвет, образует выраженные полулунные складки и трубчатые ямки. Слизистая оболочка прямой кишки имеет более выраженный красный

цвет из-за густой сосудистой сети и в области прямокишечно-заднепроходной линии (анатомическая граница между прямой кишкой и анальным каналом) приобретает багровый оттенок. Она образует три отчетливые заслонки. Нижние две трети анального канала покрыты гладкой серовато-коричневой кожей (анодерма), которая переходит в кожу перианальной области, покрытую волосами.

Отклонение от нормы

Осмотр и пальпация анального канала и прямой кишки позволяют выявить наружный и внутренний геморрой, гипертрофический анальный сосочек, анальную трещину, анальные свищи, аноректальный абсцесс, а также воспалительные заболевания прямой кишки, полипы, рак и другие опухоли. Для уточнения диагноза берут материал для гистологического, цитологического и микробиологического исследования.

Факторы, влияющие на результат исследования

• Остатки бария после предшествующего рентгеноконтрастного исследования затрудняют осмотр.

• Значительное количество каловых масс затрудняет введение ректороманоскопа и проведение осмотра.

• Неправильная консервация материала для исследования и несвоевременная его отправка в лабораторию.