СЕРДЕЧНО–ЛЕГОЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ  ( СЛР ).

СЕРДЕЧНО–ЛЕГОЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ  ( СЛР ).

 

Реанимация – оживление, возвращение к жизни.

Внезапная остановка кровообращения, независимо от причины, приводит к потере сознания в течение 15 сек., а максимальное расширение зрачка начинается чрез 30–60 сек.

На ранних этапах умирания все виды  смерти определяет следующая три-ада клинических признаков: 1. Отсутствие дыхания (апноэ); 2. Остановка кровообращения; 3. Потеря сознания (кома). Поэтому,  диагноз остановки сердца ставится на основании следующих основных признаков: потери со-знания, отсутствия пульсации на крупных артериях, остановки дыхания, судорог.

Потеря сознания – один из главных симптомов  отражающих нарастающий недостаток кислорода в головном мозге, обычно развивается  в течение первых 10 сек от момента остановки кровообращения.

Отсутствие пульса на сонной артерии – наиболее надежный диагностический признак  остановки кровообращения, ему отдают предпочтение перед таким  ненадежным признаком, как отсутствие  тонов сердца. Необходимо отметить, что пульс на периферических артериях может отсутствовать, несмотря на то, что, на сонных артериях он сохраняется. Сонную артерию пальпируют двумя пальцами на уровне перстневидного хряща. Пальпируют аккуратно, стараясь не пережать артерию полностью. Пальпацию бедренной артерии применяют у больных находящихся в горизонтальном положении, в паховом сгибе, сразу ниже паховой  связки, приблизительно на середине расстояния между лобковым сочленением и передневерхней остью подвздошной кости.

У новорожденных и детей грудного возраста определение пульса на сонных артериях легко приводит к сдавлению дыхательных путей и может вызвать ларингоспазм, а также затруднено из-за короткой шеи. В связи с этим, пульс определяют путем пальпации плечевой или бедренной артерии, брюшной аорты. Пальпация плечевой артерии осуществляется на внутренней поверхности в углублении между двуглавой и трехглавой мышцами на середине плеча, слегка прижимая ее к плечевой кости. При сомнительном наличии пульса – непрямой массаж сердца.

Апноэ – у взрослых, часто развивается  позже остальных симптомов на 20–30 сек.

Расширение зрачков считается дополнительным признаком остановки кровообращения, не надо ждать этого симптома, т.к. он может возникнуть более чем через 40–60 сек. После прекращения кровообращения. Сравнительное изменение ширины зрачков может иметь значение при определении эффективности реанимационных мероприятий.

Судороги – обычно проявляются в момент потери сознания.

Цианоз или бледность кожных покровов – относится  к дополнительным признакам.

Констатация остановки дыхания должна проводиться по наличию  движений грудной клетки.

 

 

Противопоказания к реанимации

 

  • отсутствие кровообращения в условиях нормометрии свыше 10 мин, а также при наличии внешних признаков биологической смерти (гипостатические пятна, окоченение мышц);
  • травма не совместимая с жизнью;
  • врожденные пороки развития несовместимые с жизнью;
  • терминальные стадии длительно протекающих неизлечимых заболеваний и больные СПИДом;
  • заболевания ЦНС с поражением интеллекта.

Необходимо помнить, что из-за трудностей в разграничение обратимых и необратимых состояний реанимационное пособие следует начинать во всех случаях скоропостижной смерти и уже по ходу оживления уточнять эффективность мероприятий и прогноз для пострадавшего.

Проведение реанимационных мероприятий должно продолжаться до восстановления самостоятельного кровообращения или появления признаков смерти. Смерть сердца становится очевидной в случае развития стойкой  ( по крайней мере, в течение 30 мин) электрической асистолии (прямая линия на ЭКГ). Механическая асистолия без электрической ( пульс отсутствует, а на ЭКГ фиксируется кривая электрических потенциалов сердца) не является признаком необратимости. До тех пор пока сохраняется ЭКГ- активность, не следует терять надежды на восстановление самостоятельного кровообращения. Смерть сердца, сочетающаяся со смертью мозга, является основанием для прекращения сердечно-легочной реанимации (СЛР).

Смерть мозга – полное и необратимое нарушение функций мозга при еще сохраняющемся кровообращении в остальном теле. Предпосылки для постановки диагноза смерти мозга:

* отсутствие сознания (запредельная кома);

* отсутствие спонтанного дыхания (даже его попыток);

* не реагирующий на свет, неподвижный, средне- или  максимально расширен-

ный зрачок;

* отсутствие реакции на болевые раздражители в области тройничного нерва,

т.е. имеется угнетение всех реакций на внешние раздражители.

Дополнительные обследования:  электроэнцефалография (ЭЭГ) – 0 линия (пря-мая) в течение 30 мин в сочетании с вышеизложенными симптомами – достаточно для диагностики смерти мозга без дальнейшего наблюдения. Без (ЭЭГ) данные симптомы должны отмечаться : при первичном повреждении мозга в течение 12 часов; – при вторичном  повреждении мозга в течение 3 суток. Только через эти промежутки времен можно выставить диагноз «смерть мозга» У грудных и детей первых лет жизни следует все случаи первичного повреждения мозга наблюдать в течение 24 часов. Критерии смерти мозга различны в разных государствах.

         Необходимо отметить, что степень повреждения головного мозга во время проведения реанимационных мероприятий определить не возможно. Поэтому только необратимая остановка сердца является предпосылкой для принятия решения о прекращении реанимации.

Основной задачей СЛР является поддержание искусственного кровообращения и ИВЛ в пределах жесткого минимума, не допускающего необратимых изменений в жизненно важных органах (мозг, миокард)  до момента восстановления адекватного самостоятельного  кровообращения и дыхания.

Определить наличие  сознания  с помощью окрика и встряхивания (не следует подвергать резким движениям голову и шею,  если не исключена травма). проконтролировать наличие выдоха и пульса не крупных артериях, если они не определяются следует немедленно начать СЛР. Оживление организма складывается из ряда последовательных мероприятий в которых выделяют 3 стадии:

  1. I. Первичная реанимация – основные мероприятия по поддержанию жизнедеятельности организма, которые сформулированы в правиле «АВС».
  2. II. Восстановление жизненных функций – проводятся на догоспитальном этапе – мероприятия по восстановлению самостоятельного кровообращения и стабилизации деятельности сердечно–легочной системы, включают введение фармакологических препаратов и проводится медицинским работником.

Ш. Интенсивная терапия постреанимационной болезни – проводится в реанимационных отделениях медучреждений

 

Первичная доврачебная реанимация включает 3 этапа:

 

I    – «А» – восстановление и контроль проходимости дыхательных путей.

II  –  «В» – искусственная вентиляция легких (ИВЛ) пострадавшего.

III – «С» – искусственное поддержание кровообращения путем массажа  

сердца.

I  этап – «А» – самый важные . Чем быстрее он пройден, тем больше шансов на успех. Сначала необходимо придать больному соответствующее положение : уложить на спину, на твердую поверхность; голова, шея и грудная клетка должны находиться в одной плоскости. Запрокинуть голову  – если нет подозрения на травму шейного отдела позвоночника, если такое имеется — вывести нижнюю челюсть Избыточное перегибание головы у грудных детей может усугубить непроходимость верхних дыхательных путей. Неправильное положение головы или подбородка – самая частая причина неэффективной ИВЛ.

Очистить рот и ротоглотку от слизи и инородных тел, если в этом есть необходимость, если нет – произвести 2  медленных вдоха методом «рот в рот» или «рот в рот и нос».

Следует отметить , что у 20% пострадавших одно запрокидывание головы не восстанавливает проходимость дыхательных путей, в этих случаях необходимо выдвинуть одновременно вперед нижнюю челюсть и раскрыть рот ( у 1/3 больных наблюдается закупорка носовых ходов). Нижнюю челюсть выводят до такой степени, чтобы зубы обеих челюстей оказались на одном уровне, рот при этом закрывать е следует. Если это на обеспечило проходимость верхних дыхательных путей (ВДП) –  необходимо полностью вывести нижнюю челюсть. Рот держать приоткрытым, широко открытый рот приводит к ликвидации натяжения передних мышц шеи, что может вызвать рецидив частичной или полной обструкции носоглотки.

Запрокидывание головы – важная и первоочередная задача реанимации. Запрокидывание головы, выдвижение вперед нижней челюсти и открывание рта – составляют «тройной прием на дыхательных путях».

Остановка кровообращения обычно вторична по отношению к непроходимости верхних дыхательных путей.. Последнюю могут обусловить:

* инфекционные и/или аллергические заболевания;

* наличие инородного тела в дыхательных путях;

* западение языка, слизь, мокрота, рвотные массы, кровь.

 

  1. – «В» этап – искусственная вентиляция легких (ИВЛ) методом активного вдувания воздуха (кислорода) в легкие пострадавшего. ИВЛ проводят методом «рот в рот» или «рот в рот и нос»; лучше проводить ИВЛ через воздуховод, через маску с помощью мешка «Амбу». Конечно, наиболее эффективна ИВЛ через интубационную трубку.

Выдыхаемый воздух содержит от 16 до 18% кислорода и является вполне адекватным газом для реанимации, при условии нормальных легких больного и использовании увеличенных вдвое параметров жизненной емкости легких оказывающего помощь.

При проведении ИВЛ нельзя забывать о проблеме  перерастяжения желудка воздухом или газовой смесью, которой производится ИВЛ. Особенно это важно у больных младшей возрастной группы. Для предупреждения перерастяжения желудка надо проводить ИВЛ так, чтобы наблюдалась  лишь экскурсия грудной клетки, но не брюшной стенки.. Опорожняют желудок от газа путем надавливания на область желудка на фоне поворота пациента на бок из-за опасности попадания желудочного содержимого с в дыхательные пути.

Последовательность действий

  1. Укладываем больного, запрокидываем голову.
  2.   Наблюдаем 5 сек, если больной не дышит – делаем 2 глубоких вдоха, с промежутком, чтобы реанимируемый имел возможность полностью выдохнуть; взрослому пострадавшему воздух вдуваем с силой, ребенку очень осторожно, чтобы избежать разрыва легкого; обязательно следим за грудной клеткой – при вдувании воздуха она должна подниматься; время каждого вдоха – 1,5–2 сек.
  3. Если грудная клетка поднимается, раздувание прекращают т дают возможность осуществиться пассивному выдоху.
  4. Когда выдох закончен, осуществляют второе глубокое раздувание; после второго вдоха определяют наличие пульса; пульс прощупываю в течение 5, а у взрослых 10 сек.
  5. При сохраненной сердечной деятельности у взрослого раздувание легких повторяют через каждые 5 сек (12 в мин), а у детей – каждые 4 сек (15 в мин), у новорожденных и грудных – каждые 3 сек (20 в мин); если пульс отсутствует – начинают наружные массаж сердца
  6. Если первая попытка вдувания неудачна, проверяют хорошо ли запрокинута голова, выдвигают нижнюю челюсть, приоткрывают рот и повторяют вдувание; если оно не эффективно – подозрение на непроходимость верхних дыхательных путей инородным телом.
  7. Открывают рот больного и одним или двумя пальцами (указательный и средний) очищают рот и глотку; жидкость выводят поворотом головы на бок ( не рекомендуется при травме позвоночника); для удаления инородного тела можно использовать сжатие грудной клетки (эффективность считается спорной); туалет ротоглотки с помощью отсоса – более эффективен и предпочтителен.
  8. Продолжаем СЛР.

Извлечение инородных тел у грудных детей имеет свою специфику. Резкий толчок в эпигастральной области  в направлении диафрагмы не приемлем из-за реальной угрозы травматизации органов брюшной полости и, прежде  всего печени. Грудных детей укладывают на предплечье так, чтобы голова была ниже туловища, но не свисала пассивно вниз, а поддерживалась указательным и большим пальцами  за нижнюю челюсть лицом, оказывающим помощь. После этого осуществляют 5 коротких, несильных ударов по спине между лопатками.

Если размеры ребенка не позволяют полноценно выполнить этот прием, удерживая его одной рукой, то в качестве опоры используют бедро и колено. Удары по спине являются , по сути, искусственным кашлем, который повышает давление в грудной клетке и позволяет  «вытолкнуть» инородное тело из дыхательных путей.

 

     III – «С» этап – закрытый массаж сердца  с целью восстановления кровообращения. Считается, что закрытый массаж противопоказан при травме грудной клетки; тогда проводят открытый массаж сердца, но последний выполняется только в госпитальных условиях. Сущность метода закрытого массажа заключается в сдавлении сердца между грудиной и позвоночником.

Кровообращение обеспечивается не только сжатием сердца, но и, прежде всего, увеличением внутригрудного давления, которое способствует выбросу крови из легких через левые отделы сердца в большой круг кровообращения. Короткие, резкие сжатия грудной клетки обусловливают достаточно высокие подъемы АД, не сопровождающиеся, однако, адекватным искусственным кровотоком в сосудистом русле. Поэтому, массаж должен быть плавным и ритмичным, с одинаковой продолжительностью сдавления и расслабления, т.е. соотношение искусственной систолы к диастоле должно составлять 1:1.

            Максимальная компрессия должна приходиться на нижнюю треть грудины: у детей на ширину поперечного пальца ниже линии сосков в центре грудины; у взрослых – на 2 поперечных пальца выше мечевидного отростка в центре грудины. Глубина давления у детей 2,5–3,5 см; у взрослых – 4–5см. У грудных детей используют 2 или 3 пальца; у дошкольников компрессию грудной клетки можно выполнять основанием ладони. У взрослых надавливание на грудную клетку выполняют двумя руками, пальцы прижимают друг к другу. Плечи должны находиться прямо над сомкнутыми руками, руки в локтях нужно держать прямыми.

            Если закрытый массаж сердца проводится надлежащим образом, то можно ожидать, что сердечный выброс будет составлять 1/4 – 1/3 о нормального уровня сердечного выброса здорового человека, т.е. создаваемое наружным массажем сердца искусственное кровообращение обеспечивает 25–30% нормального кровотока.

Имеются данные, что надлежащее сдавление может обеспечить систолическое АД в крупных сосудах на уровне 80–90 мм рт.ст. Кровоток по сонной артерии может достигать 10–30% от нормы. Для сохранения жизнеспособности клеток ЦНС мозговой кровоток должен  быть не менее 20% от нормы, а для поддержания или восстановления сознания – не менее 50% от нормы.

Коронарное давление и кровоток в сосудах сердца, создаваемые при закрытом массаже сердца, что и объясняет трудности, связанные с восстановлением самостоятельных сердечных сокращений после длительной СЛР.

При  работе 2-х человек соотношение вентиляция : массаж =  1 :5 в любом возрасте (через каждые 5 надавливаний на грудину производят вдох). При работе 1-го человека  допустимо соотношение 2 : 15.

            Удар кулаком в область сердца – прекардиальный удар – рекомендуется у взрослых как первый прием перед началом наружного массажа сердца.

            Частота компрессий  грудной клетки зависит от возраста; у детей до года жизни необходимо обеспечить 100–120 в мин; в возрасте 1 год – 14 лет – 80–100 компрессий в мин; у взрослых – 60–80 в мин.

Человек, проводящий массаж, недолжен в промежутках между массажными движениями оказывать давление на грудную клетку, не отрывая при этом от нее рук, чтобы не изменить их положение. Не допускается длительная пауза в то время, когда делается вдох. Обязательно громко считать для того, чтобы второй человек мог скоординировать свои действия по вдуванию воздуха в грудную клетку. Вдох должен производиться на пятом движении грудной клетки вверх.

                   Контроль за эффективностью СЛР .  Периодически проверяют пульс, сначала через 1 мин после начала реанимации, затем каждые 2–3 мин во время кратковременного прекращения массажа ( 5сек ). Периодически наблюдение за зрачками. Появление реакции зрачков на свет указывает на восстановление функции мозга, а стойко расширенные зрачки являются неблагоприятным показателем состояния мозга  и эффективности СЛР.

Реанимацию нельзя прекращать более чем  на 5 сек.

                   СЛР продолжают до восстановления самостоятельного пульса, после чего следует продолжить ИВЛ до восстановления спонтанного дыхания.