МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ГОРМОНАЛЬНО-АКТИВНЫМИ ОПУХОЛЯМИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ГОРМОНАЛЬНО-АКТИВНЫМИ ОПУХОЛЯМИ

ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

За исключением сахарного диабета все известные на сегодняшний день заболевания эндокринной части ПЖЖ патогенетически связаны с избытком панкреатических гормонов, т.е. речь идет о гормонально активных опухолях (табл. 9.2). Клиническая картина этих заболеваний гетерогенна и определяется симптоматикой, вызванной гиперсекрецией того или иного гормона и, в случае злокачественных опухолей, инвазивным ростом и метастазированием.

Табл. 9.2. Эндокринные опухоли поджелудочной железы и желудочнокишечного тракта (ПЖЖ — поджелудочная железа, 12ПК — двенадцатиперстная кишка; ВИП — вазоактивнй интестинальный пептид).

При подозрении на гормонально-активную опухоль ПЖЖ первым этапом является подтверждение или исключение гиперсекреции того или иного гормона. С этой целью проводится гормональное исследование, в котором определяется уровень самого гормона, его предшественника (С-пептид) или метаболита (5-ГИУК). В ряде случаев проводятся функциональные пробы (проба с голоданием). Если гиперсекреция гормона доказана, проводится топическая диагностика, принципы которой для всех гормонально-активных опухолей схожи. С целью топической диагностики могут быть использованы следующие методы:

1. Ультразвуковое исследование:

— трансабдоминальное (стандартное);

— эндоскопическое (датчик устанавливается на эндоскоп);

— интраоперационное (датчик устанавливается на ПЖЖ).

2. Томография органов брюшной полости:

— компьютерная томография (КТ);

— магнитно-резонансная томография (МРТ).

3. Эндоваскулярные методы:

— ангиография;

— исследование проб портальной венозной крови для определения градиента концентрации гормонов.

4. Сцинтиграфия соматостатиновых рецепторов.

Очень трудны для топической диагностики мелкие опухоли диаметром 1 см и менее. Чаще всего в данном случае речь идет об инсулиномах и гастриномах. Ценность стандартного УЗИ ПЖЖ в диагностике этих опухолей очень низка, что связано с недостаточной интенсивностью внутреннего эхосигнала от опухоли. Несколько больше она для КТ и МРТ. Чувствительность эндоваскулярных методов выше, но их явным недостатком является инвазивность. Ангиографический метод основан на выявлении гиперваскуляризации новообразований и их метастазов. Методика исследования проб портальной венозной крови заключается в катетеризации портальной системы, при этом, если уровень гормона в пробе крови из отдельного региона превысит системный на 50 %, это свидетельствует о соответствующей локализации опухоли (рис. 9.1).

Самыми чувствительными из неинвазивных методов топической диагностики эндокринных опухолей ПЖЖ и ЖКТ на сегодняшний

Рис. 9.1. Чрескожная чреспеченочная портография с селективным забором венозной крови для определения уровня инсулина в топической диагностике инсулиномы:

а — схема портальной системы с указанием точек селективного забора проб крови; б — уровень инсулина в соответствующих точках; в — наиболее вероятная локализация инсулиномы — головка поджелудочной железы в области крючковидного отростка

день являются эндоскопическое УЗИ и сцинтиграфия соматостатиновых рецепторов. При первой методике датчик ультразвукового аппарата помещается на эндоскоп и исследование производится непосредственно через кишечную стенку.

Большинство эндокринных опухолей ПЖЖ и ЖКТ (за исключением инсулиномы) имеет соматостатиновые рецепторы, на чем и базируется метод сцинтиграфии соматостатиновых рецепторов. В данном случае радиоактивная метка (индий-111) вводится в аналог соматостатина длительного действия октреотид. Радиофармпрепарат накапливается в опухолях, содержащих соматостатиновые рецепторы, что позволяет использовать этот метод для топической диагностики первичных опухолей и их метастазов, послеоперационного контроля за

Рис. 9.2. Сцинтиграмма соматостатиновых рецепторов с помощью октреотида, маркированного индием-111. На сцинтиграмме (вид спереди) видны рецептор-позитивные образования, соответствующие локализации первичной опухоли и ее метастазов (П — печень, С — селезенка, О — предполагаемая локализация первичной опухоли в панкреатодуоденальном регионе)

радикальностью вмешательства, а также для дифференциальной диагностики эндокринных и неэндокринных опухолей, которые были выявлены другими методами (рис. 9.2).