ОЖИРЕНИЕ И МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ СИНДРОМ эндокринология

ОЖИРЕНИЕ И МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ

СИНДРОМ

Ожирение — гетерогенное хроническое системное заболевание, сопровождающееся отложением избытка жира в организме, развивающееся в результате дисбаланса потребления и расхода энергии преимущественно у лиц с генетической предрасположенностью (табл. 11.1).

Табл. 11.1. Ожирение и метаболический синдром

Окончание табл. 11.1

По характеру распределения жира выделяют гиноидное (женский тип, форма груши) и андроидное (мужской тип, форма яблока, висцеральное) ожирение. Ожирение (в первую очередь висцеральное) является основным компонентом так называемого метаболического синдрома (МС). Последний представляет собой комплекс часто сочетающихся с ожирением заболеваний, осложнений и метаболических расстройств. Термин МС имеет несколько синонимов: синдром X,

синдром инсулинорезистентности. Кроме того, по числу входящих в него основных факторов риска развития ИБС (верхний тип ожирения, нарушенная толерантность к углеводам, гиперлипидемия, артериальная гипертензия) его обозначают как «смертельный квартет». Набор компонентов МС по различным классификациям существенно варьирует. Основными являются висцеральное ожирение, инсулинорезистентность, гиперинсулинемия, нарушение толерантности к глюкозе или сахарный диабет 2 типа, атерогенная дислипидемия, артериальная гипертензия, гиперандрогения у женщин.

Этиология

Ожирение подразделяется на алиментарно-конституциональное и симптоматическое (табл. 11.2).

Табл. 11.2. Классификация ожирения

Патогенез

1. Роль генетической предрасположенности составляет 25-70 %. Наиболее вероятно, предрасположенность наследуется сразу к нескольким компонентам МС и сахарному диабету 2 типа (п. 7.6).

2. Алиментарные факторы: избыточная калорийность пищи (включающая большое количество жиров и алкоголя) с преобладанием ее вечернего приема. Большое значение имеет переход от традиционного для тех или иных народов образа питания на индустриальный (западный).

3. Нарушение пищевого поведения. Здесь большое значение имеют семейные и национальные стереотипы питания (культ еды), которые передаются из поколения в поколение. Поскольку пищевое поведение тесно связано с психической активностью, предполагается, что изменения в этой сфере могут быть связаны с нарушениями обмена серотонина и рецепции эндорфинов. В этом случае употребление углеводистых продуктов является своеобразным допингом, а ожирение имеет сходство с такими болезнями, как алкоголизм и наркомания. Многие люди используют прием пищи для успокоения в трудных жизненных ситуациях (гиперфагическая реакция на стресс).

4. Недостаточная физическая активность.

5. Ведущими патогенетическими факторами при метаболическом синдроме являются абдоминальное ожирение, которое, по сути, является маркером инсулинорезистентности, и атерогенная дислипидемия. Взаимодействие других его компонентов во многом схоже с таковым при сахарном диабете 2 типа (см. п. 7.6).

Эпидемиология

Распространенность ожирения с 1960 по 2000 год в западных странах увеличилась с 12 % до 30 %. В РФ 30 % населения имеет избыточную массу тела, а 25 % — ожирение. У 95 % пациентов с висцеральным ожирением есть дополнительные факторы риска развития сердечно-сосудистых заболевания (МС). Распространенность МС в общей популяции колеблется от 15 % до 25 %. В США среди лиц в возрасте 20-29 лет он регистрируется у 7 %, в 60-69 лет — у 43,5 %, в 70 лет и старше — у 42 %.

Клинические проявления

♦ Сердечно-сосудистая система: артериальная гипертензия, ИБС и ее осложнения, атерогенная дислипидемия, гиперкоагуляция, сердечная недостаточность.

♦ Сахарный диабет 2 типа (см. п. 7.6) с его поздними осложнениями (см. п. 7.8) и нарушение толерантности к углеводам.

♦ Синдром апноэ во сне (Пиквика), легочное сердце.

♦ Пищеварительная система: желчнокаменная болезнь, опущение желудка, хронические запоры.

♦ Половая система: типично формирование синдрома поликистозных яичников (см. п. 5.5).

♦ Мочевыводящая система: гиперурикемия, мочекаменная болезнь

♦ Трофические язвы ног, остеоартроз тазобедренных, коленных и голеностопных суставов.

♦ Нервная система: апатия, сонливость, быстрая утомляемость. Ожирение нередко сопровождается депрессивными расстройствами, тревогой, нарушениями межличностных и социальных контактов. В обществе тучный человек подвергается той или иной степени дискриминации, особенно жестокой в подростковом возрасте. Заниженная самооценка препятствует гармоничному социальному и личностному развитию.

♦ Повышенный риск развития онкологической патологии (рак молочной железы и эндометрия у женщин, толстой кишки у мужчин).

Диагностика

1. Осмотр, взвешивание, оценка индекса массы тела (ИМТ), измерение при помощи сантиметровой ленты окружности талии и бедер. ИМТ рассчитывается как масса тела в килограммах, деленная на рост человека в метрах, возведенный в квадрат (кг/м2) (табл. 11.3).

Табл. 11.3. Оценка индекса массы тела (ВОЗ, 1997)

Измерение окружности талии (ОТ) производится на середине расстояния между подреберьем и тазовой костью по срединно-подмышечной линии. В норме ОТ у женщин не более 80 см, у мужчин — 94 см. Окружность бедер (ОБ) измеряется ниже больших бедренных бугров. Ожирение расценивается как абдоминальное при соотношении ОТ/ОБ свыше 0,85 у женщин и свыше 1,0 у мужчин.

2. Метаболический синдром диагностируется при выявлении комплекса характерных для него изменений. Согласно критериям Международной Федерации Диабета (IDF, 2005), диагноз МС устанавливается при наличии центрального ожирения (окружность талии ≥ 94 см для европеоидов мужчин и ≥ 80 см для женщин) в сочетании с любыми двумя из четырех нижеследующих изменений:

— увеличение уровня триглицеридов (ТГ) ≥150 мг/дл (1,7 ммоль/л) или специфическое лечение этого нарушения

— снижение содержания липопротеидов высокой плотности (ЛПВП): < 40 мг/дл (1,03 ммоль/л) у мужчин и <50 мг/дл (1,29 ммоль/л) у женщин, или специфическое лечение этого нарушения

— повышение артериального давления (АД): систолическое АД ≥ 130 или диастолическое АД ≥ 85 мм ст. ст. или лечение ранее диагностированной артериальной гипертензии

— повышение глюкозы натощак в плазме > 5,6 ммоль/л или ранее диагностированный сахарный диабет 2 типа.

3. Изучение особенностей питания (пациента просят предоставить записи о съеденной пище за несколько дней) и физической активности. Пациенты, как правило, убеждены, что едят мало и подчеркивают, что утром они вообще не едят. На работе больные начинают «перекусывать», обычно это калорийная пища с высоким содержанием жиров. Нередко больные жуют во время работы автоматически, не замечая этого; едят при волнении, перед сном и ночью. День, как правило, заканчивается обильным ужином незадолго до сна. Большинство пациентов не принимают во внимание высокую калорийность алкогольных напитков.

4. Диагностика осложнений и компонентов метаболического синдрома (уровень гликемии, липидный спектр и т.д.).

Дифференциальная диагностика

По показаниям (при наличии соответствующей клинической картины) необходимо исключение симптоматического генеза ожирения

(малый дексаметазоновый тест, ТТГ и т.д.). Традиционной причиной разногласий между врачом и больным с ожирением является настойчивое желание последнего найти некую причину своего ожирения, которую пациент обычно интуитивно считает синдромом какого-то заболевания.

Лечение

1. Коррекция привычек приема пищи и расширение физической активности.

2. Гипокалорийная диета с энергетической ценностью порядка 1200 ккал в сутки, сведя к минимуму потребление жиров. Дополнительно рекомендуется включение большого количества пищевых волокон. Целью является снижение массы тела на 5-10 % в течение первого года.

3. Медикаментозное лечение показано при неэффективности изменения образа жизни, диетотерапии, а также при развитии осложнений ожирения и при высоком риске развития сердечно-сосудистой патологии:

3.1. Лечение ожирения:

•  орлистат (ксеникал) ингибирует кишечные и панкреатические липазы, в результате чего нарушается расщепление жиров и их всасывание из кишечника;

•  сибутрамин (меридиа) является ингибитором обратного захвата моноаминов (серотонин, норадреналин). Увеличение содержания в синапсах этих нейротрансмиттеров повышает активность центральных 5-НТ-серотониновых и адренергических рецепторов, что способствует увеличению чувства насыщения, снижению аппетита и увеличению термопродукции.

3.2. Коррекция липидного спектра. С этой целью используются ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (статины) и фибраты.

3.3. Гипотензивная терапия. Назначаются ингибиторы АПФ и препараты других групп.

3.4. Инсулинорезистентность и гипергликемия. Лечение сахарного диабета 2 типа проводится по принципам, описанным в п. 7.6. Метформин в отдельных случаях может назначаться уже на стадии преддиабета.

4. Хирургическое лечение: формирование малого желудка (гастропластика), обходное шунтирование желудка, резекция части тонкой кишки и проч.

Прогноз

Смертность среди пациентов с тяжелым (морбидным) ожирением в возрасте 25-30 лет в 12 раз выше, чем у людей с нормальной массой тела. При похудении на 10 % и более риск развития сердечно-сосудистых заболеваний снижается на 9 %, сахарного диабета — на 44 %, смертность от онкологических заболеваний, ассоциированных с ожирением — на 40 %, общая смертность — на 20 %.