Энтеровирусные неполиомиелитные инфекции

Энтеровирусные неполиомиелитные инфекции

Энтеровирусные неполиомиелитные инфекции — острые инфекционные заболевания,
характеризующиеся полиморфизмом клинических проявлений.
Краткие исторические сведения
Вирусы Коксаки впервые были выделены и изучены Д. Дэлдорфом и Д.М. Сиккл-
зом (1948) в городке Коксаки (Нью-Йорк, США). В 1951 г. Ч. Эндрюс и почти
одновременно другие исследователи в различных лабораториях США выделили
вирусы, первоначально названные неклассифицированными, «сиротскими»
(Orphan), а с 1955 г. — кишечными (Enteric) цитопатическими (Cytopathogenic)
человеческими (Human) «сиротскими» вирусами — ECHO. Впоследствии была
установлена их принадлежность к развитию многих клинических форм заболеваний
у человека, круг которых постоянно расширяется.
Этиология
Возбудители — РНК-геномные вирусы рода Enterovirus семейства Picornaviridae.
Среди энтеровирусов, патогенных для человека, выделяют 23 типа вируса Коксаки
А, 6 типов Коксаки В, 31 тип вирусов ECHO и 4 энтеровируса типов 68—71.
Энтеровирус 70 — возбудитель острого геморрагического конъюнктивита. Признаки
всех энтеровирусов:
• небольшие размеры (15-35 нм);
• устойчивость к эфиру, 70° спирту и 5% лизолу;
• устойчивость к замораживанию.
Эти вирусы могут репродуцироваться на различных первичных и перевиваемых
культурах тканей. Прогревание при 50 °С и выше, высушивание, ультрафиолетовое
облучение, обработка 0,3% раствором формальдегида, хлорсодержащи-
ми препаратами (0,3-0,5 г хлора на 1 л раствора) приводит к быстрой инактивации
энтеровирусов. Вирусы обладают высокой устойчивостью к низкой температуре,
в фекалиях на холоде сохраняют жизнеспособность более 6 мес. Устойчивы к замораживанию
и оттаиванию.
Эпидемиология
Резервуар и источник инфекции — человек, больной манифестной и инаппа-
рантной формами заболевания, или носитель. Период контагиозное™ источника
возбудителя — недели и даже месяцы. Наиболее интенсивное выделение возбудителя
происходит в первые дни болезни. Вирусоносительство у здоровых лиц
составляет от 17 до 46%. Чаще его выявляют у детей младшего возраста.
Механизм передачи — фекально-оральный, путь передачи — пищевой. Факторы
передачи — преимущественно овощи, контаминированные энтеровирусами в
результате применения необезвреженных сточных вод в качестве органических
удобрений. Возможность выделения энтеровирусов из слизи верхних дыхательных
путей свидетельствует о вероятности аэрозольного механизма передачи инфекции.
Вирус может передаваться через грязные руки, игрушки и другие объек-
ты внешней среды. Возможна вертикальная (трансплацентарная) передача энте-
ровирусов от больной беременной плоду.
Естественная восприимчивость человека высокая, о чём свидетельствует преимущественная
заболеваемость детей. Перенесённое заболевание чаще всего оставляет
типоспецифическую невосприимчивость, хотя не исключена и возможность
развития перекрёстного иммунитета к иным типам вируса.
Основные эпидемиологические признаки. Заболевание распространено повсеместно.
В странах умеренного климата характерна сезонность с повышением заболеваемости
в конце лета и начале осени. Болеют преимущественно дети и лица
молодого возраста. Заболевания наблюдают в виде спорадических случаев, локальных
вспышек (чаще в детских коллективах) и крупных эпидемий, поражающих
целые страны. Заболевание серозным менингитом энтеровирусной этиологии
отличают высокая контагиозность и очаговость. Характерны массовые
заболевания, причём 70—80% заболевших составляют дети от 5 до 9 лет.
По мере выполнения программы по ликвидации полиомиелита значение эн-
теровирусных инфекций во многих странах возрастает. Существует точка зрения,
что иммунизация против полиомиелита прививает невосприимчивость и к некоторым
типам неполиомиелитных энтеровирусов. В частности, доказано существование
интерференции энтеровирусов, когда массовая циркуляция вакцинных
штаммов вируса полиомиелита подавляла циркуляцию других энтеровирусов. Это
было подтверждено при эпидемии с множественными летальными исходами в
Болгарии (возбудитель — энтеровирус типа 71) и во время вспышек на Дальнем
Востоке (возбудители вирусы Коксаки и ECHO). Массовое применение живой
аттенуированной полиомиелитной вакцины привело к изменению пейзажа выделяемых
от человека энтеровирусов. В различных географических зонах циркулируют
разные серотипы кишечных вирусов, поэтому иммунологическая структура
населения разных местностей неодинакова. Выраженные миграционные
процессы, отмеченные в последнее время, способствуют интенсивному обмену и
заносу возбудителей в другие регионы мира.
Патогенез
Вирусы Коксаки и ECHO — частые обитатели кишечника здоровых людей.
Возможность развития заболевания связана с многообразными факторами — величиной
заражающей дозы, вирулентностью возбудителя, снижением резистентности
организма и т.д. Входными воротами инфекции и, по-видимому, местом её
первичного накопления служат слизистые оболочки ЖКТ и верхних дыхательных
путей, где могут развиваться местные воспалительные реакции, проявляющиеся
гиперемией слизистой оболочки верхних дыхательных путей, регионарным
лимфаденитом, желудочно-кишечными расстройствами, энантемой.
После размножения в регионарных лимфатических узлах и других образованиях
лимфатической системы энтеровирусы гематогенно диссеминируют, оседают
в органах и тканях, обладая тропностью к эпителиальным клеткам, нервной
ткани и мышцам, что и определяет различные варианты клинической картины.
Длительность и тяжесть заболевания также значительно варьируют. Оно может
протекать как тяжёлая острая инфекция (менингиты, менингоэнцефалиты,
миокардиты), но может быть и бессимптомным процессом с длительной персис-
тенцией возбудителя в организме.

Клиническая картина

Выраженный клинический полиморфизм энтеровирусных инфекций затрудняет
создание единой и общепринятой классификации. Согласно одной из них
(Чеснокова О.А. и Фомин В.В.), выделяют следующие формы заболевания:
• типичные формы:
— герпангина;
— эпидемическая миалгия;
— асептический серозный менингит;
— экзантема;
# атипичные формы:
— инаппарантная форма;
— малая болезнь (летний грипп);
— катаральная (респираторная) форма;
— энцефалитическая форма;
— энцефаломиокардит новорождённых;
— полиомиелитоподобная (спинальная) форма;
— эпидемический геморрагический конъюнктивит;
— увеит;
— нефрит;
— панкреатит;
— микст-инфекции.
Инкубационный период длится от 2 до 7 дней. Разнообразие клинических проявлений
этих инфекций настолько значительно, что на первый взгляд кажется,
что они не связаны между собой единым этиологическим фактором. Наиболее
общие из них — развитие интоксикации (часто с двухволновой лихорадкой), сочетание
катаральных и желудочно-кишечных проявлений, полиморфная экзантема.
В случаях острого начала заболевания температура тела быстро повышается
до 38-40 °С и в дальнейшем сохраняется в течение нескольких дней. Заболевание
нередко рецидивирует; при этом температурная кривая принимает волнообразный
характер. Больных беспокоят головная боль, головокружение, недомогание
и общая слабость. Часто присоединяются тошнота и рвота, возможен жидкий стул
энтеритного характера.
Лицо больных гиперемировано, склеры инъецированы. Отмечают гиперемию
слизистой оболочки ротоглотки, зернистость задней стенки глотки. У части больных
возникает кратковременная полиморфная экзантема.
Герпангина. Начало заболевания острое, чаще внезапное. На фоне общих для
энтеровирусных инфекций симптомов развивается разлитая гиперемия слизистой
оболочки ротоглотки, зернистость задней стенки глотки. В течение 1—2 сут
на нёбных дужках, язычке и миндалинах появляются красные папулы, быстро
трансформирующиеся в пузырьки. На месте лопнувших пузырьков образуются
эрозии с серым налётом и красным ободком. Энантема имеет склонность к слиянию.
Увеличиваются подчелюстные лимфатические узлы. Эрозии полностью
заживают в течение последующих нескольких дней (рис. 4, см. цв. вклейку). Довольно
часто отмечают сочетание герпангины с серозным менингитом.
Эпидемическая миалгия (плевродиния, борнхольмская болезнь, болезнь Сюль-
веста-Финсена). На фоне тех же общих клинических проявлений инфекции у
больного появляются приступообразные боли в мышцах груди, живота, спины,
конечностей, обусловленные развитием миозита. Приступы болей по силе, частоте
и длительности могут быть разнообразными. При локализации болей в мышцах
груди дыхание затрудняется, становится поверхностным. Боли в брюшных
мышцах могут привести к постановке ошибочного диагноза, симулируя картину
острого живота. Явления миозита обычно значительно уменьшаются или полностью
стихают в течение 2—3 дней, однако возможны и рецидивы заболевания.
Серозный менингит — одна из частых и наиболее тяжёлых форм энтеровирус-
ной инфекции. Характерно развитие менингеальной симптоматики: появляются
сильная головная боль, рвота, ригидность мышц затылка, симптомы Кернига,
Брудзинского и др. Больные заторможены, нередко развивается слуховая и зрительная
гиперестезия. Возможны психомоторное возбуждение и судороги. Нарушения
сознания возникают редко. При исследовании ликвора обнаруживают изменения,
характерные для серозных менингитов — спинномозговая жидкость
прозрачная, бесцветная, отмечают ликворную гипертензию, умеренное повышение
содержания белка, лимфоцитоз до нескольких десятков или сотен в 1 мм3,
нормальное содержание глюкозы и хлоридов. У части больных менингеальную
симптоматику не сопровождают изменения ликвора (менингизм). Длительность
лихорадки и менингеальных симптомов при отсутствии рецидивирования заболевания
незначительна и составляет 4—7 дней.
Энтеровирусная экзантема (бостонская экзантема, эпидемическая экзантема).
На 2-3-й день болезни на фоне лихорадочной реакции и других признаков интоксикации
характерно появление экзантемы, локализованной на туловище, лице,
конечностях и стопах. Она может быть пятнистой, пятнисто-папулёзной, коре-
подобной, краснухоподобной, скарлатиноподобной или петехиальной. Длительность
высыпаний не превышает 1—2 дней. Экзантема нередко сочетается с
пятнистой энантемой на слизистых оболочках полости рта, фарингитом, конъюнктивитом,
серозным менингитом или менингизмом.
Энтеровирусная лихорадка (летний грипп, малая болезнь). Состояние длится
1-3 дня с лёгкими общими проявлениями, свойственными энтеровирусной инфекции,
и без клинически выраженных поражений каких-либо органов и систем.
Катаральная (респираторная) форма проявляется у взрослых и детей гриппо-
подобным заболеванием с лихорадкой в течение 2—4 дней, умеренно выраженными
симптомами интоксикации. Характерны катаральные явления: сухой кашель,
ринит с серозно-слизистыми выделениями, гиперемия и зернистость
слизистой оболочки ротоглотки.
Энцефаломиокардит новорождённых — самая тяжёлая форма энтеровирусных
инфекций. На фоне двухволновой лихорадки или даже при её отсутствии у больных
развиваются сонливость, рвота, анорексия. При осмотре отмечают цианоз
кожных покровов, одышку, тахикардию. Перкуторные границы сердца расширены,
тоны глухие, аритмичные, появляется систолический шум. Заболевание сопровождается
увеличением размеров печени, отёками. Возможно развитие судорожного
синдрома и комы.
Миелит. Состояние клинически трудно отличить от паралитической формы
полиомиелита, но протекает оно легче, а нарушения двигательной функции часто
восстанавливаются.
Энтеровирусная диарея (вирусный гастроэнтерит). Возникает остро, протекает
с высокой или субфебрильной температурой тела, жидким стулом без патологических
примесей (несколько раз в день), метеоризмом и болями в животе (больше
в илеоцекальной области). Возможна повторная рвота. При осмотре больных
часто одновременно выявляют катаральные изменения со стороны верхних дыхательных
путей, тахикардию, иногда гепатолиенальный синдром. Заболевание
длится от нескольких дней до 2 нед.
Эпидемический геморрагический конъюнктивит. Характерно внезапное возникновение
болей в глазах, вскоре развиваются слезотечение и светобоязнь. Веки
отёчны, конъюнктива гиперемирована, отмечают множественные субконъюнкти-
вальные кровоизлияния, обильное серозное или серозно-гнойное отделяемое. Сначала
поражение бывает односторонним, затем процесс переходит на другой глаз.
Не исключено участие энтеровирусов в развитии энцефалитов, миокардитов,
перикардитов, лимфаденопатий, мезаденита, безжелтушных форм гепатитов
и других заболеваний.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика представляет известные сложности, особенно
при спорадических случаях заболевания, поскольку клинические проявления
могут быть сходными не только с кишечными диарейными инфекциями, но и с
поражениями слизистых оболочек дыхательных путей и глаз аэрогенного происхождения.
В большинстве случаев клинически возможно лишь заподозрить одну
из форм энтеровирусных инфекций; решающим фактором диагностики остаются
серологические методы (РСК, РТГА).
Осложнения
В подавляющем большинстве случаев энтеровирусные инфекции протекают в
лёгких или среднетяжёлых формах и заканчиваются выздоровлением. При тяжёлом
течении (менингиты и менингоэнцефалиты, энцефаломиокардит) могут развиться
отёк мозга, эпилептиформные припадки, психические расстройства, острая
дыхательная недостаточность, пневмония.
Лабораторная диагностика
Можно провести вирусологические исследования крови, ликвора, слизи из
носоглотки, испражнений, однако эти методы диагностики в практической работе
непопулярны из-за сложности и длительности. Кроме того, выявление вирусов
в исследуемом материале ещё не может служить бесспорным доказательством
их причастности к развитию клинических проявлений (вследствие частых
случаев бессимптомного вирусоносительства).
Основной метод диагностики — серологический с обнаружением 4-кратного
или большего нарастания титра специфических AT в парных сыворотках, выявляемого
в РСК и РТГА.
Лечение
Лечение основано на применении дезинтоксикационных средств и лекарственных
форм симптоматического действия. При тяжёлой нейроинфекции показаны
гормональные препараты, салуретики, средства, корригирующие водно-электролитное
равновесие и КЩС, а в некоторых случаях — комплекс реанимационных
мероприятий. Для нормализации реологических свойств крови и улучшения то-
нуса сосудов применяют трентал, кавинтон, солкосерил. Широко используют
анальгетики, витамины, седативные средства. При развитии вторичных бактериальных
осложнений необходима антибактериальная терапия.
Эпидемиологический надзор
Эпидемиологический надзор основан на результатах клинико-эпидемиологи-
ческой и лабораторной диагностики заболеваний. Детальному анализу подвергают
заболеваемость во время вспышек энтеровирусных инфекций. Этиологическую
расшифровку заболеваний осуществляют с привлечением сотрудников
научно-исследовательских учреждений соответствующего профиля. Важнейшее
значение имеют контроль качества пищевых продуктов по микробиологическим
показателям в сети общественного питания и частном секторе торговли, надёжность
термической обработки пастеризованных продуктов, обработка упаковочного
материала в розничной государственной и частной торговле, контроль за
сроками реализации продукции.
Профилактические мероприятия
Основу профилактики составляет комплекс санитарно-гигиенических мероприятий,
направленных на предотвращение загрязнения объектов внешней среды
возбудителями. Большое значение имеют соблюдение правил удаления и обезвреживания
нечистот и обеспечение населения безопасными в эпидемиологическом
отношении пищевыми продуктами. Необходимо строгое соблюдение правил
личной гигиены. Меры иммунопрофилактики не разработаны.
Мероприятия в эпидемическом очаге
Госпитализацию больных осуществляют по клиническим и эпидемиологическим
показаниям. Обязательна госпитализация больных из организованных детских
коллективов, работников детских учреждений и пищевых предприятий. Выписку
больных проводят после клинического выздоровления, но не ранее чем
через 12 дней от начала заболевания. В очаге инфекции проводят комплекс профилактических
и противоэпидемических мероприятий, направленных на предупреждение
распространения заболеваний аэрозольным и фекально-оральным механизмами
передачи. Для детей, общавшихся с больными в детском учреждении,
прекращается доступ в это учреждение на 14 дней. Работников родильных домов
и детских учреждений, в которых выявлен больной, переводят на другую работу
сроком на 14 дней. Детям в возрасте до 3 лет, общавшимся с больными, вводят
иммуноглобулин в дозе 0,3 мл/кг и ИФН в нос в течение 7 дней по 5 капель 3 раза
в день. Дезинфекционные мероприятия аналогичны таковым при полиомиелите.