Ротавирусный гастроэнтерит

Ротавирусный гастроэнтерит

Ротавирусный гастроэнтерит — острое антропонозное вирусное заболевание
с фекально-оральным механизмом передачи, поражающее слизистые оболочки
тонкой кишки и ротоглотки.
Краткие исторические сведения
Клинические проявления заболевания в виде крупных вспышек известны с
конца XIX века. Возбудитель впервые выделен и описан Р. Бишопом с соавт.
(1973). Во многих регионах земного шара заболеваемость ротавирусными гастроэнтеритами
занимает второе место после заболеваемости ОРВИ.
Этиология
Возбудитель — РНК-геномный вирус рода Rotavirus семейства Reoviridae. Родовое
название он получил из-за сходства вирионов (под электронным микроскопом)
с маленькими колёсами, имеющими толстую втулку, короткие спицы и
тонкий обод (лат. rota, колесо). По антигенным свойствам ротавирусы подразделяют
на 9 серотипов; поражения у человека вызывают серотипы 1—4 и 8—9, прочие
серотипы (5—7) выделяют у животных (последние не патогенны для человека).
Ротавирусы устойчивы во внешней среде. На различных объектах окружающей
среды они сохраняют жизнеспособность от 10—15 дней до 1 мес, в фекалиях — до
7 мес. В водопроводной воде при 20—40 °С сохраняются более 2 мес, на овощах
при 4 °С — 25-30 сут.

Эпидемиология

Источник инфекции — человек (больной и вирусоноситель). Эпидемическую опасность
больной представляет в течение первой недели болезни, затем контагиоз-
ность его постепенно уменьшается. У отдельных больных период выделения вируса
может затягиваться до 20—30 дней и более. Лица без клинических проявлений
болезни могут выделять возбудитель до нескольких месяцев. В очагах инфекции
бессимптомных носителей ротавирусов чаще выявляют среди взрослых лиц, тогда
как основную группу заболевших острым ротавирусным гастроэнтеритом составляют
дети. Бессимптомные носители вируса имеют большое значение, особенно
среди детей первого года жизни, чаще всего заражающихся от своих матерей.
Взрослые и дети старшего возраста заражаются от больных детей, посещающих
организованные детские коллективы.
Механизм передачи — фекально-оральный, пути передачи — водный, пищевой
и бытовой. Наиболее важную роль играет водный путь передачи возбудителя.
Заражение воды открытых водоёмов может происходить при сбросе
необезвреженных сточных вод. При контаминации воды центральных водопроводов
возможно заражение большого количества людей. Из пищевых продуктов
опасны молоко и молочные продукты, инфицируемые при переработке,
хранении или реализации. Реже вирусы передаются воздушно-капельным путём.
Контактно-бытовая передача возможна в семье и в условиях лечебных стационаров.
Естественная восприимчивость к инфекции высокая. Наиболее восприимчивы
дети до 3 лет. Внутрибольничное заражение наиболее часто регистрируют
среди новорождённых, имеющих неблагоприятный преморбидный фон и находящихся
на искусственном вскармливании. У них гастроэнтериты протекают преимущественно
в тяжёлой форме. В группу риска также входят пожилые люди и
лица с сопутствующей хронической патологией. Постинфекционный иммунитет
непродолжителен.
Основные эпидемиологические признаки. Заболевание регистрируют повсеместно.
В развивающихся странах ротавирусные гастроэнтериты составляют примерно
половину всех диарейных заболеваний у детей. Болеют преимущественно
дети в возрасте до 1 года, реже — до 6 лет. В семьях, где есть больные дети,
нередко заболевают и взрослые. По данным ВОЗ, ежегодно ротавирусные гастроэнтериты
становятся причиной смерти от 1 до 3 млн детей. Ротавирусная
инфекция составляет около 25% случаев так называемой «диареи путешественников
». В тропических странах её регистрируют круглый год с некоторым
повышением заболеваемости в прохладный дождливый сезон. В странах с умеренным
климатом довольно ярко выражена сезонность с наибольшей заболеваемостью
в зимние месяцы. Ротавирусный гастроэнтерит достаточно широко распространён
в России (официальная регистрация введена с 1990 г.): регистрируют
как спорадические заболевания, так и вспышки. Характерна высокая очаговость
в организованных коллективах, особенно ДДУ. Нередко заболевание проявляется
групповыми вспышками при внутрибольничном заражении в родильных
домах и детских медицинских стационарах разного профиля. В родильных
домах чаще болеют дети, находящиеся на искусственном вскармливании, страдающие
острыми и хроническими заболеваниями, с различными видами иммунодефицита.

Патогенез

При поступлении в тонкую кишку вирусы проникают в дифференцированные
адсорбирующие функционально активные клетки ворсинок её проксимального
отдела, где происходит репродукция возбудителей. Размножение вирусов сопровождается
выраженным цитопатическим эффектом. Снижается синтез пищеварительных
ферментов, в первую очередь расщепляющих углеводы. Вследствие
этого нарушаются пищеварительные и всасывательные функции кишки, что клинически
проявляется развитием диареи осмотического характера.
Ротавирусная инфекция приводит к морфологическим изменениям кишечного
эпителия — укорочению микроворсинок, гиперплазии крипт и умеренной инфильтрации
собственной пластинки.
Циркуляция ротавирусов, как правило, ограничена слизистой оболочкой тонкой
кишки, однако в отдельных случаях вирусы можно обнаружить в собственной
пластинке слизистой оболочки и даже регионарных лимфатических узлах.
Репродукцию вирусов в отдалённых зонах и их диссеминацию наблюдают только
при иммунодефицитах.
Клиническая картина
Наиболее часто заболевание развивается у детей в возрасте от 4 до 36 мес.
Инкубационный период продолжается от 1 до 5 сут, чаще 2—3 дня. Заболевание
начинается остро, с одновременным появлением тошноты, рвоты и диареи.
Обычно однократная или повторная рвота прекращается уже в первые сутки,
а при лёгком течении болезни её может не быть вообще. Диарея длится до
5—7 дней.
Больного беспокоят выраженная общая слабость, плохой аппетит, тяжесть в
эпигастральной области, иногда головная боль. Часто отмечают умеренные схваткообразные
или постоянные боли в животе. Они могут быть диффузными или
локализованными (в эпигастральной и околопупочной областях). Внезапно возникающие
позывы к дефекации носят императивный характер. При лёгком течении
заболевания стул кашицеобразный, носит каловый характер, не чаще 5-6 раз
в сутки. В случаях средней тяжести и при тяжёлом течении заболевания частота
дефекаций нарастает до 10—15 раз в сутки и более, стул жидкий, обильный, зловонный,
пенистый, жёлто-зелёного или мутного белого цвета. Примесь слизи и
крови в испражнениях, а также тенезмы нехарактерны.
При осмотре больных обращают на себя внимание выраженная адинамия и
слышимые на расстоянии шумы кишечной перистальтики. Язык обложен, возможны
отпечатки зубов по его краям. Слизистая оболочка ротоглотки гипереми-
рована, отмечают зернистость и отёчность язычка. Живот умеренно болезнен в
эпигастральной, пупочной и правой подвздошной областях. При пальпации слепой
кишки отмечают грубое урчание. Печень и селезёнка не увеличены. У части
больных выявляют склонность к брадикардии, приглушённость тонов сердца.
Температура тела остаётся нормальной или повышается до субфебрильных цифр,
однако при тяжёлом течении болезни может быть и высокой.
При тяжёлых формах возможно развитие нарушений водно-солевого обмена с
недостаточностью кровообращения, олигурией и даже анурией, повышением содержания
азотистых веществ в крови.
Антропонозы ^ 291
Характерная черта этого заболевания, отличающая его от других кишечных
инфекций, — одновременное развитие клинических проявлений со стороны верхних
дыхательных путей в виде ринита, ринофарингита или фарингита.
У взрослых ротавирусный гастроэнтерит обычно протекает субклинически.
Манифестные формы можно наблюдать у родителей больных детей, у людей, посещавших
развивающиеся страны, и при иммунодефицитах, в том числе у лиц
преклонного возраста. Осложнения наблюдают редко.
Дифференциальная диагностика
Ротавирусные гастроэнтериты следует отличать от других острых кишечных
инфекций различной этиологии. Наибольшие сложности при этом вызывают
диарейные заболевания, вызываемые другими вирусами (коронавирусы, калици-
вирусы, астровирусы, кишечные аденовирусы, вирус Норволк и др.), клиническая
картина которых ещё недостаточно изучена.
• Для аденовирусной кишечной инфекции характерны более длительные инкубационный
период (8-10 сут) и диарея (до 2 нед); поражения респираторного
тракта при этом развиваются редко.
• Для инфекций, вызванных вирусом Норволк и ему подобными, характерно эпидемическое
распространение как среди детей, так и среди взрослых. Рвота и
диарея сопровождаются значительно более выраженным синдромом интоксикации
— высокой температурой тела, миалгиями, головной болью.
Опорные клинические признаки ротавирусного гастроэнтерита — одновременное
острое развитие тошноты, рвоты и диареи, которые часто сопровождаются
схваткообразными болями в эпигастральной или околопупочной области, урчанием
в правой подвздошной области. Одновременно развиваются симптомы поражения
верхних дыхательных путей в виде ринита, ринофарингита и фарингита.
Лабораторная диагностика
Ротавирусы можно выделять из фекалий, особенно в первые дни болезни. Для
консервации кала готовят 10% суспензию на растворе Хенкса. Пробы испражнений
помещают в стерильные флаконы и транспортируют в контейнерах со льдом.
Определение Аг вируса в фекалиях и биологических жидкостях проводят с
помощью РКА, РЛА, РСК, ИФА, реакций иммунопреципитации в геле и имму-
нофлюоресценции (РИФ). Специфические AT в крови больного обнаруживают с
помощью Аг ротавирусов, поражающих животных (телят). Серологическая диагностика
носит ретроспективный характер, поскольку подтверждением диагноза
считают не менее чем 4-кратное нарастание титров AT в парных сыворотках, взятых
в первые дни болезни и через 2 нед.

Лечение

Средства этиотропной терапии отсутствуют. В острый период болезни необходима
диета с ограничением углеводов (сахара, фруктов, овощей) и исключением
продуктов, вызывающих бродильные процессы (молока, молочных продуктов).
Учитывая особенности патогенеза заболевания, желательно назначение
полиферментных препаратов — абамина, полизима, панзинорма-форте, панкре-
атина, фестала и др. В последнее время с успехом применяют мексазу. Благоприятно
сочетание этих препаратов с интестопаном и нитроксолином. Показаны адсорбирующие
и вяжущие средства.
Коррекцию водно-электролитных потерь и дезинтоксикационную терапию
проводят по общим принципам (см. выше раздел «Холера»). Поскольку в большинстве
случаев дегидратация больных слабая или умеренная, достаточно назначения
регидратантов внутрь.
Эпидемиологический надзор
Эпидемиологический надзор основан на внедрении системы полного учёта
заболеваемости среди различных контингентов населения, применении лабораторных
методов диагностики и отслеживании широты циркуляции возбудителя
различных серотипов. Внедрение в практику здравоохранения коммерческих
средств лабораторной диагностики позволяет ввести новую стратегию надзора за
эпидемиологической ситуацией, предполагающую мониторинг окружающей среды
для выявления ареала распространения ротавирусов.
Профилактические мероприятия
Основу составляют общие гигиенические мероприятия, направленные на предупреждение
попадания и распространения возбудителей водным, пищевым и
бытовым путями. Комплекс санитарно-гигиенических мероприятий включает
оздоровление окружающей среды, строгое соблюдение санитарных норм при водоснабжении
населения, канализации, а также строгое соблюдение правил личной
гигиены. В ряде стран разрабатывают и успешно применяют вакцины, обладающие
довольно высокой профилактической эффективностью.
Мероприятия в эпидемическом очаге
Больных следует изолировать на 10—15 дней. Изоляционно-ограничительные
мероприятия в очаге важны ещё и для ограничения распространения возбудителей
воздушно-капельным путём. Госпитализацию производят по клиническим и
эпидемиологическим показаниям. Инфицированные лица выделяют с фекалиями
очень большое количество вирусов, обладающих умеренной устойчивостью
во внешней среде, поэтому в эпидемическом очаге осуществляют текущую и заключительную
дезинфекцию. Одна из действенных мер профилактики ротавирусной
инфекции у новорождённых — грудное вскармливание. Дети, посещающие
ДДУ, работники пищевых предприятий и лица, к ним приравненные, после перенесённого
заболевания подлежат клиническому наблюдению в течение 1 мес с
ежедневным контролем характера испражнений. При отсутствии клинических
симптомов заболевания в конце срока наблюдения им проводят однократное исследование
на наличие вируса (Аг). При возникновении в детских учреждениях
групповых заболеваний проводят карантинные мероприятия в течение 5 дней с
момента изоляции последнего больного. Медицинское наблюдение за контактными
лицами проводят на протяжении 7 дней. В качестве возможного средства профилактики
ротавирусной инфекции рекомендовано пероральное введение коммерческого
препарата «Иммуноглобулин человека антиротавирусный энтеральный».