ЛИСТЕРИОЗ (LISTERIOSIS)-этиология

ЛИСТЕРИОЗ (LISTERIOSIS)

Листериоз — зоонозное, клинически полиморфное инфекционное заболевание, протекающее с преимущественным поражением системы мононуклеарных фагоцитов, нервных тканей или в виде ангинозно-септической формы.

Краткие исторические сведения

Возбудитель заболевания впервые описан С. Халфесом (1911). Его выделил Д. Мюррей с соавт. (1926) от больных кроликов и морских свинок в питомнике Кембриджского Университета; в связи со способностью вызывать выраженный моноцитоз в эксперименте возбудитель получил видовое название monocytogenes. Название рода Listeria (в честь Джозефа Листера) предложил У. Пири (1927), изучавший возбудитель эпизоотии грызунов в Южной Африке. В 1929 г. А. Нифельдт

выделил бактерии от человека, больного ангиной с высоким моноцитозом. Позднее К. Берн наблюдал случаи вызванного ими заболевания у родильниц и новорождённых (1935).

Этиология

Возбудитель — подвижная неспорообразующая грамположительная палочка Listeria monocytogenes — типовой вид рода Listeria. Может образовывать капсулу, трансформироваться в L-формы и паразитировать внутри клеток, обусловливая медленное латентное развитие инфекции. Листерии — микроаэрофилы, неприхотливы и растут на обычных средах даже при комнатной температуре. Имеют набор соматических и жгутиковых Аг, позволяющий выделить среди них 7 основных сероваров, многие из которых подразделяются на подтипы. Наиболее распространены листерии 1—4-го сероваров. Бактерии являются выраженными сапрофитами и высокоустойчивы во внешней среде. Хорошо переносят низкие температуры, как психрофильные микроорганизмы способны размножаться при 4—6 °С в различных объектах (почве, воде, на растениях, в трупах и пищевых продуктах). Длительно выдерживают 6—20% концентрации поваренной соли. Солнечные лучи их инактивируют в течение 2—15 сут, 2,5% раствор формалина или NaOH —через 20 мин, раствор хлорной извести (100 мг активного хлора в 1 л) -через 1ч. При 62 °С погибают через 35 мин, при 100 *С — в течение 5—10 мин. Чувствительны к антибиотикам широкого спектра, хотя известны и устойчивые к ним штаммы.

Эпидемиология

Резервуар и источники инфекции — многие виды диких и синантропных грызунов, а также различные объекты внешней среды. Болезнь поражает домашних и сельскохозяйственных животных (свиней, мелкий и крупный рогатый скот, лошадей, кроликов, реже кошек и собак), а также домашнюю и декоративную птицу (гусей, кур, уток, индюшек, голубей, попугаев и канареек). Листерии найдены у лисиц, норок, енотов, песцов, диких копытных, птиц, в рыбе и продуктах моря, во многих природных средах. Особенно благоприятной средой для их размножения являются поверхностные слои некачественного силоса. Возбудитель выделяется из организма с различными секретами (моча, молоко, кровь, сперма, ликвор, ректальная слизь, околоплодные воды и др.). Период заразности животных длится неопределённо долго. Инфицированный человек может быть источником перинатальной и неонатальной патологии. Родильницы и новорождённые могут выделять возбудитель в течение 10—12 дней после родов.

Механизм передачи разнообразный (фекально-оральный, контактный, воздушно-капельный, трансплацентарный), основной — фекально-оральный. Животные заражаются через воду и корма, инфицированные листериями, от грызунов или их трупов. Определённую роль в поддержании стационарных очагов болезни играют кровососущие насекомые, особенно пастбищные клещи. Заражаясь от грызунов и других больных животных, они способствуют распространению инфекции, передавая бактерии другим животным.

Механизмы заражения людей многообразны. Чаще заражение происходит алиментарным путём через инфицированную воду и пищевые продукты животного происхождения, особенно при отсутствии их надёжной термической обработки и

длительном хранении в условиях относительно низких температур. Возможно заражение при употреблении в пищу свежих овощей. Установлена возможност аэрогенного заражения, происходящего при обработке животного сырья (шерсти, щетины, кожи, шкур, пера, пуха). Известен контактный путь передачи, осуществляемый через порезы и ссадины на коже при попадании в них различных выделений больных животных. Выявлена возможность передачи бактерий от человека к человеку, описаны случаи заражения половым путём. Особенно опасен листериоз для беременных в связи с перинатальной передачей возбудителя от матери к ребёнку (трансплацентарно или во время родов). Описаны случаи послеродового аэрогенного, контактного и пищевого заражения новорождённых от матери, медицинского персонала или инфицированных ими объектов внешней среды.

Естественная восприимчивость людей невысокая. Заболевания возникают чаще всего у лиц пожилого возраста, новорождённых, у лиц с иммунодефицитами. Постинфекционный иммунитет выражен слабо.

Основные эпидемиологические признаки. Болезнь имеет все черты сапрозооноз-ной инфекции, распространена повсеместно. Наиболее часто её встречают в зонах с умеренным климатом и почвами, богатыми органическими удобрениями. Распространению листериоза способствует широкомасштабная хозяйственная деятельность человека, связанная с внедрением передовой технологии возделывания почвы, строительством животноводческих комплексов, комбикормовых заводов, централизованных предприятий по переработке и реализации сырья животного происхождения, продовольственных складов и хранилищ. В России ежегодно регистрируют 50—80 случаев листериоза, что не отражает действительный уровень заболеваемости. Возможны спорадические и групповые заболевания. К группе риска относят беременных и новорождённых. Профессиональный характер заболеваемость носит среди работников животноводческих и птицеводческих хозяйств, а также цехов первичной переработки на мясо- и птицекомбинатах. Заболеваемость чаще регистрируют в весенне-летний период. В качестве ВБИ листериоз наиболее актуален для акушерских стационаров, где имели место спорадические случаи и вспышки листериоза, а беременных и новорождённых относят к группам риска.

Патогенез

Входными воротами инфекции могут быть слизистые оболочки ЖКТ и респираторного тракта, глаз, а также повреждённые кожные покровы. При лимфогенном и гематогенном распространении возбудителей возникает острое лихорадочное состояние, и происходит фиксация листерий в лимфатических узлах и внутренних органах — миндалинах, лёгких, в печени и селезёнке, почках и надпочечниках, ЦНС и др., где происходит размножение бактерий.

Воспалительный процесс в лимфатических узлах сопровождается их увеличением, но нагноение не развивается. В тяжёлых случаях заболевание приобретает черты листериозного сепсиса; при этом в лимфатических узлах и внутренних органах (включая ЦНС) формируются мелкие многочисленные некротические узелки (листериомы), в состав которых входят листерий, ретикулярные и моноцитар-ные клетки, ядерный детрит, изменённые полиморфноядерные лейкоциты. При беременности листериомы могут формироваться в плаценте, что приводит в последующем к инфицированию плода с развитием у него генерализованной формы

инфекции. Возникновению заболевания способствуют иммунодефицитные состояния и опухоли.

У переболевших развивается стойкий постинфекционный иммунитет.

Клиническая картина

Заболевание может приобретать острое, подострое, хроническое и абортивное течение, обычно склонно к рецидивированию. Выделяют следующие основные клинические формы листериоза: ангинозно-септическую, нервную, глазо-железистую, септико-гранулематозную (у плодов и новорождённых), смешанную. Известны случаи длительного бессимптомного листериозного носительства.

Инкубационный период

Варьирует от нескольких дней до 1,5 мес.

Ангинозно-септическая форма

Встречают наиболее часто. Основное клиническое проявление — ангина. Она может быть катаральной или фолликулярной, клинически не отличимой от ангины стрептококковой этиологии. Обычно в таких случаях заболевание протекает благоприятно в течение 5—7 дней и заканчивается полным выздоровлением.

При язвенно-плёнчатой листериозной ангине температура тела повышается до 38,5—39 °С, возможны кашель и насморк, характерны боли в горле. У больных отмечают яркую гиперемию слизистой оболочки ротоглотки, увеличение и раз-рыхлённость миндалин, образование на них плёнчатых налётов или язв, покрытых плёнками. Регионарные лимфатические узлы увеличены, болезненны при пальпации. Для язвенно-плёнчатой ангины характерны изменения гемограммы — лейкоцитоз, увеличение СОЭ и особенно повышение количества мононук-леаров (до 70% и более). Длительность заболевания в случаях его благоприятного течения составляет 12—14 дней.

Вместе с тем язвенно-плёнчатая и значительно реже фолликулярная листериозная ангины при прогрессировании процесса могут приводить к развитию сепсиса, что наблюдают преимущественно у взрослых. Высокая лихорадка принимает ремиттирующий характер, отмечают гиперемию лица, конъюнктивит, полиморфную сыпь на коже, белый налёт на миндалинах. Развивается гепатоли-енальный синдром, в некоторых случаях появляются слабо выраженные менингеальные симптомы. В крови сохраняется выраженный моноцитоз. Исход листе-риозного сепсиса при своевременном и полноценном лечении благоприятный.

Нервная форма

Проявляется в виде листериозного менингита, менингоэнце-фалита или абсцесса мозга. Клиническая характеристика этих состояний не имеет существенных отличий от соответствующих нозологических форм иной бактериальной этиологии. Моноцитоз в периферической крови отмечают при нервной форме заболевания лишь в его ранний период, в дальнейшем обнаруживают лейкоцитоз и гранулоцитоз. Спинномозговая жидкость обычно остаётся прозрачной, ликворное давление и содержание белка повышены, цитоз имеет смешанный характер, показатели глюкозы и хлоридов изменяются незначительно.

Можно наблюдать поражения периферической нервной системы — парезы и параличи отдельных групп мышц, полирадикулоневрит.

При иммунодефицитных состояниях, включая ВИЧ-инфекцию, нервная форма листериоза проявляется как оппортунистическая инфекция.

Глазо-железистая форма

Наблюдают редко; обычно она является следствием контакта с инфицированными животными. У больных отмечают повышение температуры тела, снижение остроты зрения. Развиваются конъюнктивит с отёком

конъюнктивы и многочисленными фолликулами на ней, отёк век, сужение глазной щели, увеличение и небольшая болезненность околоушных и шейных лимфатических узлов. Роговица остаётся неизменённой. Заболевание протекает длительно, от 1 до 3 мес.

Септико-гранулематозная форма

Наблюдают у плодов и новорождённых. При беременности листериоз может протекать в стёртых и атипичных формах или в виде бессимптомного носительства и в таких случаях остаётся нераспознанным. При внутриутробном заражении плода в ранние сроки беременности возможна его гибель или тяжёлые аномалии развития (гидроцефалия, микрогирия и др.).

Листериоз новорождённых отличает тяжёлое течение. Проявляется высокой лихорадкой, расстройствами дыхания и кровообращения: диспноэ, цианозом, глухостью тонов сердца. Возможны рвота, слизистый стул, экзантема розеолёз-но-папулёзного характера. При развитии гнойного менингита чаще всего наблюдают летальный исход. Клинически листериоз новорождённых распознают редко ввиду его сходства с другими внутриутробными инфекциями.

У грудных детей листериоз начинается как ОРВИ с повышения температуры тела, насморка, кашля, затем развивается мелкоочаговая бронхопневмония или гнойный плеврит. У части больных отмечают экзантему макуло-папулёзного характера, увеличение печени, желтуху, менингеальные симптомы, иногда судороги, параличи. Характерный моноцитоз в гемограмме встречают редко.

При выздоровлении после этой формы листериоза у 15—20% детей остаются расстройства со стороны периферической нервной системы и ЦНС.

Хронический листериоз

Отличается скудностью клинических проявлений при обострениях заболевания: наблюдают кратковременную лихорадку с катаральными явлениями, довольно часто диспептические расстройства или иногда симптоматику хронического пиелонефрита.

Дифференциальная диагностика

Осложнена в связи с клиническим полиморфизмом листериоза и отсутствием патогномоничных клинических признаков. Заболевание дифференцируют от ангин кокковой этиологии, инфекционного мононуклеоза, острых респираторных вирусных инфекций, гнойных менингитов, заболеваний крови. Различные клинические формы листериоза в большинстве случаев объединяет преимущественное поражение системы мононуклеарных фагоцитов.

Лабораторная диагностика

Нередко при листериозе, особенно при его ангинозно-септической форме, обращают внимание на большое количество (до 60—70%) моноцитов в периферической крови.

В зависимости от формы заболевания проводят бактериологическое исследование крови, цереброспинальной жидкости, слизи из носоглотки и зева, отделяемого конъюнктивы, пунктатов лимфатических узлов, околоплодных вод, плаценты и т.д., а также разнообразного биологического материала, взятого от трупов погибших.

Посевы рекомендовано делать в первые 7—10 сут болезни; кровь (10 мл) и ликвор (2—5 мл) засевают на 100—150 мл глюкозного, глюкозно-печёночного или глюкозно-глицеринового бульона; инкубируют при 37 °С до 3 нед. При посеве на глюкозно-кровяной агар отбирают типичные колонии (прозрачные или роговидные), дающие гемолиз. Также можно проводить посев на триптозный агар и просматривать чашки под микроскопом при косом освещении — суточные колонии лис-терии имеют сине-зелёную окраску.

Применяют РА с листериозным диагностикумом, РНГА и РСК с их постановкой в парных сыворотках. Возможны ложноположительные результаты из-за антигенного родства листерии и стафилококков. Возможно применение МФА и биологических проб на белых мышах, кератоконъюнктивальной пробы на кроликах.

Осложнения

При ангинозно-септической форме заболевания возможно развитие эндокардита. При хроническом листериозе обострение заболевания у ослабленных лиц и при иммунодефицитных состояниях может привести к развитию тяжёлого генерализованного септического процесса.

Лечение

Проводится в соответствии с клинической формой листериоза. В этиотропной терапии эффективны тетрациклин по 300 мг 4 раза в сутки, доксициклин по 100 мг/сут (в первые сутки — 200 мг), эритромицин по 30 мг/кг/сут внутрь в 4 приёма. При менингите и менингоэнцефалите назначают бензилпенициллина натриевую соль по 75—100 тыс. ЕД/кг внутривенно каждые 4 ч. Альтернативные препараты — кларитромицин, ципрофлоксацин. Антибиотики назначают в течение всего лихорадочного периода и с 7-го по 21-й день апирексии в зависимости от тяжести заболевания. Патогенетическую терапию проводят по общепринятым принципам. При глазо-железистой форме местно применяют 20% раствор суль-фацила натрия (альбуцида), 1% гидрокортизоновую эмульсию.

Эпидемиологический надзор

Включает анализ заболеваемости животных и людей, слежение за инфициро-ванностью возбудителем объектов внешней среды, выявление групп риска и факторов, способствующих распространению инфекции как в бытовых, так и больничных условиях, регламентирование показателя L. monocytogenes для сырья и продуктов животного происхождения, птицы и рыбы в качестве гигиенического требования к качеству и безопасности пищевых продуктов и внедрение в практику текущего надзора. В системе надзора для планирования, осуществления и оценки эффективности мероприятий по борьбе с листериозом необходимо шире применять серологические методы исследования.

Профилактические мероприятия

Многообразие источников инфекции и наличие широких возможностей инфицирования населения определяют необходимость осуществления общего комплекса ветеринарно-санитарных и санитарно-гигиенических мероприятий в населённых пунктах, на различных объектах, связанных с животноводством, хранением и переработкой сырья и мясных продуктов. Также необходимы дератизационные мероприятия, защита водоисточников и предприятий общественного питания от грызунов, В хозяйствах (животноводческих комплексах, фермах, отделениях, стадах), неблагополучных по листериозу, проводят поголовный осмотр животных и отбраковку животных, изоляцию и лечение согласно соответствующим инструктивно-методическим документам. Полученное от больных животных молоко кипятят, кожевенно-меховое сырье обеззараживают. Для профилактики листериоза у беременных рекомендуют полное исключение из рациона питания мягких сыров типа камамбер, рокфор, брынзы, а также продуктов пищевой индустрии быстрого питания типа сосисок «хот-дог», гамбургеров и др., не прошедших длительную термическую обработку перед употреблением. Меры специфической профилактики не разработаны.

Мероприятия в эпидемическом очаге

Госпитализацию больных проводят по клиническим и эпидемиологическим показаниям. Выписку из стационара осуществляют после клинического выздоровления и прекращения выделения листерий, устанавливаемого на основе бактериологических исследований. Все переболевшие подлежат диспансерному наблюдению в соответствии с инструктивно-методическими документами. Дезинфекцию проводят по той же схеме, что и при брюшном тифе. В очаге усиливают мероприятия по уничтожению грызунов и защите от них жилых и производственных помещений. Разобщение и экстренную профилактику в отношении контактных не проводят.