Хантавирусный кардиопульмональный синдром

Хантавирусный кардиопульмональный синдром

 

Хантавирусный кардиопульмональный синдром (ХКПС, хантавирусный экстрапульмональный синдром, хантавирусный лёгочный синдром) — вирусная природно-очаговая инфекция с развитием универсального капилляротоксикоза и преимущественным острым поражением лёгких и сердца.

 

Краткие исторические сведения

 

Предположительно, возбудитель заболевания поражал жителей пустынных областей юго-запада Северной Америки на протяжении многих столетий. Устные истории племени навахо сообщают о заболевании, похожем на ХКПС, поражавшем молодых членов племени после умеренно холодных зим; в этих историях предупреждается об опасности сосуществования человека с грызунами. Сообщается о двух эпидемиях среди индейцев навахо в 1917—1918 и 1934 гг.

 

Впервые ХКПС описан в 1993 г. у больного с фатальным течением респираторного дистресс-синдрома взрослых неустановленной природы. Как эндемичное заболевание впервые зарегистрирован в США в регионе штатов Нью-Мексико, Аризона, Колорадо и Юта. Эти штаты имеют между собой прямые границы и на карте образуют четыре прямых угла, поэтому первоначально его стали называть «болезнью четырёх углов». Этиология

 

Возбудитель — РНК-геномный вирус рода Hantavirus семейства Bunyaviridae. В настоящее время у возбудителя ХКПС выделяют несколько подтипов, главными из которых являются вирусы Син Номбре, Нью-Йорк, Блэк Грин Чэнел и др.

 

Эпидемиология

 

Резервуаром и источниками инфекции служат крысы и мыши, наиболее часто — красная полёвка (Clethrionomys rutilus), белоногие хомячки (Peromyscus maniculatus, P. leucopus), чёрная (Rattus rattus) и серая (R. norvegicus) крысы, домовая мышь (Mus musculus), хлопковые крысы (Sigmodon hyspidus) и др. Как правило, каждый из подтипов хантавирусов распространен в ареале грызунов одного вида. Инфекция у грызунов протекает в виде бессимптомного носительства, длящегося в течение нескольких недель. Хантавирусы выделяют от грызунов в большинстве государств, даже в тех странах, где ХКПС не зарегистрирован.

 

Механизм передачи до конца не изучен. Передача возбудителя от животных к человеку может реализоваться через инфицированные выделения грызунов ингаляционным путём (вдыхание пыли), контактным путём при попадании инфицированного материала на конъюнктиву, повреждённые кожные покровы или слизистые оболочки, а также при укусах грызунов и инфицировании раны их слюной либо энтерально при поступлении в ЖКТ инфицированных пищевых продуктов или воды. Членистоногие могут передавать возбудитель только в среде грызунов; для человека данный путь не имеет практически никакого значения. Хантавиру-сы не являются арбовирусами, в отличие от других представителей семейства Bunyaviridae (пока остаётся неясным, почему). Передача от больного человека к здоровому считается маловероятной, подобные случаи не зарегистрированы.

 

Естественная восприимчивость людей и характеристика постинфекционного иммунитета не определены.

 

Основные эпидемиологические признаки. Отмечена территориальная приуроченность заболеваний к местам обитания белоногих хомячков. Для заболеваемости характерна чёткая сезонность: наибольшее количество случаев отмечают в весенне-летнее и летне-осеннее время. Преимущественно болеют жители сельской местности (75%); заболевание чаще встречают у молодых здоровых мужчин (60%), что, возможно, связано с особенностями их профессиональной деятельности (фермеры, охотники, лесозаготовители, сельскохозяйственные рабочие и т.д.).

 

Патогенез

 

Остаётся до конца не изученным. Хантавирусы проникают в чувствительные клетки посредством слияния суперкапсида вириона с клеточной мембраной. После сборки дочерней популяции вирионы транспортируются в секреторных везикулах к плазматической мембране и высвобождаются путём почкования. Ключе- \ вым звеном в развитии ХКПС является системное поражение стенок мелких 1 сосудов (капилляров, артериол, венул), однако в отличие от возбудителя ГЛПС вирусы обладают тропностью к эндотелию капилляров лёгких. Возникающие по- ] ражения микроциркуляторного русла сопровождаются выработкой эндогенных медиаторов, усиливающих проявления ДВС-синдрома и вызывающих плазматическое пропитывание периваскулярной ткани, гемоконцентрацию, гиповолемию, гипоперфузию. Чрезвычайно высокий уровень вирусных Аг в микроциркуляторном русле лёгочной ткани приводит к развитию цитотоксических иммунных реакций, сопровождающихся повышением проницаемости сосудов. Указанные нарушения лежат в основе быстро прогрессирующего отёка лёгких.

 

Типичные хантавирусные тельца включений обнаруживают и в эндотелиальных клетках сосудов лимфатических узлов, селезёнки и других внутренних органов, включая миокард. В последнем случае это приводит к выраженным нарушениям сократительной функции сердца вплоть до развития кардиогенного шока.

 

Клиническая картина

 

Инкубационный период варьирует от 3 дней до 6 нед, составляя в среднем 2— 3 нед. В развитии заболевания выделяют несколько периодов: продромальный, кардиопульмональный и реконвалесценции.

 

Продромальный период. Продолжается 3-5 сут (иногда до 7-10 дней). Характерны неспецифические признаки, близкие к таковым при обычных вирусных инфекциях: слабость, недомогание, миалгии, ломота в пояснице. В начальный период у больных также можно наблюдать повышение температуры тела, озноб, головную боль, головокружение, сухой кашель, тошноту, рвоту, диарею и некоторые другие признаки. Недомогание, понос и головокружение выявляют приблизительно в половине всех наблюдений; менее частые проявления — артралгии, боли в пояснице и животе.

 

Кардиопульмональная стадия. Длительность варьирует от 1 до 5 дней. Типичный признак — усиление кашля, вначале сухого, а затем с гнойной мокротой. Появляется постепенно усиливающаяся одышка (тахипноэ более 30 в минуту), возникает чувство нехватки воздуха. Со стороны ССС признаки выраженных нарушений сократительной способности миокарда и снижения ударного объёма. Резко нарастает тахикардия, достигая 120 в минуту и более снижается наполнение пульса и АД. Больные часто жалуются на обильное потоотделение, боли в груди, головокружение и прогрессирующую слабость. Физикально и рентгенологически выявляют признаки быстро развивающегося отёка лёгких. Незначительные вначале влажные хрипы захватывают все лёгочные поля. Могут присоединиться боли в животе. Иногда можно наблюдать анурию, периферические отёки, катаральный ринит и назофарингит, экзантемы, геморрагические проявления, ригидность мышц затылка.

 

Быстро прогрессирующий некардиогенный отёк лёгких с дыхательной недостаточностью может возникнуть рано, уже в первые сутки от начала заболевания.

 

Периодреконвалесценции. Продолжается 1,5-2 нед и характеризуется восстановлением функций организма. Дыхательная недостаточность, гемодинамичес-жие нарушения и диурез восстанавливаются быстро, в течение 1-2 дней. Однако яолное восстановление функции лёгких может потребовать до 6 мес

 

Клиническую картину ХКПС отличает достаточно тяжёлое течение. Летальность • США (1993) составляла около 80%, в настоящее время она снизилась до 40%.

 

Дифференциальная диагностика

 

Достаточно затруднена в связи с тем, что наиболее общие признаки ХКПС аналогичны таковым при других, менее тяжёлых вирусных заболеваниях. Помимо клинических проявлений заболевания (лихорадка, недомогание, миалгии, ка-шель, диспептические расстройства, а в дальнейшем развитие прогрессирующей одышки, ослабленного дыхания, мелкопузырчатых хрипов в лёгких, тахикардии), следует учитывать данные эпидемиологического анамнеза — наличие и численность грызунов в помещениях или местах профессиональной деятельности людей, контакты с грызунами и с их выделениями, время года и т.д. Заболевание следует дифференцировать от застойной сердечной недостаточности, кардиогенного отёка лёгких, кардиогенного шока, острого респираторного дистресс-синдрома, лептоспироза, лёгочной чумы, туляремии, пневмоний различной этиологии, отравлений фосгеном. Течение кардиопульмональной стадии требует дифференциальной диагностики с острым респираторным дистресс-синдромом, пневмонией, хирургической патологией брюшной полости (аппендицит).

 

Лабораторная диагностика

 

С помощью твердофазного ИФА и реакции иммуноблота в острый период заболевания можно выявить противовирусные IgM, а позднее — IgG. В качестве метода ранней диагностики предложена ПЦР на обнаружение в сыворотке крови РНК возбудителя. Учитывая скоротечность развития заболевания и высокую летальность, выявление нарастания титров AT имеет ретроспективный характер.

 

В гемограмме у больных выявляют нейтрофильный лейкоцитоз (более 10х10 /л) с выраженным сдвигом влево. Достаточно рано развивается и сохраняется на протяжении всего заболевания тромбоцитопения (менее 150х10 /л). Увеличиваются показатели протромбинового времени, Ht, азота мочевины крови и креатинина, лактатдегидрогеназы, ACT. В сыворотке крови уменьшаются показатели общего белка, бикарбонатов, нарастают признаки метаболического ацидоза. При рентгенологическом исследовании лёгких выявляют быстро прогрессирующие инфильтраты, плевральный выпот.

 

Лечение

 

Этиотропные средства отсутствуют. На ранних стадиях болезни рекомендовано назначение рибавирина (виразола); в последние годы в США его часто применяют на протяжении всех этапов заболевания. В кардиопульмональную фазу лечение проводят только в условиях отделения интенсивной терапии. Борьбу с отёком лёгких осуществляют по общеизвестным принципам. В ряде случаев необходимы интубация и ИВЛ, коррекция КЩС, катетеризация бедренной вены и лёгочной артерии. Для предотвращения недостаточной перфузии рекомендовано применять вазопрессоры (допамин, добутамин, адреналин). Пациентам с лихорадкой и респираторным дистресс-синдромом для предотвращения развития бактериальной пневмонии и сепсиса назначают антибиотики широкого спектра (цефалоспорины III поколения, аминогликозиды, при дифференцировании с лёгочной чумой — хлорамфеникол). Изучается методика экстракорпоральной мембранной оксигенации, считающаяся перспективной.

 

Профилактические мероприятия

 

Неспецифическую профилактику проводят с учётом неконтагиозности больных. В первую очередь она касается таких групп, как пешие туристы, сельскохозяйственные рабочие, лесорубы, работники водопроводной и канализационнойслужб, продовольственных складов. Наиболее эффективны меры, обеспечивающие ограничение деятельности населения в местах скопления грызунов. Применяют средства дератизации, ограничение доступа грызунов к воде и пищевым продуктам. При установке ловушек против грызунов рекомендуют использовать 10% хлорную известь как дезинфицирующее средство, а при работе с потенциально инфицированными грызунами — одноразовые перчатки. Перед входом в нежилые помещения необходимо открыть двери и окна с целью проветривания для уменьшения числа циркулирующих вирусных частиц в воздухе. В Европе и Китае ведутся разработки вакцины, однако её создание связано с трудностями изолирования вирусов in vivo и отсутствием модели лабораторных животных для их культивирования.

 

Мероприятия в эпидемическом очаге не регламентированы.