ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ

ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ

Актуальность и значимость проблемы

Внутрибольничные инфекции (ВБИ, синонимы: госпитальные, нозокомиальные, больничные инфекции) представляют одну из наиболее актуальных проблем здравоохранения во всех странах мира. Наносимый ими социально-экономический ущерб огромен и трудноопределим. Парадоксально, но несмотря на колоссальные достижения в области лечебно-диагностических технологий, в частности технологий стационарного лечения, проблема ВБИ остаётся одной из наиболее острых и приобретает всё большую медицинскую и социальную значимость. Согласно данным отечественных и зарубежных исследователей, ВБИ развиваются у 5—20% госпитализированных больных.

Истоки ВБИ уходят корнями в далёкое прошлое. Инфекционные заболевания, связанные с различными медицинскими вмешательствами и манипуляциями, возникли после появления людей, занимающихся лечением, а инфекционные заболевания в стационарах — со времени формирования лечебных учреждений и принципов госпитального лечения. Сейчас можно только предположить урон, нанесённый человечеству ВБИ за это время. Достаточно вспомнить слова Н.И. Пирогова: «Если я оглянусь на кладбища, где схоронены заражённые в госпиталях, то не знаю, чему больше удивляться: стоицизму ли хирургов или доверию, которым продолжают пользоваться госпитали у правительства и общества. Можно ли ожидать истинного прогресса, пока врачи и правительство не вступят на новый путь и не примутся общими силами уничтожать источники госпитальных миазм».

В 1867 г. Джозеф Листер впервые высказал мысль о том, что раневые инфекции, широко распространённые в хирургических отделениях и приводящие к высокой смертности, вызывают живые агенты. Позднее идею экзогенного заражения Листер связал с исследованиями Л. Пастера и разработал стройную, теоретически обоснованную систему мер профилактики раневой инфекции (антисептика с элементами асептики). Он подчёркивал важность уничтожения микроорганизмов на объектах окружающей среды, соприкасающихся с раной, и защиты её от воздуха. Учение Листера заложило фундамент профилактики раневой инфекции.

В 50—60-е годы XX века остроту проблемы борьбы с ВБИ первыми ощутили экономически развитые страны, где на фоне успехов, достигнутых в борьбе со многими инфекционными и соматическими заболеваниями, отмечали рост заболеваемости ВБИ. Развитие сети стационаров и увеличение объёма больничной помощи в развивающихся странах привели к увеличению заболеваемости ВБИ, ставшими глобальной проблемой здравоохранения.

Рост ВБИ в современных условиях порождён комплексом следующих основных факторов.

• Создание крупных больничных комплексов со своеобразной экологией: большой плотностью населения, представленного преимущественно ослабленными контингентами (пациентами) и медицинским персоналом. Постоянное и тесное общение больных между собой, замкнутость окружающей среды (палаты для больных, кабинеты для диагностики и лечебных процедур), своеобразие её микрофлоры, представленной преимущественно устойчивыми к антибиотикам штаммами условно-патогенных микроорганизмов.

• Формирование мощного искусственного (артифициального) механизма передачи возбудителей инфекций, обусловленного инвазивными лечебными и диагностическими процедурами. Существенное значение имеет всё более широкое применение сложной техники для диагностики и лечения, требующей особых методов стерилизации.

• Активация естественных механизмов передачи возбудителей инфекционных

болезней, особенно воздушно-капельного и контактно-бытового, в условиях тесного общения больных и медицинского персонала в лечебных учреждениях.

• Большое количество источников инфекции в виде пациентов, поступающих в стационар с нераспознанными инфекционными болезнями, а также лиц с ВБИ, осложняющими основное заболевание в стационаре. Важная роль принадлежит медицинскому персоналу (носителям, больным стёртыми формами).

• Широкое, подчас бесконтрольное применение антимикробных препаратов. Не всегда достаточно продуманная стратегия и тактика их назначения для лечения и профилактики заболеваний способствует появлению лекарственной устойчивости микроорганизмов.

• Формирование госпитальных штаммов микроорганизмов, характеризующихся высокой устойчивостью к лекарственным средствам и неблагоприятным факторам окружающей среды (ультрафиолетовому облучению, высушиванию, действию дезинфицирующих препаратов).

• Увеличение количества групп риска, формируемых пациентами, выхаживаемы-

ми и излечиваемыми благодаря достижениям современной медицины.

• Общее снижение резистентности организма у населения в силу его эволюцион-

ной неподготовленности к стремительно изменяющимся условиям жизни в связи с бурным научно-техническим прогрессом и его теневыми сторонами — загрязнением окружающей среды, экологическим кризисом, изменением условий жизни населения (гиподинамия, стресс, неблагоприятное воздействие на организм шума, вибрации, магнитных полей и др.).

• Медленная психологическая перестройка части клиницистов, по-прежнему рассматривающих многие ВБИ (пневмонию, пиелонефрит, воспалительные заболевания кожи, подкожной клетчатки и др.) как неинфекционную патологию и несвоевременно осуществляющих или вовсе не проводящих необходимые профилактические и противоэпидемические мероприятия.

В последние годы отмечено увеличение количества лиц с различными нарушениями в системе иммунитета; для них ВБИ становятся основной причиной заболеваемости и смертности.

Присоединяющиеся ВБИ перечёркивают усилия, затраченные на проведение сложнейших операций или выхаживание новорождённых. Наслаиваясь на основное заболевание, ВБИ оказывают большое влияние на состояние организма: ведут к удлинению сроков лечения, хронизации процесса, а в наиболее тяжёлых случаях — к смерти больного.

Длительное время к ВБИ относили только заболевания, возникающие в результате заражения в больнице. Именно эта часть ВБИ, конечно, самая заметная и значительная, привлекала в первую очередь внимание общественности и медицинских работников. Сегодня, согласно определению ВОЗ, к ВБИ относят «любое клинически распознаваемое инфекционное заболевание, поражающее больного в результате его поступления в больницу или обращения в неё за лечебной помощью или сотрудников больницы вследствие их работы в данном учреждении, вне зависимости от появления симптомов заболевания во время пребывания в больнице или после выписки».

Из этого определения следует, что в понятие ВБИ входят как заболевания пациентов, получавших медицинскую помощь в стационарах и поликлиниках, медико-санитарных частях, здравпунктах, на дому и т.д., так и случаи инфицирования медицинского персонала в процессе их профессиональной деятельности.

Всё большее беспокойство эта проблема вызывает в России. Ежегодно, по далеко не полным данным, в Российской Федерации регистрируют 50—60 тыс. случаев ВБИ. Вместе с тем регистрируемый уровень заболеваемости ВБИ в России далеко не полностью отражает истинное положение вещей.

Проблему ВБИ изучают и рассматривают в различных аспектах, в том числе в экономическом и социальном. Экономический ущерб, вызванный ВБИ, складывается из прямых и дополнительных затрат, связанных с увеличением срока пребывания пациента в стационаре, лабораторным обследованием, лечением (антибиотики, иммунопрепараты и др.). По данным американских авторов, стоимость дополнительного пребывания в стационаре из-за ВБИ составляет ежегодно от 5—10 млрд долларов США, в Венгрии — 100—180 млн форинтов, в Болгарии — 57 млн левов, в Германии — 800 тыс. марок.

Социальный аспект ущерба касается нанесения вреда здоровью пострадавшего, вплоть до инвалидности при некоторых нозологических формах, а также увеличения летальности пациентов. По данным ВОЗ, показатель летальности среди госпитализированных с ВБИ в 10 раз превышал таковой у лиц без инфекции.

Возбудители госпитальной инфекции

 

Особенности эпидемического процесса гнойно-септической инфекции:

• перманентное течение с вовлечением в него большого количества больных и медицинского персонала;

• эпидемический процесс протекает в замкнутом (больничном) пространстве;

• существует вероятность формирования в одном очаге нескольких механизмов передачи: аэрозольного, контактно-бытового и др.;

• наряду с больными и носителями резервуаром инфекции служит и внешняя среда.

ВБИ обычно вызывают госпитальные штаммы микроорганизмов, обладающие множественной лекарственной устойчивостью, более высокой вирулентностью и резистентностью по отношению к неблагоприятным факторам окружающей среды — высушиванию, действию ультрафиолетовых лучей и дезинфицирующих препаратов. Следует помнить, что в растворах некоторых дезинфектантов госпитальные штаммы возбудителей могут не только сохраняться, но и размножаться. Многие возбудители, например клебсиеллы, псевдомонады и легионеллы, могут размножаться во влажной среде — воде кондиционеров, ингаляторах, душевых установках, жидких лекарственных формах, на поверхности умывальных раковин, во влажном уборочном инвентаре и др.

Одна из причин неполного учёта ВБИ в России — отсутствие в нормативных документах чётких определений и критериев выявления этих инфекций.

Эпидемиологические проявления госпитальной инфекции

Эпидемиологические особенности ВБИ последних лет.

• Множественность источников инфекции, доминирование больных как источников инфекции в отделениях гнойной хирургии, ожоговых, урологических, туберкулёзных стационарах. Вместе с тем важная роль принадлежит носителям среди медицинского персонала при острых кишечных инфекциях в разных типах стационаров, в том числе в родовспомогательных учреждениях, при инфекциях верхних дыхательных путей и пневмоцистозе — в детских отделениях и отделениях ВИЧ-инфекции.

• Доминирование экзогенных заражений в большинстве ЛПУ при важной роли

эндогенного возникновения инфекции в онкологических стационарах, отделениях для ВИЧ-инфицированных и некоторых других типах стационаров.

• Действие в ЛПУ не только естественных механизмов передачи, но и мощного

артифициального, искусственно созданного медициной механизма, связанного большей частью с инвазивными и лечебными процедурами.

• Наличие контингентов и факторов риска, характерных для разных типов стационаров.

Источники возбудителей ВБИ антропонозной природы и некоторых зооантропонозов представлены больными, медицинским персоналом, лицами, привлекаемыми к уходу за пациентами (матерями и другими родственниками) и посетителями.

Роль больных в распространении ВБИ неоднозначна при различных нозологических формах и зависит от типа стационара. Больные становятся основными источниками инфекции при заболеваниях, вызываемых эпидермальным стафилококком или обусловленных грамотрицательными бактериями. С пациентами связаны заносы и дальнейшее распространение «классических» инфекций, вызываемых безусловно-патогенными микроорганизмами. Больные играют немаловажную роль в распространении ВБИ в отделениях на этапе выхаживания новорождённых, а также в урологических, ожоговых отделениях, некоторых хирургических стационарах, особенно при доминировании заболеваний, обусловленных грамотрицательными бактериями. Значима их роль в детских инфекционных больницах.

Медицинский персонал часто бывает носителем золотистого стафилококка, возбудителей кишечных инфекций, у части сотрудников выявляют хронические заболевания мочеполового тракта, дыхательной системы и т.д. Периодически нарушая гигиенические требования, медицинские работники могут создавать весьма сложные эпидемиологические ситуации. Уровень культуры медицинского персонала при этом имеет исключительно большое значение, особенно при инфекциях, распространяющихся контактно-бытовым путём.

Лица, привлекаемые к уходу за больными, могут быть поставлены на третье место по значимости как источники возбудителей ВБИ после больных и медицинского персонала.

Роль носителей, навещающих пациентов, в распространении ВБИ весьма ограничена, поскольку больного навещают практически здоровые люди. Имеющиеся среди них носители условно-патогенных бактерий выделяют негоспитальные штаммы. Попытки воспрепятствовать посещению родственников во многих странах не приводят к снижению заболеваемости ВБИ.

Полиэтиологичность ВБИ и многообразие источников возбудителей различных нозологических форм предопределяют многообразие механизмов, путей и факторов передачи , имеющих свою специфику в стационарах разного профиля. Вместе с тем существуют общие моменты, способствующие или препятствующие распространению возбудителей. В первую очередь это планировка больничных помещений, санитарно-гигиенические условия стационара, процедурных и диагностических кабинетов.

Воздушно-капельный (аэрозольный) путь передачи инфекции играет ведущую роль в распространении стафилококковой и стрептококковой инфекций. Инфицированный воздух обусловливает возникновение вспышек легионеллёза, зарегистрированных в госпиталях ряда стран мира. При этом большую роль в распространении инфекции играли кондиционеры с увлажнителями, вентиляционные системы, реже заболевания были связаны с вдыханием водного или пылевого аэрозоля при физиотерапевтических процедурах или проводившихся недалеко от стационара строительных земляных работ. Следует иметь в виду, что постельные принадлежности (тюфяки, матрасы, одеяла, подушки) также могут стать факторами передачи стафилококков, энтеробактерий и других возбудителей.

Контактно-бытовой путь передачи принадлежит главным образом инфекциям, вызываемым грамотрицательными бактериями. При этом нужно учитывать возможность интенсивного размножения и накопления этих микроорганизмов во влажной среде, жидких лекарственных формах, сцеженном грудном молоке, на влажных щётках для мытья рук персонала и влажной ветоши. Факторами передачи инфекции также могут быть контаминированный инструментарий, аппаратура для вспомогательного дыхания, бельё, постельные принадлежности, поверхности «влажных» предметов (ручек кранов, раковин и т.д.), инфицированные руки персонала. Бытовая передача реализуется и при стафилококковой инфекции, особенно в случаях, вызванных эпидермальным стафилококком. В последние годы отмечают увеличение внекишечных форм проявления нозокомиального сальмонеллёза, когда госпитальные штаммы Salmonella typhimurium выделяют из гноя, мочи, крови, жёлчи, экссудатов брюшной и грудной полостей.

Пищевой путь передачи может реализоваться при инфекциях, вызываемых различными этиологическими агентами. У детей, находящихся на грудном вскармливании, возможно заражение стафилококками при кормлении или докорме сцеженным молоком или вскармливании матерью, страдающей маститом. Нарушения технологии приготовления пищевых продуктов и наличие нераспознанных источников инфекции у работников пищевых блоков приводят к возникновению вспышек кишечных инфекций в стационарах.

Существенное значение в распространении ВБИ играет искусственный, или артифициальный, путь передачи. Значение его растёт. По сути, мы имеем дело с настоящей «агрессией» диагностических и лечебных медицинских технологий. К тому же, по данным ВОЗ, около 30% инвазивных вмешательств выполняют необоснованно. Парентеральная передача возбудителей возможна при использовании загрязнённых шприцев и игл, а также при введении инфицированных препаратов крови. Важную роль играют невыполнение персоналом правил асептики и антисептики, нарушения режима стерилизации и дезинфекции медицинского инструментария и приборов. Особую опасность таит переливание крови и её препаратов. В настоящее время кровь доноров проверяют лишь на сифилис, ВИЧ-инфекцию, ВГВ и ВГС, тогда как круг инфекций, способных передаваться через кровь, значительно более широк — BTD, ВГС, TTV-инфекция, ЦМВ-инфекция, листериоз, токсоплазмоз и др. Описаны случаи заражения синегнойной и стафилококковой инфекциями в результате переливания крови, инфицированной после её получения от доноров.

Установлено, что многие хронические инфекции, возникновение которых связано с использованием медицинского имплантируемого материала — катетеров, протезов, исскусственных клапанов сердца, — обусловлены способностью микроорганизмов расти в виде биоплёнок на/внутри этих устройств. Образование биоплёнок является одной из основных причин выживания бактерий в окружающей среде, поскольку в составе биоплёнок они защищены от антибактериальных препаратов, включая антибиотики, бактериофаги или фагоциты. Поэтому антибиотики и механизмы естественной защиты макроорганизма бессильны перед такими инфекциями. Биоплёнки могут быть образованы бактериями одного или нескольких видов и состоять из активно функционирующих и покоящихся клеток.

Угрозу заражения кровяными инфекциями (ВГВ, ВГС, ВГО, ВГС и TTV-инфекцией, ВИЧ-инфекцией, сифилисом, ЦМВ-инфекцией и др.) таит использование инструментария, не подвергавшегося надёжной стерилизации. Даже при наличии централизованных стерилизационных отделений возможны нарушения режима работы на отдельных этапах. Грубейшим нарушением противоэпидемического режима при низкой культуре работы медицинского персонала бывает повторное использование одноразового инструментария после проведения дезинфекционно-стерилизационных мероприятий, а также шприцев со сменой только игл.

Вертикальная передача инфекции от беременной плоду во время внутриутробного развития заслуживает упоминания в связи с тем, что в стационарах могут столкнуться с её последствиями (например, при приёме родов). При этом важно разграничить внутриутробное инфицирование от заражения новорождённых в самом стационаре.

Основные направления надзора и профилактики госпитальной инфекции