Основные направления надзора и профилактики госпитальной инфекции

Основные направления надзора и профилактики госпитальной инфекции

Поскольку большинство ВБИ вызывают условно-патогенные микроорганизмы, важно в каждом типе стационара чётко определить факторы и контингента риска. Борьба с госпитальной инфекцией сложна, потому что уровень, структура и динамика ВБИ — следствия взаимодействия многих факторов. Поэтому необходим комплексный подход к профилактике госпитальной инфекции. Традиционно сложившаяся система профилактики и борьбы с инфекциями воздействие на все три звена эпидемического процесса) применима и к ВБИ, но нуждается в коррекции с учётом их общих особенностей, а также особенностей этиологии и эпидемиологических проявлений заболеваний в условиях конкретного типа ЛПУ. Независимо от профиля лечебного стационара следует выполнять три важнейших требования:

• свести к минимуму возможность заноса инфекции извне;

• исключить возможность внутрибольничного заражения;

• исключить вынос инфекции за пределы ЛПУ.

Достаточно часто больной поступает в ЛПУ в инкубационном периоде. Иногда госпитализацию инфекционного больного по жизненным показаниям проводят в соматические или реанимационные отделения многопрофильных ЛПУ. Возможна выписка больного или носителя из-за безуспешности лечебных мероприятий.

Большое значение имеет эпидемиологический надзор, предназначенный как для объективной оценки эпидемиологической ситуации в стационаре, так и для прогнозирования и научного обоснования мер борьбы и профилактики, а также передачи и анализа информации для принятия управленческих решений.

Эпидемиологический надзор за ВБИ

— система постоянного наблюдения за динамикой их эпидемического процесса (заболеваемостью, носительством, летальностью), факторами и условиями, влияющими на их распространение, а также анализ и обобщение полученной информации для разработки научно обоснованной системы мер борьбы и профилактики. Эпидемиологический надзор включает учёт, регистрацию заболеваний, расшифровку этиологической структуры, изучение циркуляции патогенных и условно-патогенных микроорганизмов. В эту работу входит контроль за здоровьем медицинского персонала (заболеваемостью и носительством).

Эпидемиологический надзор осуществляют в целом по больнице, что предусматривает сбор данных по всем отделениям и всем ВБИ у пациентов. В каждом ЛПУ должна быть создана база данных, позволяющая оценить эпидемиологическую обстановку по ВБИ и своевременно выявить превышение обычных (условно-нормативных, «фоновых») значений и изменение отдельных параметров эпидемиологического надзора, требующих принятия управленческих решений.

В Российской Федерации регистрация ВБИ введена в 1990 г., однако до настоящего времени их учёт остаётся неполным. Только эпидемиологическое обследование, проведённое с привлечением клиницистов, позволит в каждом конкретном случае решить вопрос, считать ли заболевание внутрибольничным. Существуют пассивные и активные методы выявления ВБИ.

• Пассивный метод базируется на добровольном информировании врачами и медицинскими сестрами больничных эпидемиологов и специалистов Центра государственного санитарно-эпидемиологического надзора о случаях ВБИ. Полученные данные обычно не позволяют составить представление об истинном распространении ВБИ.

• Активный метод несравненно более эффективен. Он предполагает регулярный

контакт с врачами, палатными и процедурными сестрами, коллегиальные отношения с медицинскими работниками больницы, сотрудниками всех отделений, главной медицинской сестрой и администрацией больницы. Выявлению больных ВБИ способствуют следующие методические приёмы:

• участие (периодически) в обходах врача-клинициста;

• интервью с врачами и медицинскими сестрами;

• количество использованных шприцев и число выполненных назначений;

• регулярное наблюдение за температурными графиками больных;

• ознакомление с данными о применении антибиотиков для выявления пациентов, получающих антибиотики (информация из аптеки, отделения, заявки на антибиотики, их получение);

Составная часть эпидемиологического надзора — слежение за санитарно-гигиеническим и противоэпидемическим режимами в ЛПУ. Контроль за ВБИ осуществляют различные специалисты, в том числе врачи лечебного профиля, эпидемиологи, фармацевты. Во многих странах инфекционный контроль возложен на высококвалифицированный сестринский персонал.

Особое значение имеет микробиологический мониторинг за широтой и биологическими свойствами циркулирующих возбудителей, поскольку одной из причин роста заболеваемости ВБИ бывает формирование госпитальных штаммов. Своевременное выявление факта появления и циркуляции госпитальных штаммов в стационаре указывает на надвигающееся осложнение эпидемиологической ситуации и побуждает к проведению соответствующих мероприятий. Этими вопросами должны заниматься подготовленные специалисты. Необходимость такого подхода диктуют громадный объём существующих лекарственных средств и широкое их использование в клинической медицине.

Среди мероприятий, направленных на источник инфекции, можно выделить следующие:

• своевременное выявление и изоляцию больных (при приёме в стационар и во время нахождения в нём) в специальные палаты (боксы) с учётом этиологического фактора;

• эпидемиологическое расследование каждого случая ВБИ.

Тем самым осуществляют профилактику дальнейшего распространения инфекции и заноса в другие ЛПУ.

В последние годы показана нецелесообразность широкого обследования медицинского персонала больниц на носительство условно-патогенной микрофлоры. В нашей стране принято решение прекратить плановые обследования медицинских работников на носительство золотистого стафилококка, оправданные

лишь в особо сложной эпидемической обстановке. Это связано с тем, что ежеквартальная санация препаратами широкого спектра действия приводила к нарушению нормального микробного биоценоза слизистой оболочки носоглотки, играющего важную роль в защите организма от патогенных микроорганизмов. Признано, что целесообразно подвергать сотрудников санации лишь при длительном носительстве (выделении возбудителя одного и того же фаговара дольше 6 мес). При этом рекомендовано применять препараты узкого спектра действия — 2% масляный раствор хлорофиллипта или стафилококковый бактериофаг.

В зданиях ЛПУ обычно бывает предусмотрена приточно-вытяжная вентиляция с механическим побуждением. Вентиляция в зданиях должна исключать поступление воздуха из «грязных» зон (помещений) в «чистые». Отделения или группы помещений, между которыми не допускают переток воздуха, изолируют шлюзами. Отделения или группы помещений, имеющие один санитарно-гигиенический режим, как правило, оборудуют одной централизованной системой приточно-вытяжной вентиляции. Основные принципы:

• в помещениях с асептическим режимом (чистых операционных, родовых, реанимационных, процедурных, перевязочных и пр.) приток воздуха преобладает над вытяжкой;

• в «грязных» помещениях (гнойных операционных, помещениях для хранения грязного белья, боксах для работы с инфекционным материалом и т.п.) вытяжка воздуха преобладает над притоком.

Свежий воздух подают через верхнюю зону помещения, при этом приток не менее чем на 20% должен преобладать над вытяжкой. Норма кратности воздухообмена в операционных — не менее 10 раз за час.

Большое значение в борьбе с ВБИ принадлежит санитарно-гигиеническим мероприятиям: соблюдению медицинским персоналом правил личной гигиены, тщательной обработке рук и дезинфекционному режиму. В приёмном отделении санитарно-гигиенический режим должен исключать занос инфекции в стационар. После осмотра каждого поступающего больного клеёнку на кушетке следует протирать дезинфицирующим раствором, больного осматривают на наличие педикулёза, он проходит полную санитарную обработку (душ или ванна, при этом выдают обеззараженную мочалку). Поступающего больного переодевают в чистое больничное бельё (по разрешению врача он может остаться в своём белье). Приёмные отделения должны иметь средства дезинфекции и дезинсекции, мыло, мочалки индивидуального пользования, посуду для хранения «чистых» и бывших в употреблении мочалок, наконечники для клизм и посуду для их хранения в чистом виде.

В лечебных отделениях стационаров кровать, тумбочку и подставку для подкладного судна протирают дезинфицирующими растворами. Постельные принадлежности после выписки каждого больного обрабатывают в дезинфекционной камере. Гигиеническую ванну больные получают 1 раз в 7—10 дней со сменой белья. После смены белья пол и предметы протирают дезинфицирующими растворами.

Большое значение при переносе инфекции от одного пациента к другому играют руки персонала. По имеющимся данным в 40% случаев развитие инфекций, вызванных условно-патогенной микрофлорой, связано с наличием этих микроорганизмов (чаще энтеробактерий) на руках персонала. В связи с этим в любом случае медицинский персонал должен мыть руки до и после выполнения всех манипуляций пациентам, выделенным в группу высокого риска развития ВБИ.

Мытьё рук и использование перчаток не исключают друг друга. Причём мытьё рук после снятия перчаток также необходимо, так как они могут иметь незаметные дефекты, невидимые трещины или повреждения.

Для профилактики ВБИ необходимо соблюдать и другие санитарно-гигиенические требования:

• не трясти в воздухе и не бросать на пол постельное бельё пациентов;

• правильно удалять твёрдые и жидкие отходы из лечебного отделения;

• неукоснительно соблюдать требования, предъявляемые к дезинфекции предметов ухода и изделий медицинского назначения, предстерилизационной очистке и стерилизации;

• соблюдать режим проветривания помещений;

• осуществлять мытьё полов и влажную уборку поверхностей (мебели, оборудования, аппаратуры) в соответствии с требованиями, используя при этом дезинфицирующие средства.

Санитарно-гигиенический режим, его рациональная организация и поддержание — функции руководителей стационара и отделения, в первую очередь, старших и главных медицинских сестёр. Именно они ответственны за воспитание у среднего медицинского персонала чувства ответственности за высокое качество выполняемой работы. Они осуществляют контроль за санитарно-гигиеническим состоянием всех объектов и соблюдением правил асептики и антисептики. Главная медицинская сестра проводит маркетинговые исследования дезинфекционных средств, стерилизационного оборудования и медицинского инструментария, составляет заявки на их приобретение.

Профилактике артифициального механизма передани способствуют сокращение «инвазивной активности», широкое применение неинвазивных методов забора материала для исследования, а также инструментов одноразового пользования, создание централизованных стерилизационных отделений. Инвазивные вмешательства следует проводить только по абсолютным показаниям. При этом необходимо соблюдать условия, гарантирующие безопасность.

ПРОФИЛАКТИКА АРТИФИЦИАЛЬНЫХ ЗАРАЖЕНИЙ:

• серьёзная аргументированность инвазивных медицинских вмешательств;

• более широкое применение инструментария разового пользования;

• расширение сети ЦСО и усиление контроля за их работой;

• внедрение новых высокочувствительных методов диагностики в ЛПУ и на станциях переливания крови;

• проведение переливаний плазмы и других компонентов крови только по жизненно важным показаниям;

• внедрение в хирургическую практику малотравматичных технологий (эндохирургии, лазерной хирургии и т.д.);

• обеспечение жёсткого контроля за работой эндоскопических подразделений ЛПУ;

• контроль за работой учреждений стоматологического профиля;

• контроль за производством иммунобиологических препаратов, изготовляемых из донорской крови.

За рубежом к катетеризации сосудов относятся как к весьма серьёзной операции и проводят её в маске, перчатках, стерильных халатах. Особо следует выделить роль стерилизационных мероприятий, нарушение которых может приводить к возникновению не только гнойно-воспалительных заболеваний, но и ВГВ, ВГС,

ВИЧ-инфекции и др. Следует использовать инструментарий разового применения (шприцы, системы для переливания крови и др.)> также эффективно применение одноразового белья.

Не оправданны ни эпидемиологически, ни экономически плановые обследования объектов окружающей среды. Они дороги и редко бывают эффективными. Рациональны лишь эпизодические целенаправленные исследования для контроля санитарно-гигиенического состояния конкретного объекта и при вспышках ВБИ.

Профилактику госпитальных инфекций у лиц с иммунодефицитами следует проводить, основываясь на общих подходах: выявление возможных факторов риска развития ВБИ до начала основного лечения. При этом следует неукоснительно соблюдать общие меры профилактики ВБИ за счёт повышения резистентности пациентов, достигаемой следующими путями:

• вакцинация пациентов с соблюдением соответствующих схем прививок и показаний:

— вакцины против Pseudomonas aeruginosa показаны ожоговым больным;

— вакцинация против ВГВ показана больным, находящимся на лечении в отделении гемодиализа;

• пассивная иммунизация с применением соответствующих иммуноглобулинов при контактах с больными ВГА или корью;

• соответствующая диета;

• применение эубиотиков и бактериофагов;

• проведение Аг-неспецифической иммунопрофилактики (иммуномодуляторы).

Другое важное направление профилактики ВБИ — определение стратегии и тактики использования антибиотиков и химиопрепаратов. В современных условиях проблема лекарственной устойчивости микроорганизмов приобрела глобальный характер. Широкое распространение возбудителей инфекционных заболеваний, устойчивых к действию различных лекарственных препаратов вследствие беспорядочного применения антимикробных средств, приводит к неэффективной химиотерапии больных ВБИ. Полирезистентные микроорганизмы могут стать причиной возникновения тяжёлых форм ВБИ. Нерациональная антибиотикотерапия увеличивает сроки пребывания больных в стационарах, приводит к серьёзным осложнениям и летальным исходам. Это диктует настоятельную необходимость разработки политики применения антибиотиков для профилактики и лечения ВБИ, направленной на повышение эффективности и безопасности применения химиопрепаратов и снижение возможности формирования лекарственной устойчивости бактерий.

Политика применения антибиотиков, химиопрепаратов, бактериофагов предусматривает комплекс организационных и медицинских мероприятий, базирующихся на мониторинге лекарственной устойчивости возбудителей ВБИ с разработкой оптимальных схем терапии в конкретных стационарах (формуляр). Подбор лекарственных средств проводят сугубо индивидуально.

Краеугольный камень профилактики ВБИ в ЛПУ — комплекс дезинфекционно-стерилизационных мероприятий, направленных на уничтожение всех вегетативных и споровых форм микроорганизмов в воздухе функциональных помещений и палатных секций, на объектах в окружении больного, изделиях медицинского назначения.

В настоящее время существует большое количество новых перспективных направлений данного раздела профилактических мероприятий, получивших своё развитие за рубежом и в нашей стране. В первую очередь это связано с использованием новых дезинфицирующих средств и совершенствованием методов дезинфекции и стерилизации.

Большое значение имеет разработка новых принципов применения бактерицидных облучателей воздуха в функциональных помещениях ЛПУ в присутствии и отсутствии пациентов, внедрение в практику отечественных рециркуляторов, принцип действия которых основан на принудительном прокачивании воздуха через аппарат со встроенными ультрафиолетовыми лампами или специальными фильтрами.

Прогресс в области профилактики ВБИ во многом определяет эффективная организационная работа. В соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации №220 от 17.09.93 в ЛПУ введены должности врачей — клинических эпидемиологов, а в крупных больницах — заместителя главного врача по санитарно-эпидемиологическим вопросам, а также сформулированы новые задачи и даны новые организационные возможности для создания действенной системы профилактики ВБИ. В центрах государственного санитарноэпидемиологического надзора созданы группы (отделения) по контролю за ВБИ. Их основные задачи — методическое руководство работой по профилактике ВБИ, лицензирование ЛПУ, анализ эпидемиологической ситуации по различным ЛПУ, участие в расследовании вспышек и минимальные карательные санкции к руководителям ЛПУ. Существует опыт создания в ЛПУ комиссий по борьбе с ВБИ во главе с заместителем главного врача. В состав комиссии, кроме представителя администрации больницы, входят заведующие отделениями (или врачи лечебных отделений), главная медицинская сестра (или специалист по инфекционному контролю), госпитальный эпидемиолог, лабораторные работники и представители инженерно-технических служб. Благоприятно на предупреждение ВБИ сказываются следующие организационные формы деятельности ЛПУ.

• Организация работы родильных домов по принципу мать—дитя (их преимуще-

ство доказано по 12 параметрам). Как показали наблюдения, в родильных домах, работающих по принципу «мать—дитя», организм новорождённого колонизируют преимущественно материнские, а не госпитальные штаммы. Кроме того, уменьшается интенсивность циркуляции внутригоспитальных штаммов среди персонала и на объектах внешней среды.

• Создание в акушерских стационарах отделений (палат) дневного пребывания беременных из групп высокого риска с дородовой патологией.

• Изменение соотношения добольничной и больничной помощи в сторону добольничной.

• Проведение диагностических исследований в специализированных центрах.

• Сокращение масштабов госпитализации больных.

• Максимальное сокращение времени пребывания в стационаре.

Особое значение имеет профилактика ВБИ у медицинского персонала. Персонал клиник подвержен риску заражения через кровь более чем 30 инфекциями, в первую очередь ВГВ, ВГС и BTD. Другая важная проблема — ВИЧ-инфекция. Основными мероприятиями профилактики ВБИ остаются соблюдение элементарных гигиенических правил и использование средств индивидуальной защиты (перчаток, защитных очков, халатов, масок и др.). Также важно весьма осторожно

обращаться с острыми медицинскими инструментами (иглами, скальпелями и др.). Следует соблюдать и такое элементарное правило: при наличии микротравм на коже закрывать входные ворота инфекции лейкопластырем или лифузолем, они должны быть в аптечке для медицинского персонала в каждом ЛПУ. Регулярно проводимая диспансеризация медицинских работников способствует выявлению среди них больных и носителей инфекций, что отражается на профилактике как профессиональных заболеваний, так и ВБИ.

Профилактика и снижение заболеваемости, нетрудоспособности и смертности медицинского персонала при ВБИ могут быть достигнуты при реализации следующих целенаправленных мер.

• Выявление и учёт ВБИ на основе определения стандартного случая ВБИ в ходе диспансерного наблюдения.

• Определение факторов риска и групп риска среди персонала в различных типах

стационаров.

• Проведение эпидемиологического анализа заболеваемости ВБИ и носительства

патогенных и условно-патогенных микроорганизмов у медицинского персонала по этиологии, локализации патологического процесса с определением ведущих причин и факторов, обеспечивающих распространение ВБИ.

• Организация специфической профилактики медицинского персонала и др.

В процессе профессиональной деятельности у медицинского персонала, работающего в стационаре или микробиологической лаборатории, может возникнуть необходимость в экстренной профилактике антибиотиками и другими химиопрепаратами. Она может быть связана с аварийными ситуациями и попаданием заразного материала в места возможных входных ворот инфекции, при непреднамеренном (случайном) нарушении режима работы или реальной опасности заражения в процессе обычного ухода за больными и оказания им медицинской помощи. Антимикробные препараты назначают при особо опасных инфекциях (чуме, холере), ВИЧ-инфекции и др. Большое значение имеет обучение медицинского персонала вопросам профилактики ВБИ в различных типах стационаров, обучение врачей, среднего звена и младшего персонала. Следует помнить о том, что профилактика ВБИ у персонала — не только сохранение здоровья тех, кто дарует жизнь другим, но и профилактика ВБИ у пациентов.

К настоящему времени накоплено достаточно информации о высокой экономической эффективности внедрения программ профилактики ВБИ. Исследования, проведённые в США, показали, что снижение заболеваемости ВБИ на 0,4% полностью окупает расходы на программу профилактики и предупреждает развитие инфекции более чем у 130 тыс. больных. Вместе с тем самым большим препятствием в их активном использовании становится человеческий фактор. До тех пор пока сотрудники системы здравоохранения (от санитарки до главного врача) не будут активно заинтересованы в тщательном и повседневном выполнении всех регламентированных простейших мероприятий, не могут быть получены сколько-нибудь значительные результаты в борьбе с ВБИ. Пока ещё скрыть ВБИ гораздо проще, чем предотвратить. Важную роль в успешной борьбе с ВБИ играет тесное взаимодействие медицинских работников лечебно-профилактической и санитарно — эпидемиологической служб.